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何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 什么是動靜脈瘺？人體內(nèi)的動脈是向組織器官輸送血液的管道，富含氧的動脈血經(jīng)過組織的毛細(xì)血管進(jìn)行代謝，向組織輸送營養(yǎng)，代謝后的血液再經(jīng)過靜脈流回心臟。因此在正常情況下動脈和靜脈之間不能有直接交通，要經(jīng)過大量的毛細(xì)血管，靜脈的壓力明顯降低、含氧量顯著下降。如果動脈和靜脈之間發(fā)生了直接交通，形成“短路”，動脈血不經(jīng)過毛細(xì)血管（或原來的毛細(xì)血管口徑增粗，血液通過速度顯著加快）而直接進(jìn)入靜脈，就形成了動靜脈瘺。從理論上說，動靜脈瘺可以發(fā)生在人體的各個(gè)組織器官。即可發(fā)生于四肢，也可發(fā)生于內(nèi)臟。但本病以四肢多見，所以我這里主要說一說四肢的動靜脈瘺。四肢動靜脈瘺如何分類？各有什么特點(diǎn)？分類方法有多種，根據(jù)發(fā)病的過程不同，一般分為先天性和后天性動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺屬于血管的畸形，后天的動靜脈瘺多由外傷引起。先天性與后天性動靜脈瘺的不同在于：瘺口細(xì)小而廣泛，病變常累及幾種組織，如皮膚、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流動力學(xué)改變，但致心力衰竭者較少。先天性動靜脈瘺一般在兒童期或者在青春發(fā)育期發(fā)病，亦有成年后才有明顯癥狀者。臨床上常見彌漫性血管增生和肢體過度發(fā)育：病變常位于一個(gè)肢體，上肢病變可延伸到肩胸部，下肢病變可延伸到腰臀部，表淺靜脈廣泛擴(kuò)張，常表現(xiàn)為外側(cè)靜脈曲張或形成海綿狀血管瘤，局部溫度升高，由于深層組織和骨骼周圍存在廣泛的動、靜脈吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增長。病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片狀的皮膚紅斑），醫(yī)學(xué)上稱為Klipple-Trenaunay綜合征（簡稱KT綜合征）或血管畸形骨肥大綜合征。瘺多或瘺口較大者，局部可出現(xiàn)散在性雜音和震顫。靜脈曲張嚴(yán)重而時(shí)間長久者，可以出現(xiàn)瘀血性營養(yǎng)變化，包括色素沉著、濕疹和潰瘍形成。動靜脈瘺使局部動脈血向靜脈分流，事實(shí)上也是一種竊血現(xiàn)象，可使其遠(yuǎn)側(cè)組織產(chǎn)生缺血性變化，指(趾)端發(fā)冷，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。起病較晚者病變多局限于手、足，多以近端靜脈擴(kuò)張、高壓遠(yuǎn)端肢體缺血為表現(xiàn)。后天性動靜脈瘺多由于外傷或其它原因造成的動靜脈之間的異常交通。最常見者由穿透性損傷引起，如槍彈傷、刀刺傷，少數(shù)病例也可由鈍性傷所致，如骨折斷端或腎挫傷時(shí)同時(shí)損及相應(yīng)的動、靜脈。尚有一些醫(yī)源性損傷，如動脈穿刺或插管所引起。后天性動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)因瘺口大小、部位和存在時(shí)間而異。發(fā)生在肢體較大的動靜脈瘺，由于高壓的動脈血通過瘺向低壓的靜脈分流，致瘺所在部位產(chǎn)生明顯的持續(xù)震顫，聽診時(shí)有機(jī)器樣雜音，在心臟收縮期增強(qiáng)。瘺口越大，雜音越響亮，震顫也越明顯。瘺遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動大多減弱以至消失。動脈血分流入靜脈后引起靜脈高壓，淺靜脈隨之?dāng)U張。瘺遠(yuǎn)側(cè)足或手因動脈供血減少、靜脈瘀血可發(fā)生營養(yǎng)缺乏性變化，甚至因缺血而并發(fā)趾或指壞死。在動靜脈瘺近側(cè)皮膚溫度明顯升高，遠(yuǎn)側(cè)離瘺較遠(yuǎn)部位皮溫則降低。另外由于大量動脈血直接通過瘺而進(jìn)入靜脈，引起回心血大量增加時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭。瘺的直徑越粗、位置越近心臟，也越早出現(xiàn)心力衰竭。動靜脈瘺如何診斷？四肢動靜脈瘺都有比較明顯的特異性癥狀，一般專科醫(yī)生都能初步做出診斷。但明確的診斷則必須做進(jìn)一步的檢查。最可靠的檢查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對動靜脈的全景有所了解，且可從不同角度進(jìn)行觀察，有較可靠的診斷價(jià)值，尤其對后天性動靜脈瘺單一瘺口者更為明顯。對先天性動靜脈瘺也有一定的價(jià)值，但可能會有假陽性結(jié)果。最可靠的還是要在電視透視下行動態(tài)的動脈插管造影，對明確瘺口的部位、范圍很有幫助。有時(shí)還需做靜脈造影。動靜脈瘺的治療有手術(shù)、介入、壓迫療法。很多專家認(rèn)為先天性動靜脈瘺的治療以栓塞或手術(shù)開始，而以截肢告終。說明本病的治療比較困難。但面對患者所承受的痛苦，醫(yī)生還是要據(jù)情采取積極的措施，以盡可能地減輕痛苦、保護(hù)功能。1.手術(shù)療法：過去曾有動靜脈瘺切除術(shù)，現(xiàn)已較少采用。先天性動靜脈瘺廣泛而瘺口細(xì)小，除局限性病變外很難達(dá)到完全切除。2.介入療法：較多采用動脈內(nèi)栓塞法。在Ｘ線和電視屏監(jiān)視下，通過動脈插管，直至動靜脈瘺附近的主要分支血管，注入栓塞物質(zhì)，如彈簧圈、明膠海綿、硅小球體、自體肌肉或自體血凝塊或其它高分子制劑等，使部分動靜脈瘺得以栓塞從而緩解癥狀或?yàn)榇撕笞鞑∽兦谐g(shù)作準(zhǔn)備。病變廣泛時(shí)，可作多次動脈注射，有時(shí)也可考慮在透視下自局部向病變動脈注射栓塞劑。此類方法均有可能引起肢端缺血或壞疽。對于動脈分支異常增多者也可采用覆膜支架從動脈內(nèi)封堵異常分支。亦可采用硬化療法：以魚肝油酸鈉或無水酒精向動靜脈瘺間組織或瘺內(nèi)作少量多次注射。3.壓迫療法：無論治療前還是治療后，局部采用彈力繃帶加壓包扎或穿醫(yī)用彈力襪都是一條基本的防護(hù)措施。后天性動靜脈瘺采用覆膜支架治療?？墒盏搅己眯Ч?，而先天性動靜脈瘺則需多種方法綜合治療。我對先天性動靜脈瘺主要采用近端主干動脈的縮窄手術(shù)、異常動脈分支結(jié)扎術(shù)與介入治療相結(jié)合，目的是減少流量、加速回流，以期減輕肢體的靜脈壓力，近期療效尚滿意。詳情咨詢：18737156120本文系何立剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年11月08日
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李桂林主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 阿林出院了，帶著幾分的希望和幾分的無奈。 阿林是一位年富力強(qiáng)，正處于事業(yè)巔峰期的科技工作者。短短7個(gè)月的時(shí)間，從下肢疼痛、無力，到大小便困難。癥狀越來越重，但是一直不能明確病人。多方求醫(yī)，在胸椎核磁發(fā)現(xiàn)異常4個(gè)月后，才確診為硬脊膜動靜脈瘺。 硬脊膜動靜脈瘺本身是一種良性的病變，即供應(yīng)硬脊膜的動脈血通過異常的血管反流到了脊髓的靜脈系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致脊髓本身的血液循環(huán)障礙，血液回流困難，靜脈高壓，反向?qū)е录顾杷[，早期表現(xiàn)為肢體的無力和大小便障礙。 如果能早期發(fā)現(xiàn)，硬脊膜動靜脈瘺的治療比較簡單，只要脊髓血管造影發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺的位置，手術(shù)電凝切斷異常的血管即可。術(shù)后常規(guī)抗凝治療6個(gè)月.但是因?yàn)樵摬〉陌l(fā)病率比較低，是一種罕見的疾病，不能為大部分的醫(yī)生所認(rèn)識，因此，這些病人就診時(shí)往往都比較晚，脊髓已經(jīng)發(fā)生不可逆的變性。即使手術(shù)，恢復(fù)也比較慢，甚至難以恢復(fù)。這就導(dǎo)致了雖然手術(shù)把致病的原因解除了，但是不可逆的脊髓損傷只能靠長時(shí)間的康復(fù)治療來促進(jìn)恢復(fù)。在事實(shí)上增加礙了治療的難度，延長了病人治療的時(shí)間，增加了花費(fèi)。預(yù)后只能觀察，神經(jīng)功能的恢復(fù)可能需要等18個(gè)月以上，甚至已經(jīng)不能恢復(fù)了。 因此對于中老年朋友如果出現(xiàn)難以解釋的下肢無力、大小便障礙，核磁掃描發(fā)現(xiàn)不明原因的脊髓水腫，就要考慮這種疾病。核磁可見脊髓水腫和血管流空脊髓血管造影可見異常迂曲的血管2011年08月05日4497
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鄭月宏主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis鄭月宏，男，1967年12月出生, 衛(wèi)生部主任醫(yī)師資格，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科副教授，醫(yī)學(xué)博士，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。Yuehongzheng@yahoo.com關(guān)鍵詞：血液透析，動靜脈瘺，通路，并發(fā)癥keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機(jī)交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動靜脈血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在體外連接起來，首次建立動靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新的時(shí)代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。 血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時(shí)血管通路是指能在短時(shí)間建立并能使用的血管通路，包括動靜脈外瘺、直接動靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時(shí)血液透析管等；半永久血液透析通路主要指長期插管（Permcath），它維持時(shí)間較長，一般主張使用6個(gè)月至２年。臨時(shí)及半永久性插管常見的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等；血液透析長期血管通路是指在血液透析中能夠長期使用的血管通路，主要為各種動靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點(diǎn)討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。二 血液透析動靜脈通路的建立 創(chuàng)建血液透析用動靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動脈吻合瘺（Brescia-Cimino AVF）。尺動脈與貴要靜脈、肱動脈與肘正中靜脈，下肢動脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點(diǎn)是不符合美學(xué)原則，使用期較短。肘部動靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長期方便患者透析。 人工血管動靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無法再利用的患者。在慢性腎衰（CRF）患者，由于長期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動靜脈瘺常用前臂肱動脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動脈――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無法建立移植血管通路時(shí)采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠(yuǎn)端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過皮下隧道在腋動靜脈、股動靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。 建立和使用動靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長維持性透析時(shí)間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織；注意靜脈瓣膜的影響；移植血管穿過隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓；移植血管跨越關(guān)節(jié)時(shí)避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動；當(dāng)淺靜脈不能使用時(shí)，是否選用深部的肱靜脈仍有爭議；顯微鏡下吻合有利于長期通暢率；縫合皮膚不宜過緊，傷口敷料勿包扎過緊以免壓迫血管橋；術(shù)后勿過早使用內(nèi)瘺；穿刺時(shí)采取階梯式穿刺法；透析后采取定點(diǎn)壓迫等。三 血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理 血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足（吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動脈瘤、曲張綜合征等。1. 假性動脈瘤 血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動脈瘤最主要的方法，可采用修補(bǔ)、切除假性動脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)。假性動脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報(bào)道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤20例，上肢假性動脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動脈瘤4例，均通過手術(shù)修補(bǔ)或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴(kuò)張，形似真性動脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻(xiàn)未見這種情況的命名，應(yīng)當(dāng)稱之為真性動脈瘤抑或假性動脈瘤，值得討論。 早期穿刺導(dǎo)致假性動脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實(shí)行無肝素透析，無需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動脈瘤的治療。Najibi 等報(bào)告用覆膜支架（wallgraft）隔絕動靜脈瘺的假性動脈瘤10例。即時(shí)透析處理可采用同期臨時(shí)靜脈插管透析，如果修補(bǔ)人工血管袢，則無需同期臨時(shí)靜脈插管，可直接用未修補(bǔ)段穿刺行血液透析。2.術(shù)后心衰 動靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營養(yǎng)障礙、高血壓以及動靜脈瘺手術(shù)后血流動力學(xué)的改變與心衰有關(guān)，動靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。 心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動靜脈瘺回流過多導(dǎo)致心力衰竭時(shí)，首先要減少血液過多回流入心的問題，可采用以下方法：外部壓迫動靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時(shí)期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴(yán)密觀測血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。4.內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)有關(guān)。輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動靜脈瘺閉塞機(jī)會增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴(kuò)張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴(kuò)張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無法透析或透析流量不足?？刹扇∪芩?、更換透析管道（如臨時(shí)透析管更換為永久血液透析管）、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。5.遠(yuǎn)端竊血綜合征 動靜脈瘺遠(yuǎn)端肢體缺血是動靜脈瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因?yàn)閯屿o脈瘺分流動脈血使吻合口遠(yuǎn)端的動脈血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合。縮小動靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。 其他血管通路問題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。2009年06月06日14806
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