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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 血透用的動靜脈內(nèi)瘺閉塞的因素很多,主要是靜脈狹窄及隨后的血栓形成,自體內(nèi)瘺動-靜脈吻合口狹窄也是一個重要因素。極少數(shù)患者也可能沒有狹窄,但由于血透后過度壓迫、低血壓、低血容量、睡覺時壓迫、高凝狀態(tài)等導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺出現(xiàn)雜音消失，局部不能觸及震顫，就要盡早處理，即使是后半夜發(fā)現(xiàn)了，也需要立即趕到所在的醫(yī)院處理。 緊急處理的方法有：彩超檢查以及專業(yè)醫(yī)生體檢判斷確診內(nèi)瘺閉塞，局部穿刺使用尿激酶溶栓，必要時采用介入治療。其目的是解決吻合口的狹窄，處理血栓。狹窄問題可以使用球囊擴張，在橈動脈近端向內(nèi)瘺側(cè)穿刺,導(dǎo)入導(dǎo)管鞘并造影了解情況。如有吻合口、靜脈流出道狹窄閉塞的,則利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過狹窄閉塞段后用球囊導(dǎo)管擴張。如內(nèi)瘺功能恢復(fù)，則經(jīng)導(dǎo)管鞘緩慢推注尿激酶。在介入下除可局部導(dǎo)管接觸溶栓，也可以采用更直接的方法，即機械血栓切除法。采用鎳鈦合金網(wǎng)籃旋轉(zhuǎn)將血栓粉碎，經(jīng)導(dǎo)管鞘抽吸出來，輔以尿激酶溶解。 人體能用來制作血透內(nèi)瘺的四肢血管是有限的。出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，不應(yīng)該輕易放棄，重新再對側(cè)肢體造瘺盡管也能暫時解決透析的血管通路問題，但是長期來看，浪費了寶貴的血管儲備，后患無窮。想辦法盡可能延長血透內(nèi)瘺的壽命是著眼長遠的措施。2016年03月03日9668
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夏化文副主任醫(yī)師 邯鄲市第一醫(yī)院 介入外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，23歲，先天性左下肢動靜脈瘺。此次病情，一年前查心臟彩超左房左室大，近期查左右心房心室均增大，無身體不適，左下肢膝蓋下色素沉著較嚴重，外表血管有點像靜脈曲張 06年在第四軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院做過介入手術(shù)（安裝彈簧圈）術(shù)后沒什么效果，隨著時間增加，感覺左下肢體力受限嚴重 09年在西安交大附一院專家會診結(jié)果保守治療（穿彈力襪，長期口服阿司匹林腸溶片），醫(yī)生說心臟影響不會太大 10年在重慶醫(yī)科大學附一院醫(yī)生診斷后建議同上保守治療 原來看過幾次醫(yī)生都說心臟不會有太大影響，但近期查顯示心臟整體代償性增大，不知道能否手術(shù)治療？有沒有更好的治療辦法峰峰集團總醫(yī)院介入科夏化文：你的情況，還是動靜脈瘺造成左向右分流導(dǎo)致肺動脈高壓引起心臟增大、肢體遠端靜脈血回流不暢。治療的關(guān)鍵還是要把動靜脈瘺堵上。目前主要有一下手段：僅供參考！一、介入栓塞技術(shù)。二、介入覆膜支架技術(shù)。（主要用于髂外動脈）三、血管搭橋。（腘動脈）四、選擇性靜脈栓塞或結(jié)扎到正規(guī)醫(yī)院掛有經(jīng)驗的介入醫(yī)學科（或介入血管科）及血管外科醫(yī)生的號。一般而言能夠治好?；颊撸耗钦垎栣t(yī)生哪個醫(yī)院看這個病最好？峰峰集團總醫(yī)院介入科夏化文：重慶的醫(yī)院我不太熟悉，你到哪里比較方便，我可以幫你問一下同行?；颊撸合尼t(yī)生，謝謝你…我主要是想咨詢1、有沒有必要做手術(shù)，保守治療不知道行不行，2、在哪里做手術(shù)好，我家在西安，在重慶上大學…峰峰集團總醫(yī)院介入科夏化文：你是學醫(yī)的吧？應(yīng)該知道，動靜脈瘺保守治療（藥物、理療等）很難起到根本作用。提示一下幾點僅供參考：一、手術(shù)治療是該疾病治療的根本辦法。二、微創(chuàng)手術(shù)如：介入栓塞等創(chuàng)傷小、可以反復(fù)操作，容易接受；三、覆膜支架對髂動脈等部位動靜脈瘺可以考慮。但支架后個別患者會血管狹窄；腘動脈在關(guān)節(jié)部位不適合支架。四、其他部位是否還有病變？畸形？應(yīng)注意是否全身性疾病、血管壁結(jié)構(gòu)異常？結(jié)締組織疾??？這些因素對治療和愈后很重要?；颊撸憾?，我在重慶醫(yī)科大學，那夏老師，我想問一下像我這種手術(shù)不知道在陜西的醫(yī)院~~比如西京醫(yī)院或者交大附屬醫(yī)院能不能做~~一年前我問過，他們會診以后說保守治療（手術(shù)治療不一定會更好，而且傷口很不好愈合，對心臟的影響也不會太大），但是之后查心臟彩超發(fā)現(xiàn)較前一年心臟又有影響，怕以后對心臟更不好，所以考慮能不能手術(shù)或者其他方法能更好的緩解或治愈，全身整體而言沒有什么病變和畸形，先天性的動靜脈瘺造成左腿要長一些，但是平時走路基本看不出來，兩年前倒是有慢性腎炎，估計也是這個引起的，之后經(jīng)治療，一直都是蛋白加減，潛血加減，醫(yī)生說第一，這個不影響，第二，這個再減不下去估計跟那個腿也有關(guān)系，所以還是先考慮腿部問題。非常感謝老師耐心的回答~~謝謝您峰峰集團總醫(yī)院介入科夏化文： 動靜脈瘺會造成下肢靜脈高壓、靜脈回流障礙這是造成你下肢病變的基礎(chǔ)；同時大的動靜脈瘺如同左向右分流的先心病，造成你心臟增大（主要是左室和右房）。這種情況一般瘺口都比較大。 復(fù)雜的動靜脈瘺手術(shù)的確有難度也比較容易復(fù)發(fā)。有經(jīng)驗的大夫會采取靈活綜合的辦法來處理。 介入技術(shù)處理動靜脈瘺有很多優(yōu)勢，創(chuàng)傷小可反復(fù)操作，但介入技術(shù)并不普及治療方案也各不相同。很多醫(yī)院血管介入并非專業(yè)人員在做，復(fù)雜病例也不多見，總之能力參差不齊。 現(xiàn)在治療的關(guān)鍵是：把瘺口堵住。降低下肢靜脈壓力恢復(fù)下肢的靜脈回流，減少或消除分流改善心功能。 具體方案有一定專業(yè)性，很難完全敘述。如果你住院我們可以和您的手術(shù)醫(yī)師交流。主要手段有：栓塞、覆膜支架、搭橋、結(jié)扎等（后兩項需要開刀）。2012年01月19日4472
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何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 什么是動靜脈瘺？人體內(nèi)的動脈是向組織器官輸送血液的管道，富含氧的動脈血經(jīng)過組織的毛細血管進行代謝，向組織輸送營養(yǎng)，代謝后的血液再經(jīng)過靜脈流回心臟。因此在正常情況下動脈和靜脈之間不能有直接交通，要經(jīng)過大量的毛細血管，靜脈的壓力明顯降低、含氧量顯著下降。如果動脈和靜脈之間發(fā)生了直接交通，形成“短路”，動脈血不經(jīng)過毛細血管（或原來的毛細血管口徑增粗，血液通過速度顯著加快）而直接進入靜脈，就形成了動靜脈瘺。從理論上說，動靜脈瘺可以發(fā)生在人體的各個組織器官。即可發(fā)生于四肢，也可發(fā)生于內(nèi)臟。但本病以四肢多見，所以我這里主要說一說四肢的動靜脈瘺。四肢動靜脈瘺如何分類？各有什么特點？分類方法有多種，根據(jù)發(fā)病的過程不同，一般分為先天性和后天性動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺屬于血管的畸形，后天的動靜脈瘺多由外傷引起。先天性與后天性動靜脈瘺的不同在于：瘺口細小而廣泛，病變常累及幾種組織，如皮膚、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流動力學改變，但致心力衰竭者較少。先天性動靜脈瘺一般在兒童期或者在青春發(fā)育期發(fā)病，亦有成年后才有明顯癥狀者。臨床上常見彌漫性血管增生和肢體過度發(fā)育：病變常位于一個肢體，上肢病變可延伸到肩胸部，下肢病變可延伸到腰臀部，表淺靜脈廣泛擴張，常表現(xiàn)為外側(cè)靜脈曲張或形成海綿狀血管瘤，局部溫度升高，由于深層組織和骨骼周圍存在廣泛的動、靜脈吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增長。病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片狀的皮膚紅斑），醫(yī)學上稱為Klipple-Trenaunay綜合征（簡稱KT綜合征）或血管畸形骨肥大綜合征。瘺多或瘺口較大者，局部可出現(xiàn)散在性雜音和震顫。靜脈曲張嚴重而時間長久者，可以出現(xiàn)瘀血性營養(yǎng)變化，包括色素沉著、濕疹和潰瘍形成。動靜脈瘺使局部動脈血向靜脈分流，事實上也是一種竊血現(xiàn)象，可使其遠側(cè)組織產(chǎn)生缺血性變化，指(趾)端發(fā)冷，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。起病較晚者病變多局限于手、足，多以近端靜脈擴張、高壓遠端肢體缺血為表現(xiàn)。后天性動靜脈瘺多由于外傷或其它原因造成的動靜脈之間的異常交通。最常見者由穿透性損傷引起，如槍彈傷、刀刺傷，少數(shù)病例也可由鈍性傷所致，如骨折斷端或腎挫傷時同時損及相應(yīng)的動、靜脈。尚有一些醫(yī)源性損傷，如動脈穿刺或插管所引起。后天性動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)因瘺口大小、部位和存在時間而異。發(fā)生在肢體較大的動靜脈瘺，由于高壓的動脈血通過瘺向低壓的靜脈分流，致瘺所在部位產(chǎn)生明顯的持續(xù)震顫，聽診時有機器樣雜音，在心臟收縮期增強。瘺口越大，雜音越響亮，震顫也越明顯。瘺遠側(cè)的動脈搏動大多減弱以至消失。動脈血分流入靜脈后引起靜脈高壓，淺靜脈隨之擴張。瘺遠側(cè)足或手因動脈供血減少、靜脈瘀血可發(fā)生營養(yǎng)缺乏性變化，甚至因缺血而并發(fā)趾或指壞死。在動靜脈瘺近側(cè)皮膚溫度明顯升高，遠側(cè)離瘺較遠部位皮溫則降低。另外由于大量動脈血直接通過瘺而進入靜脈，引起回心血大量增加時，可導(dǎo)致心力衰竭。瘺的直徑越粗、位置越近心臟，也越早出現(xiàn)心力衰竭。動靜脈瘺如何診斷？四肢動靜脈瘺都有比較明顯的特異性癥狀，一般?？漆t(yī)生都能初步做出診斷。但明確的診斷則必須做進一步的檢查。最可靠的檢查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對動靜脈的全景有所了解，且可從不同角度進行觀察，有較可靠的診斷價值，尤其對后天性動靜脈瘺單一瘺口者更為明顯。對先天性動靜脈瘺也有一定的價值，但可能會有假陽性結(jié)果。最可靠的還是要在電視透視下行動態(tài)的動脈插管造影，對明確瘺口的部位、范圍很有幫助。有時還需做靜脈造影。動靜脈瘺的治療有手術(shù)、介入、壓迫療法。很多專家認為先天性動靜脈瘺的治療以栓塞或手術(shù)開始，而以截肢告終。說明本病的治療比較困難。但面對患者所承受的痛苦，醫(yī)生還是要據(jù)情采取積極的措施，以盡可能地減輕痛苦、保護功能。1.手術(shù)療法：過去曾有動靜脈瘺切除術(shù)，現(xiàn)已較少采用。先天性動靜脈瘺廣泛而瘺口細小，除局限性病變外很難達到完全切除。2.介入療法：較多采用動脈內(nèi)栓塞法。在Ｘ線和電視屏監(jiān)視下，通過動脈插管，直至動靜脈瘺附近的主要分支血管，注入栓塞物質(zhì)，如彈簧圈、明膠海綿、硅小球體、自體肌肉或自體血凝塊或其它高分子制劑等，使部分動靜脈瘺得以栓塞從而緩解癥狀或為此后作病變切除術(shù)作準備。病變廣泛時，可作多次動脈注射，有時也可考慮在透視下自局部向病變動脈注射栓塞劑。此類方法均有可能引起肢端缺血或壞疽。對于動脈分支異常增多者也可采用覆膜支架從動脈內(nèi)封堵異常分支。亦可采用硬化療法：以魚肝油酸鈉或無水酒精向動靜脈瘺間組織或瘺內(nèi)作少量多次注射。3.壓迫療法：無論治療前還是治療后，局部采用彈力繃帶加壓包扎或穿醫(yī)用彈力襪都是一條基本的防護措施。后天性動靜脈瘺采用覆膜支架治療?？墒盏搅己眯Ч?，而先天性動靜脈瘺則需多種方法綜合治療。我對先天性動靜脈瘺主要采用近端主干動脈的縮窄手術(shù)、異常動脈分支結(jié)扎術(shù)與介入治療相結(jié)合，目的是減少流量、加速回流，以期減輕肢體的靜脈壓力，近期療效尚滿意。詳情咨詢：18737156120本文系何立剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年11月08日9580
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江玉泉主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulae SDAVF)是一種致殘率較高的脊髓血管畸形。對患者及家庭危害大，而且診斷有一定困難，由于很多人并不十分了解此病，往往容易漏診或誤診。目前，隨著人們對SDAVF認識上的加深，MRI 及DSA的廣泛應(yīng)用，SDAVF發(fā)現(xiàn)越來越多。1.SDAVF的主要致病機理： 硬脊膜動靜脈瘺患者脊髓損傷癥狀主要是由于椎管內(nèi)動脈血通過瘺口經(jīng)脊髓表面正常靜脈引流，致使髓內(nèi)正常的動靜脈壓力梯度紊亂，靜脈擴張，壓力增高，而造成脊髓正常靜脈回流障礙，脊髓充血，毛細血管淤滯，最終導(dǎo)致小動脈缺血，脊髓間質(zhì)水腫，缺血壞死。2.SDAVF的臨床表現(xiàn) 本病多見于中老年男性(40歲以上)，胸腰段多見，男女之比為7：1。本病為非自限性疾病，一旦患病，癥狀將進行性加重，最后導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆的損害。經(jīng)治療后癥狀可減輕或消失，但也可加重和復(fù)發(fā)。其起病緩慢，病程較長。一般在6個月至2年中出現(xiàn)胸腰段水平的進行性神經(jīng)功能障礙。開始常表現(xiàn)為單一的感覺、運動或括約肌功能障礙。如雙下肢不對稱性燒灼感、蟻走感、間歇跛行等，并可見大小便及性功能障礙。主要癥狀由于病變部位不同而不同，最常見為圓錐綜合怔，其次為馬尾癥狀，再次為痙攣性截癱。由于受累平面主要在胸腰段，故感覺平面一般在胸10以下。3.SDAVF的影像學特點及診斷（1）．MR的特征性表現(xiàn)：①MR是顯示脊髓血管畸形最敏感的方法。SDAVF在T1和T2權(quán)重像上主要表現(xiàn)為串珠狀或管狀無信號流空影，是其特征性標志。②粗大引流靜脈常見于較長節(jié)段范圍甚至全脊髓范圍內(nèi)，多在其一節(jié)段相對集中、粗大，常提示該部位為瘺口所在節(jié)段。③MRI T2權(quán)重像時，由于周圍高信號腦脊液背景襯托下流空現(xiàn)象更加清晰，矢狀位象能很好顯示脊髓的高信號及背側(cè)的流空信號，提示脊髓水腫及血管畸形。④脊髓內(nèi)未見血管流空及出血信號。⑤顯示其它檢查方法難以顯示的脊髓亞急性、慢性出血及脊髓軟化水腫，相應(yīng)的膠質(zhì)增生，其中脊髓水腫在T1權(quán)重像上不明顯，T2權(quán)重像表現(xiàn)為長T2異常信號。（2）．DS A的特征性表現(xiàn)：選擇性脊髓血管造影不僅能準確提供SDAVF瘺口部位，還能確定供血動脈的來源和引流靜脈的方向等重要資料，是栓塞治療的先決條件，也為外科治療提供了必備的依據(jù)，已成為SDAVF診療不可缺少的檢查方法。SDAVF脊髓血管造影的特征性表現(xiàn)有: 1）硬脊膜動脈與脊髓表面靜脈直接交通，沒有發(fā)針樣的脊髓動脈顯影; 2）供血動脈主要來自肋間動脈和腰動脈，幾乎不發(fā)生于頸段，但檢查中須行全脊髓血管的選擇性造影;3）瘺口多為1個，偶有多個，主要位于胸3與腰2椎體平面之間，本組病例達82.1%;4）血流通過一根或數(shù)根穿支硬膜動脈經(jīng)微小瘺口將動脈血直接引入脊髓冠狀靜脈叢，最后匯入迂曲擴張的脊髓表面靜脈內(nèi)，引流靜脈幾乎貫穿脊髓全長;5）血流緩慢，以脊髓背側(cè)向上引流者多見，脊髓靜脈完全充盈需40s左.（3）SDAVF的診斷：目前被廣泛接受的確診標準是：①年齡>40歲，男性②雙下肢感覺、運動和括約肌功能異常，且癥狀進行性加重，體征不斷發(fā)展；③選擇性脊髓動脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜動靜脈瘺。4. SDAVF的治療由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經(jīng)系統(tǒng)的損害在晚期為不可逆，所以SDAVF應(yīng)早期手術(shù)治療。由于栓塞治療復(fù)發(fā)率高，應(yīng)首先手術(shù)治療。我們采用經(jīng)半椎板入路腦室鏡輔助下漏口電灼切斷術(shù)治療十余例病人取得理想的效果。手術(shù)主要是解決A—V之間的短路。但不能切除脊髓表面迂曲的血管，這些迂曲的血管都是引流靜脈，如切除或灼閉都可能造成脊髓的損傷。治療的關(guān)鍵在于脊髓造影準確的定位。更主要的是取決于所選擇手術(shù)的時機和方式。治療應(yīng)愈早愈好,早期診斷、早期治療是達到滿意治療效果的唯一途徑。術(shù)后都需抗凝。因為當瘺口閉塞后，髓周冠狀靜脈叢內(nèi)壓力平均下降38.3%，使已適應(yīng)高壓狀態(tài)的脊髓背側(cè)引流靜脈難以在短時內(nèi)恢復(fù)自身循環(huán)動力，因而極易形成血栓，影響全脊髓靜脈回流。實踐證明，瘺口位置越低形成血栓的概率越高。因此抗凝治療極其重要2011年06月16日8003
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李寶民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 神經(jīng)外科 海綿竇區(qū)的動靜脈瘺通?？煞譃樽园l(fā)性和外傷性兩種，一般認為前者則常見于顱底骨折后，骨片刺破鄰近的頸內(nèi)動脈，使血液進入海綿竇造成所謂的外傷性頸動脈-海綿竇瘺（CCF）；其處理已經(jīng)常規(guī)化。后者是由于中顱凹及周圍顱底血栓性靜脈炎后誘發(fā)血管異常分流出先動靜脈交通，稱之為自發(fā)性海綿竇動靜脈瘺（AVF），其瘺口直徑多細小而且數(shù)目較多，甚至累及頸外動脈系統(tǒng)形成較大范圍的病變，所以會給治療造成較大的困難。由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前在治療的選擇中首先考慮經(jīng)血管內(nèi)栓塞處理，為控制局部靜脈血栓的發(fā)展，文獻多報道在治療前后適當應(yīng)用抗凝藥加以預(yù)防。當海綿竇區(qū)的AVF形成后，判斷病變的嚴重程度和治療必要性時，不僅僅注意瘺口的大小、數(shù)目以及供血的來源，更重要是分析瘺內(nèi)血液的回流方向如何，一般從DSA影像中分析，可把海綿竇AVF的血液引流方向歸納為：向前經(jīng)眼上和眼下靜脈引流；向后經(jīng)巖上竇和巖下竇引流；向內(nèi)經(jīng)海綿間竇引流；向上經(jīng)腦膜和側(cè)裂靜脈引流；向下經(jīng)翼顎窩靜脈叢引流。其中向側(cè)裂靜脈引流通常會進入腦皮層靜脈，而升高皮層血管內(nèi)的壓力誘發(fā)腦實質(zhì)內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的出血。當眼上和眼下靜脈回流血液增多時，會出現(xiàn)眼球充血，眼壓增高，程度加重和時間延長時會造成視力損害。在引流方向主要集中在巖下竇和巖上竇時，會因海綿竇和頸內(nèi)靜脈較高的壓力差出現(xiàn)與心臟跳動一致的搏動性雜音。在經(jīng)血管內(nèi)治療的方式上，首先考慮操作簡單的經(jīng)動脈途徑栓塞，但對多瘺口等較為復(fù)雜的AVF，采用經(jīng)眼上靜脈或巖上、下竇途徑栓塞更易于閉塞全部的瘺口；由于病變復(fù)雜的特點，更多的病例可能需要動靜脈聯(lián)合入路栓塞是比較理想的方式。在栓塞材料的選擇中，液態(tài)栓塞劑（NBCA和Onyx）效果應(yīng)優(yōu)于螺旋圈，而應(yīng)用兩種材料混合栓塞，既能防止液態(tài)栓塞劑彌散過度，又能充分堵塞不同的瘺口；這也是本組對海綿竇AVF栓塞治療中最多的選擇。和所有腦膜AVF對人體的危害相似，海綿竇區(qū)AVF的危害性主要在于瘺血向皮層靜脈引流而誘發(fā)顱內(nèi)出血；其次是眼上靜脈高度充血而造成的視力下降。這兩點因該是栓塞處理海綿竇AVF的主要適應(yīng)證。鑒于血管內(nèi)治療我們遵循著有效性、可行性、安全性和經(jīng)濟性四條原則，所以當栓塞治療中可能出現(xiàn)的對顱底神經(jīng)造成缺血性損傷和逆行發(fā)生顱內(nèi)血管誤栓機會增大時，如果不具備顱內(nèi)皮層引流和視力損害的病變特征，則不必強行栓塞而轉(zhuǎn)為保守觀察及對癥處理，或由設(shè)計中的完全栓塞改為部分重點栓塞，在隨訪過程中若病變特點改變利于安全栓塞，再行二次處理；以最大的可能既消除自發(fā)性海綿竇AVF的高危因素，又能保證患者的生存質(zhì)量。2010年04月19日5537
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鄭月宏主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis鄭月宏，男，1967年12月出生, 衛(wèi)生部主任醫(yī)師資格，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科副教授，醫(yī)學博士，北京協(xié)和醫(yī)學院碩士生導(dǎo)師。Yuehongzheng@yahoo.com關(guān)鍵詞：血液透析，動靜脈瘺，通路，并發(fā)癥keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動靜脈血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在體外連接起來，首次建立動靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進入了新的時代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。 血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時血管通路是指能在短時間建立并能使用的血管通路，包括動靜脈外瘺、直接動靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時血液透析管等；半永久血液透析通路主要指長期插管（Permcath），它維持時間較長，一般主張使用6個月至２年。臨時及半永久性插管常見的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等；血液透析長期血管通路是指在血液透析中能夠長期使用的血管通路，主要為各種動靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。二 血液透析動靜脈通路的建立 創(chuàng)建血液透析用動靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動脈吻合瘺（Brescia-Cimino AVF）。尺動脈與貴要靜脈、肱動脈與肘正中靜脈，下肢動脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點是不符合美學原則，使用期較短。肘部動靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長期方便患者透析。 人工血管動靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無法再利用的患者。在慢性腎衰（CRF）患者，由于長期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動靜脈瘺常用前臂肱動脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動脈――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無法建立移植血管通路時采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過皮下隧道在腋動靜脈、股動靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。 建立和使用動靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長維持性透析時間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織；注意靜脈瓣膜的影響；移植血管穿過隧道時應(yīng)避免扭曲、成角和受壓；移植血管跨越關(guān)節(jié)時避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動；當淺靜脈不能使用時，是否選用深部的肱靜脈仍有爭議；顯微鏡下吻合有利于長期通暢率；縫合皮膚不宜過緊，傷口敷料勿包扎過緊以免壓迫血管橋；術(shù)后勿過早使用內(nèi)瘺；穿刺時采取階梯式穿刺法；透析后采取定點壓迫等。三 血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理 血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足（吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動脈瘤、曲張綜合征等。1. 假性動脈瘤 血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動脈瘤最主要的方法，可采用修補、切除假性動脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險。假性動脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤20例，上肢假性動脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動脈瘤4例，均通過手術(shù)修補或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴張，形似真性動脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻未見這種情況的命名，應(yīng)當稱之為真性動脈瘤抑或假性動脈瘤，值得討論。 早期穿刺導(dǎo)致假性動脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實行無肝素透析，無需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動脈瘤的治療。Najibi 等報告用覆膜支架（wallgraft）隔絕動靜脈瘺的假性動脈瘤10例。即時透析處理可采用同期臨時靜脈插管透析，如果修補人工血管袢，則無需同期臨時靜脈插管，可直接用未修補段穿刺行血液透析。2.術(shù)后心衰 動靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營養(yǎng)障礙、高血壓以及動靜脈瘺手術(shù)后血流動力學的改變與心衰有關(guān)，動靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。 心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動靜脈瘺回流過多導(dǎo)致心力衰竭時，首先要減少血液過多回流入心的問題，可采用以下方法：外部壓迫動靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴密觀測血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。4.內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護技術(shù)有關(guān)。輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動靜脈瘺閉塞機會增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無法透析或透析流量不足?？刹扇∪芩?、更換透析管道（如臨時透析管更換為永久血液透析管）、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。5.遠端竊血綜合征 動靜脈瘺遠端肢體缺血是動靜脈瘺術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，其原因為動靜脈瘺分流動脈血使吻合口遠端的動脈血液供應(yīng)下降，同時由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側(cè)側(cè)吻合口遠端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合?？s小動靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。 其他血管通路問題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。2009年06月06日14806
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