此文寫(xiě)給已診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，且已導(dǎo)致嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的成年患者。先別被心超報(bào)告上的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓嚇趴。因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管直接連接主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，所以成人當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑超過(guò)5毫米時(shí)，主動(dòng)脈有大量血液直接沖向肺動(dòng)脈，很容易造成肺動(dòng)脈內(nèi)壓力升高。但這種壓力很可能只是動(dòng)力性的，即動(dòng)脈導(dǎo)管這股血流被閉合后，肺動(dòng)脈壓力因?yàn)橹鲃?dòng)脈直接沖入肺動(dòng)脈的血流消失，而顯著下降。也別被心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈壓力嚇趴，比較粗的動(dòng)脈導(dǎo)管，可以導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈，乍一看，這肺動(dòng)脈高壓實(shí)在太嚴(yán)重了。但注意，實(shí)際上動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，真正難以治療的是肺動(dòng)脈阻力的升高，通俗的比方是肺小動(dòng)脈的淤塞程度。而這個(gè)淤塞程度，即肺動(dòng)脈阻力的嚴(yán)重升高，常要到患者中年。所以，不能僅憑心超、心導(dǎo)管測(cè)得壓力高就放棄治療，應(yīng)該進(jìn)一步去分析，這個(gè)病人，其肺動(dòng)脈阻力是不是也很高，比如，其是不是存在嚴(yán)重的右向左分流，即動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的血流方向發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，或者下肢有無(wú)發(fā)紫，或下肢的血氧飽和度是不是明顯低于上肢。最后，還有一招，就是封堵試驗(yàn)。因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管未閉，即使再粗，單純從解剖上來(lái)說(shuō)，都是可以介入封堵的。介入的一大好處是，開(kāi)弓也有回頭箭。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，先用封堵器堵上動(dòng)脈導(dǎo)管試試，如果病人各方面情況良好，肺動(dòng)脈壓力也下降，說(shuō)明也是可以封堵閉合動(dòng)脈導(dǎo)管的。有些病人，第一次封堵試驗(yàn)時(shí)不能封堵，通過(guò)一段時(shí)間的藥物治療，變?yōu)榭梢苑舛隆?/p>

出生后隨著新生兒的呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，肺血管阻力快速下降，出生后24小時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓力降為體循環(huán)血壓的一半，此后呈緩慢降低。肺循環(huán)壓力和阻力下降，使肺循環(huán)血量明顯增多，肺靜脈回流入左心房的血量也明顯增加，左心房壓力增高，左心房壓力超過(guò)右心房，使卵圓孔發(fā)生功能性關(guān)閉，右心房血流不再通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房；出生后1年以?xún)?nèi)卵圓孔發(fā)生解剖性閉合，形成卵圓窩。新生兒時(shí)期卵圓孔關(guān)閉往往并不完全，可以檢測(cè)到少量的左向右分流。20%~25%的正常人卵圓孔沒(méi)有完全解剖性閉合，但一般不產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常。 出生后臍帶結(jié)扎，低阻力的胎盤(pán)循環(huán)終止，體循環(huán)阻力增高，因此，從肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流向主動(dòng)脈的血流逐漸減少，最后逆轉(zhuǎn)為血流從主動(dòng)脈反向流入肺動(dòng)脈。氧合血對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的刺激，加之內(nèi)源性物質(zhì)如前列腺素、緩激肽等的作用，使動(dòng)脈導(dǎo)管壁平滑肌收縮，動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生功能性關(guān)閉，出生后6~8周內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖，形成動(dòng)脈韌帶。足月兒約80%在出生后10~15小時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管形成功能性關(guān)閉；約80%嬰兒在生后3個(gè)月內(nèi)、95%嬰兒在生后1年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉。隨著動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，主動(dòng)脈血液全部注入降主動(dòng)脈，胎兒時(shí)期在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處與動(dòng)脈導(dǎo)管入口之間的主動(dòng)脈峽部逐漸擴(kuò)大，一般在出生后3~4個(gè)月內(nèi)峽部消失。若持續(xù)不消失則形成主動(dòng)脈縮窄。 臍帶結(jié)扎后，臍動(dòng)、靜脈退化，6~8周后完全閉鎖，逐漸形成韌帶。靜脈導(dǎo)管逐漸閉鎖，形成靜脈導(dǎo)管索。 綜上所述，出生時(shí)通過(guò)一系列復(fù)雜的過(guò)程，新生兒肺循環(huán)和體循環(huán)逐漸分隔并形成“串聯(lián)循環(huán)”。這種變化使血液氣體交換部位由胎盤(pán)轉(zhuǎn)至肺部。但在新生兒早期往往經(jīng)歷了一個(gè)過(guò)渡階段。出生后5天內(nèi)，體、肺循環(huán)很不穩(wěn)定，可以出現(xiàn)下列情況：①肺血管阻力下降不完全，心內(nèi)和大血管水平仍可存在右向左分流或雙向分流。②在某些因素的影響下，如感染、酸中毒等原因，可以導(dǎo)致已經(jīng)關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管再開(kāi)放。這種情況尤其多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。③容易受先天性心臟病影響。如合并左向右分流型先天性心臟病者肺動(dòng)脈壓力的生理性下降緩慢；如伴有右心梗阻性先天性心臟病者，由于持續(xù)低氧血癥和右心壓力增高，可使動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放，卵圓孔延遲不關(guān)。

一般麻醉的狀況，根據(jù)患者的年齡，因?yàn)槌Ｒ?guī)成人都可以局部麻醉，而且病人沒(méi)有特別明顯的痛苦的感覺(jué)，他們只需要在手術(shù)臺(tái)上平靜呼吸，躺在臺(tái)上，手術(shù)就能夠完成。也會(huì)遇到全麻的情況，全麻的情況主要是針對(duì)一些不能夠配合治療的，主要是孩子，一般年齡在6、7歲以下的小孩需要全麻，而且動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的麻醉，在導(dǎo)管室做的介入治療的麻醉跟外科不一樣，外科需要?dú)夤懿骞?，而這種只需要靜脈麻醉，手術(shù)的時(shí)間一般都很短，大概半個(gè)小時(shí)左右能夠完成手術(shù)的全部操作，所以一般都不會(huì)進(jìn)行氣管插管的麻醉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療費(fèi)用，以前動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，基本上都是用國(guó)產(chǎn)的封堵器，國(guó)產(chǎn)的封堵器一般在3萬(wàn)塊錢(qián)以?xún)?nèi)，所有的治療費(fèi)用包括住院費(fèi)用全部都?jí)?。?duì)于現(xiàn)在比較細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療，引入了進(jìn)口的器材，美國(guó)AGA公司的這種器材，一般費(fèi)在35000塊錢(qián)以?xún)?nèi)，所有住院費(fèi)用都可以解決問(wèn)題。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是最常見(jiàn)的四種簡(jiǎn)單先天性心臟病之一，通常來(lái)說(shuō)，適時(shí)治療，簡(jiǎn)便安全有效，一次性治愈。但也有少部分人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是該疾病的晚期，導(dǎo)致治療非常棘手且效果差而殊為可惜，有一部分早產(chǎn)兒，動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)是其人生需要面臨的第一次手術(shù)。每個(gè)人在胎兒期都需要?jiǎng)用}導(dǎo)管才能正常發(fā)育，在出生以后，沒(méi)有按時(shí)自行閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管則需要區(qū)別對(duì)待，很粗的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管是能“傷心毀肺”的病，細(xì)小的則只是個(gè)事，不必過(guò)慮。希望此文能讓你全面了解動(dòng)脈導(dǎo)管這點(diǎn)事。 每個(gè)胎兒都有動(dòng)脈導(dǎo)管 動(dòng)脈導(dǎo)管，顧名思義，其位于人體的兩大動(dòng)脈，即主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，作為溝通兩者的血流通道。 胎兒在媽媽的子宮內(nèi)，所處的環(huán)境與出生后大不相同，其身體機(jī)能也得有相應(yīng)的差異。其中最大的一點(diǎn)是，胎兒處在羊水中，肺不需要工作，故也不需要通過(guò)太多血流，肺動(dòng)脈內(nèi)的大量血流并不需要流經(jīng)肺，那么就得通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管直接流入主動(dòng)脈。所有的胎兒都得有動(dòng)脈導(dǎo)管。 動(dòng)脈導(dǎo)管何時(shí)閉合 胎兒出生以后，開(kāi)始呼吸，肺得工作了，全身的血液流過(guò)肺吸收氧氣，排出二氧化碳，動(dòng)脈導(dǎo)管的使命也就完成了，得功成身退，自行長(zhǎng)閉掉，變成沒(méi)有管腔的動(dòng)脈韌帶，這個(gè)過(guò)程對(duì)于足月兒一般在幾天內(nèi)完成。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有什么危害 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可以“傷心毀肺”。 沒(méi)有閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管中流過(guò)的血流，相當(dāng)于沒(méi)有參與全身的循環(huán)，很快又回到心臟，對(duì)于心臟來(lái)說(shuō)，這部分血流是額外的工作量，這就增加了心臟的負(fù)擔(dān)，造成心臟擴(kuò)大，心臟受不了就引起心力衰竭。 正常的主動(dòng)脈內(nèi)的血壓遠(yuǎn)高于肺動(dòng)脈，如果存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，那肺動(dòng)脈內(nèi)的血壓會(huì)上升、血流量增加，長(zhǎng)期的血流沖擊，會(huì)造成肺小動(dòng)脈的損害，引起肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高，最后與主動(dòng)脈一樣高甚至更高，這時(shí)就到了動(dòng)脈導(dǎo)管疾病的終末期，即艾森曼格綜合征。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉如何確診 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷主要通過(guò)聽(tīng)診、心超和CTA檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)，一般確診比較容易。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，除了新生兒、艾森曼格綜合征或非常細(xì)小這三個(gè)情況外，一般都有明顯的心臟雜音，有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，只要在胸前左前上區(qū)域用聽(tīng)診器一聽(tīng)，就能發(fā)現(xiàn)，甚至可以根據(jù)雜音的特點(diǎn)大致判斷動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)。新生兒因?yàn)樯眢w循環(huán)狀態(tài)剛從胎兒切換過(guò)來(lái)，肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間的壓力差還不是太顯著，導(dǎo)致流過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流量不大，而沒(méi)有明顯雜音。艾森曼格綜合征時(shí)，雜音不明顯的機(jī)制與之類(lèi)似。 心超檢查，可以測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)、直徑、肺動(dòng)脈壓力。 CTA檢查，是打顯影藥水（碘劑）的CT檢查，這是診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的大殺器，精準(zhǔn)度極高。但費(fèi)用較高，且要打藥，所以一般用在手術(shù)前的最后確認(rèn)。因檢查中要確保不動(dòng)，所以幼兒檢查時(shí)就得鎮(zhèn)靜甚至麻醉，所以也就不一定查。 健康錦囊，如何正確面對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 在實(shí)際中，對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，根據(jù)年齡，場(chǎng)景如下，我一一準(zhǔn)備了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)之策。 場(chǎng)景一：早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒經(jīng)常存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，體重越小、孕周越低者，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率和嚴(yán)重程度越高。嚴(yán)重者，可因心力衰竭等并發(fā)癥造成死亡。目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療條件下，早產(chǎn)兒常會(huì)入住新生兒科，新生兒科對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉重視度很高。如果動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有一定粗細(xì)，對(duì)患兒造成了一定的心肺負(fù)擔(dān)，直接的治療有兩種，一為藥物，布洛芬或吲哚美辛，促進(jìn)其閉合；二為手術(shù)，如果動(dòng)脈導(dǎo)管相對(duì)較粗，且對(duì)心肺功能造成顯著負(fù)擔(dān)，經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效，則需要手術(shù)，一般在左后胸，即左腋窩靠后的位置，作一個(gè)幾厘米的切口，手術(shù)將動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。 場(chǎng)景二：足月兒 足月兒對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉耐受性良好，通常使用藥物也不能促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，但一般不需要在新生兒乃至幼兒期手術(shù)。按約復(fù)診即可，不必過(guò)慮，有一部分會(huì)逐漸自行閉合。 場(chǎng)景三：幼兒 幼兒常因感冒、肺炎等就診于兒科，兒科醫(yī)生聽(tīng)診常能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，進(jìn)而心超檢查后確認(rèn)。 如果患兒體重已經(jīng)有10-15千克，常能進(jìn)行介入治療。介入治療即通過(guò)在大腿根部的血管處穿針，以血管為通道，將塞子一樣的封堵器或彈簧圈輸送至動(dòng)脈導(dǎo)管處釋放，就能閉合之。 因?yàn)榻槿胫委煙o(wú)疤痕，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并不高，微創(chuàng)手術(shù)，一想到這是先天性心臟病，故父母常樂(lè)于接受。但此時(shí)要想明白，手術(shù)的必要性和時(shí)間安排，以免做出不甚合理的決策。 動(dòng)脈導(dǎo)管要有一定粗細(xì)才能造成心肺損害，且這種損害是長(zhǎng)期和緩慢的。幼兒常有感冒、發(fā)燒，并不能全部歸罪于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 對(duì)于不是太粗的動(dòng)脈導(dǎo)管，可能對(duì)身體的傷害并不大，但其造成的心臟雜音和心臟病的帽子，會(huì)造成入托、入學(xué)、就業(yè)、擇偶時(shí)的困擾。 如果連心臟雜音都不甚明顯，動(dòng)脈導(dǎo)管很細(xì)，其實(shí)從醫(yī)學(xué)上，手術(shù)閉合之的需要很小。 場(chǎng)景四：成年人 如果動(dòng)脈導(dǎo)管并不粗，沒(méi)有造成心臟，主要是左心室的擴(kuò)大，手術(shù)的緊迫性很小。 如果左心室擴(kuò)大，且經(jīng)過(guò)分析是由動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起，應(yīng)近期行介入封堵治療。 即使有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，但年齡較輕，并不一定是終末期階段，可以試行介入封堵，切不可輕易放棄，封堵后很多病人肺動(dòng)脈壓力會(huì)顯著下降，如放棄，則逐步進(jìn)入終末階段。 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估確實(shí)已經(jīng)處在艾森曼格綜合征這一終末階段，治療非常棘手，這些病人通常經(jīng)濟(jì)狀況也較差，治療選擇包括吸氧、藥物、移植。 綜上，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，最重要的醫(yī)療決策是，早產(chǎn)兒如果存在較粗的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可能需要面臨人生的第一次手術(shù)。對(duì)于兒童或成年人，是否接受介入封堵治療則要想清楚手術(shù)的價(jià)值以正確決策，開(kāi)胸手術(shù)目前基本已經(jīng)被介入治療替代。 對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)，醫(yī)生常通過(guò)心臟雜音性質(zhì)、心超報(bào)告、CTA閱片測(cè)量三大手段結(jié)合病人的整體情況來(lái)綜合分析，對(duì)于大眾，在查看心超報(bào)告時(shí)，要注意動(dòng)脈導(dǎo)管的最小直徑才是代表其粗細(xì)的指標(biāo)。 對(duì)于給出治療建議，醫(yī)生也存在積極和保守的傾向性差異，有些醫(yī)生認(rèn)為，新生兒以后，所有的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉都該手術(shù)閉合，有些醫(yī)生則認(rèn)為除非有心肺受損的依據(jù)，手術(shù)不必操之過(guò)急，可以暫時(shí)觀察，對(duì)于相對(duì)細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管，尤其是沒(méi)有雜音的，一輩子也沒(méi)必要去手術(shù)。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的禁忌癥在介入治療方面非常少，因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管未閉，現(xiàn)在在北京包括全國(guó)，都是列入到臨床路徑的疾病，所謂臨床路徑，這個(gè)方法是目前治療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法，如果得了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，介入治療是首選治療方法。一般禁忌癥，可能是特別粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在2公分以上，或者有肺動(dòng)脈高壓，已經(jīng)出現(xiàn)了紫紺的情況，這種壓力太高的情況也是禁忌癥，對(duì)于這兩種禁忌癥的發(fā)生是非常罕見(jiàn)的，95%以上的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉都是可以通過(guò)介入治療來(lái)完成。