動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為小兒先天性心臟病常見類型之一，胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管開放是血液循環(huán)的重要通道，疾病后期，當(dāng)肺動(dòng)脈壓超過(guò)主動(dòng)脈壓，左向右分流明顯減少或停止，產(chǎn)生肺動(dòng)脈血流逆向分流入降主動(dòng)脈，患者呈現(xiàn)差異性發(fā)紺，下半身青紫，左上肢可有輕度青紫而右上肢正常。

介入封堵是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的首選治療方法。1. 術(shù)后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，沙袋壓迫6-8小時(shí)，制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)。2.出院前復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位片。3. 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，積極防治各種感染。4. 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年常規(guī)隨診（隨診方法同出院前復(fù)查項(xiàng)目，主要為心電圖、心臟彩超和胸片）。5. 如有其他不適，應(yīng)及時(shí)就診。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見先天性心臟病之一，在先天性心臟病新生兒中的發(fā)生率約10%。對(duì)直徑較大或有血流動(dòng)力學(xué)意義的PDA行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療已經(jīng)成為臨床常規(guī)，技術(shù)上安全成熟；對(duì)無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)意義的細(xì)小PDA是否行介入治療，目前臨床存在一定爭(zhēng)議，但因其感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）的概率較正常人明顯增高，因此在技術(shù)安全的前提下仍然主張介入治療。IE是PDA患兒的主要不良結(jié)局之一。早年文獻(xiàn)報(bào)道PDA患兒每年IE的發(fā)生率為0.14%~0.45%，近期流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道正常兒童IE的發(fā)生率約為0.43/100 000，可見PDA患兒IE的發(fā)生率較正常兒童高。細(xì)小PDA一般指左向右分流量較小，沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)意義，心臟負(fù)荷無(wú)明顯增加的PDA。細(xì)小PDA患兒每年IE的發(fā)生率約為0.01%，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生IE死亡率約為2.8%，并且有學(xué)者認(rèn)為IE的發(fā)生率與PDA大小可能無(wú)關(guān)，僅與PDA存在與否相關(guān)。筆者認(rèn)為對(duì)于這種“沉默型”的PDA需結(jié)合臨床和影像學(xué)結(jié)果綜合考慮，在保證治療安全性的前提下進(jìn)行介入治療。比如根據(jù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果確認(rèn)動(dòng)脈水平流速大于3.0m/s，壓差大于40mmHg的這種沉默型PDA可考慮介入治療，但也要考慮到術(shù)中造影后出現(xiàn)PDA痙攣的可能性。對(duì)于直徑1-2mm的，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示動(dòng)脈水平流速低于3.0m/s，壓差小于30mmHg，可能仍然存在自然愈合的可能性，而臨床上無(wú)任何癥狀表現(xiàn)的可考慮繼續(xù)觀察。專家門診：每周四上午特需門診，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院門診四樓16診室每周四下午專業(yè)門診，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院門診三樓15診室北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院 每周六下午（需提前預(yù)約）北京怡德醫(yī)院 每周日上午（需提前預(yù)約）

目前臨床上三大的最常見先天性心臟病均存在自然愈合的可能性，在等待自然愈合的過(guò)程中我們?cè)撟鲂┦裁矗浚?） 先天性室間隔缺損，對(duì)于缺損不大于4mm，臨床表現(xiàn)的不明顯（不影響生長(zhǎng)發(fā)育，無(wú)反復(fù)感染）的患兒室缺確實(shí)存在自然愈合的可能性，建議可一直觀察到學(xué)齡前期5-6歲左右，如果仍不能愈合可考慮微創(chuàng)介入手術(shù)治療。在等待愈合的過(guò)程中需注意避免感染，避免勞累并且建議半年到一年復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖以監(jiān)測(cè)室缺的大小的變化。（2） 先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，80%的孩子是在生后3個(gè)月完全的解剖閉合，對(duì)于臨床表現(xiàn)不明顯（不影響生長(zhǎng)發(fā)育，無(wú)反復(fù)感染）我們會(huì)建議一直觀察到一歲，如果仍不能自然愈合，我們可考慮微創(chuàng)介入治療。對(duì)于分流直徑1-2mm，臨床上沒有任何表現(xiàn)的患兒，血流動(dòng)力學(xué)上類似于細(xì)小的體肺側(cè)枝，可密切隨訪監(jiān)測(cè)。在等待愈合的過(guò)程中也需要避免感染，少去人員密集的地方，并建議每半年到一年復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖。（3） 先天性房間隔缺損，約40%的繼發(fā)孔型房間隔缺損在4歲以內(nèi)可以自然愈合（報(bào)道的發(fā)生率為14%-55%），部分患兒的缺損會(huì)減少。然而，最近的報(bào)道顯示，出生后3個(gè)月內(nèi)診斷的3mm以下房間隔缺損患者，在1歲半的時(shí)候100%自然愈合。缺損大小為3-8mm的患者，80%以上在1歲半以前可以自然愈合。大于8mm的缺損，自然愈合的可能性很小，建議盡早治療干預(yù)。4歲以后的不大會(huì)發(fā)生自然愈合。房缺通常沒有癥狀不容易被發(fā)現(xiàn)，建議每半年到一年復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖。但坦率的說(shuō)，所有的先心病還是建議大家早發(fā)現(xiàn)早治療。如何更好的把握可咨詢專業(yè)醫(yī)院的?？漆t(yī)生專家門診時(shí)間：每周四上午特需門診，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院門診四樓16診室每周四下午專業(yè)門診，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院門診三樓15診室每周六下午 北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院（需提前預(yù)約）每周日上午 北京怡德醫(yī)院（需提前預(yù)約）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)介入的絕對(duì)適應(yīng)證：體重>8 kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形。相對(duì)適應(yīng)證體重4～8 kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形。 “沉默型”PDA。導(dǎo)管直徑>14 mm。合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個(gè)月。合并輕～ 中度左房室瓣關(guān)閉不全、輕～中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。 禁忌證 感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流，肺總阻力>14 wood單位。合并需外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形。 依賴PDA存活的患者。合并其他不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)簽寫書面同意書，向患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人交待介入治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得同意后方可進(jìn)行手術(shù)。 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后局部壓迫沙袋4～6 h，臥床20 h；靜脈給予抗生素3 d。術(shù)后24 h，1、3、6個(gè)月，1年復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)復(fù)查心臟X線片。

首先，讀此帖之前，建議患者朋友先閱讀本人的上一篇文章，關(guān)于房缺手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，有些重復(fù)的話在本帖中就不再贅述。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，談起來(lái)內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單。一樣，本帖 還是針對(duì)單純的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉情況來(lái)展開。 很多患兒在出生時(shí)做檢查，或者新生兒期做檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，這個(gè)時(shí)候呢，是完全不必緊張的，因?yàn)閷殞氃谀阁w內(nèi)時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管都是開放的，出生后才逐漸閉合。尤其是早產(chǎn)兒中，剛出生時(shí)，合并未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的比例就更高了，這個(gè)也是很容易理解的。 一般未閉動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后2周左右隨著肺動(dòng)脈壓力的下降，導(dǎo)管也自行閉合了。剩下一部分患兒，在3個(gè)月，甚至6個(gè)月復(fù)查時(shí)，仍然發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管是開放的，這個(gè)時(shí)候，我們才會(huì)面臨該如何去選擇，考慮的問(wèn)題。 如果一個(gè)患兒在3-6月時(shí)發(fā)現(xiàn)有未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，超聲提示的導(dǎo)管粗細(xì)，是第一重要的。粗的導(dǎo)管，比如直徑在5-7mm以上，分流量大，對(duì)心臟產(chǎn)生的影響就大，容易早期出現(xiàn)左心負(fù)荷過(guò)重，左心大的表現(xiàn)，此類粗的導(dǎo)管，將來(lái)自愈機(jī)會(huì)也很小。所以，對(duì)于此類導(dǎo)管，在6月－1歲期間就處理，是合理的。 而對(duì)于大部分相對(duì)沒那么粗的導(dǎo)管，比如直徑5mm以下的，對(duì)心臟的影響相對(duì)較小，我們就可以給他一定時(shí)間觀察，看是否能自愈，一般至少可以觀察到1歲以后再來(lái)做決定。當(dāng)然，期間需要復(fù)查一兩次，是否有左心過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)，以及反復(fù)肺炎，喂養(yǎng)生長(zhǎng)困難等情況。 那么，多細(xì)的導(dǎo)管，可以不用處理呢？這個(gè)問(wèn)題其實(shí)沒有確切答案。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，如果超聲明確有分流，聽診能聽到雜音，即使導(dǎo)管內(nèi)徑只有2mm，處理也是合理的。真正存在爭(zhēng)議的是一類“沉默型導(dǎo)管”，聽診是聽不到任何雜音的，超聲提示的分流也是非常小，那么，即使對(duì)于此類非常細(xì)微的導(dǎo)管，也有個(gè)案報(bào)道會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜炎，所以，是否處理，可以說(shuō)見仁見智了。 單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉該選擇怎么處理，主要有左后外側(cè)小切口手術(shù)和介入封堵，兩者的成功率，在大的中心，應(yīng)該說(shuō)都在98%以上了，非常安全。具體怎么選，本帖也不大幅展開了，避免引發(fā)爭(zhēng)議。 如有不當(dāng)之處，望海涵，僅供參考。 下期預(yù)告，該講室缺了，室缺最是復(fù)雜，需要仔細(xì)斟酌下。