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單繼平主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟外科 1.先天性動脈導管未閉的概述動脈導管未閉是常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10%~~21%，早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，出生體重不足1公斤的發(fā)病率可高達80%。女性多發(fā)，男女比例約為１:３。高原地區(qū)多發(fā)，如我國的青海、西藏發(fā)病率遠高于平原地區(qū)，與海拔高，氧分壓低有關。２．動脈導管未閉的形成動脈導管是連接降主動脈與肺動脈的一根血管，是胎兒期血液循環(huán)的重要通道，出生后嬰兒隨著呼吸的出現(xiàn)，肺壓降低，血氧分壓的升高，血管活性物質的增多，促使動脈導管內膜增生并逐漸纖維化完成動脈導管的閉合。動脈導管于生后１０～１５小時發(fā)生功能性閉合，８０％在生后３個月完全閉合，如持續(xù)開發(fā)未閉合即稱為動脈導管未閉。３．動脈導管未閉的病理變化通常情況下，人的主動脈壓遠遠高于肺動脈壓，正常成人的主動脈收縮壓約為１４０mmHg，肺動脈收縮壓約為30mmHg。由于壓差的存在，流經(jīng)主動脈的血液部分會分流至肺動脈，這樣肺部的血流量就會明顯增多，也就是肺里的血液過多，類似于“洪水泛濫”。隨著孩子年齡的增長，時間的延長，動脈導管未閉的孩子會逐漸出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥：肺動脈高壓、心臟擴大。嚴重危害孩子的身心健康。4.動脈導管未閉的患兒有哪些表現(xiàn)？（1）細小的動脈導管，管腔直徑多在3mm以下，流向肺部的血流量少，屬于輕型病例，多無癥狀；（2）中度的動脈導管未閉，管腔直徑多在3—6mm之間，流向肺部的血液屬于中量水平，平時多表現(xiàn)為活動后心悸、氣喘、乏力，常發(fā)生呼吸道感染，輕度的生長發(fā)育障礙。（3）粗大的動脈導管未閉，管腔直徑大于6mm（成人大于8mm），流向肺部的分流量較大，肺部過度充血，易過早的發(fā)生各種并發(fā)癥。嬰幼兒時期即可出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，體重不增；反復呼吸道感染，易并發(fā)肺炎、心力衰竭，且遷延不愈，治療比較困難；生長發(fā)育明顯落后；晚期可出現(xiàn)下肢端青紫。5.確診動脈導管未閉還需要做哪些檢查？疑似孩子有動脈導管未閉時，需要去心臟專科去就診。有經(jīng)驗的心臟專科醫(yī)生通過心臟聽診，根據(jù)特殊的心臟雜音即能初步判斷是否有動脈導管未閉。然后通過心臟超聲、心臟大血管CT、心臟磁共振進一步明確診斷，做這三種檢查中的任何一項即可明確有無動脈導管未閉。我們在門診通常僅僅做一項心臟超聲即可明確診斷。6.目前國內外治療動脈導管未閉治療的方法有哪些？目前國內治療動脈導管未閉的方法有兩種手術方法：（1）傳統(tǒng)的開胸結扎手術；（2）微創(chuàng)介入手術。國內大多心臟中心首選微創(chuàng)介入治療，我們醫(yī)院接近95%的動脈導管未閉實施微創(chuàng)介入治療。7.動脈導管的微創(chuàng)介入治療是如何實施的？通俗地講，微創(chuàng)介入治療就是不開刀就能夠治愈動脈導管未閉，它是在x線透視和心臟彩超引導下，首先穿刺大腿根部的動靜脈血管，置入防漏的血管鞘，再通過心臟導管操作技術將動脈導管的封堵器、送至未閉的動脈導管處，進行封堵治療，達到治愈目的。它是目前最先進的治療方法，在動脈導管未閉的治療方面具有劃時代的意義。這種微創(chuàng)介入治療技術在國際上從上世紀60年代就開始研究實施，應用于臨床，由于封堵器材料的局限性一直未能得到推廣應用，直到90年代美國一家公司（AGA）生產(chǎn)出與人的機體組織融合相當完美的封堵器，才得到全球普及推廣。我們醫(yī)院從2004年開展此類手術，到目前為止已完成1000余例動脈導管未閉的微創(chuàng)介入手術，技術方面已經(jīng)相當成熟。8.介入治療動脈導管未閉的最佳時機？先天性動脈導管未閉的介入手術最佳時機：傳統(tǒng)的觀點為3-5歲。但隨著醫(yī)療技術的進步，心導管技術水平的提高，并且動脈導管未閉治療越早越利于患兒的生長發(fā)育，故目前手術年齡逐漸趨于小齡化，一般情況6個月以上即可進行微創(chuàng)介入治療。特殊情況下，尤其是粗大的動脈導管未閉患兒合并肺炎會遷延不愈，同時會出現(xiàn)頑固性心力衰竭，這種情況下需要及早手術，即可在6個月以內進行介入手術治療，術后患兒的合并癥會在短期內好轉。9.與傳統(tǒng)開胸手術相比，介入微創(chuàng)有哪些優(yōu)點？①不開刀，不留手術瘢痕，符合現(xiàn)代微創(chuàng)和美觀的要求，避免了患兒成長過程中因手術瘢痕而引起的心理壓力。②麻醉風險小，年長兒及成年人不需要全身麻醉，需要麻醉的患兒麻醉時間也比較短，麻醉的深度也淺，風險自然會降低。③不需要體外循環(huán)，不需要輸血，顯著降低了手術風險。④恢復快，術后20小時即可下床活動，住院時間短，術后3天可出院，且不影響正常的生活、學習和工作。10.介入術后有哪些注意事項？①. 術后6月內適當限制活動量，避免心臟區(qū)域局部撞擊。②. 定期復查：術后1、3、6月復查心臟超聲、心電圖、心臟片，動態(tài)觀察術后心臟大小及封堵器位置有無變化。11. 中老年動脈導管未閉有哪些特點？臨床工作中經(jīng)常會遇到一些中老年患者，他們（她們）的動脈導管有以下特點：動脈導管管壁鈣化明顯，彈力降低，常常合并肺動脈高壓、高血壓、冠心病，介入治療風險加大，增加了手術難度。做中老年動脈導管未閉的介入手術要求手術醫(yī)師經(jīng)驗豐富，選擇封堵器要慎重。術后要注意適當服用抗凝藥物。12.并發(fā)重度肺動脈高壓的治療？有些患者由于沒有及早治療，出現(xiàn)重度肺動脈高壓，多數(shù)已出現(xiàn)青紫，下肢水腫，心臟功能不全，大多已失去手術機會，只能靠服用藥物緩解癥狀。目前推薦的藥物有以下兩種：波生坦、西地那非。13.動脈導管未閉患兒平時生活的護理要點？動脈導管未閉患者的身體本身就虛弱，要注意休息，避免激烈的運動，不要過多看電視和玩耍，要保證足夠的睡眠時間，患者外出時最好有家人和朋友的陪伴，以免發(fā)生意外情況時外人不了解患者的病史，盲目的進行處理。居家時要保持適宜的溫度和濕度，家人及外人不要在病人居住的臥室吸煙，為保持空氣新鮮，每天上午可開窗通風半小時，開窗時要注意保暖，時間不宜過長。若無條件洗澡，可用濕水擦洗，保持皮膚清潔。不宜到公共場所活動，防止感染疾病。14.動脈導管未閉患兒飲食有哪些注意事項？注意飲食衛(wèi)生：動脈導管未閉的病人要注意補充營養(yǎng)，一般沒什么特殊禁忌，但應食用營養(yǎng)價值高易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和種種蔬菜等。一般病人不必限制鹽量，有心臟功能不全的患者要嚴格控制鹽的攝入(成人每天控制在4-8克，小兒2-4克)，并給予易消化的軟食，如混飩、面條、稀飯等。另外病人宜少食多餐，食量不可過飽，更不能暴飲暴食，以免加重心臟負擔。飲食要新鮮，要講衛(wèi)生，以防腹瀉加重病情。小兒要控制零食、飲料，不要食用不清潔、過期或含色素及添加劑較多的零食。15.動脈導管未閉患者術后如何進行適度的活動？注意適當?shù)幕顒樱簩τ谑中g順利，術后恢復較快的病人，出院后一般適當限制活動，心功能在I、II級者，可根據(jù)情況適當做些日常生活中力所能及的體力活動，活動量以不引起疲勞為度?；顒臃秶鷳仁覂群笫彝?。大多數(shù)病人出院后如無病情變化，可以上學或上班，由輕體力工作逐漸過渡正常工作。如感到勞累或心慌氣短應停止工作，繼續(xù)休息。術前病人心功能在III級以上，心臟重度擴大，重癥肺高壓病人，心臟恢復正?；蚧菊Ｐ枰^長的時間，出院后不要急于活動，要注意休息，保持體力，隨病情適當增加活動量，但不要感到疲勞，以免加重心臟負擔。2015年01月08日
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 處在羊水中的胎兒的肺沒有呼吸功能，所以其血液循環(huán)也與成人不同，其中一點即是，主動脈和肺動脈之間有一根血管相連，稱為動脈導管，以把從右心室打出來的血繞過肺直接進入主動脈。胎兒出生以后，這根血管應該在一定時間內自動關閉掉，如果這個關閉過程出現(xiàn)了異常，那就是動脈導管未閉。一般都歸類為先天性心臟病，雖然看上去好像并不是先天的異常。家長自己發(fā)現(xiàn)的異?？砂ㄈ菀追尾扛腥?喂養(yǎng)困難/生長發(fā)育遲緩等，細心的還可能在左前胸上部摸到里面有機器振動的感覺，但一般都是小孩去看病或檢查時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的。早產(chǎn)新生兒發(fā)現(xiàn)動脈導管未閉，醫(yī)生可能會使用藥物等以促進其閉合。如果數(shù)月至一歲時，這根血管還是通暢，那就要考慮接受手術直接閉合這根“鬧事”的血管了，因為不治療，會導致心肺功能受損或感染性心內膜炎，即細菌在心臟里生長繁殖，等危險。具體的治療時機，要看每個病人的實際情況，一般建議最遲在上學前就應該接受治療。手術治療目前主要有兩種方法：一是開刀，在后背或腋窩下做一個切口，把這個血管扎掉或切斷；另一種相對新，創(chuàng)傷小的方法是，在大腿根部穿針，通過特殊的管子把特制的塞子把這根血管堵掉。對于較大兒童和成人的病例，兩者都可取得良好的療效。因為后者更微創(chuàng)，且可治愈大部分動脈導管未閉的病例，所以優(yōu)先推薦后者，即穿刺介入治療。但要提醒的，部分早產(chǎn)兒和新生兒，因為藥物難以控制的心衰發(fā)作，則需要盡快閉合動脈導管，常規(guī)的做法是開刀，但部分病例可以考慮介入封堵。2013年02月21日8273
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孫善權主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 心臟中心 什么是動脈導管未閉？動脈導管未閉小兒先天性心臟病常見類型之一，占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的約15%。胎兒期動脈導管被動開放是血液循環(huán)的重要通道，動脈導管未閉常見于早產(chǎn)兒，在妊娠滿28周前出生的嬰兒中發(fā)生率可占80%，出生后約24小時發(fā)生功能性關閉，出生后一年在解剖學上應完全關閉。若持續(xù)開放，并產(chǎn)生病理生理改變，即稱動脈導管未閉。動脈導管未閉的表現(xiàn)是什么？與分流量及肺動脈壓力高低有關，分流量小者常無癥狀。分流量大者，活動疲乏、氣促多汗、瘦弱蒼白，聲音嘶啞，反復肺炎心衰。有顯著肺動脈高壓者,血流自肺動脈向主動脈分流，出現(xiàn)差異性紫紺。心前區(qū)隆起，心尖搏動強，心濁音界向左下擴大。胸骨左緣第2-3肋間連續(xù)性機器樣雜音，心尖區(qū)舒張期雜音，肺動脈第二音亢進。偏外側有響亮的連續(xù)性雜音，可向左上頸背部傳導，伴有收縮期或連續(xù)性細震顫。出現(xiàn)肺動脈高壓后，可能僅聽到收縮期雜音?？沙霈F(xiàn)周圍血管征：股動脈槍擊音，水沖脈，毛細血管搏動征。動脈導管未閉的診斷方法是什么？結合患兒癥狀輔助心電圖、心臟彩超、胸片基本可明確診斷動脈導管未閉的治療方法是什么？1.3個月內有自然閉合可能，如無明顯癥狀，可定期隨訪2.早產(chǎn)兒可試用消炎痛促進其閉合3.癥狀嚴重的應盡早手術治療4.新生兒PDA如分流量大，反復發(fā)生肺炎及心衰，經(jīng)內科治療無效，可考慮在新生兒期施行急癥PDA結扎術動脈導管未閉預后怎么樣？通過介入或者外科手術治療后，如果患者肺循環(huán)阻力在正常或者輕度增高范圍內、不合并有心律失常、心力衰竭等，預后良好。一般建議患者術后1月、3月、6月術后復查家長如果還有其他方面的問題可以選擇 電話咨詢 與我院心臟中心聯(lián)系，我們隨時為你解答咨詢電話：020-39151608 020-391516092012年10月06日6214
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張謙慎主任醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 新生兒科 如果你的寶寶診斷為動脈導管未閉，可能使你非常憂慮和擔心。希望以下信息可以幫助你理解什么是動脈導管未閉以及怎樣治療，如仍有任何疑問，可隨時與寶寶的主管醫(yī)生或護士保持交流。什么是動脈導管未閉 （PDA）？ 簡單的說，就是嬰兒出生時應該閉合的動脈導管沒有閉合，保持開放狀態(tài)。寶寶體內血液如何循環(huán)？ 要理解什么是動脈導管未閉以及對寶寶的影響，有必要先了解心臟和肺的血液循環(huán)。人體中的血液是從右心流入肺，在肺里吸進新鮮氧氣，回到左心，左心將富含氧氣的血液射出到達全身各個部位。 而寶寶出生前的血液循環(huán)與成人是不同的。因為胎兒在子宮時由胎盤直接提供血液中的氧氣，血液是沒有必要流入肺的。為了避開肺，寶寶有一個叫動脈導管的大血管，血液從右心流出后通過動脈導管直接到達全身各個部位。一旦寶寶出生，肺開始提供血液中的氧氣。動脈導管收縮、閉塞成為動脈韌帶。寶寶的血液循環(huán)變得與成人相同。哪些寶寶有發(fā)生PDA風險？早產(chǎn)兒患此病的風險最大，體重<1000g發(fā)病率接近80%，體重1500-2000g嬰兒的發(fā)病率為10-15%。動脈導管未閉有哪些表現(xiàn)？當動脈導管持續(xù)開放，本應流到全身的血液會反流到肺，大量血液流入肺導致血液要從肺里攜帶氧氣更加困難。肺內血流量增加，過重的負荷使心肺均受損，甚至導致呼吸和心功能衰竭。早產(chǎn)兒PDA也可能會引起寶寶其他器官的合并癥增加。怎樣判斷寶寶已發(fā)生動脈導管未閉當發(fā)生動脈導管未閉時，寶寶可表現(xiàn)為缺氧，血液中的二氧化碳增加。寶寶可能會發(fā)生F 呼吸困難即呼吸加快和費力。 F 心臟雜音。脈搏宏大，血壓升高。F 喂養(yǎng)困難及生長發(fā)育落后。動脈導管未閉的診斷上述癥狀和體征有助于診斷。通常超聲心動圖（心臟的超聲波檢查）可幫助確診。心內科醫(yī)師將閱讀超聲心動圖結果并親自去看寶寶。動脈導管未閉怎樣治療？動脈導管細小者可無任何癥狀。不需要進行治療，動脈導管會在寶寶成長過程中逐漸閉合。有時需要適當限制寶寶的入液量（包括靜脈與腸道喂養(yǎng)）。速尿（藥名）可用于利尿，減少肺內過多的液體量。動脈導管粗大伴有癥狀者需要治療，特別是持續(xù)需要呼吸機支持的寶寶。寶寶病情危重時，即使非常細小的動脈導管也需要治療。有哪些治療方法可以使動脈導管閉合？1. 吲哚美辛或布洛芬第一種是應用吲哚美辛（藥名）靜脈注射或布洛芬（藥名）口服，能有效促進動脈導管關閉，可能需要多個療程。 需要注意的是吲哚美辛或布洛芬的副作用，包括尿量減少、出血概率增加等。 所以治療前與治療期間需要采血化驗進行監(jiān)測，一旦出現(xiàn)以上副作用應停藥，布洛芬相對吲哚美辛副作用較輕。2. 手術治療第二種治療方法為手術。吲哚美辛能使很多寶寶的動脈導管關閉，但仍有20-23%的寶寶需要手術治療。手術前，心外科醫(yī)生將詳細解釋手術步驟，需要你在手術同意書上簽字。如有任何疑問，可隨時向醫(yī)生咨詢。手術名稱為動脈導管未閉結扎術，由?？漆t(yī)院的心外科醫(yī)師（需要轉到深圳或廣州的心血管?？漆t(yī)院）完成。術中多使用一個夾鉗夾閉動脈導管，以消除血液分流。對PDA或寶寶有任何疑問，請與寶寶的主管醫(yī)生問詢。2012年08月21日10488
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鄧宏平主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 血管外科 什么是動脈導管未閉:動脈導管是胎兒期左肺動脈根部與主動脈弓之間的生理性血流通道。胎兒在母體的羊水中，肺沒有呼吸功能，呈萎陷狀，肺內無空氣，不進行靜脈血的氧合作用，同時肺內的血液循環(huán)阻力很大，肺動脈壓力高于主動脈，因此肺動脈的大部分血液都經(jīng)動脈導管流入主動脈，再經(jīng)臍靜脈而達胎盤，在胎盤內與母體血液進行代謝交換后回到心臟，從此周而復始，維持胎兒生命。出生后，從嬰兒啼哭開始，肺即膨脹充氣，肺泡開始換氣。隨肺部呼吸功能的發(fā)展和肺血管的擴張，肺血管阻力明顯下降，流經(jīng)動脈導管的血液大大減少，而通過肺循環(huán)至左心，動脈導管發(fā)生廢用性萎縮而逐漸閉合。多在出生15~20小時后功能性關閉。大多數(shù)嬰兒在出生4周后閉鎖退化為動脈導管韌帶，若1歲以后動脈導管仍未閉合且伴有血液經(jīng)此分流現(xiàn)象者，稱動脈導管未閉。 本病可與其他先天性心臟病合并存在，常見的有主動脈縮窄、大血管錯位、肺動脈口狹窄、心房間隔或心室間隔缺損等。動脈導管未閉的病理生理學：出生后主動脈壓力升高，肺動脈阻力下降，無論收縮期或舒張期，主動脈壓力超過肺動脈，主動脈血經(jīng)動脈導管持續(xù)流向肺動脈，形成左向右分流。分流量大小取決于主動脈和肺動脈之間的壓力階差和導管的粗細。左房回心血量增加，左心容量負荷加重，導致左心增大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循環(huán)壓力升高，右心負擔加重，致右心肥大。肺小動脈長期承受大量主動脈血流而引起痙攣性收縮和繼發(fā)性管壁增厚，肺循環(huán)阻力逐漸增高，當肺動脈壓力等于主動脈舒張壓時，僅收縮期存在分流。當壓力接近或超過主動脈壓力，呈雙向或右向左分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺，形成艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，終至右心衰竭而死亡。動脈導管未閉的解剖學特征：未閉動脈導管一般位于主動脈峽部與主肺動脈分叉偏左肺動脈側，肺動脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導管三角區(qū)內。在少數(shù)右位主動脈弓病人，導管可位于無名動脈根部遠端主動脈和右肺動脈之間。左喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，緊繞導管下緣沿食管、氣管溝向上行走，是手術中易誤傷的組織。根據(jù)未閉動脈導管的形態(tài)通常分為四型：1.管型：多細長、兩端管徑相等；2.漏斗型：主動脈端粗、肺動脈端細，形如漏斗；3.窗型：主、肺動脈緊連，導管粗短；4.動脈瘤型：導管中部呈瘤樣膨大，管壁??；5.啞鈴型：兩端粗、中間細。前兩型多見，尤其是管型。臨床表現(xiàn)：臨床癥狀與導管粗細、分流量大小及肺血管阻力相關。導管細、分流量小，常無癥狀；導管粗、分流量大，癥狀明顯，易發(fā)生肺部感染、氣促、乏力、發(fā)育不良或反復心力衰竭、差異性紫紺等。少數(shù)有發(fā)育不良，部分可發(fā)生感染性動脈內膜炎。體格檢查：最突出的體征是在胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機器聲樣雜音，占據(jù)幾乎整個收縮期與舒張期，在收縮期末最響并伴有震顫，向頸部及背部傳播。在嬰兒期，伴有肺動脈高壓或并發(fā)充血性心力衰竭者，由于主動脈與肺動脈之間壓力階差發(fā)生變化，可能并無此連續(xù)性雜音，而只有收縮期雜音或無顯著雜音。 分流量較大的病人可有心臟濁音界增大，心尖搏動增強。由于相對性二尖瓣狹窄而出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期雜音。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或分裂，但多被雜音所掩沒而不易聽到。類似主動脈瓣關閉不全的周圍循環(huán)體征，包括脈壓增寬、水沖脈、毛細血管搏動和周圍動脈槍擊聲等。 少數(shù)并發(fā)顯著肺動脈高壓引起右至左分流的病人，因相對性肺動脈瓣關閉不全僅在肺動脈區(qū)聽到舒張期的吹風樣雜音，并出現(xiàn)差異性紫紺。 實驗室檢查： （一）X線檢查： 導管小者肺片正?；蚍窝p度增多，或僅見左室輕度增大，導管較大者肺血多，心臟增大以左室、左房為主，肺動脈段膨隆，主動脈結增寬，可呈漏斗狀。肺動脈高壓者右室亦可明顯增大，透視下有“肺門舞蹈”現(xiàn)象 。（二）心電圖檢查：可有四種類型的變化：正常、左心室肥大、左右心室肥大、右心室肥大，后兩者均伴有相應程度的肺動脈高壓。（三）超聲心動圖檢查：可見左心房、左心室內徑增大、二尖瓣活動幅度及速度增加。二維超聲心動圖可顯示出未閉的動脈導管。彩色多普勒血流顯像，可探測到從降主動脈經(jīng)未閉動脈導管進入肺動脈的異常血液信號。（四）心臟導管檢查：右心導管檢查的主要發(fā)現(xiàn)是肺動脈血氧含量較右心室的血氧含量高，肺血流量增多，肺動脈和右心室壓力可能正?；蚵晕⒃龈撸膶Ч芸捎煞蝿用}經(jīng)未閉的動脈導管進入降主動脈。肺動脈壓顯著增高者，可有雙向性或右至左分流，此時動脈血氧尤其是下肢動脈血氧降低。（五）選擇性心血管造影：選擇性主動脈造影，可見主動脈弓顯影的同時，肺動脈也顯影，有時還可顯出未閉的動脈導管和動脈導管附著處的主動脈局部漏斗狀膨出，有時也可見近段的升主動脈和主動脈弓擴張而遠段的主動脈管徑較細。診斷和鑒別診斷：根據(jù)雜音性質、位置、周圍血管征，結合超聲心動圖、X線胸片和心電圖改變，一般不難診斷。不典型的病例需做右心導管檢查或（和）主動脈造影檢查。發(fā)現(xiàn)肺動脈血氧含量增高，右心導管進入降主動脈或主動脈造影顯示動脈導管及肺動脈影，有助于明確診斷。動脈導管未閉需與其他引起心臟連續(xù)性雜音的疾病相鑒別，如：（一）先天性主動脈-肺動脈間隔缺損是胎兒期主動脈隔發(fā)育不全，使得主動脈-肺動脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似大的動脈導管未閉，鑒別診斷極為困難。連續(xù)性機器聲樣雜音更響，位置更低（低一肋間）可作為鑒別診斷的參考，但并不可靠。比較可靠的鑒別方法是右心導管檢查時，心導管由肺動脈進入主動脈的升部。逆行性升主動脈造影，見升主動脈與肺動脈同時顯影。二維超聲心動圖，見肺總動脈與主動脈均增寬，其間有缺損溝通，也有助于診斷。另外，如發(fā)生重度肺動脈高壓，出現(xiàn)右至左分流而有紫紺，其上下肢動脈的血氧含量相等，這與動脈導管未閉不同。（二）主動脈竇瘤破裂由先天畸形、梅毒或感染性心內膜炎等原因所產(chǎn)生的主動脈竇部動脈瘤，可侵蝕并穿破至肺動脈、右心房或右心室，從而引起左向右的分流。其連續(xù)性機器樣雜音與動脈導管未閉相似，但位置低一、二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適、感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。治療：早產(chǎn)兒動脈導管未閉在出生后待至成熟年齡多可自然閉合，故無癥狀者可不予處理，如有癥狀可試用前列腺素合成酶抑制劑消炎痛治療，每次0.2mg/kg，如無效隔8小時可重復1～2次，總量不超過0.6mg/kg.腎功能不良，血清肌酐>132.6umol/l( 1.5mg/dl)、或尿素氮>7.1 mmol/l(20mg/dl )、有出血傾向、血小板< 50×109/l或疑有壞死性小腸結腸炎者禁忌?；虬⑺酒チ置?小時20 mg/kg，共四次治療，動脈導管有可能在24~30小時內關閉。對消炎痛治療無效或有禁忌證者，應及時予以手術治療。 （一）手術適應證在目前條件下，本病手術治療的危險性很小，手術死亡率接近0.5~1.0%。除部分直徑較細0.3~0.8cm的動脈導管未閉病兒可行介入治療外，多數(shù)病人一經(jīng)確診，均應手術治療。有癥狀者早期手術。導管細、無癥狀，不影響發(fā)育者學齡前（2~5歲）手術。并發(fā)肺動脈高壓者應盡早手術。早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，應用藥物不易控制者，應及時考慮手術治療。合并細菌性心內膜炎者，一般需先經(jīng)抗生素治療，待感染控制4~8周后再行手術治療。對少數(shù)藥物治療感染不能控制，尤其是有贅生物脫落，反復發(fā)生動脈栓塞，或有假性動脈瘤形成時，應及時手術治療。（二）手術禁忌證1.合并嚴重肺動脈高壓，已形成右向左分流為主，臨床出現(xiàn)差異性紫紺者，動脈導管已成為右心排血通道，禁忌手術。2.在復雜先天性心臟病中，動脈導管未閉作為代償通道存在者，如肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、主動脈弓中斷、大動脈錯位等。此時動脈導管未閉是低氧飽和度血進入肺內氧和的唯一或重要途徑，在復雜先心病根治手術前，不能單獨行導管閉合手術。(三)術前準備：1.全面細致詢問病史和進行有關檢查,明確有無合并畸形和并發(fā)癥，根據(jù)結果確定手術方案。2.有嚴重肺動脈高壓，甚至有少量右向左分流的病人，術前給予吸氧治療(每次min，每天2次)和應用血管擴張藥物（如前列腺素E、硝普鈉、酚妥拉明等），有利于全肺阻力下降，為手術治療創(chuàng)造條件。3.合并心衰者，給予積極強心、利尿治療，待心衰控制后再行手術。4.肺部及呼吸道感染者，及時抗感染治療，感染治愈后再手術。5.細菌性心內膜病人，術前應作血液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并加強抗感染治療，感染控制后再手術。感染不能控制或反復出現(xiàn)栓塞者，應在抗感染同時，擇期手術。（四）術前溝通:術前須向患者及家屬交代手術的必要性及可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥如大出血、聲音嘶啞、導管再通、灌注肺等，只有患者及家屬充分理解并同意才能進行手術。（五）手術方法：目前常用的手術方法分為左胸側切口結扎術、左胸側切口切斷縫合術、左胸側切口鉗閉術、胸骨正中切口動脈導管未閉結扎術、體外循環(huán)下經(jīng)肺動脈導管閉合術。其中以左胸側切口結扎術和體外循環(huán)下經(jīng)肺動脈導管閉合術最常用。近年來，也有通過心導管檢查術將海綿狀塑料塞，傘狀、鈕扣狀或彈簧狀補片送到未閉的動脈導管處，而使之閉塞的介入方法，免除了開胸手術，但這種操作尚不能完全取代開胸手術。1.左胸側切口結扎術(1) 麻醉與體位氣管內插管，靜脈復合麻醉。右側90°臥位，左臂置于前方，右腋下墊高，使術側肋間隙增寬，利于手術野暴露。（2）切口左胸后外側切口，切口應從肩胛骨下角下方1橫指處繞過，以免術后肩胛骨活動時摩擦手術切口引起疼痛。經(jīng)第四肋間或切除第四肋骨進胸，使主動脈峽部動脈導管和肺門均獲得良好暴露。（3）探查動脈導管：開胸后將左肺向前下方牽引，在肺動脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導管三角區(qū)看到的膨出部即動脈導管之部位。用手指在此三角區(qū)探摸，可捫及連續(xù)性震顫；在指壓動脈導管三角區(qū)后，肺動脈主干震顫消失或減輕。（4）切開縱隔胸膜：沿降主動脈縱軸中線切開縱隔胸膜，上至左鎖骨下動脈，下至肺門，對最上肋間靜脈可結扎切斷。分離左鎖骨下動脈時，應注意勿傷及淋巴管，對可疑者均要結扎，以免術后發(fā)生淋巴漏。（5）顯露動脈導管：將切開的縱隔胸膜向肺動脈側分離，至動脈導管肺動脈端。用4號絲線在縱隔胸膜邊緣縫牽引線3~4針，牽拉并固定于消毒巾上。此時，動脈導管、主動脈弓、左鎖骨下動脈、肺動脈、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)均清晰可見。（6）分離導管：一般先用剝離剪銳性分離導管前壁。再分離下緣，小心剪開導管上方的韌帶組織，顯露出導管上緣，沿導管上緣向上后分離，最后用小直角鉗由下向上，順導管后壁伸出導管上緣，然后再用直角鉗由上方輕輕將導管后壁間隙適當擴大，導管四周完全得到游離。（7）阻斷試驗：用小直角鉗引導10號絲線2跟，輕輕繞過動脈導管后壁，暫時阻斷導管，觀察心率和血壓，如出現(xiàn)血壓下降和心動過速，則關閉導管需慎重。在結扎線穿過導管后壁時不要太快，以免損傷導管后壁組織。（8）結扎導管：請麻醉醫(yī)師將血壓降至收縮壓70～80mmHg，先結扎動脈導管主動脈端，同時以手指探觸肺動脈側，如果震顫未完全消失，說明結扎不嚴，須繼續(xù)收緊結扎線，直至震顫消失。然后再結扎肺動脈端。各結扎線應盡可能地分開避免重疊，結扎時均勻、緩慢用力，防止用力過度發(fā)生導管壁和內膜的損傷。（9）縫合切口：縫合縱隔胸膜，徹底止血，清點器械、紗布無誤，左腋中線第六肋間放置胸腔閉式引流管，請麻醉醫(yī)師膨肺，關胸。該術式最為常用，適用于導管長、肺動脈壓低的兒童病例。2.左胸側切口切斷縫合術手術切口和顯露均與未閉動脈導管結扎術相同。導管充分游離降壓后，用兩把導管鉗或Pott-Smith鉗平行鉗夾導管的主、肺動脈端，兩鉗之間相距應不小于3~4mm，以利于切斷和縫合。在兩鉗之間的主動脈側用4-0或5-0prolene線邊切開邊縫合，一般第一層為間斷褥式縫合，第二層為連續(xù)縫合。然后縫合肺動脈切緣?？p合完畢后先開放肺動脈端Pott-Smith鉗，若針眼滲血，用熱紗布壓迫止血，若仍然滲血再補褥式縫線，然后開放主動脈端Pott-Smith鉗。該術式適用于導管粗大、術中損傷出血或感染后不宜結扎的病例。3.左胸側切口鉗閉術采用鉗閉器釘入規(guī)格適宜的金屬鉭釘，關閉導管。在導管游離后，繞一根粗線作為放置鉗閉器導引。鉗閉器自主、肺動脈間溝的間隙中進入，先鉗閉主動脈端，再鉗閉肺動脈端。要注意將喉返神經(jīng)推開，以防其被嵌入鉗閉器而致?lián)p傷。該術式操作簡便，效果確實。4. 胸骨正中切口動脈導管未閉結扎術胸骨正中切口，縱形切開心包，撐開胸骨。體外循環(huán)插管后輔助循環(huán)下助手向下牽壓肺動脈干，顯露遠端之心包反折，縱行切開壁層心包，于肺動脈分叉上方尋找并小心分離動脈導管。先分離主動脈側，后左肺動脈側，然后用直角鉗從左肺動脈上緣，繞經(jīng)動脈導管后方，在升主動脈側顯露直角鉗末端，引導10號線輕輕拉出雙重結扎。該術式適用于心內畸形合并動脈導管未閉。5.體外循環(huán)下經(jīng)肺動脈導管閉合術體外循環(huán)建立后用手指或紗布球壓住導管，同時降溫減流量，切開肺動脈，直視下根據(jù)導管大小，選用Prolene線直接縫合、褥式縫合或補片修補。該術式適用于成年病人、重度肺高壓病人或術前漏診病人。術中處理要點：（一）后外側切口開胸時，判斷第四肋間要準確，以便動脈導管良好顯露。（二）分離、特別是切斷動脈導管時，注意保護喉返神經(jīng)。（三）分離導管過程中若遇到出血，首先采用的措施應是用手指壓迫止血?？v隔小血管出血，經(jīng)壓迫后多可止血。壓迫不能止血者，則可在嚴密觀察下降壓，弄清出血部位，選用相應措施處理，以鉗閉動脈導管上下主動脈進行縫合為宜。切勿隨意用止血鉗夾持，以免破口加大，帶來更嚴重后果。（四）結扎動脈導管時，用力要平穩(wěn)，以中斷血流交通為度。結扎用力過度可能出現(xiàn)切割，過松則可能出現(xiàn)殘余分流。（五）在體外循環(huán)下經(jīng)心包內分離結扎大導管時，臺下人員要摸好下肢動脈搏動，若結扎后下肢動脈搏動消失、上肢血壓升高，下肢蒼白、無尿，則提示可能誤扎了降主動脈，必須立即松解。術后并發(fā)癥：（一）大出血多見于伴有肺高壓的粗大導管病例，在游離、結扎、鉗閉或切斷時發(fā)生，常與操作者的技術不熟練和經(jīng)驗不足有關。導管組織或導管的主、肺動脈端破損引起的大出血，如不及時控制，當即可致命。因此，術者必須熟悉局部解剖，分離導管操作應謹慎、輕巧、細致，張鉗動作不可過大。結扎時，宜緩慢用力，勿牽拉導管，以免割裂或拉斷，造成嚴重后果。一旦發(fā)生出血，切忌盲目鉗夾、牽拉，應立即用手指壓住出血部位。在血液供應充足、照明條件良好、吸引管道通暢的情況下，暴露局部，看清出血部位和出血速度，阻斷導管兩端的主、肺動脈，縫合止血。如無法進行以上手術操作，在阻斷主動脈后可在左膈神經(jīng)前切開心包，在心包內鉗夾肺動脈并阻斷其通向導管的血流，立即游離導管將其切斷，首先縫合主動脈端的斷端，盡快恢復主動脈血流；再縫合肺動脈端的斷端?；蚪Ⅲw外循環(huán)，在深低溫低流量或深低溫停循環(huán)下修復破口。（二）喉返神經(jīng)損傷以下情況可造成喉返神經(jīng)損傷術后聲音嘶啞甚至失聲：1.分離縱隔胸膜或縫牽引線過程中傷及迷走神經(jīng)；2.分離動脈導管時直接傷及喉返神經(jīng)；3.結扎動脈導管時，特別在嬰兒，不慎扎住了喉返神經(jīng)；4.切斷縫合動脈導管時，鉗夾或縫住喉返神經(jīng)。防止措施在于弄清局部解剖關系，操作中注意保護，少作不必要的分離，并于喉返神經(jīng)表面留一層纖維結締組織，可明顯減少損傷機會。(三)急性左心衰竭常發(fā)生在阻斷導管后，病人心率增快，氣管插管內吸出泡沫痰或血性分泌物，聽到肺部啰音。如不及時處理，則會引起血壓下降、心律失常等危象。防止措施是在阻斷導管前降壓，術者逐漸阻斷導管，一旦發(fā)生左心衰竭征象，應予強心、利尿、保證良好的通氣支持等措施。（四）麻醉誘導期心律失常多見于較大導管的兒童病例或合并心內畸形者。常見的心律失常有室上性心動過速、室性早搏、嚴重室性心律失常等，嚴密的心電監(jiān)護和合適的處理是重要的。（五）術后高血壓多見于粗大導管閉合后。常用硝普鈉泵入降壓。必要時給予鎮(zhèn)靜、利尿藥物，以防治腦并發(fā)癥的發(fā)生。（六）肺部并發(fā)癥常見有肺不張、氣胸、血胸和肺炎，表現(xiàn)為氣促，患側呼吸音降低，早期胸部X線檢查有助及時處理。此外對伴肺高壓的粗大導管病人術后可給數(shù)小時的呼吸支持，加強呼吸道物理治療和積極抗炎，絕大多數(shù)能免于此類并發(fā)癥。療效評價動脈導管未閉的手術治療是先天性心臟病中安全且療效較好的病種之一。手術成功的關鍵在于根據(jù)動脈導管未閉的特點選擇適宜的手術方式、熟練精細的手術技術以及麻醉醫(yī)師、灌注師的良好配合。2012年03月09日12678
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韓波主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 小兒心臟科 動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)為小兒先天性心臟病常見類型之一，占總數(shù)的15％，不包括未成熟兒。女性較多見，男女性別比例為1：3,大約每2500-5000例存活的新生兒中即可發(fā)生1例動脈導管未閉。 【病理解剖】動脈導管未閉指胎兒期的正常結構即左肺動脈與降主動脈之間的導管在生后持續(xù)開放。位于左鎖骨下動脈起始部的對面。未閉動脈導管長約5 mm-10mm,根據(jù)其形態(tài)，一般分為三型：①漏斗型：導管長度多在1cm左右，但其近主動脈端粗大，向肺動脈端逐漸變窄；②管型：長度與漏斗型相似，直徑粗細不等；③窗型：肺動脈與主動脈緊貼，直徑往往較大?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀 動脈導管細小者臨床上可無癥狀。導管粗大者常伴有心動過速、體重不增，可導致下呼吸道感染、肺不張和心力衰竭等。2．體格檢查 胸骨左緣上方且可聞及一連續(xù)性“機器”樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導，當肺血管阻力增高時，雜音的舒張期成分可能減弱或消失。未閉的動脈導管分流量大者，因二尖瓣相對性狹窄，在心尖部可聞及較短的舒張期雜音。肺動脈瓣區(qū)第二音增強，嬰幼兒期因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往僅聽到收縮期雜音，當合并肺動脈高壓或心力衰竭時，多僅有收縮期雜音。由于舒張壓降低，脈壓差增寬，并可出現(xiàn)周圍血管體征，如水沖脈、指甲床毛細血管搏動等?！据o助檢查】1．心電圖 小到中型的動脈導管心電圖正?；蜃笮氖曳蚀?；大型動脈導管可見左右心室均擴大；有梗阻性肺動脈高壓者，則表現(xiàn)右心室肥厚。2．X線檢查 動脈導管細小者X線表現(xiàn)正常。分流量大者心影呈不同程度的增大，伴左心房、左心室增大和升主動脈擴張。肺血增多，肺動脈段突出，肺門血管影增粗。有梗阻性肺動脈高壓者，心影正常，肺門血管和肺動脈總干顯著增粗。3．超聲心動圖 二維超聲心動圖可以直接探查到絕大多數(shù)未閉合的動脈導管。脈沖多普勒在動脈導管開口處可也探測到 典型的收縮期與舒張期連續(xù)性湍流頻譜。彩色多普勒血流顯像可見紅色或五彩血流自降主動脈，通過導管進入肺動脈；在重度肺動脈高壓時，當肺動脈壓超過主動脈時，可見藍色血流自肺動脈經(jīng)導管流入降主動脈?！绢A后和并發(fā)癥】1．與早產(chǎn)兒不同，足月兒的未閉的動脈導管無自然閉合的可能性。因其由于導管平滑肌結構發(fā)育障礙所致，而不象早產(chǎn)兒是因未成熟的導管對氧反應低下所致。2．分流量大者可反復發(fā)生肺炎和充血性心力衰竭。3．伴肺動脈高壓的大型動脈導管如不治療，可發(fā)展為梗阻性肺動脈高壓。4．無論動脈導管大小，均可發(fā)生感染性動脈炎或心內膜炎。5．少見的并發(fā)癥有肺動脈和動脈導管瘤樣擴張，有可能破裂?！局委熢瓌t】消炎痛對足月嬰兒的動脈導管未閉無效，不應使用。無肺動脈高壓者不需限制體力活動。解剖上存在的的動脈導管，無論直徑大小，均應予以關閉。自1998年Amplatzer蘑菇型封堵器應用于臨床以來，傳統(tǒng)的開胸手術已逐漸被介入治療所替代。動脈導管未閉的適應證為：①左向右分流且不合并需要外科手術矯治的心內畸形及外科手術后殘余分流；②年齡≧6個月，體重≧4Kg；③最窄直徑≦2.0mm，采用彈簧栓子法；最窄直徑≧2.0mm者，采用Amplatzer法。其潛在并發(fā)癥為可能的殘余漏、溶血、左肺動脈狹窄、股動脈栓塞。除年齡不受限制外，外科手術治療的指征與介入治療相同，并發(fā)癥為損傷喉返神經(jīng)、左側膈神經(jīng)或胸導管。手術死亡率為<1%。本文系韓波醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2012年02月04日15987
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孫錕主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童心臟中心 小兒心血管科 一、什么是動脈導管未閉動脈導管未閉（patent ductus arteriosus PDA）小兒先天性心臟病常見類型之一，占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的約15％。胎兒期動脈導管被動開放是血液循環(huán)的重要通道，動脈導管未閉常見于早產(chǎn)兒,在妊娠滿28周前出生的嬰兒中發(fā)生率可占80%，出生后約15小時發(fā)生功能性關閉，出生后一年在解剖學上應完全關閉。若持續(xù)開放，并產(chǎn)生病理生理改變，即稱動脈導管未閉。二、動脈導管未閉是由什么原因引起動脈導管未閉發(fā)生的主要原因可分為遺傳和環(huán)境兩類，在胎兒期任何影響心臟胚胎發(fā)育的因素均可能造成心臟畸形。單純遺傳因素導致（如基因突變、染色體畸變）的占8％，單純環(huán)境因素導致的占2％，遺傳和環(huán)境相互作用而引起的占90％。環(huán)境因素包括母親懷孕頭3個月內感冒、受風疹、柯薩奇病毒感染；攝取鋰鹽；患糖尿??；酗酒；孕母接觸放射線；在懷孕早期不知已懷孕而服用苯丙胺等藥物；懷孕早期先兆流產(chǎn)應用某些保胎藥物如孕酮等。三、動脈導管未閉的癥狀和體格檢查1、癥狀：與分流量及肺動脈壓力高低有關，分流量小者常無癥狀。分流量大者，活動疲乏、氣促多汗、瘦弱蒼白，聲音嘶啞，反復肺炎心衰。有顯著肺動脈高壓者,血流自肺動脈向主動脈分流，出現(xiàn)差異性發(fā)紺。2、體檢：心前區(qū)隆起，心尖搏動強，心濁音界向左下擴大。胸骨左緣第2—3肋間連續(xù)性機器樣雜音，心尖區(qū)舒張期雜音，肺動脈第二音亢進。偏外側有響亮的連續(xù)性雜音，可向左上頸背部傳導，伴有收縮期或連續(xù)性細震顫。出現(xiàn)肺動脈高壓后，可能僅聽到收縮期雜音?？沙霈F(xiàn)周圍血管征：股動脈槍擊音，水沖脈，毛細血管搏動征。四、動脈導管未閉的輔助檢查1、X線：輕型可正常。分流量大者，肺血管影增多，肺動脈干凸出。左心房、左心室和右心室增大，主動脈擴張。2、心電圖：中度分流者有左心室肥厚，較大分流者有左、右心室肥厚，左心房肥大。3、超聲心動圖。二維超聲心動圖可以直接探查到未閉合的動脈導管，并可顯示未閉動脈導管的管徑與長度。彩色多多普勒可見紅色血流自降主動脈通過未閉的動脈導管進入肺動脈。4、心導管檢查。當肺血管阻力增加或疑有其他合并畸形時有必要施行心導管檢查，檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈血氧含量較右心室高，有時心導管可以從肺動脈通過未閉導管插入降主動脈。五、孩子得了動脈導管未閉該怎么治療呢？1、內科治療：防治感染性心內膜炎，呼吸道感染及心力衰竭。早產(chǎn)兒動脈導管未閉，可用消炎痛0.2-0.3mg/kg或阿斯匹林20mg/kg，每日4次口服，以抑制前列腺素合成，使導管閉合。2、動脈導管未閉封堵術：適應癥為各種類型PDA，封堵裝置選擇：PDA直徑＜0.3cm患兒，選用彈簧圈，PDA直徑＞0.3cm患兒，選用磨菇傘。手術創(chuàng)傷小安全性高，操作簡便，并發(fā)癥少，住院時間短（一般住院3天）。3、外科治療：開胸手術手術結扎與切斷縫合動脈導管。六、孩子在未實施手術前家長如何護理？應為患兒安排合理的生活制度，既要增強鍛煉、提高機體的抵抗力，又要適當休息，避免勞累過度。如果患兒能夠勝任，應盡量和正常兒童一起生活和學習，但應防止劇烈活動。同時，應教育兒童對治療疾病抱有信心，減少悲觀恐懼心理。先心病患兒易感染呼吸道疾病，且易并發(fā)心力衰竭，故應隨著季節(jié)的變換及時增減衣服，盡量少帶患兒去公共場所，出現(xiàn)感染時，應積極控制感染。青紫的患兒，應避免室內溫度過高，導致患兒出汗、脫水。給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，進食避免過飽，保持大便通暢。嬰兒喂奶時可用滴管滴入，以減輕患兒體力消耗。盡量不使患兒過度哭鬧，以免加重心臟負擔。值得注意的是，對于先心病患兒，應盡可能按時接受預防接種。對于家長來說，一旦確診小兒患先心病，定期的醫(yī)院隨訪是至關重要的，超聲心動圖檢查不僅能及時反映先心病心功能的變化，還能及時把握治療時機和制定治療方案，對于小兒今后的生長發(fā)育起關鍵作用。2011年09月06日9357
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陸兆輝主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 什么是動脈導管未閉？動脈導管是胎兒期肺動脈與主動脈弓之間的一根血管。由于胎兒是在母體的羊水中，肺沒有呼吸功能，胎兒肺呈萎陷狀，肺內也無空氣，不進行靜脈血的氧合作用，同時肺內的血液循環(huán)阻力很大，肺動脈壓力高于主動脈，因此肺動脈的大部分血液都經(jīng)動脈導管流入主動脈，再經(jīng)臍靜脈而達胎盤，在胎盤內與母體血液進行代謝交換后回到心臟，從此周而復始，維持胎兒生命。所以動脈導管是胎兒時期肺動脈與主動脈間的生理性血流通道。 出生后，嬰兒一啼哭，肺即膨脹充氣，肺泡開始換氣。肺血管阻力明顯下降，流經(jīng)動脈導管的血液大大減少，而通過小循環(huán)至左心，因此動脈導管發(fā)生廢用性萎縮而逐漸閉合。多在出生15-20小時后功能性關閉。大多數(shù)嬰兒在出生4周后閉鎖退化為動脈導管韌帶，若2歲以后動脈導管仍未閉合且伴有血液經(jīng)此分流現(xiàn)象者，稱動脈導管未閉。動脈導管未閉有哪些臨床表現(xiàn)？動脈導管未閉的臨床表現(xiàn)與動脈導管的粗細、分流量的大小、肺動脈壓的高低有關。動脈導管的粗細從0.5-2.0厘米不等，甚至更粗。一般多在1.0厘米左右，長度可從0.2- 3.0厘米，多在0.6-1.0厘米最常見，相對來說嬰兒的未閉導管粗于兒童或成人的未閉導管。大多數(shù)患者很少有明顯的自覺癥狀或有較輕癥狀，許多病例是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的。常見的癥狀是容易感冒、心慌、氣短、容易疲勞、體弱等，此外尚有咳嗽、咯血、胸悶等。小兒可有發(fā)育不良，身材瘦小等。有些小兒貌似正常，毫無主訴，但手術治療后體質明顯改善，說明未閉的導管對全身情況是有一定影響的。早產(chǎn)兒動脈導管未閉常引起心衰，加重呼吸困難，特別是巨大的未閉導管在嬰兒時期即可因左心衰竭而產(chǎn)生急性呼吸困難，哺乳時更明顯，患兒體重不增。在動脈導管未閉并發(fā)肺動肺高壓和逆向分流的病兒，則出現(xiàn)勞累后氣急，口唇等紫紺，以下半身紫紺較上半身明顯, 而左上肢較右上肢為重。當病人并發(fā)心內膜炎或導管內膜炎時，則出現(xiàn)體溫升高, 出汗，肝大，心力衰竭，食欲不振，體重減輕，胸痛和周圍血管栓塞等癥狀。 如何診斷動脈導管未閉？癥狀：分流量小時無明顯癥狀。大量分流者活動后常有心悸、氣短、疲勞。因體循環(huán)血量減少，生長發(fā)育落后，身材瘦小。體征：胸骨左緣第2、3肋間聞及響亮的雙期連續(xù)性、機械性的雜音，向頸部及背部傳導，并可觸及震顫。血壓的脈壓差較大。X線：心臟擴大、肺部充血。主動脈結突出，于主動脈分流部位后管徑驟小，狀似漏斗。肺動脈高壓時肺動脈段突出，右心室、右心房肥大。心電圖檢查：分流量小時心電圖多為正常。大量分流時心電圖示左心室肥大或雙室肥大。超聲心動圖：超聲心動圖可于主動脈、肺動脈分叉處與降主動脈間見一通道。右心導管檢查：右心導管由肺動脈經(jīng)未閉的動脈導管到達降主動脈。肺動脈壓力和阻力有不同程度的增加。升主動脈造影：肺動脈和主動脈同時顯影，并可見到未閉的導管，發(fā)現(xiàn)主動脈弓降部有無其他畸形。如何治療動脈導管未閉？一旦確診為動脈導管未閉，除有絕對手術禁忌者外，均應手術治療，即使無臨床癥狀也不例外。1歲以后的動脈導管能自己關閉者極少，理想的手術年齡是3歲-7歲 。因為此時血管組織較柔韌，手術操作方便，手術危險亦小。小于2歲的嬰兒除有心力衰竭時，才考慮手術治療。因尚有自行閉合的可能不應及早手術。一般來說20歲以內，手術操作都不很困難，手術效果也大致相同。成人以后由于心血管的病理變化比較嚴重，手術危險性增大，決定手術與否，應慎重考慮，但只要肺血管的繼發(fā)性改變是可逆的，尚有左向右分流者均可手術。合并有心內膜炎或心力衰竭時一般需抗炎、控制心衰3個月后手術，少數(shù)經(jīng)藥物治療不能控制時，應及時手術。當然手術的危險遠較單純的動脈導管未閉的手術要高，如不做手術可因細菌性心內膜炎，心力衰竭而死亡。手術方法有3類6種：一是常溫心臟不停跳下行結扎或切斷縫合，前者適合于大多數(shù)患者，用2或3道粗線結扎，安全可靠偶有自通。后者的優(yōu)點是杜絕了再通的機會。二是的心臟停跳體外循環(huán)下行①結扎法：適合于嬰幼兒及合并心內其他畸形需一期處理者；②肺動脈內縫合法：適用于成人動脈導管未閉合并重度肺高壓或合并有心內畸形者；③補片縫合法：適應于在肺動脈內開口大于1.5-2.0厘米的病例。 三是采用心臟介入性治療，即在心臟不停跳的情況下，用心導管技術在未閉導管內置入一阻塞裝置，使其閉鎖，避免了外科手術，減少了危險性。適應于單純的導管在1.0厘米左右以下，無或輕度肺動脈高壓患者。動脈導管未閉的外科治療效果是肯定的。其手術死亡率隨年齡、肺動脈高壓的程度、合并畸形而不同。一般的患者手術死亡率在0.5%-1.0%左右，成人及合并肺動脈高壓死亡率較高。動脈導管未閉手術后，病人即恢復正常的生理狀態(tài)，如果是兒童病例而又無合并其他先天畸形者，則可正常地發(fā)育成長。2011年03月17日3316
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