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陳國良副主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心血管外科 1． 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的適應(yīng)證體重＞8公斤，各種類型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形。2． 相對適應(yīng)癥A． 體重4－8公斤，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形；B． 導(dǎo)管直徑＞14mm；C．合并心內(nèi)膜炎，但已控制3個(gè)月；D．合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全、輕度至中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。3． 禁忌癥A. 感染性心內(nèi)膜炎，心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物；B. 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流，肺阻力＞14wood單位；C. 合并需要外科手術(shù)矯治的畸形；D. 依賴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉存活的患者；E. 合并其他不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者。2012年01月08日
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崔煒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 在醫(yī)院檢查得知。 無 想知道手術(shù)有何風(fēng)險(xiǎn)，需要多少錢。手術(shù)位置，聽醫(yī)生說做一個(gè)這樣的手術(shù)位置好像在腿上做，不知道怎么回事。能給解釋一下不，大概需要30分鐘。不懂這樣的手術(shù)。望解釋。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科崔煒：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療分為外科手術(shù)和介入手術(shù)2種辦法，目前多主張盡可能采用介入治療封堵的辦法。這種治療方法比較成熟，風(fēng)險(xiǎn)很小。主要的風(fēng)險(xiǎn)包括：①封堵器脫落，可造成體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。一旦發(fā)生，應(yīng)采用經(jīng)導(dǎo)管或外科手術(shù)方法將封堵器取出。②殘余分流，即沒有完全堵死。這種情況以彈簧圈封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)相對常見，必要時(shí)可再植入一枚或多枚彈簧圈。但隨著時(shí)間的推移，絕大多數(shù)患者在1年內(nèi)均可完全封閉。③動(dòng)脈導(dǎo)管未閉再通，此指在封堵術(shù)后造影示無殘余分流，但隨訪中重新出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音或超聲心動(dòng)圖示重新與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相關(guān)的分流。此種情況多見于采用彈簧栓子封堵的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者，其原因可能與彈簧栓子移位、彈簧栓子上具有封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉作用的血栓溶解等因素有關(guān)。④溶血，主要原因?yàn)闅堄喾至鳎詮椈扇Ψ舛缕飨鄬^為常見。輕者可保守治療；重者可植入新的封堵器以完全封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或外科手術(shù)取出封堵器并結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。⑤術(shù)后高血壓，多為一過性，一般不需特殊處理。⑥穿刺部位血管損傷。以低齡兒相對常見。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)需要經(jīng)大腿上的血管進(jìn)行，其主要過程如下：患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，首先護(hù)士會(huì)給您肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。如果是需要全麻的小兒，則先給予基礎(chǔ)麻醉。脫去衣物躺到導(dǎo)管床上后，醫(yī)生開始進(jìn)行消毒和鋪手術(shù)巾（單）。消好毒及鋪完手術(shù)巾（單）后，患者的雙手放在頭上，雙腿伸直；患者的手不能再碰身上的手術(shù)巾（單）。對于成人和可以合作的大孩子，手術(shù)通常采用局部麻醉，所以整個(gè)過程中患者是完全清醒的。做局部麻醉和穿刺血管時(shí)，患者可能會(huì)感到一定程度的疼痛，但不嚴(yán)重，與平時(shí)輸液時(shí)的疼痛差不多。對于不能合作的小兒，則需進(jìn)行全麻。通常，醫(yī)生會(huì)首先穿刺股動(dòng)脈進(jìn)行主動(dòng)脈造影，以確定動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)、位置、形狀及有無其他畸形。做主動(dòng)脈造影時(shí)，患者會(huì)感到一過性全身發(fā)熱的感覺，這是正?，F(xiàn)象，不用緊張。如果適合進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，醫(yī)生會(huì)穿刺股靜脈，然后送入一條導(dǎo)管做壓力及血液動(dòng)力學(xué)檢查。做完這些檢查后，醫(yī)生將導(dǎo)絲從肺動(dòng)脈一側(cè)通過動(dòng)脈導(dǎo)管送到主動(dòng)脈一側(cè)。這一步是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，也是難點(diǎn)之一。導(dǎo)絲通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈(一側(cè))后，醫(yī)生會(huì)沿著導(dǎo)絲放入輸送裝置，然后沿著輸送裝置將封堵器送到動(dòng)脈導(dǎo)管處進(jìn)行封堵。通過造影證實(shí)位置合適后，醫(yī)生才會(huì)釋放封堵裝置。到此手術(shù)基本結(jié)束，加壓止血及包扎傷口后就可以回病房了。介入手術(shù)的費(fèi)用大概在2.5萬左右。2011年10月30日19469
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花中東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 早產(chǎn)45天，5天住暖箱，做彩超發(fā)現(xiàn)房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在后來的復(fù)查中，前兩項(xiàng)都沒有了，我想問下，這個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉嚴(yán)重嗎？孩子平時(shí)吃飯不好，消化不好，非常瘦小，其他還可以，愛動(dòng)，活動(dòng)量大，好些醫(yī)生都聽不出來心臟有問題。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4MM。 你好，我兒子也是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，現(xiàn)在2歲，體重9公斤，請問什么時(shí)候做手術(shù)好？做哪種最好？聽說介入是最先進(jìn)的，手術(shù)的危險(xiǎn)性有多大？術(shù)后體重各方面多久能恢復(fù)正常，非常感謝北京阜外醫(yī)院小兒心臟外科花中東：建議讀一下我的文章切口可以很小的, 介入的風(fēng)險(xiǎn)也不小的.我自己認(rèn)為手術(shù)更好患者：花大夫，我想了解一個(gè)這個(gè)切口的手術(shù)方案，因?yàn)橐恢毕虢o孩子做介入，以為這樣傷口最小，但是沒有考慮到孩子要帶一輩子封堵器，這個(gè)切口手術(shù)是側(cè)切還是什么？還需要封堵器嗎？能否具體回答與介入的區(qū)別在哪里，如果去北京找你看病，還需要做哪些檢查？能否住院再做檢查？北京阜外醫(yī)院小兒心臟外科花中東：我的手術(shù)方法是在腋窩內(nèi),2cm長的切口, 不用封堵器, 但要用1厘米長的鈦合金夾子.介入的方法, 沒有胸部的切口, 但要在大腿根部做動(dòng)脈的切口,或者穿刺, 在放射線的輔助下, 把封堵器放到位置, 它的缺點(diǎn)是1, 要吃放射線, 醫(yī)生是有防護(hù)的, 但病人是照在放射線下的.尤其是生殖系統(tǒng), 雖然據(jù)說小劑量的放射線損傷不大,不會(huì)造成問題, 但是值得關(guān)注.2,動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥, 術(shù)后要壓迫24消失, 絕對平臥4-6小時(shí), 腿不能動(dòng), 容易出現(xiàn)血腫, 動(dòng)靜脈漏等問題. 3, 封堵器留在身體里一生.2011年10月19日7323
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谷興華主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 出生9天因肺炎住院，后醫(yī)生說心臟有雜音，今天照了心臟彩超： 心臟位置及連接正常，主肺動(dòng)脈無增寬，瓣膜開放活動(dòng)可，主動(dòng)脈瓣反流陰性，肺動(dòng)脈瓣輕度反流。 右房、左房稍增大，室壁厚度及動(dòng)度正常。房室瓣開放活動(dòng)可，二尖瓣輕微反流，三尖瓣輕度反流，反流速寬2.3厘米，反流速2.18m/s,估測RVSP=29MMHG 房間隔缺損0.49CM,左向右分流 室間隔完整 左位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，走行扭曲，降主動(dòng)脈端0.12CM，可見段長約0.88CM，左向右分流。 未見心包積液。 目前住院治療肺炎，心臟未做資料 請問我家寶寶目前這樣的情況嚴(yán)重么，自愈的可能性大么？什么時(shí)候接受治療最好？平時(shí)要注意些什么？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 1.因?yàn)楹⒆觾H僅才出生后9天，并且房缺為4.9mm，PDA為1.2mm，因此都有自愈的可能。其中動(dòng)脈導(dǎo)管自愈的可能性更大。2. 繼發(fā)孔型ASD的總體自然閉合率高。在3個(gè)月以前3mm以下的ASD在1歲半內(nèi)可100%的自然閉合，缺損在3～8mm之間在1歲半內(nèi)有80%以上的可自然閉合，但缺損在8mm以上者很少能夠自然閉合。3.寶寶的情況總體來講，不是很嚴(yán)重，但是需要定期復(fù)查，例如3個(gè)月后復(fù)查心臟超聲。4.如果房缺還沒有自愈，要看孩子的心臟超聲變化，如果右室有增大的趨勢，說明分流量大，則需要盡早手術(shù)。一般為2歲以后。5.可以考慮介入治療，不合適的話，再考慮外科手術(shù)。患者：谷大夫： 你好，十分感謝你在百忙中回答我的提問。 我家寶寶這樣的情況是不是很容易導(dǎo)致肺炎、感冒？將來治療后孩子能不能參加劇烈活動(dòng)，是否有后遺癥？ 假如三個(gè)月情況嚴(yán)重這么小能介入治療么？如何能預(yù)防情況嚴(yán)重？平時(shí)要注意些什么？ 再次感謝谷大夫！附：當(dāng)時(shí)去醫(yī)院是因?yàn)槿ソo寶寶肚臍擦藥，結(jié)果醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)寶寶嘴唇有點(diǎn)發(fā)紫，這個(gè)是不是那個(gè)什么紫紺？這樣是不是情況更嚴(yán)重？紫紺與非紫紺相比，是不是紫紺性的要更為嚴(yán)重？麻煩谷大夫解釋下，我對紫紺這個(gè)不了解。再次感謝谷大夫，祝生活愉快，工作順利！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華：1.的確如你所說，有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房缺的患兒容易感冒，得肺炎，因?yàn)橄鄬^多的血液灌注入肺導(dǎo)致的。 2.能不能參加劇烈活動(dòng)，需要看孩子的發(fā)育情況，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，這種狀況如果沒有肺動(dòng)脈高壓，即使不手術(shù)治療，也可以參加體育活動(dòng)。手術(shù)后當(dāng)然就沒有后遺癥了，如果沒做手術(shù)，主要是注意有無肺動(dòng)脈高壓的情況（心臟超聲檢查可以提示）。 3.孩子這么小，不適合做介入，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最好在6個(gè)月以上，體重4kg以上；房缺最好2歲以上。4.沒有特殊的方法可以預(yù)防病情加重，因?yàn)槭窍忍煨缘?，只要存在左向右分流，就持續(xù)對心臟和肺有影響。 5.平時(shí)主要是預(yù)防感冒，好好喂養(yǎng)就行。6.根據(jù)寶寶的心臟超聲報(bào)告，沒有肺動(dòng)脈高壓，并且房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的位置均為左向右分流，因此不會(huì)造成紫紺。如果發(fā)生紫紺，說明合并重度肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右向左分流。 7.寶寶小，判斷紫紺有一定困難，你看著口唇發(fā)紫，不一定是紫紺，建議找有經(jīng)驗(yàn)的兒科教授。我們都是應(yīng)用測指端氧飽和度的儀器，夾在寶寶的手指或腳趾上，就可以顯示，是否為缺氧、紫紺?；颊撸悍浅８兄x谷大夫的解答！再次感謝，祝谷大夫生活工作愉快 身體健康?。。?/a>2011年10月17日29788
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張智偉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心兒科 患者：張主任，您好，在您白忙之中咨詢一下我小孩的病情，小孩從出生到現(xiàn)在經(jīng)歷過太多的苦難，所以我擔(dān)憂的心情請您體諒，我的問題一定較為膚淺、還會(huì)耽擱您不少寶貴的時(shí)間，在此先表示萬分歉意，還望得到您的回復(fù)。 我兒子患有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，我們曾經(jīng)不遠(yuǎn)千里來到廣州給小孩看過，就診兒童醫(yī)院，當(dāng)時(shí)小孩有甲低，經(jīng)過補(bǔ)甲，動(dòng)脈導(dǎo)管已經(jīng)縮小到現(xiàn)在的2.3mm，心前區(qū)已經(jīng)沒有病理性雜音，當(dāng)時(shí)我們的情況沒有手術(shù)。小孩現(xiàn)在2歲半，發(fā)育得不錯(cuò)，沒有紫紺等情況，現(xiàn)決定帶小孩到廣州，經(jīng)過多方打聽和上網(wǎng)查詢，您是這方面的權(quán)威，而且充滿愛心，所以想到廣東省人民醫(yī)院給小孩治療?，F(xiàn)有一些問題，麻煩您回復(fù)一下： 1、曾經(jīng)有的主任建議外科小切口手術(shù)，但是更多的主任建議還是介入治療，但是我擔(dān)心介入治療會(huì)讓小孩接受太多放射線（因?yàn)樾『⒃?jīng)在6個(gè)月時(shí)入PICU共18天，其間接受過很多次照片），您覺得呢？ 2、小孩的超聲心動(dòng)圖我已經(jīng)上傳，就這份報(bào)告而言，您覺得介入手術(shù)是不是最佳選擇呢？ 3、據(jù)我所知，導(dǎo)管的形態(tài)和長度決定了介入手術(shù)的成功率和難度，像管狀的就好一些(但是也和長度有關(guān))，而窗口狀的可能就比較麻煩，不知道我說的是否正確？我的小孩又是屬于哪一種呢？還是需要進(jìn)一步在術(shù)中通過造影才能明確？ 4、您門診的時(shí)間是每周三下午，不知道有沒有變動(dòng)？ 5、您曾經(jīng)回復(fù)過有的患者，說春節(jié)后病床不會(huì)太緊張，等2-3天就可以入院治療；我們已經(jīng)決定1月上旬來廣州治療，那個(gè)時(shí)候會(huì)不會(huì)存在病床緊張的情況？（我們?nèi)齻€(gè)大人帶小孩千里之外來到廣州，時(shí)間太長了，經(jīng)濟(jì)會(huì)有較大壓力） 6、您是知名的權(quán)威專家了，我想您手下會(huì)有很多優(yōu)秀的人才，我們?nèi)夷侥鴣恚绻娴目梢孕薪槿氲脑?，不知道能否請您親自給小孩治療？ 提了好多問題，再次請您見諒。麻煩張主任能給予回復(fù)，我們?nèi)胰f分感謝!祝您工作順利、身體健康！廣東省人民醫(yī)院心兒科張智偉：1，一般動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入總曝光時(shí)間5分鐘左右，對身體影響很小。而且，九成以上動(dòng)脈導(dǎo)管未閉采用介入治療，如條件許可，首選介入。2，您小兒可介入治療。3，是否能做介入，需要造影后有醫(yī)生綜合確定。4，周三下午門診不變，如有變動(dòng)會(huì)提前通知。5，節(jié)后可來住院治療。6，該種手術(shù)我科很多醫(yī)生都做得很好，如時(shí)間允許可以安排我做?；颊撸菏指兄x您耐心、細(xì)致的解答，我們已經(jīng)定好1月9號(hào)到廣州的機(jī)票，1月13日（周三）下午就來看您的門診，真希望能得到您的親自手術(shù)。再次感謝，提前祝您元旦快樂！患者：還有一個(gè)問題想咨詢一下，介入手術(shù)連住院費(fèi)用一共大概是多少，我們帶小孩來得很遠(yuǎn)，所以要把費(fèi)用準(zhǔn)備好了。多謝您回復(fù)！廣東省人民醫(yī)院心兒科張智偉：準(zhǔn)備3萬元左右，祝元旦快樂！2011年06月28日4956
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許飛主任醫(yī)師 江西省兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 一、 概述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是一種較常見的先天性心臟病，發(fā)病率約占先心病的10－15，位于先心病發(fā)病率的第3位，男女比例為1：3。臨床癥狀取決于分流量的大小，分流量較小者常無癥狀，分流量較大時(shí)有心悸，易患感冒及肺炎，可以并發(fā)心力衰竭和感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎及肺動(dòng)脈高壓所引起的一系列癥狀。有關(guān)PDA的治療，1938年Gross和Hubbard成功的進(jìn)行了第一例PDA開胸結(jié)扎術(shù)，外科開胸結(jié)扎術(shù)是PDA的常用方法。1971年P(guān)orstmann首次報(bào)道了經(jīng)介入方法封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉取得成功。20世紀(jì)80年代中期此方法引入我國，在上海杭州開展，但由于此方法操作復(fù)雜，并發(fā)癥高，而未能推廣。20世紀(jì)90年代早期Raskind方法將器材進(jìn)入我國，相繼在北京，廣州，上海開展，治療直徑4mm以下的動(dòng)脈導(dǎo)管。1992年Cambier首先報(bào)道了彈簧栓子封堵導(dǎo)管未閉取得成功。1977年Amplatzer封堵傘引進(jìn)我國，加之Amplatzer封堵傘的國產(chǎn)化，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療才真正的在臨床廣泛的應(yīng)用，成為PDA的首選治療方法。目前臨床應(yīng)用的PDA介入治療常用的為Amplatzer法和可控彈簧圈法兩種，其中以Amplatzer法應(yīng)用較多。二、PDA的解剖分型 PDA是胚胎發(fā)育過程中第6動(dòng)脈弓持續(xù)開放的結(jié)果，常位于主動(dòng)脈峽部和主肺動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈根部之間，為左位PDA，右位的PDA和雙側(cè)PDA較為少見。PDA的形態(tài)變化較大，Kirchenko等將PDA分為A型（漏斗型，最窄處位于肺動(dòng)脈端），B型（PDA較短，最窄處位于主動(dòng)脈端），C型（管狀，無狹窄），D型（多處狹窄）和E型（形狀怪異，有伸長的漏斗狀結(jié)構(gòu)，最窄處遠(yuǎn)離支氣管前緣）共5型。我們根據(jù)PDA介入治療的特點(diǎn)對阜外醫(yī)院483例主動(dòng)脈弓造影顯示的PDA形態(tài)進(jìn)行分析，提出新的分型：1.漏斗型，均有漏斗狀結(jié)構(gòu)，其前端逐漸變細(xì)并與肺動(dòng)脈相連，該型最常見（占87）。2.窗型，最少見，其直徑常較大（占0.6）。3.管型，較常見（占7）。4.串珠型，動(dòng)脈導(dǎo)管有2處的狹窄（占2.3）。5.指型，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間由細(xì)管狀結(jié)構(gòu)相連，管狀結(jié)構(gòu)粗細(xì)較均勻，但其肺動(dòng)脈端突然變細(xì)，呈小指狀（占2.1）。6.不規(guī)則型，主動(dòng)脈弓與肺動(dòng)脈之間由不規(guī)則結(jié)構(gòu)相連，難以歸人上述任何一類（占1.0）。三、適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥 對于Amplatzer方法：1）左向右分流單純PDA畸形，PDA最窄徑≧2.0 mm；年齡通常大于6個(gè)月，體重≥4Kg；2）外科或介入治療術(shù)后殘余分流者。3）PDA合并肺動(dòng)脈高壓，仍為左向右分流者，為介入治療適應(yīng)癥；4）PDA合并肺動(dòng)脈高壓，左向右分流為主，并存少量右向左分流者，可行試封堵治療。對于可控彈簧圈法：1）向右分流單純PDA2）PDA最窄徑≦2.0 mm；3）年齡通常大于6個(gè)月；3）外科或介入治療術(shù)后殘余分流者。2.禁忌癥1）造影劑過敏或封堵材料過敏者；2）依賴PDA生存的心臟畸形；3）PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓，右向左分流為主者；4）PDA并發(fā)嚴(yán)重感染，特別是一個(gè)月內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎者。四、操作步驟1．Amplatzer方法：選擇比所測PDA最窄直徑大2~4mm的封堵器，通過旋轉(zhuǎn)將其于輸送導(dǎo)絲頂端連接，并回收進(jìn)入裝載器備用。經(jīng)股靜脈將端孔導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈，通過PDA進(jìn)入降主動(dòng)脈。經(jīng)端孔導(dǎo)管將260cm加硬導(dǎo)絲送入降主動(dòng)脈，撤除導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入輸送鞘管。經(jīng)輸送鞘管送入封堵器至降主動(dòng)脈，固定輸送導(dǎo)絲緩慢后撤輸送鞘管，至封堵器遠(yuǎn)端盤完全張開，然后將輸送鞘管及輸送導(dǎo)絲一起回撤使封堵器遠(yuǎn)端盤至PDA的主動(dòng)脈側(cè)。固定輸送導(dǎo)絲，回撤輸送鞘管至肺動(dòng)脈側(cè)，使封堵器腰部完全卡在PDA內(nèi)，10~15分鐘后重復(fù)降主動(dòng)脈造影，如造影證實(shí)封堵器位置合適、形狀滿意，無左向右分流或僅殘存少量分流，聽診心雜音消失，可操縱旋轉(zhuǎn)柄將封堵器釋放。撤出鞘管，壓迫止血。2．彈簧栓子方法：⑴經(jīng)股靜脈順行法：經(jīng)股靜脈將端孔導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈，經(jīng)PDA進(jìn)入降主動(dòng)脈。經(jīng)端孔導(dǎo)管將260cm加硬導(dǎo)絲送入降主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入輸送鞘管，經(jīng)輸送鞘管送入彈簧圈至降主動(dòng)脈，將彈簧圈3~4圈置于主動(dòng)脈側(cè)，1圈置于肺動(dòng)脈側(cè)，10~15分鐘后重復(fù)降主動(dòng)脈造影，如彈簧圈位置合適，形態(tài)滿意，無殘余分流可操縱旋轉(zhuǎn)柄將彈簧圈釋放。撤出導(dǎo)管，壓迫止血。⑵經(jīng)股動(dòng)脈逆行法：經(jīng)股動(dòng)脈將端孔導(dǎo)管經(jīng)PDA送入肺動(dòng)脈，經(jīng)輸送鞘管送入彈簧圈至肺動(dòng)脈，將彈簧圈1圈置于PDA肺動(dòng)脈側(cè)，其余幾圈置于PDA主動(dòng)脈側(cè)，10~15分鐘后重復(fù)降主動(dòng)脈造影，如彈簧圈位置合適，形態(tài)滿意，無殘余分流 可操縱旋轉(zhuǎn)柄將彈簧圈釋放。撤出導(dǎo)管，壓迫止血。五、并發(fā)癥及處理1.封堵器脫落栓塞 常脫落至肺動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支。一旦發(fā)生，先可試用網(wǎng)籃導(dǎo)管將其圈套出體外，如不成功，再行外科手術(shù)取出。嚴(yán)格規(guī)范操作，選擇合適封堵器一般可避免。2.溶血 溶血均發(fā)生于殘余分流的基礎(chǔ)上，病情不嚴(yán)重者，可保守治療，適當(dāng)降壓、堿化尿液、給予激素和抗生素等藥物，如無效則手術(shù)取出封堵器再行PDA縫扎術(shù)。3.主動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈狹窄 與封堵器型號(hào)選擇過大、置入位置不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，封堵器釋放前應(yīng)行造影檢查或進(jìn)行壓力測定，盡量避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。如果發(fā)生中重度狹窄（壓差20mmHg以上，堵塞1/2血管管腔）則應(yīng)盡早手術(shù)治療。4.一過性高血壓 如血壓過高，可適當(dāng)給予降壓治療，一般短期內(nèi)即可恢復(fù)正常。5.其他導(dǎo)管操作并發(fā)癥。六、目前動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療中的幾個(gè)問題 目前，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療的技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，是先心病介入治療中成功率和療效最確切的技術(shù)，目前每年接受治療例數(shù)在2000例以上，深受廣大醫(yī)生和患者好評。但PDA介入治療中也存在一些應(yīng)該注意的問題，現(xiàn)結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗(yàn)討論如下。1． PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓的介入治療 PDA導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓與肺血流量增加，主動(dòng)脈壓力傳導(dǎo)，肺血管痙攣和肺動(dòng)脈繼發(fā)病變有關(guān)。治療的關(guān)鍵是判斷肺動(dòng)脈高壓是否是可逆性改變。國內(nèi)外都有肺動(dòng)脈病變的病理分級(jí)，有助于判定病變是否可逆，但要通過手術(shù)或肺組織活檢來判定。艾森曼格綜合征是明確的禁忌癥。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道X線胸片示肺血不多，心臟不大或縮小，QP/QS90無明顯紫紺的PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)該嘗試封堵并酌情處理，因?yàn)锳mplatzer封堵傘具有可回收性，可以試封堵后監(jiān)測肺動(dòng)脈壓、主動(dòng)脈壓、血氧飽和度及患者自身感受的變化，較外科手術(shù)有明顯優(yōu)越性。試封堵后可出現(xiàn)3種情況：如肺動(dòng)脈壓下降滿意（降低幅度為原來壓力的20或下降30mmHg以上），患者無全身反應(yīng)，無主，肺動(dòng)脈狹窄，殘余分流消失或僅有少量殘余分流，可以釋放封堵器；如肺動(dòng)脈壓反而升高，或患者出現(xiàn)明顯不適、動(dòng)脈壓下降、則應(yīng)將封堵器收回。如肺動(dòng)脈壓無明顯變化，患者無全身反應(yīng)、血壓血氧飽和度無下降，釋放封堵器應(yīng)謹(jǐn)慎，這種情況無法判定肺血管病變是否可逆，難以預(yù)料預(yù)后，應(yīng)該向病人和親屬交待病情，征得同意后再釋放封堵傘，對這部分病人的介入治療尤為慎重。目前對第3類病例應(yīng)進(jìn)行術(shù)后長期隨訪，以獲得判斷預(yù)后的重要資料。2． 嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療3歲以下的的嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有其特殊性，選用封堵傘時(shí)要注意以下幾個(gè)問題：1）選擇封堵傘的型號(hào)要偏大.嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管彈性較大，植入傘后動(dòng)脈導(dǎo)管最窄徑大多增寬可能是由于封堵器本身具有膨脹性而小兒動(dòng)脈導(dǎo)管彈性又大所致年齡越小擴(kuò)大越明顯，因此，越小的患兒越要選擇稍大一點(diǎn)的封堵傘最好大于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最窄處4～6mm，管狀動(dòng)脈導(dǎo)管未閉選用封堵傘要大于管徑的一倍以上同時(shí)要考慮到主動(dòng)脈端的大小使主動(dòng)脈側(cè)的傘盡量在主動(dòng)脈的壺腹部內(nèi)術(shù)后要測量升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈的連續(xù)壓力曲線，如壓差大于10mmHg，應(yīng)該考慮有狹窄可能，必須收回封堵傘，重新植入合適的封堵器。2）避免封堵傘過分牽拉。對1歲以內(nèi)的嬰兒需注意未閉導(dǎo)管的長度和封堵傘的關(guān)系及操作技巧，避免植入傘時(shí)過分向肺動(dòng)脈端牽拉造成醫(yī)源性左肺動(dòng)脈狹窄多普勒超聲心動(dòng)圖若顯示左肺動(dòng)脈血流速超過1.5 m/s可考慮有醫(yī)源性左肺動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整封堵傘的位置，避免將封堵傘過分牽拉至肺動(dòng)脈內(nèi)。3.直徑粗大（15mm以上）的PDA介入治療 目前，進(jìn)口Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器的最大型號(hào)是16/14mm，國產(chǎn)PDA封堵器直徑一般可達(dá)22/20mm，且國產(chǎn)封堵器中縫合的滌綸片為4層，要多于進(jìn)口封堵器（3層），故阻流作用更佳，所以我們主張對于直徑粗大的PDA，應(yīng)首選國產(chǎn)封堵器治療。如果直徑22/20mm還出現(xiàn)殘余分流或明顯顯小，有必要定制更大直徑的封堵器。臨時(shí)可采用肌部室間隔封堵器作替代封堵，不提倡選用房間隔缺損封堵器封（容易發(fā)生溶血和殘余漏等并發(fā)癥）。對于較大內(nèi)徑的動(dòng)脈導(dǎo)管封堵時(shí)，要避免反復(fù)多次的釋放和回收，否則容易造成肺動(dòng)脈夾層。4. 外科手術(shù)后再通的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 外科結(jié)扎術(shù)后由于局部組織粘連、纖維化及瘢痕形成，再通的動(dòng)脈導(dǎo)管管壁彈性差，可伸展性小，且結(jié)扎后漏斗部有變小變淺的傾向。選擇Amplazter封堵傘直徑與再通動(dòng)脈導(dǎo)管的最窄直徑不能相差太大，以免造成主動(dòng)脈弓或肺動(dòng)脈的狹窄。選用的Amplazter封堵傘一般應(yīng)比再通動(dòng)脈導(dǎo)管的最窄直徑大1～2 mm，但若外科術(shù)后再通的動(dòng)脈導(dǎo)管最窄直徑無變化，則應(yīng)選擇比再通動(dòng)脈導(dǎo)管最窄直徑大3～4 mm為宜。2011年06月20日7387
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 （1）介入性治療 部分直徑小于1cn的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可以采用導(dǎo)管封堵治療。（2）外科治療 a、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 適合大部分患者，手術(shù)可經(jīng)胸腔，也可不經(jīng)胸腔而只通過胸膜外間隙完成。 b、動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù) 是相對于結(jié)扎術(shù)更可靠的閉合導(dǎo)管的方法。 c、體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管縫合術(shù) 合并其他復(fù)雜畸形需要同期處理時(shí)，以及一些特殊病例，如瘤樣動(dòng)脈導(dǎo)管、各并感染性心內(nèi)膜炎的病例等，需要經(jīng)胸骨正中切口在體外循環(huán)、深低溫低流量下行完成手術(shù)。 d、電視胸腔鏡下動(dòng)脈導(dǎo)管閉合手術(shù)。2011年06月09日3660
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劉震宇副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 兒童心血管科 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的適應(yīng)癥：（一）Amplatzer法（1）左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA；PDA最窄直徑≥2mm；年齡：通常≥6個(gè)月，體重≥4kg ；（2）外科術(shù)后殘余分流；（3）合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺循環(huán)血流Qp/體循環(huán)血流Qs>1.3 、股動(dòng)脈血氧飽和度≥90% ，可考慮行介入治療。（二）彈簧栓子法 （1）左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA；PDA最窄直徑（單個(gè)Cook栓子 ≤2mm；單個(gè)pfm栓子≤3mm）。年齡：通?！?個(gè)月，體重≥4kg；（2）外科術(shù)后殘余分流。若有以下情況的需要注意：①早產(chǎn)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無效，應(yīng)行搶救手術(shù)；②足月的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有心力衰竭或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；③合并肺動(dòng)脈高壓，只要以左向右分流為主，應(yīng)予以手術(shù)；④患有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的患者則需暫緩手術(shù)，待治療后2～3月再進(jìn)行手術(shù)。如果不能控制感染的則應(yīng)爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制；⑤至于其他心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)；⑥ PDA≥14mm，其操作困難，成功率低，并發(fā)癥多，應(yīng)慎重。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的禁忌癥：（一）Amplatzer 法（1）感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉內(nèi)有贅生物者；（2）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)雙向或右向左分流；（3）依賴PDA存在的心臟畸形；（4）敗血癥，封堵術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染。（二）彈簧栓子法（1）窗型PDA；（2）余同上。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的并發(fā)癥：（1）溶血；（2）封堵器脫落；（3）殘余分流；（4）左肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈狹窄；（5）心律失常；（6）一過性高血壓；（7）感染性心內(nèi)膜炎； （8）血管損傷；（9）聲帶麻痹(彈簧栓子法)。2011年01月14日5502
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王振先主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒內(nèi)科 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12～15％。女性約兩倍于男性。約10％的病例并存其他心血管畸形。動(dòng)脈導(dǎo)管為位于左肺動(dòng)脈基部與隆主動(dòng)脈起始部之間的管道。胎兒時(shí)期，肺呈萎陷狀態(tài)，肺血管的阻力較高，由右心室排至肺動(dòng)脈的血液絕大多數(shù)通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入 降主動(dòng)脈。出生后，肺膨脹并隨著呼吸而張縮，肺循環(huán)阻力隨之下降，右心室排出的血液乃進(jìn)入兩側(cè)肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換。當(dāng)肺動(dòng)肺壓力與主動(dòng)脈壓力持平時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo) 管即呈功能上的閉合。進(jìn)而由于生理上的棄用、肺膨脹后導(dǎo)管所處位置角度的改變和某些尚未闡明的因素，導(dǎo)管逐漸產(chǎn)生組織學(xué)上的閉合，形成動(dòng)脈韌帶。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 88%的嬰兒在出生后兩個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管即閉合，98%在8個(gè)月內(nèi)已閉合。如果在1周歲時(shí)導(dǎo)管仍開放，以后自行閉合的機(jī)會(huì)較少，即形成導(dǎo)管未閉（癥）。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑與長度一般自數(shù)毫米至2cm不等，有時(shí)粗如其鄰近的降主動(dòng)脈，短至幾無長度可測，為主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈壁之間直接溝通，所謂窗形動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉產(chǎn)生主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈（左向右）血液分流，分流量的多寡取決于導(dǎo)管口徑的粗細(xì)及主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的壓力階差。出生后不久，肺動(dòng)脈的阻力仍較大、 壓力較高，因此左至右分流量較少，或僅在收縮期有分流。此后肺動(dòng)脈阻力逐漸變小，壓力明顯低于主動(dòng)脈，分流量亦隨之增加。由于肺動(dòng)脈同時(shí)接受右心室排出的 和經(jīng)導(dǎo)管分流來的血液，從肺靜脈回至左心室的血量增加，加重左心室負(fù)荷，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、肥厚以至功能衰竭。流經(jīng)二尖瓣孔的血量過多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)二尖瓣相對 性狹窄。肺靜脈血排流受阻、壓力增高，可導(dǎo)致肺間質(zhì)性水腫。由于流經(jīng)升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的血量增多而使其管腔擴(kuò)大；肺動(dòng)脈血量增加亦呈同樣反映。長期的肺 血流量增加，可引起肺小動(dòng)脈反射性痙攣，后期可發(fā)生肺小動(dòng)脈管壁增厚、硬化，管腔變細(xì)，肺循環(huán)阻力增加，使原先由于肺血流量增加引起的肺動(dòng)脈壓力升高更形 嚴(yán)重，進(jìn)一步加重右心室負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左、右心室合并肥大，晚期時(shí)出現(xiàn)右心衰竭。隨著肺循環(huán)阻力的增加和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展，左至右分流量逐漸減少，最終出現(xiàn)反 向（右至左）分流，軀體下半部動(dòng)脈血氧含量降低，趾端出現(xiàn)紫紺。長期的血流沖撞，可使導(dǎo)管壁變薄、變脆，以至發(fā)生動(dòng)脈瘤或鈣化。并易招至感染，發(fā)生動(dòng)脈內(nèi) 膜炎。近端肺動(dòng)脈可因腔內(nèi)壓力增高呈現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)主要取決于主動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分流血量的多寡以 及是否產(chǎn)生繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓和其程度。輕者可無明顯癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭。常見的癥狀有勞累后心悸、氣急、乏力，易患呼吸道感染和發(fā)育不良?？股貜V泛 應(yīng)用以來，細(xì)菌性動(dòng)脈內(nèi)膜炎已少見。晚期肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重，產(chǎn)生逆向分流時(shí)，出現(xiàn)下半身紫紺。體檢時(shí)，典型的體征是胸骨左緣第2肋間聽到響亮的連續(xù) 性機(jī)器樣雜音，伴有震顫。肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)，但常被響亮的雜音所掩蓋。分流量較大者，在心尖區(qū)尚可聽到因二尖瓣相對性狹窄產(chǎn)生的舒張期雜音。測血壓示收縮 壓多在正常范圍，而舒張壓降低，因而脈壓增寬，四肢血管有水沖脈和槍擊聲。嬰幼兒可僅聽到收縮期雜音。晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，雜音變異較大，可僅有收縮期雜音，或收縮期雜音亦消失而代之以肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷確立后，如無禁忌證應(yīng)擇機(jī)施行手術(shù)或采用導(dǎo)管介入治療，中斷導(dǎo)管處血流。動(dòng)脈導(dǎo)管閉合手術(shù)，過去多主張?jiān)趯W(xué)齡前施行為宜，今年主張盡早手術(shù)，尤其是介入治療的開展使小嬰兒治療也變得非常安全。如分流量較大、癥狀較嚴(yán)重，則應(yīng)提早手術(shù)。年齡過大、發(fā)生肺動(dòng)脈高壓后，手術(shù)危險(xiǎn)性增大，且療效差。患細(xì)菌性動(dòng)脈內(nèi)膜炎時(shí)，暫緩手術(shù)，但若藥物控制感染不力，仍應(yīng)爭取手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥療，感染常很快得以控制。近年來，對早產(chǎn)兒因動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起呼吸窘迫綜合征者，亦多主張手術(shù)治療，而較少采用促導(dǎo)管閉合藥物（前列腺素合成酶抑制劑-消炎痛）治療，因后者用藥劑量難以掌握，量少作用不明顯，量大則有副反應(yīng)，或停藥后導(dǎo)管復(fù)通。導(dǎo)管介入治療近年來得到飛速發(fā)展，自97年以來全國已有數(shù)萬例接受了導(dǎo)管介入治療，因具有操作簡便、療效確切，創(chuàng)傷極小，不需開刀等優(yōu)點(diǎn)，受到患兒家長的廣泛歡迎，已替代手術(shù)成為首選治療方案。預(yù)后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)中大出血所致的手術(shù)死亡率，視導(dǎo)管壁質(zhì)地、采用閉合導(dǎo)管的手術(shù)方式以及手術(shù)者技術(shù)的高低等而導(dǎo)，一般應(yīng)在1%以內(nèi)。本文系王振先醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年03月01日5994
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