動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。 (一)疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。 (二)麻木、運動障礙：患肢遠端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。 (三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。 (四)動脈搏消失或減弱：栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。 凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應動脈搏動消失者，診斷大致成立。 急性動脈栓塞在沒有側支循環(huán)代償?shù)那闆r下,將導致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關。 1.動脈搏動減弱或消失 發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠端動脈。有時由于血流的沖擊，栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。 利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。 2.疼痛 動脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位，當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時，即轉變?yōu)楣刹刻弁础；贾杏|痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態(tài)。 3.蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動脈遠端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。 皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關，當腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時，同側大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞，小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側支循環(huán)，癥狀局限且較輕。 皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側接觸患肢，自近端向遠端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。 4.感覺和運動障礙 當周圍神經(jīng)已有缺血性損害時，肢體遠端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時間長，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。 檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。 5.組織壞死 一旦動脈栓塞病程較長，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫;皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。 1.定性診斷 患者突然發(fā)生嚴重的肢體缺血征象，相應動脈搏動消失，即有“5P”征者，伴有器質性心臟病、動脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員，可明確診斷。 2.定位診斷 栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動脈分叉處等特點來確定(表1)。 3.程度診斷 根據(jù)臨床體征和檢查結果，可將急性動脈栓塞分為3類： (1)輕度缺血：此類患者有嚴重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發(fā)病到就診往往有幾天時間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發(fā)血栓或范圍較小，側支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備，可根據(jù)具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。 (2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對輕觸覺敏感性下降，但無運動障礙，需積極地進行手術前準備，及時手術取栓。 (3)嚴重缺血：患肢的感覺和運動功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學者指出，嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術，病死率高達50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時，F(xiàn)ogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的，但術后多數(shù)常會遺留患肢麻木、足下垂等神經(jīng)損傷的后遺癥。

北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂一、血栓性疾病的定義血栓形成（thrombosis）是人體組織血管受到損傷時形成止血性血凝塊（haemostatic clot）的過程，血栓形成過程首先是血小板在損傷部位粘附、聚集形成血小板血栓（platelet plug），在此基礎上凝血系統(tǒng)（coagulation system）激活形成凝血酶（thrombin），凝血酶將血栓形成的原料纖維蛋白原變成止血性的纖維蛋白（fibrin）血栓。血栓形成是人體重要的保護機制，避免個體在遇到創(chuàng)傷時過量的血液從血管中溢出。人體內(nèi)除了血栓形成的因素以外，還有抑制血栓形成的機制，稱為抗凝（anticoagulation），抗凝將止血過程限制在損傷局部，并抑制體內(nèi)異常的血栓形成。生理性止血形成的止血血栓（thrombus）在完全止血使命以后必須被適時地清除，機體清除已經(jīng)形成血栓的過程稱為纖溶（fibrinolysis）。需要對纖溶活性進行有效地調節(jié)，如纖溶過強，止血血栓在形成后很快被溶解和清除，必然造成出血；如果纖溶減弱，則止血血栓不能被及時和有效地清除，調節(jié)纖溶的機制是抗纖溶（antithrombolysis）。血栓形成與血栓溶解、凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶都是一對“陰陽平衡”，一方面保證血液能夠在血管內(nèi)正常流動，既不形成血栓，也不出血；另一方面將止血過程限制在損傷的局部，不至于因局部損傷導致全身性的血栓形成；第三能保證在止血血栓完全止血使命后，被適時有效地清除。栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝塊順血流嵌頓到其他部位血管，導致相應組織、器官缺血、壞死或者嚴重生理紊亂的過程。血栓可以發(fā)生在心血管的任何部位，甚至可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），血栓常發(fā)生的部位是體循環(huán)的動脈或者靜脈。生理性血栓形成多發(fā)生在血管外，是對創(chuàng)傷的止血（haemostasis）反應，是保護性機制；而病理性血栓形成多發(fā)生在血管內(nèi)，造成組織缺血或者淤血，引起血管事件（vascular events）甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）。栓塞可以發(fā)生在體循環(huán)動脈（systemic arteries），也可以發(fā)生在肺循環(huán)動脈（pulmonary arteries），但一般不會發(fā)生在靜脈系統(tǒng)。筆者認為血栓性疾?。╰hrombotic diseases）可以稱為血栓栓塞性疾病（thrombo-embolic diseases）、血管血栓性疾病（vaso-thrombotic diseases）或者血栓相關疾?。╰hrombosis-related diseases），三者的內(nèi)涵和外延有所不同，但基本含義一致。筆者也愿意將血栓性疾病主要歸于三大類，即動脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、靜脈血栓栓塞（venous thrombo-embolism）和動脈栓塞（arterial embolism）。二、動脈粥樣硬化血栓形成動脈血栓形成主要累及心血管、腦血管和外周動脈血管（下肢動脈、腎動脈等），這些部位的血栓形成多數(shù)是在動脈粥樣硬化（atherosclerosis）斑塊破裂的基礎上形成的，即血管內(nèi)壁的損傷導致血栓形成，嚴重導致心肌梗死（myocardial infarction）、腦梗死（cerebral infarction）和急性下肢缺血、壞死等。因此，動脈粥樣硬化血栓形成就是在動脈粥樣硬化基礎上斑塊破裂和血栓形成，導致血管事件甚至血管性死亡的過程。動脈粥樣硬化是數(shù)十年的病變過程，斑塊破裂只是瞬間的事情，血栓形成也只有10幾秒鐘，但導致的是致死（mortality）和致殘（morbidity）的血管事件，沒有血栓形成就沒有血管事件（no thrombosis, no events）。一處血管床發(fā)生了血管事件，意味著其它血管床也將發(fā)生或者容易發(fā)生類似的血管事件。外周動脈疾病本身主要是影響生活質量和致殘，但這類患者將來發(fā)生心肌梗死、腦梗死或者血管性死亡的危險性明顯增加，嚴重下肢動脈疾病患者的5年生存率幾乎與結腸癌一樣。就其病理生理基礎而言，急性心肌梗死（冠狀動脈血栓形成）和急性腦梗死（腦動脈血栓形成）實際上是一類疾病，可以統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化血栓形成，差別只是發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)各異，但治療原則應該一樣，即開通血栓閉塞的血管和維持血管開通。動脈粥樣硬化血栓形成還包括外周動脈血栓閉塞性疾?。╬eripheral obstructive artery disease，POAD）。筆者將動脈粥樣硬化血栓形成分為閉塞性和非閉塞性兩大類：閉塞性(occlusive)意味著動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上形成的血栓將動脈管腔完全阻塞，導致ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、腦梗死以及急性下肢缺血（ischemia）、壞死（necrosis）或壞疽（gangrene）等。非閉塞性(non-occlusive)又分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性(stable)是未破裂固定狹窄斑塊導致的發(fā)作性缺血性臨床表現(xiàn)，包括穩(wěn)定性心絞痛（stable angina）、“慢性缺血性腦病”（如血管性癡呆、立位頭暈等）和下肢間歇跛行（intermittent claudication）等。不穩(wěn)定性(unstable)存在斑塊破裂和血栓形成，但血管未閉塞，血流未中斷，包括非ST 段提高的急性冠狀動脈綜合征（non-ST segment elevation ACS）、短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）和下肢間歇跛行基礎上出現(xiàn)休息性肢體疼痛（resting limb pain）。動脈粥樣硬化血栓形成疾病的危險因素包括兩大類，一類是不可治療和逆轉的危險因素，包括遺傳、性別和年齡；另一類是可以治療和逆轉的危險因素，主要包括高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等，這類后天性的危險因素都是與生活方式相關的，往往都是代謝綜合征的一部分。遺傳不可改變，性別無法選擇，年齡應該是最主要的危險因素，而生活方式相關的危險因素決定著一個人的命運。四、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），深靜脈血栓形成（DVT）主要并發(fā)癥或者后果是發(fā)生致死性（fatal或者lethal）肺栓塞，據(jù)國外報道，全髖關節(jié)置換手術致死性肺栓塞發(fā)生率為每1000人1-4，髖骨骨折致死性肺栓塞的發(fā)生率達到了3.6%–12.9%（表1）。西方靜脈血栓栓塞導致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三位，我國發(fā)病率也相當高。據(jù)北京大學人民醫(yī)院呂厚山和北京大學第一醫(yī)院袁訓芝、吳新民等的調查，我國外科大手術DVT發(fā)生率在50%左右，與國外報道的情況非常一致。內(nèi)科疾病靜脈血栓栓塞發(fā)生率雖然沒有外科大手術那么集中（表2），但由于病員基數(shù)較大，靜脈血栓栓塞總體發(fā)生率內(nèi)科是外科的三倍。80%的深靜脈血栓形成沒有臨床表現(xiàn)，即便有表現(xiàn)也往往被忽視；肺栓塞往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，結果是靜脈血栓栓塞的發(fā)病率很高，而發(fā)現(xiàn)率非常低；如果缺乏警惕性或者“想不到”，臨床很難診斷靜脈血栓栓塞。表1 骨科大手術VTE的發(fā)生率（未抗凝）手術方法DVTPE合計(%)近端(%)合計(%)致死性(%)全髖關節(jié)置換術45–5723–360.7–300.1–0.4全膝關節(jié)置換術40–849–201.8–70.2–0.7髖骨骨折手術36–6017–364.3–243.6–12.9表2 內(nèi)科患者VTE的發(fā)生率（未抗凝）患者臨床情況VTE發(fā)生率普通內(nèi)科患者10-26%腦卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心力衰竭20-40%監(jiān)護室25-42%下肢深靜脈血栓形成分為近端（proximal）和遠端（distal），近端指腘靜脈（popliteal）以上的下肢深靜脈，如股靜脈（股淺靜脈、股深靜脈）、腘靜脈，遠端指腘靜脈以下的小腿深靜脈，包括脛靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈）和腓靜脈。近端深靜脈血栓形成更容易發(fā)生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而遠端者不容易發(fā)生；近端者可能需要進行溶栓治療，而遠端者單純抗凝就夠了；近端者復發(fā)的風險較大，往往需要更長時間地口服華法林二級預防；遠端者復發(fā)的風險較小，口服華法林的時間可短于近端深靜脈血栓形成。按照發(fā)生的基礎，靜脈血栓栓塞的風險可以分為三類，一類是嚴重可逆的危險因素，如外科創(chuàng)傷或者大手術；第二類是不太嚴重也不容易被消除的危險因素，如多數(shù)內(nèi)科疾病和惡性腫瘤患者；第三類是特發(fā)性（idiopathic），即沒有臨床可以查及的危險因素，如健康年青人發(fā)生靜脈血栓栓塞。除損傷導致靜脈血栓形成以外，靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關，另外血液成份的改變，如抗凝血酶缺乏、異常纖維蛋白原血癥、活化蛋白C抵抗導致的靜脈血栓栓塞往往被稱為易栓癥（thrombophillia）。靜脈血栓栓塞的發(fā)生與危險因素的有無、多少、暴露的強度和持續(xù)的時間有關，基于危險因素可以對患者進行危險分層（risk stratification），即發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險評估。如年青人小手術為低?；颊撸胀饪拼笫中g為中?；颊?，骨科大手術為高危患者，高齡患者行骨科大手術同時伴有靜脈血栓栓塞的內(nèi)科因素為極高?；颊?。靜脈血栓形成導致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死，導致肢體功能障礙；另外，靜脈系統(tǒng)的血栓也可以順血流栓塞在肺動脈，導致更嚴重的后果，致死性肺栓塞是深靜脈血栓形成最為嚴重的并發(fā)癥；如果深靜脈內(nèi)血栓負荷大或者沒有及時有效治療，還可導致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome），影響肢體功能。五、外周動脈栓塞按照栓子（embolus）來源，動脈栓塞分為動脈源性、左心源性（cardiogenic）、和反常栓塞（paradoxical embolism）。動脈源性是動脈上游向下游的栓塞，近段較大血管的血栓栓子或者破裂的粥樣物質栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死時附壁的血小板血栓脫離栓塞到末梢小動脈造成微梗死。左心源性是左心向外周動脈栓塞，如房顫患者心房內(nèi)附壁血栓順血流栓塞到腦動脈或肢體動脈，人工瓣膜血栓性贅生物脫落導致栓塞，心肌病時左室附壁血栓向外周動脈栓塞。反常栓塞是深靜脈內(nèi)血栓栓子經(jīng)未閉的卵圓孔或者其他異常通道（房缺、室缺、動脈導管未閉）栓塞到外周動脈，同時發(fā)生肺栓塞時容易出現(xiàn)，因為這時肺動脈高壓使得右心壓力升高，容易造成右向左分流。動脈栓塞是非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生機制，動脈栓塞也是缺血性腦卒中的重要發(fā)病機理基礎，但在臨床動脈栓塞往往容易被忽視。六、血栓栓塞性疾病的診斷血栓栓塞性疾病的診斷主要基于病史、查體和輔助檢查，如心電圖、心臟肌鈣蛋白、腦CT檢查、血管超聲、血管造影等。對于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，危險因素的評估和檢測對于判斷有無疾病和預后非常重要，危險因素評估也是治療決策的依據(jù)，這些危險因素包括年齡、性別、家族遺傳史、家族早發(fā)血管血栓性疾病病史，血壓、血脂、血糖及其控制情況，吸煙史等。在高危人群應通過健康體檢及早發(fā)現(xiàn)相關危險因素，及早有效干預。對于靜脈血栓栓塞的診斷主要應提高診斷的意識，提高臨床對高危病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的警惕性。D-二聚體（D-Dimer）的增高雖然不能診斷靜脈血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。下肢深靜脈血管超聲對于深靜脈血栓形成（尤其近端DVT）的診斷不但敏感性高，特異性也非常強。肺栓塞的診斷首先基于發(fā)生的基礎和臨床表現(xiàn)，如大手術后第一次下床出現(xiàn)的呼吸困難或者暈厥，首先應想到肺栓塞。血氣分析對于肺栓塞的診斷幫助不大，主要用于監(jiān)測病情變化，但如果氧飽和度下降說明病情較為嚴重。CT或者磁共振肺動脈造影是診斷肺栓塞的主要手段，能提供有關肺栓塞的直接征象。血液流變學檢查的結果不能協(xié)助診斷或者預測心腦血管血栓性疾病，也就是說無法預測腦梗死或者心肌梗死。血液流變學不能作為治療決策或者用藥的依據(jù)，也不能判斷治療的效果。其他血液學檢查指標，如血凝分析也是這樣。七、動脈粥樣硬化血栓形成的防治據(jù)黃帝內(nèi)經(jīng)，“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”。動脈粥樣硬化血栓形成疾病的防治應采取綜合的防治策略，即應綜合治理（橫向的，sectional）和常抓不懈（縱向的，longitudinal）。應著重預防動脈粥樣硬化病變的形成，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂，使用有效抗栓藥物防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管而導致嚴重后果。對于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，病變始于青少年，發(fā)病始于中老年；死殘在于事件，首犯是血栓；從小來防范，益壽又延年。應通過宣傳教育，倡導文明健康的生活方式，如少吃多活動，飲食總量控制和結構調整，戒煙少酒?？偭靠刂瓶梢詺w結為“先喝湯后吃飯，八成飽不加餐”；結構調整可以理解為“不要太甜，不要太咸，不要太油膩”。從兒童抓起，避免超重或者肥胖。檢測體重指數(shù)和腰圍、腹圍對于判斷超重/肥胖和代謝綜合征非常重要，但卻是件非常麻煩的事情，筆者推薦一個簡單的方法，就是站立時腹部平胸（骨），仰臥位平或者低于恥骨（部），床底下夠東西不氣喘。定期檢查和及時發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂紊亂和糖尿病等危險因素，通過改變生活方式和藥物干預等措施控制這些危險因素，延緩或者避免動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。即便有了病變，也可以通過行為和藥物干預避免斑塊破裂，抗栓治療預防斑塊破裂的基礎上形成血栓，預防出現(xiàn)血管事件。一旦因斑塊破裂和血栓形成發(fā)生了血管事件，能夠做的只是亡羊補牢，除積極治療和減少損失外，下一步就是要通過積極干預防止再發(fā)生類似的血管事件。如無禁忌，對已經(jīng)發(fā)生血管事件的患者，應終身服用小劑量阿司匹林，他汀類調脂藥物可以穩(wěn)定斑塊和防止再發(fā)生血管事件，二級預防也應常規(guī)使用。外周動脈疾病患者主要的風險是發(fā)生心肌梗死、腦梗死和血管性死亡，作為外科醫(yī)生不但對此要有清醒的認識，在具體工作中還要評估患者發(fā)生心腦血管事件的風險，采取有力措施預防發(fā)生心肌梗死等血管事件，具體應當積極控制血壓和血糖，積極使用倍他阻滯劑、他汀類調脂藥物和抗血小板藥物，不可只顧血管和手術本身，避免血管通人死等嚴重情況的發(fā)生。其實一級預防遠比二級預防顯得重要，挽救的患者也更多，因為這部分患者基數(shù)很大，是否采取一級預防措施取決于危險因素的有無、多少和強度。除改變生活方式和控制危險因素以外，高?；颊邞L期服用阿司匹林。英國高血壓協(xié)會（BHS）在1999和2004年，歐洲心臟病學會在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的內(nèi)容，并且這些指南建議在所有高血壓患者積極進行血脂干預。一級預防：如果患者年齡 50歲，血壓控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官損害（如左室肥厚、腎臟損害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危險 20%之一，使用阿司匹林75mg/日。二級預防（包括2型糖尿病患者）：已經(jīng)存在心血管事件患者（如心肌梗死、心絞痛、缺血性腦血管疾病、外周血管疾病或者動脈粥樣硬化血管疾?。?，除非存在禁忌，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。糖尿病損害內(nèi)皮細胞功能，誘發(fā)或者加重動脈粥樣硬化；激活血小板；凝血物質的合成增加或者活性增強；纖溶活性下降，和血液流變學異常。糖尿病動脈粥樣硬化病變炎癥活躍，斑塊更容易破裂，導致血栓形成和血管事件。美國糖尿病學會（ADA）推薦：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治療（75–325 mg/日）(證據(jù)水平A)；在年齡40歲，患糖尿病，有一項或者多項其他心血管危險因素的患者，考慮開始使用阿司匹林一級預防（75–325 mg/日）；在年齡

急性動脈栓塞是指來源于心臟或近端血管內(nèi)的血栓或動脈硬化性斑塊脫落，或外源性栓子進入動脈后被血流沖擊而阻塞在內(nèi)徑與栓子大小相近的動脈，使該動脈供血的肢體、臟器及組織發(fā)生急性缺血的病理過程。一、急性動脈栓塞的病因動脈栓塞的栓子來源廣泛，主要是動脈硬化性心臟病導致的心房纖顫和心肌梗死的心臟附壁血栓脫落或近端動脈硬化斑塊潰瘍、壞死、脫落造成動脈栓塞。按動脈栓塞的病因可分為以下幾類：內(nèi)源性、外源性、醫(yī)源性和原因不明。1、內(nèi)源性栓子 指心源性和血管栓子：⑴來源于心臟附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎的贅生物自發(fā)性的脫落，此原因約占動脈栓塞的80%。其中，心房纖顫是心源性栓子的主要原因，與65%～75%的外周動脈栓塞有關。心肌梗死僅次于心房纖顫，前壁心肌梗死易發(fā)生附壁血栓，并且約有50%的病例伴發(fā)動脈栓塞。⑵來源于血管栓子，如動脈硬化斑塊、動脈瘤內(nèi)血栓脫落引起遠端動脈栓塞，這種情況占動脈栓塞的5%～10%。其中有近端的動脈硬化斑塊的脫落，還有部分來源于靜脈系統(tǒng)，亦稱“反常血栓”。此種現(xiàn)象常發(fā)生在有左右心腔異常通道等先天性心臟病的患者，特別是在肺動脈高壓的情況下，靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)后引起周圍動脈栓塞。2、外源性栓子 此類栓子占動脈栓塞的5%～10%。栓子來源于心臟和血管系統(tǒng)以外，如原發(fā)或轉移的惡性腫瘤的瘤栓、羊水、脂肪等栓子經(jīng)血管床進入心臟。3、醫(yī)源性栓子 隨著心臟、血管疾病的手術治療和介入性診斷治療的廣泛開展，人造瓣膜、人造血管置入后可誘發(fā)心腔內(nèi)或血管內(nèi)血栓形成。另外，術中血管內(nèi)或心臟內(nèi)血栓、壞死組織脫落和人造瓣膜置換術后贅生物，都是引起遠端動脈栓塞的危險因素。統(tǒng)計表明，心臟瓣膜手術的患者，動脈栓塞的發(fā)病率為15.5%。4、原因不明 動脈栓塞有極少數(shù)的病例查不到栓子的來源，此類病例占5%左右。二、急性動脈栓塞的病理變化血栓或栓子脫落后進入血管，可以栓塞任何部位的動脈，較大的栓子可以栓塞在大、中動脈，較小的栓子可以阻塞小的動脈。動脈栓塞中，外周動脈栓塞占70%～80%，下肢發(fā)病多于上肢，下肢動脈中，以股動脈栓塞最常見，占35%～50%，其次是髂動脈和腘動脈。栓塞易發(fā)生在動脈分叉部、動脈硬化斑塊處或血管腔內(nèi)狹窄處，這些部位的血流發(fā)生分離或渦流，血流紊亂，致使血栓易于滯留，從而發(fā)生栓塞。動脈栓塞后，可發(fā)生全身性改變和局部性改變。⑴全身性改變：由于動脈栓塞后組織缺血、缺氧、代謝異常，大量有毒的物質入血而引起腎、肝等臟器功能損害，從而表現(xiàn)全身中毒的病理改變。⑵局部改變：可使受累肢體發(fā)生不同程度的缺血性改變。當動脈主干栓塞，側支循環(huán)不能有效建立的情況下，栓塞持續(xù)6小時后，可出現(xiàn)動脈供血區(qū)的組織細胞壞死，12小時后便出現(xiàn)肢體末梢的壞疽。同時栓塞遠端的動脈也受影響，如動脈壁缺血、缺氧、壞死，發(fā)生退行性變、內(nèi)膜細胞大量增生、纖維素沉積，造成管腔狹窄和血栓形成。栓塞1周后，遠端動脈內(nèi)便有血栓充填，纖維素沉著而使血栓與管壁粘連。動脈栓塞局部改變的嚴重程度與下述因素有關；⑴栓子阻塞后，栓子的刺激使動脈持續(xù)收縮、內(nèi)膜破壞和繼發(fā)血栓的形成；⑵動脈主干完全阻塞使其側支循環(huán)不能建立，造成動脈進一步阻塞；⑶局部組織缺血、缺氧后的代謝產(chǎn)物、組織水腫使肢體的骨筋膜室內(nèi)壓力增高，引起骨筋膜室綜合征，從外部壓迫動脈，使動脈缺血進一步加重；⑷組織細胞水腫后，使小的動脈、靜脈和毛細血管受壓閉塞，加重組織的缺血。三、急性動脈栓塞的表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為“5P”癥，即受累肢體嚴重的、持續(xù)的疼痛（pain），皮膚發(fā)涼蒼白（pallor），感覺異常(paresthesia)，肢體運動障礙、麻痹(paralysis)及脈搏減弱或消失(pulseless)，其中疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀。如栓塞持續(xù)時間較長（超過6小時），或并未進行有效的治療，阻塞動脈肢體的末梢組織發(fā)生一系列缺血的表現(xiàn)，如干性和濕性壞死，病變側的趾指或手指末端皮膚干燥、變黑、潰瘍和壞死。如仍不能及時治療，阻塞平面快速上升，病變累及范圍擴大。一般情況下，上肢動脈有豐富的動脈網(wǎng)和側支循環(huán)，如發(fā)生栓塞，缺血癥狀較下肢動脈輕，出現(xiàn)指端壞死的情況較少。2、肢體各部位動脈栓塞的特點⑴上肢動脈栓塞：上肢動脈的栓塞主要發(fā)生在肱動脈和腋動脈，鎖骨下動脈栓塞少見。肱動脈栓塞時前臂受累，表現(xiàn)為手指疼痛、變涼、變黑壞死的缺血癥狀。當肘關節(jié)動脈網(wǎng)開放時，前臂的缺血癥狀得到緩解。當腋動脈栓塞時，表現(xiàn)為整個上肢疼痛、肘關節(jié)以下皮膚變涼、麻木和運動障礙。而橈動脈、尺動脈栓塞時，由于側支循環(huán)豐富，缺血癥狀輕微。同時栓塞平面下的動脈搏動減弱或消失。⑵下肢動脈栓塞：以股動脈最常見，其次是髂動脈和腘動脈。股動脈栓塞多位于分叉部，表現(xiàn)為小腿中下部疼痛明顯，膝關節(jié)以下的皮膚溫度減低、感覺異常，足和趾運動障礙、缺血壞死，如栓子完全阻塞、栓塞時間較長時，患側整個足部變黑、壞疽。髂動脈栓塞的部位常常是髂總動脈分叉處。由于栓子較大、阻塞大動脈，因此缺血癥狀嚴重而急驟，并常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等代謝和感染中毒的全身癥狀?；紓却笸忍弁?、皮膚溫度減低及大片紫斑，足部和小腿的感覺喪失，但膝關節(jié)以上感覺敏感，肢體麻痹。自髂動脈栓塞處以下動脈搏動減弱或消失。晚期有患側足或更高平面肢體的缺血壞死、壞疽。栓塞在腘動脈分叉部以下時，由于栓塞的動脈為中、小動脈，因此，栓塞引起的缺血癥狀較局限，表現(xiàn)為小腿中下部的疼痛、皮溫減低變涼和不同程度的運動障礙。脛前動脈和脛后動脈栓塞的發(fā)病率很低，并且由于小腿部側支循環(huán)豐富，缺血癥狀較輕，但仍能觸及皮膚蒼白平面以下的動脈搏動減弱或消失。四、急性動脈栓塞的快速診斷肢體疼痛、感覺異常、肢體皮溫減低和動脈搏動減弱是臨床估測栓塞平面和快速診斷的依據(jù)。特別是皮溫減低和主搏動減弱常常是判定栓塞平面的重要依據(jù)。但皮溫減低常發(fā)生在低于動脈的下一個關節(jié)以下的肢體皮膚。動脈主干栓塞后，栓塞平面以下的動脈搏動減弱或消失，因此，結合動脈搏動減弱或消失的體征，對比健側同一水平面的皮溫和動脈搏動的情況，有助于對栓塞平面的判定。輔助檢查有助于明確診斷和確定動脈血栓形成的部位，如彩色多普勒超聲、節(jié)段性動脈測壓、動脈造影、MRA、DSA、CTA等，均有助于明確血栓形成的部位、探明動脈流出道和側支循環(huán)情況，為確定治療方案提供參考。五、急性動脈栓塞的治療1、非手術治療方案是手術療法的輔助療法，多為手術前準備治療。治療方案有：⑴絕對臥床，患肢低于心臟水平位，嚴密觀察生命體征及患肢病情變化，不能熱敷；⑵抗凝治療；⑶溶栓治療；⑷解痙止痛、擴血管治療；⑸中醫(yī)藥治療，多選用活血化瘀藥物，如當歸、紅花、桃仁、丹參等；⑹酌情對癥及全身支持治療。2、手術治療方案：根據(jù)病情選取球囊導管取栓術、動脈切開取栓術等手術方案，并加強術后處理。如果出現(xiàn)肢體壞疽，為了挽救生命，只得選擇截肢術。