一、引言：急性下肢動(dòng)脈缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括動(dòng)脈栓塞（Arterial Embolism，AE）和動(dòng)脈血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。兩種病理過程相輔相成，密不可分的，臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞或血栓形成的遠(yuǎn)端組織缺血。栓塞栓子通常來源于心臟和主動(dòng)脈附壁血栓的脫落，動(dòng)脈栓塞后會(huì)導(dǎo)致栓塞遠(yuǎn)端血栓形成。所以，治療急性下肢動(dòng)脈栓塞必須從栓子脫落和血栓形成的兩方面入手，缺一不可。二、歷史：1628年，Harvey作了有關(guān)動(dòng)脈阻塞的文獻(xiàn)報(bào)道；1854年Virchow命名為Embolus；1895年Sabanyer實(shí)施了動(dòng)脈栓子切除術(shù)；1911年Lahey報(bào)道動(dòng)脈栓子切除術(shù)獲得成功；1916年肝素出現(xiàn)；1936年肝素應(yīng)用于臨床；1963年Fogarty醫(yī)師首次應(yīng)用球囊導(dǎo)管取栓，此球囊導(dǎo)管命名為Fogarty取栓導(dǎo)管，使得動(dòng)脈栓塞手術(shù)得以推廣；2000年后出現(xiàn)了腔內(nèi)治療急性下肢動(dòng)脈缺血的報(bào)道，包括血管腔內(nèi)超聲溶栓、腔內(nèi)吸栓及微導(dǎo)管溶栓法等（1）。三、現(xiàn)況：1、心血管源性的栓子仍是急性下肢動(dòng)脈栓塞的主要來源，但醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率在逐年升高。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，心血管源性的下肢動(dòng)脈栓塞率為86％－91％, 其中隨著動(dòng)脈硬化患者發(fā)病率的增高，由冠心病導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞比例在上升，由其并發(fā)癥所導(dǎo)致的栓子脫落已升至首位，約60－70％。據(jù)Panetta T報(bào)道：20％的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在3－28天（平均14天）前有心臟癥狀出現(xiàn)；另有報(bào)道動(dòng)脈栓塞患者中64％有心電圖的改變（2）。 隨著心臟血管手術(shù)和介入治療的廣泛開展，醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率也在逐年上升。Sharma報(bào)道：45％動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子是由醫(yī)源性引起的。在一組7621例行冠脈介入手術(shù)的患者中，有0.5％的患者出現(xiàn)肉眼可見的動(dòng)脈血栓樣碎屑（3）；Lin等回顧性研究了493例病人置入565枚主髂動(dòng)脈支架，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣栓塞的發(fā)生率在1.6%（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次認(rèn)識(shí)到大血管手術(shù)后發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊栓塞，他們研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤手術(shù)后死亡的病人中，75%尸檢發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣栓塞，其中一半的病人死于動(dòng)脈粥樣栓塞或者是死亡的主要原因（5）；Doty等回顧性分析18402例心臟手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)尸檢中0.2%的病人有動(dòng)脈粥樣栓塞。其中急性動(dòng)脈栓塞發(fā)生在股總動(dòng)脈的約為34％。（6）2、應(yīng)用Fogarty球囊取栓仍是當(dāng)前治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的主要方式，手術(shù)成功率顯著提高，但患者術(shù)后存活率并無明顯改善。自從1963年Fogarty首先采用了球囊導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈施行腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈栓子取栓術(shù)后，這種明顯簡化和微創(chuàng)的手術(shù)方法就被廣泛的使用。據(jù)汪忠鎬院士報(bào)道：他在1969年至1974年起使用自制球囊導(dǎo)管和Fogarty動(dòng)脈取栓導(dǎo)管取栓，使治療急性動(dòng)脈栓塞的救肢率由37％提高到90％以上，其中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)取栓者均獲成功（7）。但因許多因素會(huì)影響取栓術(shù)的結(jié)果，使得患者術(shù)后存活率并無顯著提高。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻(xiàn)，其中報(bào)道的死亡率：14篇為15－24％；10篇為25－29％；11篇為30－48％；平均死亡率38％（8）。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月，收治周圍動(dòng)脈栓塞43例，死亡率27.9％。吳慶華教授指出：我國自20世紀(jì)70年代就開始使用此項(xiàng)技術(shù)，但高危患者的死亡率未見明顯下降，仍高達(dá)10％－25％（9）。3、手術(shù)干預(yù)結(jié)合抗凝溶栓的綜合性治療已成共識(shí)。美國對(duì)周圍動(dòng)脈閉塞性疾病的抗栓治療指南建議：a、患者患有急性動(dòng)脈栓塞或血栓形成，建議立即全身抗凝與肝素使用?；颊咴诮邮苁中g(shù)取栓，建議長期抗凝，服用維生素K拮抗劑全身抗凝與肝素使用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建議動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療期間的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建。但此方法對(duì)于有心肌壞死和缺血性神經(jīng)損害的患者存在風(fēng)險(xiǎn)。 這個(gè)指南建議傾向于減少單純的手術(shù)干預(yù)治療，而采用小手術(shù)干預(yù)＋抗凝溶栓綜合性治療，來避免急性下肢動(dòng)脈栓塞治療中主要并發(fā)癥的發(fā)生（10）。這與汪忠鎬院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原則，即“選取治療方法時(shí)既要簡單又要安全”，是一致的。四、建議：1、明確病因：鑒別是血栓形成，還是栓子脫落導(dǎo)致血管阻塞后繼發(fā)的血栓形成。鑒別血栓形成還是栓子栓塞，對(duì)于是否采用取栓手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。因?yàn)閱渭兊难ㄐ纬商貏e是新鮮血栓，用球囊導(dǎo)管取栓往往不盡如人意，而栓子用球囊導(dǎo)管的效果很確切（11）。一般而言，急性動(dòng)脈栓塞和血栓形成在病因和臨床上都有明顯的區(qū)別：動(dòng)脈栓塞在發(fā)病前沒有動(dòng)脈機(jī)能不全的癥狀，有明確的栓子來源（心房纖顫、心肌梗塞等），突然發(fā)生組織缺血臨床表現(xiàn)，常常對(duì)側(cè)肢體脈搏正常，沒有慢性缺血的體征；血栓形成在發(fā)病前有間歇性跛行史或靜息痛，沒有明確的栓子來源，發(fā)病緩慢，病史長達(dá)數(shù)日或數(shù)周，缺血較嚴(yán)重，常伴有對(duì)側(cè)肢體脈搏消失，具有慢性缺血的陽性體征（12）。栓塞的栓子總是堵塞在與其直徑相匹配口徑血管部位，然而先后在栓子的遠(yuǎn)端和近端繼發(fā)血栓形成，由于栓子和繼發(fā)血栓的密度不同，應(yīng)用B型超聲，術(shù)前辨別血栓與栓子，評(píng)估動(dòng)脈阻塞的部位和干預(yù)的程度，術(shù)中評(píng)判栓子去除是否完全的標(biāo)準(zhǔn)（13、14）。2、評(píng)估分級(jí)：為手術(shù)干預(yù)提供決策依據(jù)。 缺血嚴(yán)重程度對(duì)選擇處理策略是最重要的因素，也影響治療的結(jié)果。必須在病人住院或進(jìn)行影像學(xué)檢查前對(duì)缺血程度進(jìn)行分類。持續(xù)性疼痛、感覺缺失、足趾肌肉無力都是判斷病人肢體是否處于喪失危險(xiǎn)中的最重要特征。肌肉僵直、痛覺異常、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛都是嚴(yán)重缺血的晚期征象，預(yù)示組織壞死。（表-1）分類感覺肌力動(dòng)脈Doppler靜脈Doppler描述/預(yù)后I.正常5級(jí)可聞及 >30mmHg可聞及無即刻危險(xiǎn)II足趾正?；驕p退5-4級(jí)通常不可聞及可聞及迅速治療可挽救III減退不僅限于足趾2-3級(jí)通常不可聞及可聞及血管再通救肢，組織再灌注不可避免IV廣泛感覺喪失1-0級(jí)通常不可聞及不可聞及組織壞死、神經(jīng)永久損傷，需截肢表-1 急性肢體缺血的臨床分類a、缺血嚴(yán)重程度的評(píng)估：I、II級(jí)下肢缺血：下肢皮膚沒有發(fā)紺，足趾可自由活動(dòng)。 評(píng)估急性肢體缺血時(shí)，使用連續(xù)多普勒主要是檢測(cè)踝部血流壓力指標(biāo)，多普勒血流信號(hào)的定性分析很少有用，ABI是一個(gè)很重要的指標(biāo)。III、IV級(jí)下肢缺血與I、II級(jí)下肢缺血的區(qū)別在于感覺受損及檢測(cè)不到踝部血流壓力。肢體可以通過正常運(yùn)動(dòng)功能的存在與否劃分為II級(jí)臨界危險(xiǎn)和III級(jí)非常危險(xiǎn)。其與IV級(jí)不可逆性壞死的區(qū)別在于靜脈多普勒檢查結(jié)果的性質(zhì)不同。在不可逆性壞死的區(qū)域，通常檢測(cè)不到靜脈血流信號(hào)（15、16、17）。b、處理對(duì)策：I級(jí)的下肢缺血不需要立即手術(shù)，可以進(jìn)一步觀察。II、III級(jí)的下肢缺血需要緊急手術(shù)或溶栓治療。后者更費(fèi)時(shí)且推薦用于臨界危險(xiǎn)狀態(tài)。肢體處于非常危險(xiǎn)時(shí)必須盡可能快地手術(shù)治療，常常施行取栓術(shù)。IV級(jí)不可逆壞死則暗示患肢不可挽救，應(yīng)直接截肢而不要嘗試恢復(fù)血流。腓腸肌及足部肌肉運(yùn)動(dòng)功能喪失是急診外科治療的指證（18、19、20）。3、及早及時(shí)干預(yù)：對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞而言，6小時(shí)內(nèi)是干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。 Shumacker等分析腹主、髂、股和腘動(dòng)脈栓塞后，下肢總存活率75-82.5%，其中發(fā)病14-24小時(shí)內(nèi)，肢體存活率67%，12小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率81%，6小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率95%（21）。 急性下肢動(dòng)脈栓塞的栓子是由血栓、血小板纖維素樣物質(zhì)、或者膽固醇結(jié)晶組成。成分單一或者聯(lián)合組成。滯留在動(dòng)脈內(nèi)的栓子會(huì)立即引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多形核白細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞浸潤。開始發(fā)病時(shí)只是缺血性阻塞這種機(jī)械現(xiàn)象，這種病理改變?cè)斐蓜?dòng)脈間的炎癥反應(yīng)。初始階段持續(xù)幾天到幾周，隨后多形核白細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的炎癥浸潤。炎性細(xì)胞的浸潤導(dǎo)致動(dòng)脈壁的增厚和纖維化的發(fā)生（22、23、24）。在此種狀態(tài)下施行手術(shù)干預(yù)，雖可以使得血管再通，但由于血管內(nèi)膜已經(jīng)損壞，容易發(fā)生繼發(fā)血栓，導(dǎo)致新的缺血開始，更何況靶器官已經(jīng)存在不可逆的損傷。汪忠鎬院士早先的建議：對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞而言，一旦明確干預(yù)指證，越快越好，6小時(shí)內(nèi)是干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。4、最小損傷：中小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和敏感度的不同導(dǎo)致干預(yù)程度方法的不同。 栓子是順著大動(dòng)脈血流到達(dá)與其直徑相同的動(dòng)脈處導(dǎo)致栓塞，栓塞的部位最為常見的是中小動(dòng)脈。中小動(dòng)脈中層的主要結(jié)構(gòu)是平滑肌故又稱為平滑肌動(dòng)脈，血管平滑肌細(xì)胞的活動(dòng)受外來神經(jīng)支配或受擴(kuò)散到各細(xì)胞的激素影響，事實(shí)上，中小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞數(shù)目的不同，針對(duì)各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)體液刺激敏感度也不同。膝下動(dòng)脈更易因各種外界刺激而導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，遠(yuǎn)端組織有效血液灌注量進(jìn)一步降低，加重組織缺血（25）。 我們的建議是，對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓范圍為股淺動(dòng)脈至腘動(dòng)脈近端為宜，只要疏通了股淺動(dòng)脈對(duì)環(huán)關(guān)節(jié)網(wǎng)的血供，即可認(rèn)為達(dá)到了手術(shù)的目的。膝下動(dòng)脈取栓需持謹(jǐn)慎態(tài)度，血管極易發(fā)生痙攣和機(jī)械性損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，一旦引起炎癥刺激導(dǎo)致的動(dòng)脈痙攣和血栓形成，后果是災(zāi)難性的。Sadek等評(píng)估了從2002年11月至2008年2月85例膝下型急性動(dòng)脈栓塞的患者，采取單純手術(shù)取栓與非取栓手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果比較，結(jié)果表明：膝下動(dòng)脈栓塞多層次腔內(nèi)治療的通暢率及肢體救助率高于單純?nèi)∷ㄊ中g(shù)治療，取栓次數(shù)少和時(shí)間短的病例療效好于取栓次數(shù)多和時(shí)間長的病例（26）。5、綜合治療: 手術(shù)只是應(yīng)急措施，避免肢體的急性缺血壞死，治愈率及生存率的提高要靠綜合治療。 Zatevakhin等分析了499例主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈急性血栓形成的病例：第一組患者在住院的24小時(shí)內(nèi)行血運(yùn)重建（n=146），第二組則是保守治療以及24小時(shí)后手術(shù)的患者（n =353）。在第一組中，缺血程度I級(jí)保留肢體存活率為91.5％，IIA， IIB，IIIA期的保留肢體存活率分別為48.5％，76.5％和12.5％。第二組中單獨(dú)使用保守措施的患者中，I級(jí)和Ⅱ級(jí)患者的治療有效率僅有38％，剩下的患者需要進(jìn)一步施行血運(yùn)重建手術(shù)或截肢，其手術(shù)結(jié)果療效和第一組患者比較要糟糕得多，截肢的數(shù)目相差2倍。因此，緊急血供重建手術(shù)是治療下肢動(dòng)脈急性血栓形成的首選（27）。但同時(shí)，Baláz等研究表明：球囊導(dǎo)管取栓手術(shù)可以使得急性缺血患者的血運(yùn)重建，是否能完全徹底取出血栓仍存在不確定性，殘留在血管內(nèi)的血栓往往會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)重建遠(yuǎn)期療效不佳和相關(guān)組織損失的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果還有證據(jù)表明仍有殘余血栓，可以選擇溶栓術(shù)等綜合措施進(jìn)一步治療。結(jié)果表明：溶栓術(shù)結(jié)合使用機(jī)械血栓清除后急性血管閉塞的患者是安全和有效的方法（28）。Limtungturakul S等也有同樣的研究，他們回顧66例急性肢體缺血溶栓治療，用溶栓導(dǎo)管直接在閉塞動(dòng)脈里溶栓治療急性肢體缺血或旁路移植血栓形成，成功率為92％的，但在70歲以上老年患者中出血性中風(fēng)的發(fā)病率較高（4.5%）（29）。 Rutherford RB提出了針對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞處理三個(gè)建議：（1）血栓清除、導(dǎo)管溶栓或不經(jīng)皮機(jī)械粉碎去除血栓，（2）清除潛在的動(dòng)脈病變導(dǎo)致的血栓，（3）繼續(xù)抗凝治療和觀察（30）。作者認(rèn)為，急性下肢動(dòng)脈缺血可發(fā)生于任何年齡，任何部位，根據(jù)病史，發(fā)病情況和常規(guī)臨床檢查，基本可確定患者缺血的病因主要是栓子栓塞還是動(dòng)脈血栓形成。急性下肢動(dòng)脈缺血后患者癥狀的輕重，取決于動(dòng)脈栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括繼發(fā)血栓形成的多少，栓塞部位周圍的側(cè)支循環(huán)多寡以及對(duì)全身影響等因素有關(guān)。對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞患者而言，一般選用去除血栓的方法包括球囊取栓，抽吸血栓等機(jī)械方法而不需要常規(guī)使用溶栓藥物；對(duì)動(dòng)脈血栓形成的患者，通常需要采用綜合措施和各種有效的方法包括纖溶溶栓，機(jī)械粉碎血栓，超聲消融血栓，支架移植術(shù)或球囊成形術(shù)等技術(shù)。數(shù)年前曾遇一例老年房顫患者，急性下肢動(dòng)脈栓塞后15天來醫(yī)院就診，高熱伴心臟衰竭，下肢組織廣泛性缺血壞死，經(jīng)積極治療和綜合判斷認(rèn)為，患者已失去截肢保命的機(jī)會(huì)?？傊?，急性下肢動(dòng)脈缺血的早期診斷和治療是降低致殘率和病死率關(guān)鍵之關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1、Ouriel K. 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Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin Vasc Surg. 2009 Mar;22(1):5-9.

患者： 發(fā)病一個(gè)月左右，腳掌發(fā)紫，冰涼！疼痛厲害！在贛州市人民醫(yī)院就診！ 做了溶栓手術(shù)，效果不佳！ 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：是動(dòng)脈還是靜脈（下肢腫脹？），有無下肢血管超聲？患者：動(dòng)脈血栓，腳掌表面腫脹厲害，局部肌肉壞死！醫(yī)生說可能保不住了要截肢！彩超顯示下肢動(dòng)脈完全閉塞南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：如已經(jīng)發(fā)生骨筋膜室綜合癥和缺血性肌肉壞死 ， 為生命計(jì)，則很可能需要截肢、。截肢平面是個(gè)棘手問題，建議適當(dāng)疏通股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，以保證遠(yuǎn)端血流，降低截肢平面，提高殘端的愈合幾率?；颊撸航档徒刂矫媸鞘裁匆馑及。植康陌l(fā)紫、發(fā)黑，應(yīng)該是缺血性肌肉壞死，但是面積很?。∧戏结t(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：是指盡可能疏通下肢動(dòng)脈血管， 讓動(dòng)脈血盡可能達(dá)到更遠(yuǎn)的組織部位，這樣可以截肢截得低一些。

急性動(dòng)脈栓塞而又無側(cè)支循環(huán)代償者，病情進(jìn)展快。典型表現(xiàn)為5“P”征：①疼痛（Pain）；②蒼白（Pallor）；③麻木（Paresthesia）；④運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis）；⑤動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失（Pulselessness）。 臨床癥狀的輕重取決于栓塞的位置、程度、繼發(fā)性血栓形成多少，以前是否有動(dòng)脈硬化性疾病引起動(dòng)脈狹窄，以及側(cè)支循環(huán)建立的情況。①疼痛 疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。②皮膚顏色及溫度的變化 動(dòng)脈栓塞后肢體的血液循環(huán)障礙，栓塞平面以下肢體皮膚呈臘樣蒼白或部分紫紺，抬高肢體后皮膚蒼白更為明顯。缺血進(jìn)一步發(fā)展，患肢皮溫下降，以肢體的栓塞的遠(yuǎn)端最明顯。皮溫改變的平面較真正栓塞的平面要低。腹主動(dòng)脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動(dòng)脈栓塞者皮溫改變約大腿下部，股總動(dòng)脈栓塞者皮溫改變約在大腿中部，腘動(dòng)脈栓塞者皮溫改變約在小腿下部。③麻木 患肢遠(yuǎn)端呈長襪型感覺喪失區(qū)，這是由于周圍神經(jīng)缺血引起功能障礙。近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，④運(yùn)動(dòng)障礙 神經(jīng)及肌肉缺血嚴(yán)重者出現(xiàn)肌力減弱，甚至麻痹不能運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)不程度的手或足下垂。⑤動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 栓塞后肢體栓塞平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常見橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

《致命的腿疼》中央二臺(tái)健康之路:http://space.tv.cctv.com/article/ARTI11670280440005322006年11月在河北省邯鄲市，一位85歲高齡老人在眾多親人的陪同下送進(jìn)了市醫(yī)院的手術(shù)室。老人必須從大腿根部起完全截去左腿，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)生的診斷，于老漢患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血栓，必須迅速截去病腿，才有可能保全生命。然而這種截肢手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)非常大，有七成病人會(huì)在術(shù)中或術(shù)后死去，對(duì)于這樣的結(jié)果全家人雖然不愿意接受，但也無可奈何。然而在兒女們看來，這場生離死別的手術(shù)卻進(jìn)行的異常順利，僅僅過了10分鐘，老人就被推了出來。他們驚異的發(fā)現(xiàn)，于老漢的兩條腿還好端端的長在自己的身上。主刀醫(yī)生留下的唯一一句話是沒法做，如果做老人會(huì)馬上死在手術(shù)臺(tái)上。主持人問：今天于大爺?shù)膶O媳婦也來到了節(jié)目現(xiàn)場，我想問一下于大爺?shù)耐忍凼窃趺窗l(fā)生的？家屬答：一向性格比較爽朗的爺爺突然有一天說腳后跟特別疼，我們以為爺爺?shù)哪_受涼了，保暖吃止疼藥，但是效果不是很明顯，逐漸發(fā)展到腳疼、小腿疼，小腿又蔓延到大腿疼，我們覺得肯定不是受涼了，后來家人把爺爺送到醫(yī)院，醫(yī)生做出的結(jié)論是要做手術(shù)截肢。主持人問：為什么于大爺?shù)玫氖莿?dòng)脈血栓居然會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)？張憲生主任答：人體里的動(dòng)脈血通過心臟打出來以后，通過動(dòng)脈向全身各個(gè)器官和肢體走，然后通過靜脈血回到心臟。主持人問：于大爺?shù)膯栴}出在哪里？張憲生主任答：病人的問題是因?yàn)樾呐K上的血栓通過主動(dòng)脈卡在了股動(dòng)脈，所以整條腿都屬于急性缺血的狀態(tài)，后來隨著這一塊小血栓堵在大腿根的位置，但是因?yàn)檫@個(gè)位置堵，所以它以上的血管都有可能再形成新的血栓。主持人問：血管堵塞以后，我們常常想到的感覺就是脹，為什么于大爺?shù)那闆r是很疼呢？郭宏杰博士答：這種病是由于動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致的，是一種缺血性疼痛，由于動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致正常的組織缺血缺氧，會(huì)產(chǎn)生一些毒素和疼痛介質(zhì)，這些毒素和疼痛介質(zhì)所導(dǎo)致的疼痛是非常劇烈的，往往在夜間安靜的時(shí)間疼痛更加明顯，用各種強(qiáng)效止痛藥物都無法止痛。主持人問：為什么醫(yī)生在面對(duì)這種缺血病人的時(shí)候，往往會(huì)做出要截肢的決定？張憲生主任答：因?yàn)榘蠢碚撋险f，一旦血栓形成，6—12個(gè)小時(shí)之內(nèi)肌肉就要壞死，12—24個(gè)小時(shí)神經(jīng)就要壞死，24—48小時(shí)皮膚就要壞死，如果在這些時(shí)間之內(nèi)不能爭分奪妙的進(jìn)行手術(shù)的話，最終的結(jié)局只有截肢，不截肢毒素的吸收會(huì)損害人體的腎臟和肝臟，造成急性的肝腎功能衰竭，奪去患者的生命。主持人問：等于是截肢有生命危險(xiǎn)，不截肢也有生命危險(xiǎn)，作為家屬，你們聽了這樣的話是什么感受？家屬答：當(dāng)時(shí)我們家人都傻了，我從事護(hù)理工作20年，但是對(duì)于爺爺這種病我卻沒辦法，我們?nèi)フ衣樽磲t(yī)師，但是找了三四個(gè)麻醉醫(yī)師，看了爺爺?shù)牟±院蠖颊f不能做，我問他為什么不能做，他說病人有肺氣腫，麻醉過程中可能會(huì)有危險(xiǎn)。就在全家人都在背著于老漢操辦他的喪事時(shí)，曾經(jīng)為老漢治療的邯鄲市中心醫(yī)院介入科主任胡永立，獲取到一條非常有價(jià)值的信息，在他看來這或許就是于老漢起死回生的唯一希望。胡大夫立即與北京大學(xué)第一醫(yī)院取得了聯(lián)系，連夜將老漢的資料通過電子郵件傳了過去。而此時(shí)因?yàn)椴∏橥系锰?，是否能救助這位危重的病人，北大醫(yī)院的醫(yī)生各執(zhí)一詞，為了慎重起見，他們立即就于老漢的病情資料進(jìn)行了會(huì)診。通過會(huì)診北大醫(yī)院血管外科的醫(yī)生當(dāng)即決定對(duì)于老漢進(jìn)行手術(shù)，但是于老漢必須在12個(gè)小時(shí)內(nèi)馬上趕到北京，否則可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，于老漢的家人們也在接到通知后迅速轉(zhuǎn)院趕往北京，然而意外卻發(fā)生了，就在北大醫(yī)院的大夫連夜安排準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，老人卻遲遲沒有出現(xiàn)。主持人問： 邯鄲的醫(yī)生傳來什么樣的于大爺資料，讓你們決定可以讓他來北京手術(shù)？張憲生主任答：從資料上看，于大爺?shù)南轮珓?dòng)脈已經(jīng)堵了，沒有血流，另外正常人膝關(guān)節(jié)周圍膝上邊有腘動(dòng)脈，膝下三個(gè)分支，而從于大爺?shù)钠由蟻砜炊紱]有，血管全部堵塞了。 主持人問：看到這樣的資料以后，你們當(dāng)時(shí)的決定是什么？張憲生主任答 因?yàn)榘凑账l(fā)病的時(shí)間來判斷，估計(jì)肌肉已經(jīng)部分壞死了，如果再拖12個(gè)小時(shí)就有可能神經(jīng)皮膚都?jí)乃懒耍菚r(shí)候就失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，就必須要截肢，所以我們決定讓他馬上來北京手術(shù)。主持人問：這時(shí)候你們家人是不是應(yīng)該非常高興呢？家屬答：當(dāng)時(shí)我們是想不管怎么著有一點(diǎn)希望，就要爭取，但是心里也有顧慮，怕萬一路上出現(xiàn)了故障，后來經(jīng)過討論還是決定去。就在于老漢一假的車子準(zhǔn)備離開邯鄲遷往北京時(shí)，邯鄲市卻遭遇了一場入冬以來最大的迷霧天，能見度僅為幾米，路況極差。于老漢一家的車子好不容易到了高速路口，卻被攔了下來。老漢一家心急如焚，但是高速公路因?yàn)闈忪F彌漫根本不具備刑車條件，如果放行極有可能發(fā)生車禍，出于安全考慮，邯鄲市交警拒絕了老漢家人要上高速公路的請(qǐng)求。見于情況特殊，警官立即向上級(jí)做了匯報(bào)，根據(jù)上級(jí)致使，警官立即為老漢一家用警車開道，迅速將老漢一家引到霧氣較小的107國道行車。然而在國道上刑車速度明顯不如高速公路快，6個(gè)小時(shí)過去了，他們的車子才到達(dá)石家莊，而這段路照平常只需要兩個(gè)小時(shí)，如果這樣開下去，老人將會(huì)錯(cuò)過手術(shù)，或許到了北京也一切為時(shí)已晚。主持人問：正是需要于大爺一家迅速趕到北京的時(shí)候，偏偏碰上了一場大霧，這樣讓北京的醫(yī)生等了很久，那么在車上的時(shí)候于大爺?shù)那闆r是怎么樣的？家屬答：我怕爺爺有事，路上帶了安眠藥、止痛針，我們當(dāng)時(shí)去的時(shí)候就考慮到，如果路上萬一有什么事，所以去北京的時(shí)候把爺爺?shù)膲垡乱矌狭?，?dāng)時(shí)心里很緊張。無奈之下女婿向石家莊交警請(qǐng)求援助，石家莊交警在接到求助以后，當(dāng)即決定打開霧氣較小的高速入口，并指示運(yùn)送老漢的車輛迅速通過。經(jīng)過10個(gè)多小時(shí)的長途奔波，在第二天早上老漢一家終于趕到了北大醫(yī)院。主持人問：晚了10個(gè)小時(shí)，你們覺得這個(gè)時(shí)間能不能接受？張憲生主任答：我們還可以接受，因?yàn)槲覀兘釉\這個(gè)病人以后，感覺皮膚的顏色已經(jīng)處于嚴(yán)重的紫紺缺血狀態(tài)，但還沒有壞死。主持人問： 還有什么其他難題？郭宏杰博士答：對(duì)于于大爺來說85歲的高齡，他有幾十年的肺氣腫病史，平時(shí)在家里就需要間斷的吸氧，而且又合并這么嚴(yán)重的缺血性疾病，所以如果手術(shù)按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行全身麻醉的話，術(shù)中有可能出現(xiàn)心臟呼吸驟停的意外，術(shù)后還有可能離不開呼吸機(jī)，長期處于植物人狀態(tài)危及老人的生命，所以他的手術(shù)對(duì)我們來說是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。主持人問：那最后你們決定用什么方法？張憲生主任答：我們決定采用局部麻醉的方法，因?yàn)榫植柯樽碇皇鞘中g(shù)局部產(chǎn)生了一個(gè)神經(jīng)的阻滯，對(duì)心、肺、腦幾乎沒有什么干擾。主持人問：對(duì)于大爺麻醉哪個(gè)地方？是怎么做的？答：我們?cè)诓∪讼ド锨幸粋€(gè)口，放進(jìn)去取栓導(dǎo)管，然后往上送，頂?shù)窖ㄌ?，然后把?dǎo)絲取出來，再把導(dǎo)管前面的球囊打起來，然后抽動(dòng)導(dǎo)絲，血栓會(huì)跟著這個(gè)球囊往外走，最后血栓就會(huì)從切口處被抽出來了。主持人問：取出血栓的過程看起來感覺比較簡單，那為什么醫(yī)生不敢做？答：首先做這種手術(shù)跟傳統(tǒng)不太一樣，我們沒有從腹股溝處的切口，是從膝上的腘動(dòng)脈切口，這個(gè)解剖比較復(fù)雜，動(dòng)脈的旁邊又有神經(jīng)，又有靜脈，解剖起來比較復(fù)雜。主持人問：于大爺取出來的血栓有多大？答：大概是60—70厘米的血栓，基本上是整條腿的長度了。問：這個(gè)手術(shù)中最難的部分在哪里？答：我們首先第一步是向上把股動(dòng)脈的血栓取出來，這個(gè)手術(shù)是在局部麻醉下做的，于大爺是清醒的，然后把小腿方向的血栓取出來。一般情況下血栓堵在哪里就在哪里做切口，但這次因?yàn)榭紤]到血栓堵得比較長，所以取了中間做切口，然后向上做一部分，接著再向下做一部分。問：手術(shù)順利的做完了，看到于大爺康復(fù)的情況，你們家里人的感覺是什么？家屬答：很感謝北大醫(yī)院給了爺爺二次生命，我們家里人都非常高興，但是不知道用什么方式來表達(dá)。問：兩位醫(yī)生覺得于大爺現(xiàn)在的情況怎么樣？答：手術(shù)剛剛結(jié)束，足背動(dòng)脈就已經(jīng)恢復(fù)了波動(dòng)，現(xiàn)在足溫正常，而且行走自如，只是服用抗凝藥維持就可以了，恢復(fù)是非常好的。主持人問：于大爺?shù)墓适乱步o我們一些啟示，他其實(shí)陸續(xù)疼了一段時(shí)間，那么怎么去判斷腿疼的問題，哪些腿疼可能要引起重視的？郭宏杰博士答：腿疼有幾種分類，有些病人腿疼可能是腰椎的問題，這種人咳嗽也會(huì)疼，走走會(huì)減輕一點(diǎn)，但是這種堵塞導(dǎo)致的缺血性疼痛有一個(gè)典型的特點(diǎn)，就是間歇性跛行，就是說這種病人走不了遠(yuǎn)路，走個(gè)幾十米左右腿就開始疼的不能走了，需要休息，休息一會(huì)兒還能繼續(xù)走，但是總的來說就是走不遠(yuǎn)，還有一個(gè)典型特征就是腳冰涼，足背動(dòng)脈也摸不著。主持人問：安徽35歲的許先生問，我父親的病跟剛才您說的這種病很相似，但被診斷是骨頭上的疾病，該如何判斷呢？張憲生主任答：我們通俗的解釋叫一痛四沒有，一痛就是肢體的疼痛，四沒有就是沒有脈搏，沒有溫度，沒有感覺，沒有血色。自己在家里就可以判斷，不用特殊的儀器，當(dāng)然到醫(yī)院以后有很多檢查。主持人問：北京58歲的趙女士問，這種病為什么晚上疼得厲害，白天好一些？郭宏杰博士答：缺血性疼痛在白天因?yàn)橛泄饩€的刺激，還有可以說話聊天這些干擾，神經(jīng)不是很敏感，注意力會(huì)被轉(zhuǎn)移，但在夜深人靜的時(shí)候，四周沒有聲音，而且神經(jīng)缺血很厲害，導(dǎo)致這種疼痛夜間往往病人不能入睡，用各種止痛藥也沒多大效果。主持人問：天津72歲的鄭先生問，這種手術(shù)有沒有年齡限制？張憲生主任答：沒有年齡限制，任何年齡發(fā)生的急性動(dòng)脈血栓，必須要做手術(shù)，沒有任何年齡限制，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在改進(jìn)了麻醉方法，局麻以后幾乎沒有什么生命危險(xiǎn)，因?yàn)閷?duì)心臟、對(duì)腦沒有什么干擾，我們最大年齡接治過93歲的老人。主持人問：北京67歲的馬先生問，術(shù)后如果又堵了還可以再做手術(shù)嗎？郭宏杰博士答：這個(gè)是可以的，我們常規(guī)第一次手術(shù)很關(guān)鍵，手術(shù)后還要嚴(yán)格的抗凝，吃一些抗凝藥物，使他不容易血栓也不容易出血，這樣第一次手術(shù)之后才能避免出現(xiàn)第二次的栓塞，假使出現(xiàn)的話還可以繼續(xù)手術(shù)取栓。醫(yī)院咨詢電話：010-83575526或83575525

動(dòng)脈栓塞是指來源于心臟、近端動(dòng)脈壁或者其它栓子隨動(dòng)脈血流沖入并堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，引起受累臟器或肢體缺血的一種疾病。這種病人70%常伴有心臟疾病，并心房纖顫，常見的疾病有風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、室壁瘤、亞急性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤；也有來自于動(dòng)脈本身的疾病，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁炎癥或創(chuàng)傷等，都可能造成血栓、菌栓、瘤栓及動(dòng)脈硬化斑塊脫落。還有骨折、腹壁脂肪抽吸術(shù)可以引起肺動(dòng)脈脂肪栓塞，分娩可以引起羊水栓塞。栓子堵塞的血管可在身體各個(gè)部位，可以在肢體動(dòng)脈也可以在腹腔內(nèi)動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈的栓塞發(fā)生率比上肢高，股總動(dòng)脈最易受累，其次是髂總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等，上肢以肱動(dòng)脈最易受累，其次是腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，栓子堵塞后可引起動(dòng)脈血管強(qiáng)烈痙攣，并繼發(fā)血栓形成，使缺血更加嚴(yán)重，最初產(chǎn)生劇烈疼痛，長時(shí)間缺血得不到緩解，以后由于神經(jīng)缺血壞死最終感覺和運(yùn)動(dòng)功能均消失，組織破壞溶解產(chǎn)生大量毒素，可引起肌紅蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎小球受損引起急性腎功能不全、心律失常以及休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者不僅可導(dǎo)致組織壞死甚至危及病人生命。晚期“缺血再灌注損傷”進(jìn)一步加重上述病理生理變化。肢體動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)根據(jù)英文首字母可以概括為“5P”征。即疼痛（Pain）、感覺異常（Paresthesia）、運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis）、蒼白（Pallor）、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（Pulselessness）。急性動(dòng)脈栓塞的遠(yuǎn)端肢體劇烈疼痛，隨著繼發(fā)性血栓的形成及延伸，疼痛平面向近端發(fā)展，當(dāng)感覺神經(jīng)壞死后，痛覺減弱或消失；早期動(dòng)脈栓塞的患肢遠(yuǎn)端存在襪套樣感覺喪失區(qū)，近端感覺減弱區(qū)，再近端則為感覺過敏區(qū)，感覺減弱區(qū)平面低于栓塞平面；患肢肌力減退、麻痹，不同程度的手足下垂，運(yùn)動(dòng)功能完全喪失提示患肢已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的壞死，此時(shí)即使治療使患肢得以部分保存，但功能卻不可能完全恢復(fù)；組織缺血可使皮膚呈蠟樣蒼白、厥冷，若靜脈叢內(nèi)尚存少量血液，皮膚可呈島狀紫斑，嚴(yán)重者可見皮膚起水泡；急性栓塞即刻栓塞部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)就會(huì)減弱或消失。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)同絞窄性腸梗阻。突發(fā)劇烈的腹部絞痛，難以用一般藥物所緩解，早期為腸痙攣所致，此后為腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)，伴有頻繁嘔吐，嘔吐物多為血性，部分病人有腹瀉，排出暗紅色血便。早期癥狀明顯且嚴(yán)重，但腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征，開始時(shí)腹軟不脹，以后腹部逐漸膨脹，壓痛明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征，表明已發(fā)生腸壞死，病人很快出現(xiàn)休克。診斷 有冠心病、風(fēng)心病、動(dòng)脈瘤病史并心房纖顫者，突發(fā)劇烈肢體或腹部疼痛的病人，要想到動(dòng)脈栓塞的可能。必要時(shí)可作影像學(xué)檢查，對(duì)肢體動(dòng)脈栓塞來說，最常用也最實(shí)用的為彩超，它可迅速作出明確診斷，并且對(duì)病人沒有任何傷害，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞來說，最實(shí)用的為ＣＴ血管造影，可以迅速無損傷的明確診斷，也可以用MRA等；診斷要明確是否有動(dòng)脈栓塞，栓塞的部位在哪里，病人的全身狀況是否能耐受手術(shù)，要進(jìn)行水電解質(zhì)酸堿平衡及腎功能檢查。治療 其目的是挽救肢體和生命１、非手術(shù)治療 適用于早期的栓塞不完全的病人，或者作為手術(shù)的輔助治療。主要是抗凝血和溶血栓治療，必須強(qiáng)調(diào)任何非手術(shù)治療都不能代替手術(shù)。２、手術(shù)治療 是治療急性動(dòng)脈栓塞的主要手段，愈早愈好。截肢率隨著動(dòng)脈栓塞時(shí)間的延長而上升。方法是球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，腸系膜上動(dòng)脈取栓或擴(kuò)管溶栓術(shù)等，使堵塞血管再通。本文系譚最醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

林楠 李方達(dá) 鄭月宏提起動(dòng)脈血栓，人們首先想到的往往是腦血栓和冠心病，事實(shí)上下肢動(dòng)脈血栓并不少見，發(fā)病后果也很嚴(yán)重。如今生活水平提高了，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率也逐漸增高，動(dòng)脈血栓也越來越多見。動(dòng)脈血栓是怎么形成的呢？可以打個(gè)比方，粥樣硬化的血管就好比常年使用的道路，路面不平整，車輛經(jīng)過的時(shí)候難免顛簸，于是車速就下降了。為了維護(hù)道路，交通部門限制通車，路面破損的越嚴(yán)重，范圍越廣，能通過的車越少，最后只剩僅容一輛車通過的距離，而車過的時(shí)候不巧卡在那里，整條道路就堵了。就像人體凝血機(jī)制形成血栓來修復(fù)破損的血管壁，病變?cè)街兀枰迯?fù)得越多，覆蓋得越多，久而久之，通過的血流越來越少，速度越來越慢，血栓足夠大時(shí)血管便閉塞，血流就被阻斷了，從而出現(xiàn)肢體缺血的各種癥狀。今年60歲的王大爺對(duì)此深有體會(huì)。近2年他行走兩三百米便出現(xiàn)雙下肢疼痛，休息幾分鐘才能緩解，每次活動(dòng)不久就因?yàn)橥忍鄄荒軋?jiān)持，如此反反復(fù)復(fù)。半天前他突然覺得左下肢疼痛難忍，別人一碰就感覺鉆心的疼，沒過多久雙腿開始發(fā)白發(fā)涼。把王大爺和家里人嚇壞了，急忙到醫(yī)院，照了CT，發(fā)現(xiàn)是 “急性下肢動(dòng)脈血栓形成合并雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”，原來是血管突然堵了！醫(yī)生為王大爺做了取栓手術(shù)，術(shù)后腿不疼了?，F(xiàn)在王大爺總是心有余悸，動(dòng)脈血栓會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？又該如何預(yù)防呢？預(yù)防血栓形成是一個(gè)長期的過程，所謂“長治”才能“久安”。藥物很多，注意事項(xiàng)也很多，歸納起來，不外乎以下十六個(gè)字：“藥”字當(dāng)先，煙酒戒斷，飲食清淡，運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。1、“藥”字當(dāng)先。藥物治療在血栓預(yù)防中起著至關(guān)重要的作用，遵從血管外科大夫囑咐，規(guī)律用藥是預(yù)防血栓的基礎(chǔ)。抗凝、抗血小板治療直接預(yù)防血栓形成，絕不能擅自停藥，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。另外，若患者合并高血壓、高血脂等基礎(chǔ)病，需予以降壓、降脂、擴(kuò)血管治療，雖短期效果不明顯，但長期服用對(duì)延緩病情進(jìn)展有效。2、煙酒戒斷。吸煙喝酒給身體帶來的有害物質(zhì)會(huì)破壞動(dòng)脈壁，促進(jìn)脂肪沉積以及血栓形成。長期吸煙的患者這時(shí)一定要對(duì)自己“狠”一點(diǎn)，吸煙百害而無一利，一支小煙會(huì)在不經(jīng)意間摧毀全身各處血流所經(jīng)之地，后果不堪設(shè)想。少量飲酒對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈硬化有幫助。3、飲食清淡。少吃含油膩、辛辣刺激性食物，多食富含維生素C和植物蛋白的食物。健康飲食，生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。4、運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，對(duì)鍛煉循環(huán)系統(tǒng)功能、調(diào)整血脂代謝均有裨益，可以防止血液粘稠、流動(dòng)緩慢，但不提倡劇烈活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，以柔和的體育活動(dòng)為主，如散步、太極拳等。血栓預(yù)防治療貴在堅(jiān)持，切莫小看這十六個(gè)字，說起容易，做起難。但若真正做到了，便可以揮一揮手，對(duì)動(dòng)脈血栓說“拜拜”。

發(fā)表者：張志明，主任醫(yī)師，中醫(yī)外科（肛腸科、周血管科）主任. 動(dòng)脈栓塞 是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子隨著血流沖人并停頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)造成動(dòng)脈阻塞引起急性缺血的臨床的表現(xiàn)特點(diǎn) 是起病急驟癥狀明顯進(jìn)展迅速預(yù)后嚴(yán)重需積極處理動(dòng)脈栓塞主要由血栓造成此外空氣脂肪癌栓以及導(dǎo)管折斷等異物也能成為栓子 栓子的主要來源 ① 心源性如風(fēng)濕性心臟病冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)心室壁的血栓脫落；人工心臟瓣膜上的血栓脫落等②血管源性如動(dòng)脈瘤或人工血管腔內(nèi)的血栓脫落；動(dòng)脈粥樣斑塊脫落 ③ 醫(yī)源性動(dòng)脈穿刺插管導(dǎo)管折斷成異物或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成并脫落等其中以心源性為最常見 栓子可隨血流沖入腦部內(nèi)臟和肢體動(dòng)脈一般停留在動(dòng)脈分叉處在周圍動(dòng)脈栓塞中下肢較上肢多見依次為股總動(dòng)脈髂總動(dòng)脈腘動(dòng)脈和腹主動(dòng)分叉部位；在上肢依次為肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈主要病理變化有：早期動(dòng)脈痙攣以后發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞變性動(dòng)脈壁退行性變；動(dòng)脈腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成；嚴(yán)重缺血后-小時(shí)組織可以發(fā)生壞死肌肉及神經(jīng)功能喪失臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)可以概括為“P”：疼痛感覺異常麻痹無脈和蒼白 疼痛：往往是最早出現(xiàn)的癥狀由栓塞部位動(dòng)脈痙攣和近端動(dòng)脈內(nèi)壓突然升高引起疼痛起于阻塞平面處以后延及遠(yuǎn)側(cè)并演變?yōu)槌掷m(xù)性輕微的體位改變或被動(dòng)活動(dòng)均可致劇烈疼痛故患肢常處于輕度屈曲的強(qiáng)迫體位 皮膚色澤和溫度改變：由于動(dòng)脈供血障礙．皮下靜脈叢血液排空因而皮膚呈蒼白色如果皮下靜脈叢的某些部分積聚少量血液則有散在的小島狀紫斑栓塞遠(yuǎn)側(cè)肢體固供血不足皮肢溫度降低并有冰冷感覺用手指自趾(指)端向近側(cè)順序很遠(yuǎn)檢查?？蓲械襟E然改變的變溫帶其平面檢查一般要比栓塞平面約低一手寬的距離．對(duì)栓塞部位的定位有一定臨床意義如腹主動(dòng)脈末端栓塞音約在雙側(cè)大腿和臀部；髂總動(dòng)脈栓塞者約在大腿上部；股總動(dòng)脈栓塞者．約在大腿中部；腘動(dòng)脈栓塞者約在小腿中部 3、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：由于栓塞及動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以至消失；栓塞的近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)反而加強(qiáng) 感覺和運(yùn)動(dòng)障礙：由于周圍神經(jīng)缺血引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺癥狀異常麻木甚至喪失然后可以出現(xiàn)深感覺喪失運(yùn)動(dòng)功能障礙以及不同程度的足或腕下垂 5動(dòng)脈栓塞的全身影響：栓塞動(dòng)脈的管腔愈大全身反應(yīng)也愈重伴有心臟病的病人如果心臟功能不能代償動(dòng)脈栓塞后血流動(dòng)力學(xué)的變化則可出現(xiàn)血壓下降休克和左心衰竭甚至造成死亡栓塞發(fā)生后受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死引起嚴(yán)重代謝障礙表現(xiàn)為高鉀血癥肌虹蛋白尿和代謝性酸中毒最終導(dǎo)致腎功能衰竭動(dòng)脈栓塞的檢查和診斷 急性動(dòng)脈栓塞具有顯著的癥狀和體征凡有心臟病史伴有心房纖維顫動(dòng)或前述發(fā)病原因者突然出現(xiàn)“P”征象即可作出臨床診斷而且可以估計(jì)栓塞的部位 下列檢查可為確定診斷提供客觀依據(jù)： ①皮膚測(cè)溫試驗(yàn)：能精確提示變溫帶的位置 ②超聲多普勒檢查：能探測(cè)肢體主干動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失的部位可以準(zhǔn)確地診斷出栓塞的位置 ③動(dòng)脈造影：能了解栓塞部位遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈是否通暢側(cè)支循環(huán)狀況是否有繼發(fā)性血栓形成等情況在確定診斷的同時(shí)還應(yīng)針對(duì)引起動(dòng)脈栓塞的病因作相應(yīng)的檢查如心電圖心臟x線生化和酶學(xué)檢查等以利于制訂全身治療方案鑒別診斷 診斷時(shí)需與下列疾病相鑒別。 1、動(dòng)脈血栓形成 原有動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)，如動(dòng)脈梗化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈外傷或做了動(dòng)脈縫合、吻合、移植或造影術(shù)，然后繼發(fā)血栓形成。它有下列特點(diǎn)：①有相應(yīng)病史，如慢性缺血的癥狀，如肢體麻木、發(fā)涼和腓腸或股髖部間歇性跛行等；②肢體原有慢性缺血的體征，如毛發(fā)脫落，趾（指）甲增厚變形，股肉萎縮等；③X線平片可能顯示血管壁鈣化或骨質(zhì)稀疏；④常有其他部位動(dòng)脈硬化的征象；⑤發(fā)病過程較栓塞為緩。一般當(dāng)診斷有困難時(shí)應(yīng)行動(dòng)脈造影，因繼發(fā)血栓形成病例，常不能以動(dòng)脈取栓法使之治愈，而常需行血管旁路移植術(shù)。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上再發(fā)生栓塞時(shí)，病情更為復(fù)雜，處理時(shí)應(yīng)從難準(zhǔn)備。 2、急性髂股靜脈血栓形成 即股青腫，有時(shí)可與動(dòng)脈栓塞相混淆。急性髂股靜脈血栓形成時(shí)，動(dòng)脈痙攣，血流滯緩，使患肢蒼白或發(fā)紫、發(fā)涼、肢端脈弱。但缺血現(xiàn)象多在12h后改善：動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，皮溫升高。再者，患肢腫脹，沿深靜脈行徑可有觸痛，淺靜脈充盈等，顯然與動(dòng)脈栓塞不同。但病情不斷加劇者也可致患肢壞疽。 3、其他 1）.膕動(dòng)脈受壓綜合征（poplitealentrapmentsyndrome）有慢性病史，多發(fā)生在年輕時(shí)（20～40歲）。 2）.麥角中毒 可表現(xiàn)為急性動(dòng)脈缺血，有服藥史，以硝普鈉治療有效。 3）.休克和低心血輸出量 病人肢端可發(fā)紫、發(fā)涼，當(dāng)周身病變改善后病情自然好轉(zhuǎn)。 4）.動(dòng)脈外壓性病變 如急劇增大的腋動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。 5）.創(chuàng)傷與手術(shù) 涉及患肢的創(chuàng)傷和手術(shù)等因素引起的動(dòng)脈痙攣等動(dòng)脈栓塞的治療由于病程進(jìn)展快后果嚴(yán)重診斷明確后必須采取積極有效治療措施 非手術(shù)治療：由于動(dòng)脈栓塞的病人常伴有嚴(yán)重的心血管疾患因此即使施行急癥取栓術(shù)的病人亦應(yīng)手術(shù)前后非手術(shù)治療的處理以利改善全身情況減少手術(shù)危險(xiǎn)性提高手術(shù)療效 動(dòng)脈栓塞的非手術(shù)療法適用于：①小動(dòng)脈栓塞如下肢脛腓干遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞；上肢肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈栓塞②全身癥狀嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者③肢體己出現(xiàn)明顯的壞死征象手術(shù)已不能挽救肢體 常用藥物有：纖溶抗凝及擴(kuò)血管藥物目前仍以尿激酶最為常用．可經(jīng)靜脈內(nèi)注射栓塞動(dòng)脈近端穿刺注射以及經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管利用輸液泵持續(xù)給藥等三種方法如能在發(fā)病后天內(nèi)開始治療可望取得良好效果抗凝治療可以防止繼發(fā)血栓蔓延初以全身肝素化-天然后用香豆素類衍化物維持-個(gè)月使用纖溶或抗凝藥物治療期間．必需嚴(yán)密觀察病人的凝血功能及時(shí)調(diào)整用藥劑量或中止治療防止重要臟器出血性并發(fā)癥的發(fā)生手術(shù)療法：手術(shù)方法主要是取栓術(shù)凡是動(dòng)脈栓塞的病人除非肢體已發(fā)生壞疽或有良好的側(cè)支建立可以維持肢體的存活如果病人全身情況允許應(yīng)及時(shí)作手術(shù)取栓 取栓術(shù)有兩種主要方法：①切開動(dòng)脈直接取栓；②利用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；導(dǎo)管取栓不僅簡化操作縮短手術(shù)時(shí)間而且創(chuàng)傷小只要備有球囊導(dǎo)管都應(yīng)采用該法取栓術(shù)后除了嚴(yán)密觀察肢體的血供情況外．仍應(yīng)繼續(xù)治療相關(guān)的內(nèi)科疾病尤其應(yīng)重視肌病腎病性代謝綜合征的防治：高血鉀酸中毒肌紅蛋白尿以及少尿無尿是腎功能損害的表現(xiàn)必須及時(shí)處理否則將出現(xiàn)不可逆性腎功能損害術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹肌組織僵硬疼痛應(yīng)及時(shí)作肌筋膜間隔切開術(shù)；肌組織已有廣泛壞死者需作截肢術(shù)

今天又1例糖尿病足病病人轉(zhuǎn)骨科高位截肢了突發(fā)右下肢疼痛伴由遠(yuǎn)至近端的皮膚色澤變黑20天。當(dāng)?shù)匚茨軠?zhǔn)確判斷病情和及時(shí)治療。入院后查體及血管CT示右側(cè)股動(dòng)脈下端栓塞。診斷：右側(cè)股動(dòng)脈栓塞、下肢軟組織廣泛壞死、糖尿病。因?yàn)樗ㄈ麜r(shí)間長、下肢軟組織壞死表現(xiàn)明顯，經(jīng)血管外科聯(lián)合會(huì)診，下肢血管再通無法實(shí)施，建議膝上高位截肢！動(dòng)脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動(dòng)脈栓塞時(shí)，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)消失、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?。治療早晚與肢體的存活有密切關(guān)系，研究顯示，6h以內(nèi)治療者，救肢率可高達(dá)95％；發(fā)病12h以內(nèi)治療的，救肢率降到81％；48h內(nèi)才治療的救肢率再降到67％；數(shù)天或數(shù)周后才治療的，均截肢。治療方法：取栓導(dǎo)管手術(shù)禁忌證：①趾或指動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無手術(shù)條件者。

肢體動(dòng)脈栓塞　　有一位90歲的老太太平素身體尚好，生活基本可以自理，雖然有些心律不齊（心跳節(jié)律不整齊），也沒太在意。有一天突發(fā)左下肢疼痛，并有麻木、發(fā)涼，在多家醫(yī)院求治，診斷不明，治療無方，左下肢逐漸皮色發(fā)紫、冰涼，發(fā)病3天后經(jīng)人介紹來診，經(jīng)急診手術(shù)，取出血栓約50厘米，住院10天痊愈出院。這位老太太患的是急性動(dòng)脈栓塞?！　≈w動(dòng)脈栓塞指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致相應(yīng)肢體嚴(yán)重缺血以至壞死的一種疾病。動(dòng)脈栓塞的栓子可由血栓、動(dòng)脈硬化斑塊、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、異物（如彈片）、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、羊水和脂肪等組成，但以左心房血栓最為常見。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命均受到威脅，及早診斷和正確治療至為重要。一般來說，如果發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)能及時(shí)治療，95%以上都可以保存肢體；如果發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)能及時(shí)治療，80%以上可以保肢。超過24小時(shí)就有一些病人難免會(huì)發(fā)生壞死而不得不截肢。有些病人肢體廣泛壞死產(chǎn)生大量毒素、劇烈的疼痛刺激加上原來體質(zhì)較差，會(huì)因此而危及生命，約有20%的病人因此而死亡。　　動(dòng)脈栓塞的肢體常有特征性的所謂“5P”征（這5個(gè)主要癥狀的英文單詞第一個(gè)字母都是P）：疼痛、無脈、蒼白、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。本病臨床診斷不難，只要想到本病，不需要借助任何輔助檢查，大部分患者都可明確診斷。若突然發(fā)生肢體的疼痛，同時(shí)伴有麻木、發(fā)涼、運(yùn)動(dòng)障礙、皮色蒼白或青紫，首先考慮是急性肢體動(dòng)脈栓塞。如果能早期明確診斷，手術(shù)取栓有良好的治療效果。前面所說的老太太就是很好的例證。詳情咨詢：18737156120

周圍動(dòng)脈栓塞指周圍動(dòng)脈被來自某個(gè)部位的血栓或栓子堵塞，繼而造成遠(yuǎn)端發(fā)生急性缺血，表現(xiàn)為急性缺血性疼痛和壞死。臨床表現(xiàn)為：①疼痛疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，以扣漸向遠(yuǎn)處伸延。約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。 ②皮色和皮溫改變，皮膚呈臘樣蒼白。患肢皮溫下降，冰冷，以肢體的遠(yuǎn)段部分最明顯。③動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 。④麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，患肢遠(yuǎn)端呈長襪型感染喪失區(qū)，近端有感覺減退區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，肌力減弱，甚至麻痹。周圍動(dòng)脈栓塞治療的目的是盡早移除或溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血的組織細(xì)胞，盡可能避免壞死的發(fā)生。組織是否壞死與治療的早晚密切相關(guān)，發(fā)病6h內(nèi)治療者肢體存活率達(dá)95%；12h以內(nèi)治療者肢體存活率達(dá)81%；14～24h以后治療者，肢體存活率達(dá)67%故一經(jīng)確診應(yīng)立即治療。