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張望德主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科 張望德下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見(jiàn)的疾病之一，有這么一個(gè)案例給大家介紹一下：李大爺70多了，一年多來(lái)走路總有點(diǎn)別扭，從家走到公園也就一公里，他卻要歇兩回。而且走到一半，小腿肚子就會(huì)酸脹疼，歇一會(huì)兒還可以繼續(xù)走，到公園門口還得再歇會(huì)兒。李大爺認(rèn)為走路沒(méi)力氣就是年紀(jì)大了，也沒(méi)有特別在意。這兩個(gè)月來(lái)李大爺感覺(jué)腳開始發(fā)涼、腿開始發(fā)麻了，就讓老伴兒用熱水給自己泡腳，嫌水不夠熱又加溫，結(jié)果把腳給燙壞了，就在附近的診所換藥。換幾次藥還是不見(jiàn)好，聽別人說(shuō)可能是脈管炎，弄不好得截肢！李大爺一聽害怕了，趕緊到醫(yī)院看病，才知道自己得了下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥?！?下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥為什么導(dǎo)致李大爺走路別扭、小腿疼？（視頻僅6分36秒）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，就是腿上的動(dòng)脈血管由于動(dòng)脈粥樣硬化，堵住了，導(dǎo)致腿腳供血不足，從而出現(xiàn)的一系列癥狀。一般就是不走路的時(shí)候還好，不覺(jué)得疼；一旦走路較多，下肢需要的血氧較多，但這個(gè)時(shí)候由于動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腿腳的血供不足，就會(huì)出現(xiàn)走路別扭、小腿酸痛。這種酸痛類似于正常人突然跑步一段時(shí)間后，第二天出現(xiàn)的那種腿腳酸痛?！?腿發(fā)涼、發(fā)麻是怎么回事？下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥患者的皮膚會(huì)有什么變化？一般人的下肢供血充足，皮膚也是溫?zé)岬?。而下肢?dòng)脈硬化閉塞癥的患者由于下肢供血不足，無(wú)法為腿腳提供足夠的能量，皮膚溫度下降，下肢的神經(jīng)也得不到足夠的血氧，從而出現(xiàn)腿腳發(fā)涼、發(fā)麻的感覺(jué)。有的患者還會(huì)由于供血不足，使得下肢的毛發(fā)減少、皮膚發(fā)白，不夠紅潤(rùn)?！?為何李大爺泡腳不見(jiàn)好，反倒腳被燙壞、而且久治不愈？是水溫太高嗎？患者感覺(jué)自己的腿腳發(fā)涼、發(fā)麻時(shí)，往往會(huì)泡腳。但是泡腳的時(shí)候，高溫加速血液循環(huán)，使得腿腳的皮膚需要更多的熱量，導(dǎo)致本來(lái)供血不足的情況更為嚴(yán)重。而且下肢的神經(jīng)得不到較好的供血供氧，會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常，對(duì)冷熱感覺(jué)無(wú)法明確識(shí)別，總覺(jué)得水不夠熱。泡腳時(shí)明明已經(jīng)很熱的水，卻還是覺(jué)得不夠熱，這就容易導(dǎo)致燙傷。皮膚燙傷破潰后，加上下肢的血液循環(huán)本來(lái)就不好，恢復(fù)起來(lái)就更慢了。所以李大爺?shù)臓C傷換了好幾次藥，仍舊不見(jiàn)好。而且，嚴(yán)重的時(shí)候下肢還會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，腳趾缺血就會(huì)發(fā)黑、壞疽，容易受到感染。很多人不太認(rèn)識(shí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，由于癥狀很類似，往往容易把它當(dāng)做脈管炎?！?下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥的癥狀（跛行、疼痛等）有哪些特點(diǎn)？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是下肢動(dòng)脈血管發(fā)生堵塞，疾病早期往往沒(méi)什么癥狀，或者癥狀非常輕微。但是到了中期，就會(huì)出現(xiàn)小腿酸痛。與一般的小腿痛不太一樣，這種患者的小腿酸痛一般是在走一段路后出現(xiàn)的，需要停下來(lái)休息一會(huì)兒才能繼續(xù)走路。這就是間歇性跛行。而且跛行的頻率在一定時(shí)間內(nèi)是相對(duì)恒定的；但隨著病情的發(fā)展，后來(lái)能走的距離會(huì)縮短。比如李大爺原來(lái)走五百米才需要停下來(lái)歇一會(huì)，而且一定時(shí)間內(nèi)，幾乎每次都是走五百米歇一次；但如果大半年后，隨著疾病加重，就會(huì)變成每次走三百米就需要歇一會(huì)兒了。點(diǎn)擊查看更多相關(guān)知識(shí)>>>◆走路腿沒(méi)勁、酸脹涼，居然是下肢血管堵了◆得了下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥，要緊嗎？◆為什么會(huì)得下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥？◆診斷下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥，你必須知道這幾點(diǎn)！本文系好大夫在線（bdsjw.cn）原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月04日
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 房顫：心律失常的一種較常見(jiàn)類型，其最大危害之一就是合并的心房血栓脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞，按照好發(fā)部位，依次為下肢、腸系膜動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈以及其它動(dòng)脈，甚至有腦栓塞合并下肢動(dòng)脈栓塞或者下肢動(dòng)脈栓塞合并系膜動(dòng)脈栓塞，其死亡率大大增加。腦栓塞（缺血性腦卒中）是房顫引起的主要栓塞性事件，同時(shí)也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥。伴隨房顫的腦卒中，大多由于左心房的血栓脫落引起腦動(dòng)脈栓塞所致。腦栓塞的危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后的患者有較高的危險(xiǎn)。非瓣膜病房顫發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為每年5%左右，是非房顫患者發(fā)生率的2倍，占所有腦栓塞事件的15%～20%。老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦卒中、腹痛腸壞死、下肢疼痛發(fā)涼壞疽，多數(shù)可以和動(dòng)脈栓塞聯(lián)系在一起，由于患者大多心功能不好，在手術(shù)上很多醫(yī)生畏手畏腳；即使?？漆t(yī)生大膽準(zhǔn)備急診手術(shù)，又受制于麻醉制約，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)一拖再拖，最終失去最佳手術(shù)時(shí)間窗。所以：?jiǎn)渭儚闹尾【热私嵌?，鑒于動(dòng)脈栓塞的巨大危害，建議還是盡快盡早手術(shù)，指征適當(dāng)放寬，醫(yī)患溝通要好，才能達(dá)到一個(gè)較好的臨床收益，否則，已經(jīng)系膜動(dòng)脈栓塞基礎(chǔ)上腸壞死、腦卒中基礎(chǔ)上腦出血、或者股動(dòng)脈栓塞后小腿壞疽，則臨床收益大打折扣，即使搶救成功，亦巨大臨床經(jīng)濟(jì)成本和高致殘率。2014年03月20日2986
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田甜副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 普外一科(乳腺、甲狀腺、血管、疝外科) 動(dòng)脈栓塞是指心臟或動(dòng)脈壁脫落的血栓或斑塊等，隨血流向遠(yuǎn)側(cè)流動(dòng)，造成動(dòng)脈堵塞、血流障礙的機(jī)型病變。動(dòng)脈栓塞主要由血栓造成，此外，癌栓、空氣、脂肪等異物都可能成為栓子，其中尤以心源性最為多見(jiàn)?；颊吣挲g以50歲以上多見(jiàn)，常合并心血管疾病。如風(fēng)心病、冠心病、房顫、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥等。由于該病特點(diǎn)是起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重。故現(xiàn)在公認(rèn)發(fā)病6-8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間，手術(shù)是治療該病的首選方法。 1、 下肢動(dòng)脈栓塞對(duì)機(jī)體的影響 動(dòng)脈分叉部管腔變窄，故栓塞絕大多數(shù)發(fā)生在動(dòng)脈分叉部，栓塞的部位與血栓栓子大小有密切關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)，小的栓子常栓塞于腦部、內(nèi)臟動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈；較大和大的栓子常阻塞于腹主動(dòng)脈末梢和下肢動(dòng)脈。Thompson（1970）報(bào)道股總動(dòng)脈發(fā)病率最高，其次是腘動(dòng)脈、髂總和腹主動(dòng)脈。栓子嵌于動(dòng)脈后，被栓塞的遠(yuǎn)端血流即部分或完全中斷，反射性地引起患肢的血管痙攣，由于動(dòng)脈缺血和動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管壁營(yíng)養(yǎng)障礙，動(dòng)脈內(nèi)膜將發(fā)生缺血而出現(xiàn)退行性變，栓塞動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成，加重了組織的缺血。栓塞后組織發(fā)生壞死，肌肉壞死時(shí)可釋放出磷酸肌酸激酶(CPK）和溶菌酶等物質(zhì)，而加劇組織壞死。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈栓塞后最先出現(xiàn)的周圍神經(jīng)的病變，6小時(shí)后就可出現(xiàn)組織細(xì)胞壞死，12小時(shí)之后就可有不同程度的壞疽。而栓塞后10-12小時(shí)受累肢體會(huì)發(fā)生大面積的組織壞死，造成代謝方面的障礙，就會(huì)出現(xiàn)一定程度的氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。由于多數(shù)病人伴有心臟病，動(dòng)脈栓塞后可加重心血管功能紊亂，使心功能下降，甚或休克、心律失常，心跳會(huì)出現(xiàn)驟停。動(dòng)脈栓塞對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響主要取決于栓子栓塞后患肢缺血程度及時(shí)間。肢體缺血時(shí)間是影響本病最重要的因素。 2、 下肢動(dòng)脈栓塞誤診 目前，全身性溶栓療法、傳統(tǒng)的取栓術(shù)、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，都是治療急性肢體動(dòng)脈栓塞的有效方法，已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)于及時(shí)就診的病患其治療有效率在70%～95％，而延誤診治則明顯的增加了患者的截肢率和死亡率。由于接診醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，在以其他癥狀為主癥伴發(fā)下肢活動(dòng)障礙入院的患者鑒別診斷中沒(méi)有及早的考慮到本病，而該病又多為高齡患者，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，在行各自?？魄闆r查體時(shí)又忽略了血管外科相關(guān)的檢查，如皮膚的溫度和色澤，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，導(dǎo)致患者漏診，延誤了治療時(shí)間。 3、下肢動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療基本處理原則 凡是動(dòng)脈栓塞的病人，除非肢體已發(fā)生壞疽，或有良好的側(cè)支建立可以維持肢體的存活，如果病人全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)取栓。急性動(dòng)脈栓塞起病急驟、嚴(yán)重威脅肢體的生存,甚至患者的生命。曾有報(bào)道在急性栓塞后數(shù)日或數(shù)周施行后期取栓術(shù)成功?？梢?jiàn)發(fā)病的時(shí)間并不是手術(shù)絕對(duì)指征,只要肢體沒(méi)有發(fā)生大片壞死,有存活的可能性,都應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù),取栓可以挽救肢體或降低截肢平面。而對(duì)于中晚期已發(fā)生部分壞疽急性下肢動(dòng)脈栓塞者，手術(shù)可以起到改善患者預(yù)后的積極作用。有對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中晚期急性動(dòng)脈栓塞患者采取手術(shù)治療或保守治療的療效在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異并無(wú)顯著性。但手術(shù)組不同栓塞部位的手術(shù)療效在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性;而保守組差異則無(wú)顯著性。對(duì)于選擇手術(shù)治療還是保守治療,除了要考慮患者自身情況,尤其是心血管疾患及發(fā)病時(shí)間、壞疽程度外,應(yīng)主要根據(jù)患者的發(fā)病部位來(lái)決定治療方式,若患者栓塞位置較高(股動(dòng)脈以上)應(yīng)堅(jiān)決首選手術(shù)治療,反之,則應(yīng)考慮采用溶栓或肝素等非手術(shù)療法連用手術(shù)取栓，已提高手術(shù)的療效。故現(xiàn)如今，非手術(shù)治療在很大程度上只能列為輔助治療，只有少數(shù)的病人出現(xiàn)特殊情況：包括不能耐受手術(shù)；已建立良好的側(cè)肢循環(huán)；病程遷延，壞疽部已穩(wěn)定，擇期截肢的病人可以考慮暫用非手術(shù)處理。 手術(shù)方法主要包括：1、切開動(dòng)脈直接取栓；2、利用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓。既往采用的直接切開動(dòng)脈取栓術(shù)有許多缺點(diǎn)，如術(shù)前必須對(duì)栓子定位準(zhǔn)確，術(shù)中探查時(shí)往往發(fā)現(xiàn)栓子移位，多處栓塞必須多處切口創(chuàng)傷大、組織損傷嚴(yán)重，有時(shí)取栓不完全。⑵應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓時(shí)，不需要準(zhǔn)確定位，手術(shù)切口小、切口少，用導(dǎo)管在血管內(nèi)探查范圍廣，取栓徹底。取栓可以明顯簡(jiǎn)化手術(shù)，提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，即使是危重患者，也可以在局麻下進(jìn)行手術(shù)。但Forgarty導(dǎo)管也存在一些明顯缺陷。導(dǎo)管不能達(dá)到遠(yuǎn)端較小的血管和分支血管，而殘留血栓卻常存在于這些部位，成為日后血栓復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)取栓或操作不當(dāng)會(huì)造血管壁損傷。并不能無(wú)限制的實(shí)施。有大量的報(bào)道證實(shí)在行Forgarty導(dǎo)管取栓的同時(shí)使用尿激酶或肝素對(duì)于Forgarty導(dǎo)管不能到達(dá)的小血管促溶的效果十分顯著。術(shù)后抗凝溶栓綜合治療現(xiàn)已被主流所認(rèn)可。目前術(shù)后抗凝雖然沒(méi)有被證實(shí)對(duì)缺血肢體的預(yù)后有正面的作用，但能夠減少新發(fā)栓塞的危險(xiǎn)。 4、術(shù)后并發(fā)癥的防治。 4-1下肢動(dòng)脈取栓、溶栓后可并發(fā)肌腎代謝綜合征。一般認(rèn)為其與大量毒素、代謝產(chǎn)物的吸收及再灌注損傷有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后出現(xiàn)少尿、肉眼肌紅蛋白尿，伴血鉀、肌酐水平升高。有報(bào)道稱，病人取栓、溶栓后都存在不同程度的腎功能受損，血肌酐水平升高，大多數(shù)為一過(guò)性損害，經(jīng)靜脈給予速尿、碳酸氫鈉、甘露醇、地塞（百度）米松、必要時(shí)血透等對(duì)癥支持治療可恢復(fù)。但也有少數(shù)病人死于急性腎功能衰竭。證實(shí)肌腎代謝綜合征早期如被忽視，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。 4-2骨筋膜室綜合征：恢復(fù)灌注后肌肉的急性炎癥導(dǎo)致腫脹及骨筋膜室綜合征的發(fā)生。術(shù)后室間隔壓力升高，毛細(xì)管灌注減低，即可發(fā)生神經(jīng)損傷及肌肉壞死。骨筋膜室綜合征的基本臨床特征是疼痛，常劇烈且“不成比例”。觸診肌肉常堅(jiān)硬，觸痛明顯;間隔中的神經(jīng)受累，引發(fā)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)。如果術(shù)前就有類似體征，則診斷更加困難。此外，病人此時(shí)因麻醉常未清醒或無(wú)判斷力，但早期診斷對(duì)挽救肌肉組織非常重要。因此一些醫(yī)院進(jìn)行隔室內(nèi)壓力測(cè)量來(lái)進(jìn)行診斷。雖然目前筋膜室壓力>30mmHg是公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但此測(cè)量的特異性雖高，敏感性卻非常低。故頻繁的體檢才是及早發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥行之有效的手段。一旦懷疑存在骨筋膜室綜合征，就應(yīng)行筋膜切開術(shù)。有些教材建議當(dāng)缺血嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4～6h，一旦手術(shù)結(jié)束就對(duì)外側(cè)、脛后深淺間隙，脛前間隙及時(shí)進(jìn)行切開減壓，曾有報(bào)道有忽視脛前間隙減壓導(dǎo)致脛前肌肉、血管、脛前神經(jīng)繼續(xù)缺血壞死的教訓(xùn)。 5、總結(jié) 總之，急性下肢動(dòng)脈栓塞是可以造成截肢甚至危及生命的血管外科常見(jiàn)疾病，尤其對(duì)于高齡患者其風(fēng)險(xiǎn)更大。診斷和處理方法看似簡(jiǎn)單，實(shí)則不易，因此正確掌握其診斷和治療方法至關(guān)重要，絕對(duì)不容忽視。在明確診斷后，必須采取積極手術(shù)治療配合適時(shí)的藥物輔助治療，是治療該病的關(guān)鍵。同時(shí)注意術(shù)后并發(fā)癥的防治才能使該病得到良好的治療效果。2013年12月23日5573
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徐顯章副主任醫(yī)師 黑龍江省醫(yī)院南崗分院 周圍血管病科 腰腿痛比較常見(jiàn)，而引起腰腿痛的原因卻很多。重要的是腰腿痛又最容易被忽視。很多人在腿疼時(shí)，會(huì)認(rèn)為勞累運(yùn)動(dòng)或天氣變化風(fēng)濕痛等原因，休息休息或吃一些解熱鎮(zhèn)痛藥物就好了，而不去醫(yī)院檢查明確原因，使病情加重，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間。 其中腿痛的一個(gè)重要原因是下肢動(dòng)脈堵塞。這個(gè)原因很多人不了解。臨床上我們常常見(jiàn)到好多這類病人一直按腰間盤突出治療，到我科就診后才知道是動(dòng)脈堵塞。當(dāng)然還有一部分人兩種疾病同時(shí)存在，而只當(dāng)腰間盤突出治療，并不知道還有動(dòng)脈疾病。那么動(dòng)脈堵塞是由哪些疾病引起的呢？其中主要有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病足，動(dòng)脈血栓等等?？赡苡械娜瞬⒉恢劳炔垦芤材軇?dòng)脈硬化。其實(shí)動(dòng)脈硬化就是人體的老化，隨著年齡的增長(zhǎng)血管也會(huì)逐漸老化，而動(dòng)脈硬化是全身性的，堵塞部位如果發(fā)生在腦血管叫腦梗塞，如果發(fā)生在心血管叫心肌梗塞，如果發(fā)生在下肢叫下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。而糖尿病人更容易發(fā)生這種老化。因此中老年人特別是糖尿病人一旦出現(xiàn)腿痛一定不要忽視，要及時(shí)就醫(yī)。那么什么樣的腿痛是動(dòng)脈堵塞了呢？這種疾病的典型癥狀是間歇性跛行：就是行走后腿足疼痛無(wú)力，休息后緩解，繼續(xù)行走癥狀重新出現(xiàn)。這是因?yàn)橛捎谙轮珓?dòng)脈閉塞，行走時(shí)肌肉耗氧量增加而導(dǎo)致下肢缺血性疼痛，休息后血液得到部分補(bǔ)充使缺血緩解劑，繼續(xù)行走肌肉耗氧量再度增加，腿足疼痛重新出現(xiàn)。同時(shí)下肢缺血還會(huì)引起腳涼，足趾皮膚顏色蒼白或紫紺等等癥狀。由于動(dòng)脈閉塞會(huì)隨著時(shí)間的推移，越來(lái)越嚴(yán)重，最后血管會(huì)變成實(shí)心的而無(wú)法再通，導(dǎo)致足部壞死，最終只能截肢。因此治療一定要趁早。目前黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)周圍血管病科采用國(guó)內(nèi)外最先進(jìn)的治療技術(shù)。包括超聲消融，小球囊擴(kuò)張，導(dǎo)管溶栓等微創(chuàng)的腔內(nèi)介入治療技術(shù)。也包括外科搭橋等手術(shù)技術(shù)等。根據(jù)每個(gè)病人的不同病情采用不同的方法，使每個(gè)病人都能得到滿意的治療。2012年11月09日17054
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郭宏杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome)是指在鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈或椎動(dòng)脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性病變，由于虹吸作用(盜血)引起患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段，導(dǎo)致椎-基動(dòng)脈缺血性發(fā)作（腦缺血），和患側(cè)上肢動(dòng)脈缺血性發(fā)作的癥候群。 大多數(shù)的鎖骨下動(dòng)脈病變是由動(dòng)脈硬化引起的，其它的病因包括血管先天性畸形、頸動(dòng)脈炎、纖維肌性營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、放射性損傷、縱隔腫瘤、炎癥和肋骨畸形。【臨床表現(xiàn)及診斷】 50歲以上的男性多見(jiàn)，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞多見(jiàn)，可能是由于左鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈的起始處所成角度大，易受血流沖激而引起動(dòng)脈粥樣硬化。本綜合征可出現(xiàn)椎-基動(dòng)脈供血不足的神經(jīng)癥狀及上肢缺血性癥狀1.椎-基動(dòng)脈供血不足的癥狀：最常見(jiàn)的癥狀依次為眩暈、肢體輕癱、感覺(jué)異常、雙側(cè)視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、暈厥，少見(jiàn)的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。少數(shù)可出現(xiàn)“傾倒癥”，表現(xiàn)為沒(méi)有先兆，突然下肢肌力喪失而跌倒的發(fā)作，可沒(méi)有意識(shí)障礙，并能迅速恢復(fù)。2.上肢缺血性癥狀：常見(jiàn)者依次為間歇性運(yùn)動(dòng)不靈、上肢乏力、疼痛和感覺(jué)異常，極少數(shù)引起手指發(fā)紺或壞死。3.一般體征(1)血壓：患側(cè)上肢血壓皆降低，兩上肢收縮壓相差可在20～150mmHg，多數(shù)相差在20～70mmHg。(2)脈搏：患側(cè)橈動(dòng)脈大多減弱或消失，有的肱動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)也減弱或消失。此外患側(cè)脈搏遲至，這是由于脈搏波要由對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈至患側(cè)椎動(dòng)脈，再至腕部，其距離較遠(yuǎn)的緣故。(3)鎖骨上區(qū)域血管雜音：多數(shù)可聞及收縮期雜音，運(yùn)動(dòng)患肢可能使雜音加重。4.輔助檢查（1）彩色多普勒超聲檢查：快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法，可以看到鎖骨下動(dòng)脈斑塊或阻塞，血流減慢或血流頻譜發(fā)生改變等。（2）CT血管成像（CTA）或核磁動(dòng)脈血管成像（MRA）：無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法，準(zhǔn)確性接近動(dòng)脈造影。（3）鎖骨下動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓動(dòng)脈造影：為有創(chuàng)傷檢查，可以清晰的顯示患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的狹窄或阻塞情況，不僅診斷準(zhǔn)確率高，而且可以為充分估計(jì)狹窄情況，選擇最佳手術(shù)方式?！局委煼椒ā?手術(shù)方法多采用鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋手術(shù)等，適用于動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重或閉塞病變。 經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)適用于動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄達(dá)到75%以上并有缺血癥狀的病人。2012年11月03日9244
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譚最主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈栓塞是指來(lái)源于心臟、近端動(dòng)脈壁或者其它栓子隨動(dòng)脈血流沖入并堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，引起受累臟器或肢體缺血的一種疾病。這種病人70%常伴有心臟疾病，并心房纖顫，常見(jiàn)的疾病有風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、室壁瘤、亞急性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤；也有來(lái)自于動(dòng)脈本身的疾病，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁炎癥或創(chuàng)傷等，都可能造成血栓、菌栓、瘤栓及動(dòng)脈硬化斑塊脫落。還有骨折、腹壁脂肪抽吸術(shù)可以引起肺動(dòng)脈脂肪栓塞，分娩可以引起羊水栓塞。栓子堵塞的血管可在身體各個(gè)部位，可以在肢體動(dòng)脈也可以在腹腔內(nèi)動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈的栓塞發(fā)生率比上肢高，股總動(dòng)脈最易受累，其次是髂總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等，上肢以肱動(dòng)脈最易受累，其次是腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，栓子堵塞后可引起動(dòng)脈血管強(qiáng)烈痙攣，并繼發(fā)血栓形成，使缺血更加嚴(yán)重，最初產(chǎn)生劇烈疼痛，長(zhǎng)時(shí)間缺血得不到緩解，以后由于神經(jīng)缺血壞死最終感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均消失，組織破壞溶解產(chǎn)生大量毒素，可引起肌紅蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎小球受損引起急性腎功能不全、心律失常以及休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者不僅可導(dǎo)致組織壞死甚至危及病人生命。晚期“缺血再灌注損傷”進(jìn)一步加重上述病理生理變化。肢體動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)根據(jù)英文首字母可以概括為“5P”征。即疼痛（Pain）、感覺(jué)異常（Paresthesia）、運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis）、蒼白（Pallor）、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（Pulselessness）。急性動(dòng)脈栓塞的遠(yuǎn)端肢體劇烈疼痛，隨著繼發(fā)性血栓的形成及延伸，疼痛平面向近端發(fā)展，當(dāng)感覺(jué)神經(jīng)壞死后，痛覺(jué)減弱或消失；早期動(dòng)脈栓塞的患肢遠(yuǎn)端存在襪套樣感覺(jué)喪失區(qū)，近端感覺(jué)減弱區(qū)，再近端則為感覺(jué)過(guò)敏區(qū)，感覺(jué)減弱區(qū)平面低于栓塞平面；患肢肌力減退、麻痹，不同程度的手足下垂，運(yùn)動(dòng)功能完全喪失提示患肢已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的壞死，此時(shí)即使治療使患肢得以部分保存，但功能卻不可能完全恢復(fù)；組織缺血可使皮膚呈蠟樣蒼白、厥冷，若靜脈叢內(nèi)尚存少量血液，皮膚可呈島狀紫斑，嚴(yán)重者可見(jiàn)皮膚起水泡；急性栓塞即刻栓塞部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)就會(huì)減弱或消失。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)同絞窄性腸梗阻。突發(fā)劇烈的腹部絞痛，難以用一般藥物所緩解，早期為腸痙攣所致，此后為腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)，伴有頻繁嘔吐，嘔吐物多為血性，部分病人有腹瀉，排出暗紅色血便。早期癥狀明顯且嚴(yán)重，但腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征，開始時(shí)腹軟不脹，以后腹部逐漸膨脹，壓痛明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征，表明已發(fā)生腸壞死，病人很快出現(xiàn)休克。診斷 有冠心病、風(fēng)心病、動(dòng)脈瘤病史并心房纖顫者，突發(fā)劇烈肢體或腹部疼痛的病人，要想到動(dòng)脈栓塞的可能。必要時(shí)可作影像學(xué)檢查，對(duì)肢體動(dòng)脈栓塞來(lái)說(shuō)，最常用也最實(shí)用的為彩超，它可迅速作出明確診斷，并且對(duì)病人沒(méi)有任何傷害，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞來(lái)說(shuō)，最實(shí)用的為ＣＴ血管造影，可以迅速無(wú)損傷的明確診斷，也可以用MRA等；診斷要明確是否有動(dòng)脈栓塞，栓塞的部位在哪里，病人的全身狀況是否能耐受手術(shù)，要進(jìn)行水電解質(zhì)酸堿平衡及腎功能檢查。治療 其目的是挽救肢體和生命１、非手術(shù)治療 適用于早期的栓塞不完全的病人，或者作為手術(shù)的輔助治療。主要是抗凝血和溶血栓治療，必須強(qiáng)調(diào)任何非手術(shù)治療都不能代替手術(shù)。２、手術(shù)治療 是治療急性動(dòng)脈栓塞的主要手段，愈早愈好。截肢率隨著動(dòng)脈栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)而上升。方法是球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，腸系膜上動(dòng)脈取栓或擴(kuò)管溶栓術(shù)等，使堵塞血管再通。本文系譚最醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年03月19日7172
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鄭月宏主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 林楠 李方達(dá) 鄭月宏提起動(dòng)脈血栓，人們首先想到的往往是腦血栓和冠心病，事實(shí)上下肢動(dòng)脈血栓并不少見(jiàn)，發(fā)病后果也很嚴(yán)重。如今生活水平提高了，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率也逐漸增高，動(dòng)脈血栓也越來(lái)越多見(jiàn)。動(dòng)脈血栓是怎么形成的呢？可以打個(gè)比方，粥樣硬化的血管就好比常年使用的道路，路面不平整，車輛經(jīng)過(guò)的時(shí)候難免顛簸，于是車速就下降了。為了維護(hù)道路，交通部門限制通車，路面破損的越嚴(yán)重，范圍越廣，能通過(guò)的車越少，最后只剩僅容一輛車通過(guò)的距離，而車過(guò)的時(shí)候不巧卡在那里，整條道路就堵了。就像人體凝血機(jī)制形成血栓來(lái)修復(fù)破損的血管壁，病變?cè)街?，需要修?fù)得越多，覆蓋得越多，久而久之，通過(guò)的血流越來(lái)越少，速度越來(lái)越慢，血栓足夠大時(shí)血管便閉塞，血流就被阻斷了，從而出現(xiàn)肢體缺血的各種癥狀。今年60歲的王大爺對(duì)此深有體會(huì)。近2年他行走兩三百米便出現(xiàn)雙下肢疼痛，休息幾分鐘才能緩解，每次活動(dòng)不久就因?yàn)橥忍鄄荒軋?jiān)持，如此反反復(fù)復(fù)。半天前他突然覺(jué)得左下肢疼痛難忍，別人一碰就感覺(jué)鉆心的疼，沒(méi)過(guò)多久雙腿開始發(fā)白發(fā)涼。把王大爺和家里人嚇壞了，急忙到醫(yī)院，照了CT，發(fā)現(xiàn)是 “急性下肢動(dòng)脈血栓形成合并雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”，原來(lái)是血管突然堵了！醫(yī)生為王大爺做了取栓手術(shù)，術(shù)后腿不疼了?，F(xiàn)在王大爺總是心有余悸，動(dòng)脈血栓會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？又該如何預(yù)防呢？預(yù)防血栓形成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，所謂“長(zhǎng)治”才能“久安”。藥物很多，注意事項(xiàng)也很多，歸納起來(lái)，不外乎以下十六個(gè)字：“藥”字當(dāng)先，煙酒戒斷，飲食清淡，運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。1、“藥”字當(dāng)先。藥物治療在血栓預(yù)防中起著至關(guān)重要的作用，遵從血管外科大夫囑咐，規(guī)律用藥是預(yù)防血栓的基礎(chǔ)?？鼓?、抗血小板治療直接預(yù)防血栓形成，絕不能擅自停藥，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。另外，若患者合并高血壓、高血脂等基礎(chǔ)病，需予以降壓、降脂、擴(kuò)血管治療，雖短期效果不明顯，但長(zhǎng)期服用對(duì)延緩病情進(jìn)展有效。2、煙酒戒斷。吸煙喝酒給身體帶來(lái)的有害物質(zhì)會(huì)破壞動(dòng)脈壁，促進(jìn)脂肪沉積以及血栓形成。長(zhǎng)期吸煙的患者這時(shí)一定要對(duì)自己“狠”一點(diǎn)，吸煙百害而無(wú)一利，一支小煙會(huì)在不經(jīng)意間摧毀全身各處血流所經(jīng)之地，后果不堪設(shè)想。少量飲酒對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈硬化有幫助。3、飲食清淡。少吃含油膩、辛辣刺激性食物，多食富含維生素C和植物蛋白的食物。健康飲食，生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。4、運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，對(duì)鍛煉循環(huán)系統(tǒng)功能、調(diào)整血脂代謝均有裨益，可以防止血液粘稠、流動(dòng)緩慢，但不提倡劇烈活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，以柔和的體育活動(dòng)為主，如散步、太極拳等。血栓預(yù)防治療貴在堅(jiān)持，切莫小看這十六個(gè)字，說(shuō)起容易，做起難。但若真正做到了，便可以揮一揮手，對(duì)動(dòng)脈血栓說(shuō)“拜拜”。2012年03月04日11568
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張志明主任醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)外科 發(fā)表者：張志明，主任醫(yī)師，中醫(yī)外科（肛腸科、周血管科）主任. 動(dòng)脈栓塞 是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子隨著血流沖人并停頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)造成動(dòng)脈阻塞引起急性缺血的臨床的表現(xiàn)特點(diǎn) 是起病急驟癥狀明顯進(jìn)展迅速預(yù)后嚴(yán)重需積極處理動(dòng)脈栓塞主要由血栓造成此外空氣脂肪癌栓以及導(dǎo)管折斷等異物也能成為栓子 栓子的主要來(lái)源 ① 心源性如風(fēng)濕性心臟病冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)心室壁的血栓脫落；人工心臟瓣膜上的血栓脫落等②血管源性如動(dòng)脈瘤或人工血管腔內(nèi)的血栓脫落；動(dòng)脈粥樣斑塊脫落 ③ 醫(yī)源性動(dòng)脈穿刺插管導(dǎo)管折斷成異物或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成并脫落等其中以心源性為最常見(jiàn) 栓子可隨血流沖入腦部?jī)?nèi)臟和肢體動(dòng)脈一般停留在動(dòng)脈分叉處在周圍動(dòng)脈栓塞中下肢較上肢多見(jiàn)依次為股總動(dòng)脈髂總動(dòng)脈腘動(dòng)脈和腹主動(dòng)分叉部位；在上肢依次為肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈主要病理變化有：早期動(dòng)脈痙攣以后發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞變性動(dòng)脈壁退行性變；動(dòng)脈腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成；嚴(yán)重缺血后-小時(shí)組織可以發(fā)生壞死肌肉及神經(jīng)功能喪失臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)可以概括為“P”：疼痛感覺(jué)異常麻痹無(wú)脈和蒼白 疼痛：往往是最早出現(xiàn)的癥狀由栓塞部位動(dòng)脈痙攣和近端動(dòng)脈內(nèi)壓突然升高引起疼痛起于阻塞平面處以后延及遠(yuǎn)側(cè)并演變?yōu)槌掷m(xù)性輕微的體位改變或被動(dòng)活動(dòng)均可致劇烈疼痛故患肢常處于輕度屈曲的強(qiáng)迫體位 皮膚色澤和溫度改變：由于動(dòng)脈供血障礙．皮下靜脈叢血液排空因而皮膚呈蒼白色如果皮下靜脈叢的某些部分積聚少量血液則有散在的小島狀紫斑栓塞遠(yuǎn)側(cè)肢體固供血不足皮肢溫度降低并有冰冷感覺(jué)用手指自趾(指)端向近側(cè)順序很遠(yuǎn)檢查?？蓲械襟E然改變的變溫帶其平面檢查一般要比栓塞平面約低一手寬的距離．對(duì)栓塞部位的定位有一定臨床意義如腹主動(dòng)脈末端栓塞音約在雙側(cè)大腿和臀部；髂總動(dòng)脈栓塞者約在大腿上部；股總動(dòng)脈栓塞者．約在大腿中部；腘動(dòng)脈栓塞者約在小腿中部 3、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：由于栓塞及動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以至消失；栓塞的近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)反而加強(qiáng) 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙：由于周圍神經(jīng)缺血引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺(jué)癥狀異常麻木甚至喪失然后可以出現(xiàn)深感覺(jué)喪失運(yùn)動(dòng)功能障礙以及不同程度的足或腕下垂 5動(dòng)脈栓塞的全身影響：栓塞動(dòng)脈的管腔愈大全身反應(yīng)也愈重伴有心臟病的病人如果心臟功能不能代償動(dòng)脈栓塞后血流動(dòng)力學(xué)的變化則可出現(xiàn)血壓下降休克和左心衰竭甚至造成死亡栓塞發(fā)生后受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死引起嚴(yán)重代謝障礙表現(xiàn)為高鉀血癥肌虹蛋白尿和代謝性酸中毒最終導(dǎo)致腎功能衰竭動(dòng)脈栓塞的檢查和診斷 急性動(dòng)脈栓塞具有顯著的癥狀和體征凡有心臟病史伴有心房纖維顫動(dòng)或前述發(fā)病原因者突然出現(xiàn)“P”征象即可作出臨床診斷而且可以估計(jì)栓塞的部位 下列檢查可為確定診斷提供客觀依據(jù)： ①皮膚測(cè)溫試驗(yàn)：能精確提示變溫帶的位置 ②超聲多普勒檢查：能探測(cè)肢體主干動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失的部位可以準(zhǔn)確地診斷出栓塞的位置 ③動(dòng)脈造影：能了解栓塞部位遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈是否通暢側(cè)支循環(huán)狀況是否有繼發(fā)性血栓形成等情況在確定診斷的同時(shí)還應(yīng)針對(duì)引起動(dòng)脈栓塞的病因作相應(yīng)的檢查如心電圖心臟x線生化和酶學(xué)檢查等以利于制訂全身治療方案鑒別診斷 診斷時(shí)需與下列疾病相鑒別。 1、動(dòng)脈血栓形成 原有動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)，如動(dòng)脈梗化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈外傷或做了動(dòng)脈縫合、吻合、移植或造影術(shù)，然后繼發(fā)血栓形成。它有下列特點(diǎn)：①有相應(yīng)病史，如慢性缺血的癥狀，如肢體麻木、發(fā)涼和腓腸或股髖部間歇性跛行等；②肢體原有慢性缺血的體征，如毛發(fā)脫落，趾（指）甲增厚變形，股肉萎縮等；③X線平片可能顯示血管壁鈣化或骨質(zhì)稀疏；④常有其他部位動(dòng)脈硬化的征象；⑤發(fā)病過(guò)程較栓塞為緩。一般當(dāng)診斷有困難時(shí)應(yīng)行動(dòng)脈造影，因繼發(fā)血栓形成病例，常不能以動(dòng)脈取栓法使之治愈，而常需行血管旁路移植術(shù)。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上再發(fā)生栓塞時(shí)，病情更為復(fù)雜，處理時(shí)應(yīng)從難準(zhǔn)備。 2、急性髂股靜脈血栓形成 即股青腫，有時(shí)可與動(dòng)脈栓塞相混淆。急性髂股靜脈血栓形成時(shí)，動(dòng)脈痙攣，血流滯緩，使患肢蒼白或發(fā)紫、發(fā)涼、肢端脈弱。但缺血現(xiàn)象多在12h后改善：動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，皮溫升高。再者，患肢腫脹，沿深靜脈行徑可有觸痛，淺靜脈充盈等，顯然與動(dòng)脈栓塞不同。但病情不斷加劇者也可致患肢壞疽。 3、其他 1）.膕動(dòng)脈受壓綜合征（poplitealentrapmentsyndrome）有慢性病史，多發(fā)生在年輕時(shí)（20～40歲）。 2）.麥角中毒 可表現(xiàn)為急性動(dòng)脈缺血，有服藥史，以硝普鈉治療有效。 3）.休克和低心血輸出量 病人肢端可發(fā)紫、發(fā)涼，當(dāng)周身病變改善后病情自然好轉(zhuǎn)。 4）.動(dòng)脈外壓性病變 如急劇增大的腋動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。 5）.創(chuàng)傷與手術(shù) 涉及患肢的創(chuàng)傷和手術(shù)等因素引起的動(dòng)脈痙攣等動(dòng)脈栓塞的治療由于病程進(jìn)展快后果嚴(yán)重診斷明確后必須采取積極有效治療措施 非手術(shù)治療：由于動(dòng)脈栓塞的病人常伴有嚴(yán)重的心血管疾患因此即使施行急癥取栓術(shù)的病人亦應(yīng)手術(shù)前后非手術(shù)治療的處理以利改善全身情況減少手術(shù)危險(xiǎn)性提高手術(shù)療效 動(dòng)脈栓塞的非手術(shù)療法適用于：①小動(dòng)脈栓塞如下肢脛腓干遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞；上肢肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈栓塞②全身癥狀嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者③肢體己出現(xiàn)明顯的壞死征象手術(shù)已不能挽救肢體 常用藥物有：纖溶抗凝及擴(kuò)血管藥物目前仍以尿激酶最為常用．可經(jīng)靜脈內(nèi)注射栓塞動(dòng)脈近端穿刺注射以及經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管利用輸液泵持續(xù)給藥等三種方法如能在發(fā)病后天內(nèi)開始治療可望取得良好效果抗凝治療可以防止繼發(fā)血栓蔓延初以全身肝素化-天然后用香豆素類衍化物維持-個(gè)月使用纖溶或抗凝藥物治療期間．必需嚴(yán)密觀察病人的凝血功能及時(shí)調(diào)整用藥劑量或中止治療防止重要臟器出血性并發(fā)癥的發(fā)生手術(shù)療法：手術(shù)方法主要是取栓術(shù)凡是動(dòng)脈栓塞的病人除非肢體已發(fā)生壞疽或有良好的側(cè)支建立可以維持肢體的存活如果病人全身情況允許應(yīng)及時(shí)作手術(shù)取栓 取栓術(shù)有兩種主要方法：①切開動(dòng)脈直接取栓；②利用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；導(dǎo)管取栓不僅簡(jiǎn)化操作縮短手術(shù)時(shí)間而且創(chuàng)傷小只要備有球囊導(dǎo)管都應(yīng)采用該法取栓術(shù)后除了嚴(yán)密觀察肢體的血供情況外．仍應(yīng)繼續(xù)治療相關(guān)的內(nèi)科疾病尤其應(yīng)重視肌病腎病性代謝綜合征的防治：高血鉀酸中毒肌紅蛋白尿以及少尿無(wú)尿是腎功能損害的表現(xiàn)必須及時(shí)處理否則將出現(xiàn)不可逆性腎功能損害術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹肌組織僵硬疼痛應(yīng)及時(shí)作肌筋膜間隔切開術(shù)；肌組織已有廣泛壞死者需作截肢術(shù)2012年02月27日9350
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何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 肢體動(dòng)脈栓塞 有一位90歲的老太太平素身體尚好，生活基本可以自理，雖然有些心律不齊（心跳節(jié)律不整齊），也沒(méi)太在意。有一天突發(fā)左下肢疼痛，并有麻木、發(fā)涼，在多家醫(yī)院求治，診斷不明，治療無(wú)方，左下肢逐漸皮色發(fā)紫、冰涼，發(fā)病3天后經(jīng)人介紹來(lái)診，經(jīng)急診手術(shù)，取出血栓約50厘米，住院10天痊愈出院。這位老太太患的是急性動(dòng)脈栓塞。 肢體動(dòng)脈栓塞指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致相應(yīng)肢體嚴(yán)重缺血以至壞死的一種疾病。動(dòng)脈栓塞的栓子可由血栓、動(dòng)脈硬化斑塊、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、異物（如彈片）、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、羊水和脂肪等組成，但以左心房血栓最為常見(jiàn)。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命均受到威脅，及早診斷和正確治療至為重要。一般來(lái)說(shuō)，如果發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)能及時(shí)治療，95%以上都可以保存肢體；如果發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)能及時(shí)治療，80%以上可以保肢。超過(guò)24小時(shí)就有一些病人難免會(huì)發(fā)生壞死而不得不截肢。有些病人肢體廣泛壞死產(chǎn)生大量毒素、劇烈的疼痛刺激加上原來(lái)體質(zhì)較差，會(huì)因此而危及生命，約有20%的病人因此而死亡?！ ?dòng)脈栓塞的肢體常有特征性的所謂“5P”征（這5個(gè)主要癥狀的英文單詞第一個(gè)字母都是P）：疼痛、無(wú)脈、蒼白、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。本病臨床診斷不難，只要想到本病，不需要借助任何輔助檢查，大部分患者都可明確診斷。若突然發(fā)生肢體的疼痛，同時(shí)伴有麻木、發(fā)涼、運(yùn)動(dòng)障礙、皮色蒼白或青紫，首先考慮是急性肢體動(dòng)脈栓塞。如果能早期明確診斷，手術(shù)取栓有良好的治療效果。前面所說(shuō)的老太太就是很好的例證。詳情咨詢：187371561202011年12月21日3110
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 急性動(dòng)脈栓塞是指來(lái)源于心臟或近端血管內(nèi)的血栓或動(dòng)脈硬化性斑塊脫落，或外源性栓子進(jìn)入動(dòng)脈后被血流沖擊而阻塞在內(nèi)徑與栓子大小相近的動(dòng)脈，使該動(dòng)脈供血的肢體、臟器及組織發(fā)生急性缺血的病理過(guò)程。一、急性動(dòng)脈栓塞的病因動(dòng)脈栓塞的栓子來(lái)源廣泛，主要是動(dòng)脈硬化性心臟病導(dǎo)致的心房纖顫和心肌梗死的心臟附壁血栓脫落或近端動(dòng)脈硬化斑塊潰瘍、壞死、脫落造成動(dòng)脈栓塞。按動(dòng)脈栓塞的病因可分為以下幾類：內(nèi)源性、外源性、醫(yī)源性和原因不明。1、內(nèi)源性栓子 指心源性和血管栓子：⑴來(lái)源于心臟附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎的贅生物自發(fā)性的脫落，此原因約占動(dòng)脈栓塞的80%。其中，心房纖顫是心源性栓子的主要原因，與65%～75%的外周動(dòng)脈栓塞有關(guān)。心肌梗死僅次于心房纖顫，前壁心肌梗死易發(fā)生附壁血栓，并且約有50%的病例伴發(fā)動(dòng)脈栓塞。⑵來(lái)源于血管栓子，如動(dòng)脈硬化斑塊、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，這種情況占動(dòng)脈栓塞的5%～10%。其中有近端的動(dòng)脈硬化斑塊的脫落，還有部分來(lái)源于靜脈系統(tǒng)，亦稱“反常血栓”。此種現(xiàn)象常發(fā)生在有左右心腔異常通道等先天性心臟病的患者，特別是在肺動(dòng)脈高壓的情況下，靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)后引起周圍動(dòng)脈栓塞。2、外源性栓子 此類栓子占動(dòng)脈栓塞的5%～10%。栓子來(lái)源于心臟和血管系統(tǒng)以外，如原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的瘤栓、羊水、脂肪等栓子經(jīng)血管床進(jìn)入心臟。3、醫(yī)源性栓子 隨著心臟、血管疾病的手術(shù)治療和介入性診斷治療的廣泛開展，人造瓣膜、人造血管置入后可誘發(fā)心腔內(nèi)或血管內(nèi)血栓形成。另外，術(shù)中血管內(nèi)或心臟內(nèi)血栓、壞死組織脫落和人造瓣膜置換術(shù)后贅生物，都是引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)表明，心臟瓣膜手術(shù)的患者，動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率為15.5%。4、原因不明 動(dòng)脈栓塞有極少數(shù)的病例查不到栓子的來(lái)源，此類病例占5%左右。二、急性動(dòng)脈栓塞的病理變化血栓或栓子脫落后進(jìn)入血管，可以栓塞任何部位的動(dòng)脈，較大的栓子可以栓塞在大、中動(dòng)脈，較小的栓子可以阻塞小的動(dòng)脈。動(dòng)脈栓塞中，外周動(dòng)脈栓塞占70%～80%，下肢發(fā)病多于上肢，下肢動(dòng)脈中，以股動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)，占35%～50%，其次是髂動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。栓塞易發(fā)生在動(dòng)脈分叉部、動(dòng)脈硬化斑塊處或血管腔內(nèi)狹窄處，這些部位的血流發(fā)生分離或渦流，血流紊亂，致使血栓易于滯留，從而發(fā)生栓塞。動(dòng)脈栓塞后，可發(fā)生全身性改變和局部性改變。⑴全身性改變：由于動(dòng)脈栓塞后組織缺血、缺氧、代謝異常，大量有毒的物質(zhì)入血而引起腎、肝等臟器功能損害，從而表現(xiàn)全身中毒的病理改變。⑵局部改變：可使受累肢體發(fā)生不同程度的缺血性改變。當(dāng)動(dòng)脈主干栓塞，側(cè)支循環(huán)不能有效建立的情況下，栓塞持續(xù)6小時(shí)后，可出現(xiàn)動(dòng)脈供血區(qū)的組織細(xì)胞壞死，12小時(shí)后便出現(xiàn)肢體末梢的壞疽。同時(shí)栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈也受影響，如動(dòng)脈壁缺血、缺氧、壞死，發(fā)生退行性變、內(nèi)膜細(xì)胞大量增生、纖維素沉積，造成管腔狹窄和血栓形成。栓塞1周后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)便有血栓充填，纖維素沉著而使血栓與管壁粘連。動(dòng)脈栓塞局部改變的嚴(yán)重程度與下述因素有關(guān)；⑴栓子阻塞后，栓子的刺激使動(dòng)脈持續(xù)收縮、內(nèi)膜破壞和繼發(fā)血栓的形成；⑵動(dòng)脈主干完全阻塞使其側(cè)支循環(huán)不能建立，造成動(dòng)脈進(jìn)一步阻塞；⑶局部組織缺血、缺氧后的代謝產(chǎn)物、組織水腫使肢體的骨筋膜室內(nèi)壓力增高，引起骨筋膜室綜合征，從外部壓迫動(dòng)脈，使動(dòng)脈缺血進(jìn)一步加重；⑷組織細(xì)胞水腫后，使小的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管受壓閉塞，加重組織的缺血。三、急性動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為“5P”癥，即受累肢體嚴(yán)重的、持續(xù)的疼痛（pain），皮膚發(fā)涼蒼白（pallor），感覺(jué)異常(paresthesia)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙、麻痹(paralysis)及脈搏減弱或消失(pulseless)，其中疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀。如栓塞持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)6小時(shí)），或并未進(jìn)行有效的治療，阻塞動(dòng)脈肢體的末梢組織發(fā)生一系列缺血的表現(xiàn)，如干性和濕性壞死，病變側(cè)的趾指或手指末端皮膚干燥、變黑、潰瘍和壞死。如仍不能及時(shí)治療，阻塞平面快速上升，病變累及范圍擴(kuò)大。一般情況下，上肢動(dòng)脈有豐富的動(dòng)脈網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)，如發(fā)生栓塞，缺血癥狀較下肢動(dòng)脈輕，出現(xiàn)指端壞死的情況較少。2、肢體各部位動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)⑴上肢動(dòng)脈栓塞：上肢動(dòng)脈的栓塞主要發(fā)生在肱動(dòng)脈和腋動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈栓塞少見(jiàn)。肱動(dòng)脈栓塞時(shí)前臂受累，表現(xiàn)為手指疼痛、變涼、變黑壞死的缺血癥狀。當(dāng)肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)開放時(shí)，前臂的缺血癥狀得到緩解。當(dāng)腋動(dòng)脈栓塞時(shí)，表現(xiàn)為整個(gè)上肢疼痛、肘關(guān)節(jié)以下皮膚變涼、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。而橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈栓塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)豐富，缺血癥狀輕微。同時(shí)栓塞平面下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。⑵下肢動(dòng)脈栓塞：以股動(dòng)脈最常見(jiàn)，其次是髂動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。股動(dòng)脈栓塞多位于分叉部，表現(xiàn)為小腿中下部疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)以下的皮膚溫度減低、感覺(jué)異常，足和趾運(yùn)動(dòng)障礙、缺血壞死，如栓子完全阻塞、栓塞時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，患側(cè)整個(gè)足部變黑、壞疽。髂動(dòng)脈栓塞的部位常常是髂總動(dòng)脈分叉處。由于栓子較大、阻塞大動(dòng)脈，因此缺血癥狀嚴(yán)重而急驟，并常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等代謝和感染中毒的全身癥狀?；紓?cè)大腿疼痛、皮膚溫度減低及大片紫斑，足部和小腿的感覺(jué)喪失，但膝關(guān)節(jié)以上感覺(jué)敏感，肢體麻痹。自髂動(dòng)脈栓塞處以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。晚期有患側(cè)足或更高平面肢體的缺血壞死、壞疽。栓塞在腘動(dòng)脈分叉部以下時(shí)，由于栓塞的動(dòng)脈為中、小動(dòng)脈，因此，栓塞引起的缺血癥狀較局限，表現(xiàn)為小腿中下部的疼痛、皮溫減低變涼和不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率很低，并且由于小腿部側(cè)支循環(huán)豐富，缺血癥狀較輕，但仍能觸及皮膚蒼白平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。四、急性動(dòng)脈栓塞的快速診斷肢體疼痛、感覺(jué)異常、肢體皮溫減低和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱是臨床估測(cè)栓塞平面和快速診斷的依據(jù)。特別是皮溫減低和主搏動(dòng)減弱常常是判定栓塞平面的重要依據(jù)。但皮溫減低常發(fā)生在低于動(dòng)脈的下一個(gè)關(guān)節(jié)以下的肢體皮膚。動(dòng)脈主干栓塞后，栓塞平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，因此，結(jié)合動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的體征，對(duì)比健側(cè)同一水平面的皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，有助于對(duì)栓塞平面的判定。輔助檢查有助于明確診斷和確定動(dòng)脈血栓形成的部位，如彩色多普勒超聲、節(jié)段性動(dòng)脈測(cè)壓、動(dòng)脈造影、MRA、DSA、CTA等，均有助于明確血栓形成的部位、探明動(dòng)脈流出道和側(cè)支循環(huán)情況，為確定治療方案提供參考。五、急性動(dòng)脈栓塞的治療1、非手術(shù)治療方案是手術(shù)療法的輔助療法，多為手術(shù)前準(zhǔn)備治療。治療方案有：⑴絕對(duì)臥床，患肢低于心臟水平位，嚴(yán)密觀察生命體征及患肢病情變化，不能熱敷；⑵抗凝治療；⑶溶栓治療；⑷解痙止痛、擴(kuò)血管治療；⑸中醫(yī)藥治療，多選用活血化瘀藥物，如當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參等；⑹酌情對(duì)癥及全身支持治療。2、手術(shù)治療方案：根據(jù)病情選取球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、動(dòng)脈切開取栓術(shù)等手術(shù)方案，并加強(qiáng)術(shù)后處理。如果出現(xiàn)肢體壞疽，為了挽救生命，只得選擇截肢術(shù)。2011年05月03日3621
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