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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、房顫：老年人房顫，心律不齊，影響血液循環(huán)，易出現(xiàn)心腔內(nèi)血栓形成。血栓隨著心臟跳動(dòng)脫落，可導(dǎo)致腦、腎、腸、肢體動(dòng)脈的栓塞，引發(fā)腦梗、重要臟器動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。2、高血脂：血液黏稠度增高，動(dòng)脈硬化，血管壁不光滑。3、糖尿?。河捎诟哐情L時(shí)間對血管內(nèi)膜的刺激，病人可出現(xiàn)血管內(nèi)膜不光整、動(dòng)脈硬化、血液黏稠度高，易引起血栓。4、感染了新冠病毒或其它病原體，進(jìn)入血管中，會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷而引發(fā)血栓。預(yù)防方法：1、要定期查體，檢查是否有心臟缺血、動(dòng)脈硬化，血壓、血糖、血脂水平是否正常。2、節(jié)假日聚會，要避免勞累和情緒激動(dòng)。避免過于油膩的飲食，避免吸煙，飲酒要適量。3、天氣驟冷驟熱時(shí)，要注意控制血壓水平，自我檢測心率變化。4、控制血糖、血脂水平，盡量清淡、高蛋白、新鮮飲食。2023年01月27日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)比較大，病人也要相應(yīng)臥床一段時(shí)間，此時(shí)形成開放切口，凝血機(jī)制改變和下肢不運(yùn)動(dòng)血管收縮減少，且老年病人形成血管斑塊等因素增加，會增加血栓發(fā)生的可能性。一旦形成血栓，對病人的危害比較大，前期征兆有以下幾點(diǎn)：1、下肢腫脹不適，尤其有大血栓形成時(shí)，靜脈回流受到影響，會形成靜脈回流的不暢，下肢血栓形成以后造成下肢腫脹，這種腫脹有時(shí)比較明顯；2、一旦形成血栓以后，病人會出現(xiàn)由血栓引起的并發(fā)癥，比如肺栓塞，如果是小的肺栓塞，會形成病人憋氣、呼吸困難、心慌等一系列癥狀。一旦出現(xiàn)這些表現(xiàn)，要注意病人是否有大血栓形成，也提示要進(jìn)一步采取措施；3、如果形成動(dòng)脈血栓，可以造成下肢腫脹更加明顯，甚至下肢劇烈疼痛，但這種情況發(fā)生率要明顯低于靜脈的血栓。因此，老年患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，要采取相應(yīng)預(yù)防血栓的措施，比如讓病人主動(dòng)做肌肉收縮，抬腿鍛煉，以及給病人注射低分子肝素預(yù)防血栓形成，要及時(shí)囑咐病人下地，讓病人適當(dāng)做下肢肌肉收縮和功能鍛煉，有利于防止血栓形成。通過術(shù)后給病人做下肢彩超甚至造影，觀察血栓。還可以采用下肢血管濾網(wǎng)方式防止血栓脫落。一旦脫落栓到肺里，可以造成猝死。病人通過早期判斷，比如腿腫、腿涼、肺部栓塞導(dǎo)致的憋氣、心慌、氣短等，要及時(shí)反饋給醫(yī)生，采取必要的措施，防止血栓進(jìn)一步加重，預(yù)防其危害進(jìn)一步擴(kuò)大。2021年04月23日923
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 10月13日是“世界血栓日”，這一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理學(xué)之父——Rudolf Virchow（中文譯魏爾嘯）的生日。一個(gè)小小血栓，何以能擁有專屬于自己的節(jié)日呢?（畢竟還沒有世界感冒日……）足見血栓之常見，及其危害之大了！下面哈大夫問您幾個(gè)問題，如果您答不上來，那今天就要認(rèn)真聽講了：一、血栓形成的三大條件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁損傷、血流異常、血液成分異常是血栓形成的三大要素。在過去的一百六十多年中，該學(xué)說一直是各種血栓疾病的玉圭金臬。通俗來講，這三個(gè)條件就是：血管壁毛毛糙糙，容易讓一些飄流在血液中的物質(zhì)在此沉積的地方（如內(nèi)皮損傷，外傷等）進(jìn)而形成瘀滯、渦流等（有局部血流動(dòng)力學(xué)的改變）再加上血液中有容易促進(jìn)凝血的物質(zhì)如果不幸同時(shí)集齊了以上三種因素，就有召喚來血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分為兩種：動(dòng)脈血栓和靜脈血栓。1. 動(dòng)脈血栓最愛三高、吸煙者大家熟知的冠心病，就是動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的。對于動(dòng)脈血栓，主要發(fā)生于中老年人，與高血壓、高血脂、吸煙等危險(xiǎn)因素有關(guān)。2.靜脈血栓最愛久坐不動(dòng)者靜脈血栓一個(gè)重要的發(fā)病因素就是：久坐不動(dòng)或者長期臥床。下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。其他的危險(xiǎn)因素包括：住院；接受手術(shù)治療，特別是髖部、膝部以及腫瘤相關(guān)手術(shù)；超過60歲；有血栓家族史；腫瘤，接受化療；雌激素藥物：口服避孕藥，激素替代療法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸煙；過量飲酒等。但與我們最息息相關(guān)的還是久坐，辦公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成還不是最可怕的，最可怕的是血栓脫落。脫落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞腦血管——腦血栓；堵塞下肢血管——下肢深靜脈血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房顫動(dòng)→血栓→腦卒中由于冠心病等外周大血管病變的臭名已經(jīng)深入人心，今天主要說說靜脈血栓的危害：1. 肺栓塞首當(dāng)其沖的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了連接肺部和心臟兩大重要器官的肺動(dòng)脈，不及時(shí)處理分分鐘致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸時(shí)加重，心率快，輕微意識喪失或暈厥均提示肺栓塞有可能已經(jīng)找上了門。2. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)主要為一側(cè)肢體的突然腫脹，局部疼痛，行走時(shí)加劇，或者只有局部沉重的感覺，在站立時(shí)癥狀加重。如果有以上表現(xiàn)，建議您減少活動(dòng)，盡快聯(lián)系醫(yī)生，以免栓子脫落，回流到肺血管導(dǎo)致肺栓塞，危及生命！四、預(yù)防血栓，我該做什么？最簡單的，就是多活動(dòng)、多活動(dòng)、多活動(dòng)！坐不超過一小時(shí)，就這么簡單！尤其辦公族，不要一直坐著，時(shí)不時(shí)起身打個(gè)水、上個(gè)洗手間，就會對血管健康有幫助。▲舉舉礦泉水瓶也是好的。圖自CCTV1《開講啦》另外就是正確評估自己的血栓風(fēng)險(xiǎn)，您不妨對照以上幾個(gè)危險(xiǎn)因素，看看自己有幾條符合，能改善的及時(shí)改善，能控制的盡早控制。五、還有哪些防治辦法？對于血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高、一般預(yù)防措施并不能完全預(yù)防血栓形成或是已經(jīng)形成了血栓的人來說，下面幾種辦法可以幫到大家：1. 一條“絲襪”下肢彈力襪，它還有更科學(xué)的名字，叫做“循序減壓彈力襪“或者靜脈曲張彈力襪”，是借助專業(yè)壓力梯度設(shè)計(jì)，在腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚處減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。必要時(shí)，這條“絲襪”建議男士也穿著這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，并通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進(jìn)靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液循環(huán)良好，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。根據(jù)使用目的的不同，可以分為：低壓（預(yù)防型，18mmHg）中壓（治療型，20-30mmHg）高壓（治療型，30-40mmHg）等類型。適用人群長期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕婦、長期服用避孕藥者；肥胖人群；下肢靜脈曲張患者。對于已患下肢靜脈血栓的人群，也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用下肢彈力襪起到預(yù)防新發(fā)血栓的作用。2. 一張“血栓”濾網(wǎng)肺動(dòng)脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈，腘靜脈、股靜脈）及盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。下腔靜脈濾網(wǎng)，只限制栓子通過、不影響靜脈回流，已經(jīng)在防止肺栓塞方面發(fā)揮了巨大的貢獻(xiàn)。按照使用時(shí)限分類，可分為臨時(shí)濾器、永久性濾器及可取出濾器三類。有點(diǎn)像某種頭部按摩器適用人群適用于已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝過程中發(fā)生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游離血栓，以及急性下肢深靜脈血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需長期臥床、心功能臨界水平合并下肢血栓以及慢形肺動(dòng)脈高壓伴高凝狀態(tài)的患者，也可選擇預(yù)防性濾器植入。3. 頸動(dòng)脈濾器除了在下腔靜脈植入濾器放止下腔靜脈系的血栓作亂，最近，研究者們還發(fā)明了一種植入在頸動(dòng)脈內(nèi)，以預(yù)防心房、頸動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致的腦栓塞事件的頸動(dòng)脈濾器。原理類似于上文中的下腔靜脈濾器。不過該產(chǎn)品只是進(jìn)行了小規(guī)模的臨床試驗(yàn)，何時(shí)能夠上市尚需拭目以待。螺旋狀，避免血栓通過4. 一把“小傘”左心耳封堵器，專門針對的是房顫患者的心房血栓。房顫患者由于心房失去主動(dòng)有序的收縮、舒張功能，極易形成心房血栓，尤其是在左心耳這個(gè)特殊的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)，這部分產(chǎn)生的血栓占房顫相關(guān)血栓的95%。因此，最終極的預(yù)防手段就是：將這一血栓來源堵住，不讓壞分子跑出來。張開小傘，堵住血栓目前左心耳封堵對于房顫血栓栓塞事件的預(yù)防效果已得到多個(gè)大型研究的證實(shí)，其效果在高?；颊咧袃?yōu)于口服華法林。植入過程也十分安全、方便。適用人群目前在我國，左心耳封堵束適用于CHA2DS2-VASC評分≥2，且合并以下情況之一不適合長期口服抗凝(運(yùn)動(dòng)員、演員、社交活動(dòng)較多者等)；服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血；HAS-BLED評分≥3的房顫患者。5. 各種血管支架以上提到的各種利器均主要針對的是各種靜脈血栓，而對于動(dòng)脈血栓，更需要的是血管支架，隨著技術(shù)的發(fā)展，各種血管支架紛紛出現(xiàn)，戰(zhàn)斗在了抗栓一線。包括冠狀動(dòng)脈支架、頸動(dòng)脈支架、主動(dòng)脈支架、髂動(dòng)脈支架、腎動(dòng)脈支架等等。所以，如果萬一成了血栓高危人群，或者已經(jīng)有了血栓，不要給自己過大的心理壓力，醫(yī)生們會拿出“十八般武藝”盡力幫助你。當(dāng)然，大家也要意識到，以上措施沒有一種是一勞永逸的，也沒有一種能夠完全消除血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且大部分植入式器械都需要后續(xù)長期服用相應(yīng)的抗栓藥物，也存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。所以，還是要提醒大家：通過運(yùn)動(dòng)等方式預(yù)防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2540
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白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 經(jīng)典的骨髓增殖性腫瘤（MPN）主要包括真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）和骨髓纖維化（PMF）。血栓栓塞是骨髓增殖性腫瘤的重要疾病進(jìn)展之一，國際研究顯示骨髓增殖性腫瘤患者具有較高的血栓栓塞發(fā)生率，PV、ET、PMF患者血栓發(fā)生率分別為28.6%、20.7%、9.5%；國內(nèi)研究顯示骨髓增殖性腫瘤患者血栓發(fā)生率更高，PV、ET、PMF患者血栓發(fā)生率分別為47.2%、42.1%、28.2%。血栓栓塞相關(guān)致死率占MPN 總死亡率的35%~70%，是影響 MPN 患者無事件生存及總生存的最重要危險(xiǎn)因素。面對如此高的血栓發(fā)生率，我們應(yīng)該如何進(jìn)行血栓的預(yù)防呢？一、 了解血栓好發(fā)部位，定期排查MPN患者動(dòng)脈血栓主要包括腦梗死、心梗、脾梗死等，靜脈血栓主要包括肺栓塞、內(nèi)臟靜脈血栓、下肢深靜脈血栓及腦靜脈竇血栓等，因此，定期復(fù)查頭顱CT、胸部CT、腹部CT、心電圖、心肌酶、下肢動(dòng)靜脈彩超等檢查有助于排除上述血栓栓塞的發(fā)生。二、 了解影響血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，管理自身危險(xiǎn)因素年齡和血栓栓塞史是影響MPN患者血栓栓塞的共同危險(xiǎn)因素，因此，既往發(fā)生血栓栓塞患者應(yīng)在醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下口服抗血小板或抗凝藥物治療，預(yù)防血栓栓塞。除此之外，心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙）、JAK2V617F高負(fù)荷、細(xì)胞炎癥因子升高（如CRP）、伴隨基因突變（如ASXL1）等也是影響MPN患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，控制好血壓、血脂、血糖，戒煙，動(dòng)態(tài)監(jiān)測JAK2V617F負(fù)荷、細(xì)胞炎癥因子水平，檢測二代測序，監(jiān)測伴隨突變情況等至關(guān)重要，有助于預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生。三、 規(guī)范化、個(gè)體化治療，預(yù)防血栓栓塞不同MPN患者治療不同，需根據(jù)不同患者危險(xiǎn)分組的不同，選擇適合的治療方案。對于真性紅細(xì)胞增多癥患者來說，控制紅細(xì)胞壓積HCT≥45%患者血栓發(fā)生率是HCT<45%的3.9倍，因此，不管采用什么治療方法，均應(yīng)控制HCT<45%。研究顯示，應(yīng)用阿司匹林治療可有效降低PV患者血栓栓塞的發(fā)生率。根據(jù)患者年齡及有無血栓栓塞史分為低危組和高危組，NCCN指南推薦低危組應(yīng)用放血及阿司匹林治療，高危組推薦一線應(yīng)用長效干擾素、普通干擾素、羥基脲等降細(xì)胞治療，配合放血及阿司匹林治療，控制紅細(xì)胞壓積水平，預(yù)防疾病進(jìn)展，并建議3-6個(gè)月評估患者治療反應(yīng)及疾病進(jìn)展情況。四、 定期復(fù)查，監(jiān)測血栓栓塞危險(xiǎn)因素國際指南推薦MPN患者每3-6個(gè)月復(fù)查，評估治療反應(yīng)及疾病進(jìn)展情況，因此，建議MPN患者每3-6個(gè)月復(fù)查。那么主要復(fù)查哪些指標(biāo)呢？主要根據(jù)影響血栓栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行復(fù)查，主要包括血常規(guī)（紅細(xì)胞壓積）、心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)（血脂、血糖、血壓等）、肝腎功能、影像學(xué)檢查（頭顱CT、胸部CT、腹部B超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等）、骨髓檢查、JAK2V617F負(fù)荷、細(xì)胞炎癥因子水平、二代測序等。 對于MPN患者來說，預(yù)防血栓栓塞，延緩疾病進(jìn)展是至關(guān)重要的，只有規(guī)律治療、定期復(fù)查監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，才能避免危險(xiǎn)因素誘發(fā)導(dǎo)致病情進(jìn)展，延長生存時(shí)間！2020年01月20日3467
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂一、血栓性疾病的定義血栓形成（thrombosis）是人體組織血管受到損傷時(shí)形成止血性血凝塊（haemostatic clot）的過程，血栓形成過程首先是血小板在損傷部位粘附、聚集形成血小板血栓（platelet plug），在此基礎(chǔ)上凝血系統(tǒng)（coagulation system）激活形成凝血酶（thrombin），凝血酶將血栓形成的原料纖維蛋白原變成止血性的纖維蛋白（fibrin）血栓。血栓形成是人體重要的保護(hù)機(jī)制，避免個(gè)體在遇到創(chuàng)傷時(shí)過量的血液從血管中溢出。人體內(nèi)除了血栓形成的因素以外，還有抑制血栓形成的機(jī)制，稱為抗凝（anticoagulation），抗凝將止血過程限制在損傷局部，并抑制體內(nèi)異常的血栓形成。生理性止血形成的止血血栓（thrombus）在完全止血使命以后必須被適時(shí)地清除，機(jī)體清除已經(jīng)形成血栓的過程稱為纖溶（fibrinolysis）。需要對纖溶活性進(jìn)行有效地調(diào)節(jié)，如纖溶過強(qiáng)，止血血栓在形成后很快被溶解和清除，必然造成出血；如果纖溶減弱，則止血血栓不能被及時(shí)和有效地清除，調(diào)節(jié)纖溶的機(jī)制是抗纖溶（antithrombolysis）。血栓形成與血栓溶解、凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶都是一對“陰陽平衡”，一方面保證血液能夠在血管內(nèi)正常流動(dòng)，既不形成血栓，也不出血；另一方面將止血過程限制在損傷的局部，不至于因局部損傷導(dǎo)致全身性的血栓形成；第三能保證在止血血栓完全止血使命后，被適時(shí)有效地清除。栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝塊順血流嵌頓到其他部位血管，導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官缺血、壞死或者嚴(yán)重生理紊亂的過程。血栓可以發(fā)生在心血管的任何部位，甚至可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），血栓常發(fā)生的部位是體循環(huán)的動(dòng)脈或者靜脈。生理性血栓形成多發(fā)生在血管外，是對創(chuàng)傷的止血（haemostasis）反應(yīng)，是保護(hù)性機(jī)制；而病理性血栓形成多發(fā)生在血管內(nèi)，造成組織缺血或者淤血，引起血管事件（vascular events）甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）。栓塞可以發(fā)生在體循環(huán)動(dòng)脈（systemic arteries），也可以發(fā)生在肺循環(huán)動(dòng)脈（pulmonary arteries），但一般不會發(fā)生在靜脈系統(tǒng)。筆者認(rèn)為血栓性疾?。╰hrombotic diseases）可以稱為血栓栓塞性疾病（thrombo-embolic diseases）、血管血栓性疾?。╲aso-thrombotic diseases）或者血栓相關(guān)疾?。╰hrombosis-related diseases），三者的內(nèi)涵和外延有所不同，但基本含義一致。筆者也愿意將血栓性疾病主要?dú)w于三大類，即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、靜脈血栓栓塞（venous thrombo-embolism）和動(dòng)脈栓塞（arterial embolism）。二、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈血栓形成主要累及心血管、腦血管和外周動(dòng)脈血管（下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等），這些部位的血栓形成多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成的，即血管內(nèi)壁的損傷導(dǎo)致血栓形成，嚴(yán)重導(dǎo)致心肌梗死（myocardial infarction）、腦梗死（cerebral infarction）和急性下肢缺血、壞死等。因此，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成就是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致血管事件甚至血管性死亡的過程。動(dòng)脈粥樣硬化是數(shù)十年的病變過程，斑塊破裂只是瞬間的事情，血栓形成也只有10幾秒鐘，但導(dǎo)致的是致死（mortality）和致殘（morbidity）的血管事件，沒有血栓形成就沒有血管事件（no thrombosis, no events）。一處血管床發(fā)生了血管事件，意味著其它血管床也將發(fā)生或者容易發(fā)生類似的血管事件。外周動(dòng)脈疾病本身主要是影響生活質(zhì)量和致殘，但這類患者將來發(fā)生心肌梗死、腦梗死或者血管性死亡的危險(xiǎn)性明顯增加，嚴(yán)重下肢動(dòng)脈疾病患者的5年生存率幾乎與結(jié)腸癌一樣。就其病理生理基礎(chǔ)而言，急性心肌梗死（冠狀動(dòng)脈血栓形成）和急性腦梗死（腦動(dòng)脈血栓形成）實(shí)際上是一類疾病，可以統(tǒng)稱為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，差別只是發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)各異，但治療原則應(yīng)該一樣，即開通血栓閉塞的血管和維持血管開通。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成還包括外周動(dòng)脈血栓閉塞性疾?。╬eripheral obstructive artery disease，POAD）。筆者將動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成分為閉塞性和非閉塞性兩大類：閉塞性(occlusive)意味著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上形成的血栓將動(dòng)脈管腔完全阻塞，導(dǎo)致ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、腦梗死以及急性下肢缺血（ischemia）、壞死（necrosis）或壞疽（gangrene）等。非閉塞性(non-occlusive)又分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性(stable)是未破裂固定狹窄斑塊導(dǎo)致的發(fā)作性缺血性臨床表現(xiàn)，包括穩(wěn)定性心絞痛（stable angina）、“慢性缺血性腦病”（如血管性癡呆、立位頭暈等）和下肢間歇跛行（intermittent claudication）等。不穩(wěn)定性(unstable)存在斑塊破裂和血栓形成，但血管未閉塞，血流未中斷，包括非ST 段提高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST segment elevation ACS）、短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）和下肢間歇跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)休息性肢體疼痛（resting limb pain）。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病的危險(xiǎn)因素包括兩大類，一類是不可治療和逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，包括遺傳、性別和年齡；另一類是可以治療和逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等，這類后天性的危險(xiǎn)因素都是與生活方式相關(guān)的，往往都是代謝綜合征的一部分。遺傳不可改變，性別無法選擇，年齡應(yīng)該是最主要的危險(xiǎn)因素，而生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素決定著一個(gè)人的命運(yùn)。四、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），深靜脈血栓形成（DVT）主要并發(fā)癥或者后果是發(fā)生致死性（fatal或者lethal）肺栓塞，據(jù)國外報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)致死性肺栓塞發(fā)生率為每1000人1-4，髖骨骨折致死性肺栓塞的發(fā)生率達(dá)到了3.6%–12.9%（表1）。西方靜脈血栓栓塞導(dǎo)致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三位，我國發(fā)病率也相當(dāng)高。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院呂厚山和北京大學(xué)第一醫(yī)院袁訓(xùn)芝、吳新民等的調(diào)查，我國外科大手術(shù)DVT發(fā)生率在50%左右，與國外報(bào)道的情況非常一致。內(nèi)科疾病靜脈血栓栓塞發(fā)生率雖然沒有外科大手術(shù)那么集中（表2），但由于病員基數(shù)較大，靜脈血栓栓塞總體發(fā)生率內(nèi)科是外科的三倍。80%的深靜脈血栓形成沒有臨床表現(xiàn)，即便有表現(xiàn)也往往被忽視；肺栓塞往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，結(jié)果是靜脈血栓栓塞的發(fā)病率很高，而發(fā)現(xiàn)率非常低；如果缺乏警惕性或者“想不到”，臨床很難診斷靜脈血栓栓塞。表1 骨科大手術(shù)VTE的發(fā)生率（未抗凝）手術(shù)方法DVTPE合計(jì)(%)近端(%)合計(jì)(%)致死性(%)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45–5723–360.7–300.1–0.4全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40–849–201.8–70.2–0.7髖骨骨折手術(shù)36–6017–364.3–243.6–12.9表2 內(nèi)科患者VTE的發(fā)生率（未抗凝）患者臨床情況VTE發(fā)生率普通內(nèi)科患者10-26%腦卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心力衰竭20-40%監(jiān)護(hù)室25-42%下肢深靜脈血栓形成分為近端（proximal）和遠(yuǎn)端（distal），近端指腘靜脈（popliteal）以上的下肢深靜脈，如股靜脈（股淺靜脈、股深靜脈）、腘靜脈，遠(yuǎn)端指腘靜脈以下的小腿深靜脈，包括脛靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈）和腓靜脈。近端深靜脈血栓形成更容易發(fā)生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而遠(yuǎn)端者不容易發(fā)生；近端者可能需要進(jìn)行溶栓治療，而遠(yuǎn)端者單純抗凝就夠了；近端者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大，往往需要更長時(shí)間地口服華法林二級預(yù)防；遠(yuǎn)端者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較小，口服華法林的時(shí)間可短于近端深靜脈血栓形成。按照發(fā)生的基礎(chǔ)，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可以分為三類，一類是嚴(yán)重可逆的危險(xiǎn)因素，如外科創(chuàng)傷或者大手術(shù)；第二類是不太嚴(yán)重也不容易被消除的危險(xiǎn)因素，如多數(shù)內(nèi)科疾病和惡性腫瘤患者；第三類是特發(fā)性（idiopathic），即沒有臨床可以查及的危險(xiǎn)因素，如健康年青人發(fā)生靜脈血栓栓塞。除損傷導(dǎo)致靜脈血栓形成以外，靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)，另外血液成份的改變，如抗凝血酶缺乏、異常纖維蛋白原血癥、活化蛋白C抵抗導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞往往被稱為易栓癥（thrombophillia）。靜脈血栓栓塞的發(fā)生與危險(xiǎn)因素的有無、多少、暴露的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，基于危險(xiǎn)因素可以對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層（risk stratification），即發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評估。如年青人小手術(shù)為低?；颊?，普外科大手術(shù)為中?；颊撸强拼笫中g(shù)為高?；颊撸啐g患者行骨科大手術(shù)同時(shí)伴有靜脈血栓栓塞的內(nèi)科因素為極高?；颊?。靜脈血栓形成導(dǎo)致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死，導(dǎo)致肢體功能障礙；另外，靜脈系統(tǒng)的血栓也可以順血流栓塞在肺動(dòng)脈，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，致死性肺栓塞是深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重的并發(fā)癥；如果深靜脈內(nèi)血栓負(fù)荷大或者沒有及時(shí)有效治療，還可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome），影響肢體功能。五、外周動(dòng)脈栓塞按照栓子（embolus）來源，動(dòng)脈栓塞分為動(dòng)脈源性、左心源性（cardiogenic）、和反常栓塞（paradoxical embolism）。動(dòng)脈源性是動(dòng)脈上游向下游的栓塞，近段較大血管的血栓栓子或者破裂的粥樣物質(zhì)栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死時(shí)附壁的血小板血栓脫離栓塞到末梢小動(dòng)脈造成微梗死。左心源性是左心向外周動(dòng)脈栓塞，如房顫患者心房內(nèi)附壁血栓順血流栓塞到腦動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈，人工瓣膜血栓性贅生物脫落導(dǎo)致栓塞，心肌病時(shí)左室附壁血栓向外周動(dòng)脈栓塞。反常栓塞是深靜脈內(nèi)血栓栓子經(jīng)未閉的卵圓孔或者其他異常通道（房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）栓塞到外周動(dòng)脈，同時(shí)發(fā)生肺栓塞時(shí)容易出現(xiàn)，因?yàn)檫@時(shí)肺動(dòng)脈高壓使得右心壓力升高，容易造成右向左分流。動(dòng)脈栓塞是非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生機(jī)制，動(dòng)脈栓塞也是缺血性腦卒中的重要發(fā)病機(jī)理基礎(chǔ)，但在臨床動(dòng)脈栓塞往往容易被忽視。六、血栓栓塞性疾病的診斷血栓栓塞性疾病的診斷主要基于病史、查體和輔助檢查，如心電圖、心臟肌鈣蛋白、腦CT檢查、血管超聲、血管造影等。對于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病，危險(xiǎn)因素的評估和檢測對于判斷有無疾病和預(yù)后非常重要，危險(xiǎn)因素評估也是治療決策的依據(jù)，這些危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族遺傳史、家族早發(fā)血管血栓性疾病病史，血壓、血脂、血糖及其控制情況，吸煙史等。在高危人群應(yīng)通過健康體檢及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，及早有效干預(yù)。對于靜脈血栓栓塞的診斷主要應(yīng)提高診斷的意識，提高臨床對高危病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的警惕性。D-二聚體（D-Dimer）的增高雖然不能診斷靜脈血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。下肢深靜脈血管超聲對于深靜脈血栓形成（尤其近端DVT）的診斷不但敏感性高，特異性也非常強(qiáng)。肺栓塞的診斷首先基于發(fā)生的基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)，如大手術(shù)后第一次下床出現(xiàn)的呼吸困難或者暈厥，首先應(yīng)想到肺栓塞。血?dú)夥治鰧τ诜嗡ㄈ脑\斷幫助不大，主要用于監(jiān)測病情變化，但如果氧飽和度下降說明病情較為嚴(yán)重。CT或者磁共振肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的主要手段，能提供有關(guān)肺栓塞的直接征象。血液流變學(xué)檢查的結(jié)果不能協(xié)助診斷或者預(yù)測心腦血管血栓性疾病，也就是說無法預(yù)測腦梗死或者心肌梗死。血液流變學(xué)不能作為治療決策或者用藥的依據(jù)，也不能判斷治療的效果。其他血液學(xué)檢查指標(biāo)，如血凝分析也是這樣。七、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的防治據(jù)黃帝內(nèi)經(jīng)，“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病的防治應(yīng)采取綜合的防治策略，即應(yīng)綜合治理（橫向的，sectional）和常抓不懈（縱向的，longitudinal）。應(yīng)著重預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂，使用有效抗栓藥物防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病，病變始于青少年，發(fā)病始于中老年；死殘?jiān)谟谑录?，首犯是血栓；從小來防范，益壽又延年。?yīng)通過宣傳教育，倡導(dǎo)文明健康的生活方式，如少吃多活動(dòng)，飲食總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整，戒煙少酒?？偭靠刂瓶梢詺w結(jié)為“先喝湯后吃飯，八成飽不加餐”；結(jié)構(gòu)調(diào)整可以理解為“不要太甜，不要太咸，不要太油膩”。從兒童抓起，避免超重或者肥胖。檢測體重指數(shù)和腰圍、腹圍對于判斷超重/肥胖和代謝綜合征非常重要，但卻是件非常麻煩的事情，筆者推薦一個(gè)簡單的方法，就是站立時(shí)腹部平胸（骨），仰臥位平或者低于恥骨（部），床底下夠東西不氣喘。定期檢查和及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂紊亂和糖尿病等危險(xiǎn)因素，通過改變生活方式和藥物干預(yù)等措施控制這些危險(xiǎn)因素，延緩或者避免動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。即便有了病變，也可以通過行為和藥物干預(yù)避免斑塊破裂，抗栓治療預(yù)防斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，預(yù)防出現(xiàn)血管事件。一旦因斑塊破裂和血栓形成發(fā)生了血管事件，能夠做的只是亡羊補(bǔ)牢，除積極治療和減少損失外，下一步就是要通過積極干預(yù)防止再發(fā)生類似的血管事件。如無禁忌，對已經(jīng)發(fā)生血管事件的患者，應(yīng)終身服用小劑量阿司匹林，他汀類調(diào)脂藥物可以穩(wěn)定斑塊和防止再發(fā)生血管事件，二級預(yù)防也應(yīng)常規(guī)使用。外周動(dòng)脈疾病患者主要的風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生心肌梗死、腦梗死和血管性死亡，作為外科醫(yī)生不但對此要有清醒的認(rèn)識，在具體工作中還要評估患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，采取有力措施預(yù)防發(fā)生心肌梗死等血管事件，具體應(yīng)當(dāng)積極控制血壓和血糖，積極使用倍他阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物和抗血小板藥物，不可只顧血管和手術(shù)本身，避免血管通人死等嚴(yán)重情況的發(fā)生。其實(shí)一級預(yù)防遠(yuǎn)比二級預(yù)防顯得重要，挽救的患者也更多，因?yàn)檫@部分患者基數(shù)很大，是否采取一級預(yù)防措施取決于危險(xiǎn)因素的有無、多少和強(qiáng)度。除改變生活方式和控制危險(xiǎn)因素以外，高?；颊邞?yīng)長期服用阿司匹林。英國高血壓協(xié)會（BHS）在1999和2004年，歐洲心臟病學(xué)會在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的內(nèi)容，并且這些指南建議在所有高血壓患者積極進(jìn)行血脂干預(yù)。一級預(yù)防：如果患者年齡 50歲，血壓控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官損害（如左室肥厚、腎臟損害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危險(xiǎn) 20%之一，使用阿司匹林75mg/日。二級預(yù)防（包括2型糖尿病患者）：已經(jīng)存在心血管事件患者（如心肌梗死、心絞痛、缺血性腦血管疾病、外周血管疾病或者動(dòng)脈粥樣硬化血管疾?。谴嬖诮?，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。糖尿病損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘發(fā)或者加重動(dòng)脈粥樣硬化；激活血小板；凝血物質(zhì)的合成增加或者活性增強(qiáng)；纖溶活性下降，和血液流變學(xué)異常。糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化病變炎癥活躍，斑塊更容易破裂，導(dǎo)致血栓形成和血管事件。美國糖尿病學(xué)會（ADA）推薦：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治療（75–325 mg/日）(證據(jù)水平A)；在年齡40歲，患糖尿病，有一項(xiàng)或者多項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮開始使用阿司匹林一級預(yù)防（75–325 mg/日）；在年齡2011年08月07日6450
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