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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 1、什么是鎖骨下動脈？頸根部的一支大動脈干，發(fā)出分支供應(yīng)頭頸、胸壁、上肢等區(qū)域。 2、為什么會發(fā)生鎖骨下動脈閉塞？絕大多數(shù)鎖骨下動脈病變是動脈粥樣硬化造成的，也就是老百姓常說的“血管里長斑塊”了，斑塊越長越大，最后動脈完全堵塞了。其他原因還有各種動脈炎、先天性動脈畸形、外傷以及牽涉到鎖骨下動脈的血管手術(shù)等。 3、鎖骨下動脈閉塞有什么癥狀？1）超過半數(shù)患者沒有癥狀，通過體檢才發(fā)現(xiàn)； 2）鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）：血管堵塞后，本來向腦內(nèi)供血的患側(cè)椎動脈發(fā)生血流逆行，代償向患側(cè)上肢供血，導(dǎo)致腦缺血性發(fā)作。癥狀有眩暈、肢體輕癱、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、暈厥等。少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。少數(shù)患者可出現(xiàn)“傾倒癥”，突然下肢肌力喪失而跌倒的發(fā)作，可沒有意識障礙，并能迅速恢復(fù)。 3）上肢缺血癥狀：患肢無力、麻木、發(fā)涼、脈弱或無脈，嚴(yán)重者可發(fā)生手指潰瘍。體檢雙上肢血壓數(shù)值差別很大（患側(cè)明顯比對側(cè)血壓低）。 4、鎖骨下動脈閉塞怎么治療？有動脈閉塞引起的腦缺血癥狀或者上肢缺血癥狀需要外科治療，但需要?？漆t(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估。 目前常用的外科治療方法主要有兩大類：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（ “支架”）和各種解剖外旁路重建術(shù)（“搭橋”）。 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架置入術(shù)（PTA）目前已成為首選，技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 解剖外旁路重建術(shù)：打個比方，主路堵車了，為了通過，在旁邊修條輔路連上。包括頸動脈-鎖骨下動脈、鎖骨下動脈-鎖骨下動脈、腋動脈-腋動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。由于創(chuàng)傷大以及并發(fā)癥相對較高，一般在PTA不適合或者PTA未成功后選擇。 以下是本人近期做的一例鎖骨下動脈閉塞開通手術(shù)：男性，因頭暈去醫(yī)院查B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動脈逆向血流，進(jìn)一步查CTA顯示左側(cè)鎖骨下動脈閉塞。 術(shù)中左側(cè)鎖骨下動脈造影證實(shí)動脈完全閉塞。 右側(cè)椎動脈造影顯示左側(cè)椎動脈逆向血流，鎖骨下動脈盜血。 導(dǎo)絲通過閉塞段動脈 球囊擴(kuò)張后置入支架一枚，動脈完美重建，左側(cè)椎動脈恢復(fù)了向腦內(nèi)方向的正向血流。 有相關(guān)問題歡迎在好大夫在線平臺向我咨詢。2020年05月04日
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李春民主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 急性下肢缺血（Acute limb ischemia，ALI）是指發(fā)病2周內(nèi)因動脈血流突然中斷導(dǎo)致的肢體缺血，其致死、致殘率高，是血管外科常見的急癥、重癥。從病因?qū)W上看，ALI主要包括急性動脈栓塞和急性動脈血栓形成。ALI的特征可以歸納為“5P征”，即：疼痛（pain），患肢蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、感覺異常（paresthesia）和運(yùn)動障礙（paralysis）。ALI傳統(tǒng)的外科治療方法包括動脈切開取栓術(shù)、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)等，但這些術(shù)式存在創(chuàng)傷大、麻醉風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多以及取栓不徹底等弊端。近年來，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療逐漸成為ALI的首選治療方式，以導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)（Catheter directed thrombolysis ，CDT）為代表的腔內(nèi)治療方法逐漸普及，其具有微創(chuàng)、麻醉風(fēng)險小、血栓清除徹底的優(yōu)點(diǎn)。但ALI的患者多為合并有基礎(chǔ)疾病的中老年人，其本身為出血高風(fēng)險人群，CDT過程中長時間大劑量的使用溶栓藥物，無疑增加了患者出血風(fēng)險。另外，CDT治療時間長，患者需要反復(fù)進(jìn)入手術(shù)室，多次接受透視輻射，這些因素均限制了CDT的臨床應(yīng)用。經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），或稱機(jī)械吸栓術(shù)是指通過吸栓導(dǎo)管對栓塞物的機(jī)械性粉碎、抽吸達(dá)到再通血管的目的。簡單來說，人體動脈就像一條高速公路，動脈血流就像疾馳的車流，而血栓和栓子就相當(dāng)于高速公路出現(xiàn)的交通事故，造成通路擁堵。PMT就相當(dāng)于道路清障車，迅速清除血管堵塞物，恢復(fù)動脈通暢。相對于CDT，PMT不僅大大縮短了治療時間，而且可以不用或者僅少量使用溶栓藥物，降低了出血并發(fā)癥發(fā)生率。目前常用的PMT裝置主要有美國Boston科學(xué)公司的Anjiojet系統(tǒng)和瑞士Straub公司的Rotarex系統(tǒng)。圖1 Anjiojet系統(tǒng)主機(jī)Anjiojet系統(tǒng)主要由血栓抽吸主機(jī)和一次性抽吸導(dǎo)管兩部分構(gòu)成。工作時先根據(jù)病變部位選擇合適的手術(shù)入路，一般選擇健側(cè)股動脈逆行穿刺，“翻山”到達(dá)患肢病變部位。造影明確病變程度和位置后，將導(dǎo)絲通過血栓到達(dá)病變遠(yuǎn)端，再次造影明確導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位于血管真腔內(nèi)，然后將20萬U尿激酶溶于250ml生理鹽水中，均勻噴灑于血栓栓塞部位，30分鐘后開始吸栓。首先將抽吸導(dǎo)管頭端置于血栓近端，然后開通血栓抽吸主機(jī)，由近及遠(yuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管。此時抽吸導(dǎo)管頭端會噴射高壓水流，利用伯努利效應(yīng)，即高速水流產(chǎn)生的負(fù)壓將血栓擊碎，并由導(dǎo)管內(nèi)回流液體將血栓抽出體外。為應(yīng)對不同部位的動脈病變，Anjiojet系統(tǒng)配有不同的抽吸導(dǎo)管，治療ALI常用的為Solent導(dǎo)管，適用于直徑≥3.0mm的下肢動脈。需要注意的是，Anjiojet系統(tǒng)使用時間要盡量縮短，一般不超過480秒，因?yàn)槠涔ぷ鲿r會破壞紅細(xì)胞，可能造成部分腎小管阻塞，導(dǎo)致一過性腎功能損害，重度腎功能不全的患者不建議使用。如果出現(xiàn)一過性腎功能不全，經(jīng)堿化尿液和水化護(hù)腎等治療往往可以緩解。圖2 Rotarex動力系統(tǒng)Rotarex系統(tǒng)包括動力系統(tǒng)、手柄和抽吸導(dǎo)管三部分，工作時也要根據(jù)病變部位選擇合適的手術(shù)入路，一般選擇健側(cè)股動脈逆行穿刺，“翻山”到達(dá)患肢病變部位。造影明確病變程度和位置后，將導(dǎo)絲通過血栓到達(dá)病變遠(yuǎn)端，再次造影明確導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位于血管真腔內(nèi)。此時將Rotarex抽吸導(dǎo)管頭端置于血栓栓塞近端，開通動力系統(tǒng)，通過導(dǎo)管頭端旋切刀的機(jī)械切力將血栓切碎繼而通過抽吸導(dǎo)管運(yùn)出體外。抽吸導(dǎo)管由近端向遠(yuǎn)端緩慢推進(jìn)（約2mm/s），推進(jìn)過程中要保持導(dǎo)絲位置固定，如果發(fā)生異響，需立即停止抽吸，將導(dǎo)管取出檢查。Rotarex系統(tǒng)配備了6F和8F兩種口徑的抽吸導(dǎo)管，6F導(dǎo)管適用于直徑3-5mm的股動脈和腘動脈，8F導(dǎo)管適用于腹主動脈和髂動脈病變。Rotarex可能發(fā)生的特殊并發(fā)癥是動脈破裂，為避免這一并發(fā)癥，需要選用合適口徑的抽吸導(dǎo)管，并確保推進(jìn)過程導(dǎo)絲位置固定。當(dāng)然，任何治療方式都不能保證十全十美，Anjiojet和Rotarex等PMT裝置都面臨可能發(fā)生遠(yuǎn)端動脈栓塞的問題，尤其是用于治療急性下肢動脈栓塞的時候。這要求術(shù)者推進(jìn)抽吸導(dǎo)管時務(wù)必緩慢進(jìn)行，在抽吸完成后再次造影，與術(shù)前動脈造影對比，觀察有無遠(yuǎn)端動脈栓塞發(fā)生。需要注意的是，PMT術(shù)后可能仍有部分血栓殘留，此時可以聯(lián)合應(yīng)用CDT 2-3天。對于那些靶血管本身有動脈硬化狹窄病變的患者，也可以聯(lián)合應(yīng)用球囊擴(kuò)張或者支架植入術(shù)，多種術(shù)式取長補(bǔ)短，往往可以事半功倍。2020年04月05日6821
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黃楷主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 血管外科開藥時常常跟患者說這是抗凝藥，這是抗血小板藥，這個需要溶栓等等，其實(shí)很多人不明白這里面有什么區(qū)別，常常有患者問為什么這個藥便宜不用，偏偏給我貴的，或者我看誰誰誰也血栓了，怎么我的藥跟人家的不一樣等等問題。那么今天就來好好解答一下這些問題。有不足的地方歡迎同行指正~(Ⅰ).血栓凝血的過程很復(fù)雜，血液暴露于內(nèi)皮下空間引發(fā)兩個過程:血小板的變化，以及內(nèi)皮下組織因子暴露于血漿因子VII，最終導(dǎo)致纖維蛋白的形成。血小板立即在損傷部位形成栓塞;這被稱為原發(fā)性止血。繼發(fā)性止血同時發(fā)生:除第七因子外的其他凝血因子或凝血因子在復(fù)雜的級聯(lián)反應(yīng)中形成纖維蛋白鏈，增強(qiáng)血小板的功能。簡單理解為：血管壁受損，血小板打頭陣先堵住，后面放出各種信號（凝血因子）召集友軍來推塔···是來進(jìn)步一支援，使栓子增大增強(qiáng)，以至于有足夠的強(qiáng)度支撐住損傷的管壁，堵住出血口。因此治療血栓時從這幾個大方向進(jìn)行，一：不讓血小板聚集（抗血小板治療）。二：不讓信號放出去（針對凝血因子，抗凝治療）。三：血栓太牢固的話就打掉它們的骨架（纖維蛋白原，即溶栓）。血栓，是止血凝血步驟的最終產(chǎn)物。血栓有幾個組成部分:聚集的血小板和形成栓塞的紅細(xì)胞，以及交叉連接的纖維蛋白網(wǎng)。正常情況下血栓是防止出血的損傷的一種健康反應(yīng)，但在血栓形成中是有害的，因?yàn)檠ㄗ璧K了健康血管的血液流動。血栓可分為四大類：（1）白色血栓：以血小板為主，由血小板和纖維素構(gòu)成，見于血栓的頭。以及心瓣膜血栓。又稱血小板血栓。（2）混合血栓：呈層狀結(jié)構(gòu)，由一層血小板、纖維素和一層纖維素網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞交替排列構(gòu)成，由血小板小梁和纖維素構(gòu)成的梁常呈鹿角狀，見于血栓的體。（3）紅色血栓：以紅細(xì)胞為主，主要見于靜脈內(nèi)，實(shí)際上是血液成分的凝固，所見的是纖維素網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞。（4）透明血栓：因?yàn)橹挥性陲@微鏡下才能見到，故又稱微血栓或纖維素性血栓，由纖維素構(gòu)成，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。發(fā)生于微動脈毛細(xì)血管及微靜脈內(nèi)。通常發(fā)生于大動脈的血栓是由于血小板引起的，比如動脈粥樣硬化一類的原因（原因很簡單，大動脈血流速度這么快···紅細(xì)胞很難在那凝固成血栓嘛），所以治療時選擇抗血小板藥物比較多。 在血液流動比較慢比較靜止的時候呢，像下肢靜脈功能較差，手術(shù)后臥床沒活動等等情況就比較容易形成紅色血栓，而且這些血栓又比較脆，脫落的時候個頭也比較大，容易導(dǎo)致腦梗，大面積肺栓塞等嚴(yán)重的情況。因此為了預(yù)防這些疾病的產(chǎn)生，需要抗凝治療。（Ⅱ）治療抗血小板藥物抑制血小板聚集（抗板），而抗凝藥物通過最初血小板聚集后的凝血因子抑制凝血級聯(lián)（抗凝）。已經(jīng)形成了血栓急救治療叫溶栓···（一）抗凝抗凝劑，通常被稱為血液稀釋劑，是阻止或減少血液凝固，延長凝血時間的化學(xué)物質(zhì)。它們中的一些自然存在于吸血動物中，如水蛭和蚊子，它們有助于保持叮咬區(qū)域不凝固，使動物獲得一些血液。作為一類藥物，抗凝藥物被用于治療血栓性疾病?？诜鼓齽?OACs)被是以藥丸或片劑的形式服用的藥物。醫(yī)院則多使用各種靜脈抗凝劑劑型。有些抗凝劑用于醫(yī)療設(shè)備，如試管、輸血袋和透析設(shè)備?？鼓幬锱c抗血小板藥物和溶栓藥物通過操縱血液凝固的各種途徑密切相關(guān)。傳統(tǒng)的(華法林、其他香豆素和肝素)被廣泛使用，通常被稱為維生素K抗凝劑/維生素K拮抗劑;自2000年以來，出現(xiàn)了許多新藥劑，統(tǒng)稱為新型口服抗凝劑(NOACs)或直接口服抗凝劑(DOACs)/非維生素K拮抗劑。這些藥物包括直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群/dabigatran)和因子Xa抑制劑(利伐沙班/rivaroxaban,阿哌沙班/apixaban和依度沙班/edoxaban)等等（后面會詳細(xì)講述），口服抗凝的療效被證明與副作用較小的香豆素類藥物一樣好，甚至可能更好。新型抗凝藥物(NOACs/DOACs)比傳統(tǒng)抗凝藥物更昂貴，可應(yīng)用于治療腎病患者?？鼓幬锓诸恖香豆素(維生素K拮抗劑)這些口服抗凝劑是從香豆素中提取的，香豆素在許多植物中都有。這類的一個突出的成員是華法林(香豆素)，但是其起效慢，抗凝效果的形成至少需要48~72小時。如果需要立即見效，則必須同時給予肝素。這些抗凝藥物用于治療深部靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和預(yù)防房顫(AF)患者的栓塞，以及機(jī)械人工心臟瓣膜。l肝素及其衍生物質(zhì)肝素是一種生物物質(zhì)，通常由豬的腸子制成。它通過激活抗凝血酶III來發(fā)揮作用，這種抗凝血酶III可以阻止凝血酶的生成。肝素可以在體內(nèi)(通過注射)使用，也可以在體外防止血液或血漿凝固在醫(yī)療設(shè)備上。在靜脈穿刺術(shù)中，含有肝素的真空吸血管通常有一個綠色的帽子。l低分子量肝素低分子量肝素是一種經(jīng)過高度處理的產(chǎn)品，因?yàn)樗恍枰獙PTT凝固參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，副作用也更小，所以應(yīng)用的也很廣泛。l合成五糖因子Xa抑制劑這類藥物的代表有磺達(dá)肝葵鈉和依達(dá)肝素。磺達(dá)肝葵鈉是一種人工合成的戊多糖物質(zhì)，能結(jié)合在抗凝血酶上起作用，它的分子量比低分子量肝素還要更小。l直接口服抗凝劑現(xiàn)在用的最多··所以介紹的篇幅也比較長···在2008年前后出現(xiàn)了直接口服抗凝劑(DOACs)。目前市面上有五種DOACs:達(dá)比加群（dabigatran）,利伐沙班（rivaroxaban）,阿哌沙班（apixaban）,依度沙班（edoxaban）和貝曲沙班（betrixaban）。也被稱為“非維生素K拮抗劑”或口服抗凝劑(NOACs)。從2013/Q2到2014/Q4,DOAC的使用增加了兩倍，顯示出這些新藥被醫(yī)療服務(wù)提供者和患者采用的速度有多快。與華法林相比，NOACs起效快，半衰期短;因此，它們能更快、更有效地發(fā)揮作用。與華法林相比，NOAC的使用時對常規(guī)監(jiān)測和劑量調(diào)整要求較低，因?yàn)樗鼈兙哂懈玫目深A(yù)測抗凝活性。在某些情況下，OCT血管造影有可能評估強(qiáng)化抗血栓治療的療效。NOACs和華法林都是相當(dāng)有效的，但是與warfarin相比，NOACs較少受到飲食和藥物的影響。此外，使用NOACs的患者出血事件的發(fā)生率與服用華法林的患者相比較也是較低的。然而，目前還沒有針對大多數(shù)解救NOACs的對策;但是，NOACs半衰期短，消退時間快，因此解除藥效也不是難題，目前達(dá)比加群的一種逆轉(zhuǎn)劑，idarucizumab（目前似乎還沒有對這個藥物合適的翻譯的中文名···），是目前唯一被FDA批準(zhǔn)使用的NOAC逆轉(zhuǎn)劑。在使用這些藥物的患者中，NOACs的依從率略高于華法林的依從率，因此盡管有希望NOACs會導(dǎo)致更高的依從率，但對抗凝的依從性普遍較差然而即便考慮進(jìn)華法林相關(guān)的頻繁血液檢測的費(fèi)用后，NOACs使用價格仍然比華法林貴很多。（貴也是有貴的道理的···）lXa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等藥物直接抑制因子Xa(不像肝素和磺達(dá)肝葵鈉，通過抗凝血酶激活)。l直接凝血酶抑制劑另一種抗凝劑是直接凝血酶抑制劑。這類的現(xiàn)有成員包括二價藥物喜療妥定、利吡魯定和雙伐他汀;與一價藥物阿伐他班和達(dá)比加坦。（二）抗血小板抗血小板藥物(antiplateletdrug,antiaggregant)是一類減少血小板聚集并抑制血栓形成的藥物。它們在動脈循環(huán)中是有效的，在那里抗凝藥物幾乎不起作用。它們廣泛應(yīng)用于預(yù)防血栓性腦血管或心血管疾病的初級和二級預(yù)防。 其中一種或多種藥物的抗血小板治療通過干擾血小板活化過程而降低血塊形成的能力。抗血小板藥物可逆轉(zhuǎn)或不可逆地抑制參與血小板活化的過程，導(dǎo)致血小板相互粘附的趨勢降低?？寡“逅幬锓诸?.不可逆轉(zhuǎn)的環(huán)氧酶抑制劑阿斯匹林Triflusal(Disgren)Ps:阿司匹林和Triflusal不可逆轉(zhuǎn)地抑制COX酶，導(dǎo)致TXA2血小板生成減少(TXA2：血栓烷---強(qiáng)大的血管收縮劑，降低環(huán)腺苷酸含量，引發(fā)血小板釋放反應(yīng))。2.腺苷二磷酸(ADP)受體抑制劑氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛（Ticagrelor）(Brilinta)噻氯匹啶（Ticlopidine）(Ticlid)Ps:氯吡格雷影響依賴adp的IIb/IIIa復(fù)合物的活化3.磷酸二酯酶抑制劑西洛地唑(Pletal)4.Protease-activatedreceptor-1(PAR-1)拮抗劑/蛋白酶激活受體-1拮抗劑沃拉帕沙（Vorapaxar）(Zontivity)5.糖蛋白IIB/IIIA抑制劑(僅靜脈注射)阿昔單抗（Abciximab）(ReoPro)替非羅班(Integrilin)欣維寧（Tirofiban）(Aggrastat)ps:糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阻斷血小板上的纖維蛋白原和vonWillebrand因子受體6.腺苷再攝取抑制劑雙嘧達(dá)莫(Persantine)Ps:雙嘧達(dá)莫抑制血小板磷酸二酯酶，從而使環(huán)腺苷酸含量增加，并增強(qiáng)PGI2-對TXA2的作用。（TXA2在血栓形成中的角色前面有說到了）7.血栓素抑制劑血栓素合酶抑制劑凝血惡烷受體拮抗劑抗血小板藥物使用動脈血栓的預(yù)防和治療動脈血栓的預(yù)防和治療對于某些疾病的患者來說是至關(guān)重要的，因?yàn)檠ɑ蜓ㄋㄈ娘L(fēng)險可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，如心臟病發(fā)作、肺栓塞或中風(fēng)。需要使用抗血小板藥物的患者有:有或沒有房顫的卒中、任何心臟手術(shù)(尤其是假體置換心臟瓣膜)、穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、心臟病發(fā)作等冠狀動脈支架、外周血管病/外周動脈疾病、根尖/心室/壁血栓。治療已建立的動脈血栓包括使用抗血小板藥物和溶栓治療?？寡“逅幬锔淖兞搜“逶谘軗p傷部位的激活，而血管損傷對動脈血栓形成至關(guān)重要。（三）溶栓溶栓治療用于心肌梗死、腦梗死，有時用于大量肺栓塞。主要的風(fēng)險是出血。對于近期出血、高血壓失控、出血性中風(fēng)、手術(shù)或其他侵入性手術(shù)的患者，溶栓治療有較大的風(fēng)險。溶栓治療使用溶栓藥物溶解血塊。大多數(shù)藥物以纖維蛋白(血凝塊的主要成分之一)為靶點(diǎn)，因此被稱為纖溶藥物。這些藥物要么來自鏈球菌，要么是最近使用重組生物技術(shù)，利用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)制造（tPA），從而產(chǎn)生重組組織纖溶原激活劑或rtPA。一些纖溶劑有:鏈激酶(Kabikinase)復(fù)合纖溶酶鏈激酶/阿尼普酶（Anistreplase）(Eminase)重組組織纖溶原激活劑(rtPA)阿替普酶（Alteplase）(ActivaseorActilyse)瑞提普酶（Reteplase）(Retavase)替那普酶（Tenecteplase）因?yàn)槿芩L(fēng)險較高，臨床治療時對患者的選擇需要十分謹(jǐn)慎，多用于急救的時候~~這里就不再多贅述啦最后重點(diǎn)！每個患者情況都不同，謹(jǐn)遵醫(yī)囑····治血栓··我們是專業(yè)的···圖片及視頻都是來自于網(wǎng)絡(luò)公開資料門診為周一下午2：30-5：30中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院區(qū)門診樓2020年02月13日15348
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楊進(jìn)剛副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 絕大多數(shù)心腦血管病，是血管里面長血栓造成的。 一長血栓，血管就堵住了。要使血管通暢，用藥預(yù)防血栓，或把已經(jīng)長出來的血栓化開，就是治療的重要方面。 正常狀態(tài)下，動脈和靜脈內(nèi)的血液流動不停。血液如果在動脈或靜脈內(nèi)凝固成塊，就是血栓。 血栓可以在動脈里面長，也可在靜脈里面長。 動脈內(nèi)血栓形成會導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中等。 在急性期，就是剛長血栓的時候，需要溶栓或者做介入把血栓捅開，讓血流恢復(fù)。 靜脈內(nèi)血栓形成會導(dǎo)致下肢靜脈血栓或肺栓塞。大面積的肺栓塞也需要溶栓或者做介入。 抗血栓治療的藥物包括抗血小板治療和抗凝治療。 防治動脈血栓的基石是抗血小板，急性期也抗凝。動脈內(nèi)血流速度快，血小板聚集才能形成血栓。 防治靜脈血栓主要靠抗凝。 心血管病人常用的抗血小板治療藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，它們的主要作用是預(yù)防血小板聚集，從而防止血栓形成。 冠心病人需要長期服用阿司匹林，放了支架或心肌梗死病人通常需要阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛同時服用1年。 心血管病人目前常用的抗凝治療藥物比如華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等，主要用于下肢靜脈血栓，以及房顫患者預(yù)防腦卒中等。2020年01月05日1357
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線肝動脈化療栓塞，術(shù)后還可以手術(shù)治療嗎，張繼紅中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師干東北酸澀化療，術(shù)后還可以手術(shù)治療嗎。 肝動脈栓塞化療，可使肝癌缺血壞死甚至消失。 對部分不能切除的中晚期肝癌，經(jīng)肝動脈栓塞化療后，可使肝癌縮小相對正常的肝臟增生變大。 少數(shù)患者可以達(dá)到肝切除術(shù)適應(yīng)癥，從而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，這次是可以進(jìn)行手術(shù)治療的。 對延長肝癌患者生存時間或提高生存質(zhì)量具有重要臨床意義，專家提示肝動脈拴塞化療，可使肝癌缺血壞死甚至消失，對部分不能切除的中晚期肝癌，經(jīng)肝動脈拴塞化療后，可使肝癌縮小相對正常的肝臟增生變大，少數(shù)患者可達(dá)到肝切除術(shù)的適應(yīng)癥，從而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會確實(shí)是可以進(jìn)行手術(shù)治療的對延長肝癌患者生存時間和提高生存質(zhì)量具有重要臨床意義。2019年12月20日986
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2019年12月17日1074
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 不同指南對于阿司匹林一級預(yù)防人群的界定不同。一般建議中高危人群應(yīng)考慮使用阿司匹林長期治療。 2013《中國抗血小板中國專家共識》建議合并有下列三項(xiàng)及以上危險因素者服用阿司匹林 75~100 mg/d，包括： 1. 男性 ≥ 50 歲或女性絕經(jīng)期后； 2. 高血壓（血壓控制到＜150/90 mmHg）； 3. 糖尿??； 4. 高膽固醇血癥； 5. 肥胖（體質(zhì)指數(shù) ≥ 28 Kg/m2）； 6. 早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55 歲、女＜65 歲發(fā)病史）； 7. 吸煙。 需要注意的是應(yīng)用阿司匹林時應(yīng)該評估出血風(fēng)險，尤其是胃腸道出血風(fēng)險，當(dāng)心血管事件獲益超過出血風(fēng)險時，即推薦使用阿司匹林。2019年11月28日893
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戴辰程主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心內(nèi)科 心導(dǎo)管術(shù)是兒童常見的檢查和治療方法，雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，心導(dǎo)管檢查器材不斷完善，操作者技術(shù)也獲得很大提高，但經(jīng)股動脈逆向插管進(jìn)行左心導(dǎo)管檢查和（或）介入治療時，股動脈血栓形成仍難以完全避免，據(jù)報道其發(fā)生率仍然在0.8~3.4%。股動脈血栓多于術(shù)后24小時內(nèi)形成，其原理為股動脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板局部聚集，最常見的臨床表現(xiàn)包括患側(cè)下肢足背動脈搏動減弱或消失，皮膚溫度下降或顏色蒼白，下肢麻木、疼痛，嚴(yán)重表現(xiàn)為壞死和被迫截肢；若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，遠(yuǎn)期可表現(xiàn)為患側(cè)肢體變短，跛行，嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)育。因此，介入術(shù)后24小時仍存在的股動脈血栓處理起來棘手，安全、有效地處理該并發(fā)癥值得進(jìn)一步探索。 兒童心導(dǎo)管術(shù)后股動脈血栓的治療措施包括抗凝、溶栓、血栓切除術(shù)或隨診觀察，然而相關(guān)研究多為病例報道，經(jīng)驗(yàn)交流，無大規(guī)模的對照研究。有學(xué)者推薦血栓發(fā)生24小時內(nèi)用肝素或低分子肝素，若無效則啟動靜脈溶栓及經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，如無效再考慮外科干預(yù)。常用的靜脈溶栓藥物為尿激酶, 它是一種纖溶酶原激活劑,也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑,有較強(qiáng)的溶解血栓作用,但在血流中可被血漿巨球蛋白抑制活性而影響效力，即部分患者靜脈溶栓無效，部分患者出現(xiàn)全身反應(yīng)，如出血。經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓藥物濃度高，作用快，效果佳，對全身無明顯影響，但也面臨一些潛在的出血風(fēng)險及對側(cè)股動脈閉塞的顧慮。兒童股動脈細(xì)，手術(shù)取栓或血管旁路術(shù)重建血運(yùn)困難，是溶栓無效后迫不得已的選擇，并且這種方法僅適用于年長患兒。 為探討皮下注射低分子肝素聯(lián)合口服阿司匹林治療兒童心導(dǎo)管術(shù)后股動脈血栓的安全性及有效性，我們總結(jié)了近幾年在我科住院行心導(dǎo)管術(shù)后24小時仍存在股動脈血栓的10例患兒的治療轉(zhuǎn)歸。9例為股動脈閉塞，1例為股總動脈中度狹窄。血栓長度0.7~2.7cm；明確股動脈血栓形成后給予伊諾肝素鈉注射液，每12小時1次1mg/kg，皮下注射，直至足背動脈搏動及皮溫恢復(fù)，血管超聲示股動脈血流恢復(fù)正常。皮下注射低分子肝素期間口服阿司匹林，起始劑量為3~5mg/kg.d，股動脈血流恢復(fù)正常后30天后停用阿司匹林。7例于股動脈血栓形成第2天應(yīng)用皮下注射低分子肝素聯(lián)合口服阿司匹林治療，1例于第3天應(yīng)用，2例于第5天才應(yīng)用。皮下注射低分子肝素療程3~28天，所有患者治療后股動脈血流均恢復(fù)正常，足背動脈搏動恢復(fù)，皮溫恢復(fù)正常；隨訪無血栓復(fù)發(fā)病例。 以上結(jié)果初步提示皮下注射低分子肝素聯(lián)合口服阿司匹林治療兒童心導(dǎo)管術(shù)后股動脈血栓安全有效。2019年05月11日1728
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許建屏主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 許聲科普系列華法林患者：這些能吃嗎？佟明匯 許建屏 華法林是心臟外科手術(shù)最常用的抗凝藥，無論是植入機(jī)械瓣還是持續(xù)性房顫患者都需要長期服用該藥，同時還需要配合規(guī)律檢測INR指標(biāo)。然而華法林是一把雙刃劍，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致血栓形成、人工瓣膜卡瓣以及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，我們遇到部分長期盲目服藥的患者甚至?xí)形＜吧L(fēng)險。那么服用華法林的患者在藥物以及食物選擇上要怎么注意呢？我們?yōu)槟_列三點(diǎn)秘訣！1、少吃富含維生素K食物：必須注意這里是“少吃”，并不是“不吃”。事實(shí)上，即便是富含維生素K食物的食物，只要不是短時間內(nèi)大量攝入，那么對華法林的影響也是可控的。我們建議您保持均衡的營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)，不偏向某種固定的食物并保持每天攝入新鮮蔬菜水果。2、不自行服用處方藥：華法林與多種藥物都存在復(fù)雜的相互藥物反應(yīng)，部分藥物聯(lián)合使用會增加華法林效力，增加出血風(fēng)險；反之，部分藥物能夠削弱華法林抗凝作用，增加血栓形成機(jī)會。因此，我們建議您加用新的藥物時候應(yīng)該告知醫(yī)生目前正服用華法林，盡量使用對華法林影響較小的藥物。不建議自行服用處方藥物。建議您更改藥物初期需要更頻密檢測INR指標(biāo)。3、監(jiān)測得當(dāng)才是關(guān)鍵：對于一般老百姓而言，苛刻地要求他們牢記復(fù)雜的藥物與食物關(guān)系是不現(xiàn)實(shí)的。特別是部分中成藥以及食物成分復(fù)雜多樣。因此，我們提醒您服用華法林的根本原因：維持INR在治療的安全范圍。故此，堅持合理時間間隔的INR監(jiān)測，才是重中之中，只要監(jiān)測得當(dāng)，即便抗凝效果受到食物藥物因素影響，也可以通過增減華法林劑量對INR值做出相對調(diào)整。 藥物食物對華法林作用一覽圖片資料引用：北京協(xié)和醫(yī)院腸內(nèi)腸營養(yǎng)科《華法林飲食注意事項(xiàng)》以及國家醫(yī)管中心關(guān)于許聲：“許心聲”是許建屏主任以及其外科團(tuán)隊針對患者常見疑問，結(jié)合許主任多年處理危重疑難病人以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所推出的科普文章系列。不同于其他科普文章，我們希望盡可能利用簡短易懂的文字，向患者說明心外科患者需要了解的各種問題。也歡迎患者留言提問，我們會盡可能整理并盡快回應(yīng)。2019年01月05日5804
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動脈栓塞相關(guān)科普號
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