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李威主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 腫瘤中心 經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)，俗稱“導(dǎo)管手術(shù)”，有的時候也叫“介入手術(shù)”。當然，實際上介入手術(shù)包括經(jīng)動脈和非經(jīng)動脈手術(shù)，導(dǎo)管手術(shù)只是其中歷史比較悠久的一種而已。因為歷史久，所以很多醫(yī)生管這種手術(shù)就叫“介入手術(shù)”了。導(dǎo)管手術(shù)做完后，患者朋友們需要注意幾個常見問題，這樣才能迅速順利的恢復(fù)。首先，穿刺點保護。導(dǎo)管手術(shù)大多是經(jīng)股動脈穿刺的。我們知道，動脈因為要為全身供血，所以壓力是比較高的，穿刺后出血風險也較高。因此術(shù)后醫(yī)生會在穿刺點部位加壓包扎止血，有用紗布塊、沙袋壓迫的，也有用充氣或電動壓迫止血器壓迫的?；颊吲笥褌冃g(shù)后要平臥至少16-24小時，吃喝拉撒睡都要注意，穿刺側(cè)的髖骨關(guān)節(jié)不能彎曲，也不能翻身，避免動脈傷口破裂。同時，因為是加壓壓迫動脈，被壓迫的動脈對下肢的供血會相對減少，偶爾會出現(xiàn)單側(cè)下肢供血障礙，造成腿麻、發(fā)涼、甚至疼痛。這說明壓迫力度過大或壓迫時間過長了。要及時找醫(yī)生護士予以調(diào)整。其次，發(fā)熱控制。栓塞術(shù)中會向腫瘤供血動脈中注入栓塞劑，堵塞腫瘤供血動脈，導(dǎo)致腫瘤壞死。壞死的腫瘤組織有時會引發(fā)免疫反應(yīng)，患者會出現(xiàn)發(fā)燒癥狀。一般持續(xù)1-3天后就會逐漸緩解。如果同時注入了化療藥物，那么發(fā)熱的時間可能會延長些。這期間，注意不要著涼或感冒，飲食要清潔。否則會出現(xiàn)繼發(fā)的肺炎或腹腔感染等問題。第三，肝功能保護。栓塞的腫瘤供血動脈有的時候也會為腫瘤周圍的正常肝組織供血。動脈被堵塞后，腫瘤細胞和正常肝組織壞死，均會造成肝功能異常，也就是轉(zhuǎn)氨酶升高?；颊吲笥芽赡軙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。這一般會持續(xù)1-5天左右，然后逐漸緩解。這期間醫(yī)生會用保肝藥幫助肝臟恢復(fù)，患者朋友也要注意不要吃油膩的食物，也不宜吃的太多，同時注意休息和睡眠，控制情緒不要太緊張和激動。第四，飲食控制。因為是肝臟手術(shù)，肝臟是消化系統(tǒng)的重要組成部分，所以術(shù)后對飲食的控制對于患者朋友的恢復(fù)來說非常重要。飲食切忌暴飲暴食，要少吃多餐。每頓飯吃一點點，一天分成四頓、五頓，或者更多頓，一天吃飯的總量也一定不能過多，讓肝臟充分的休息。不可以吃油膩或者油炸的東西，這樣會加重肝臟負擔。不能抽煙喝酒。喝水也應(yīng)以溫水為主。少吃生的瓜果蔬菜，如果吃，一定要清洗干凈，也要保證新鮮。第五，疼痛管理。一般術(shù)后當天可能會有些輕度到中度的疼痛感覺，這是正常的，常規(guī)陣痛即可。如果感覺非常疼，疼得無法控制，或者突然出現(xiàn)的劇烈疼痛，那么就要找醫(yī)生及時處理，看是不是出現(xiàn)了嚴重的問題。導(dǎo)管手術(shù)屬于比較安全的手術(shù)，術(shù)后嚴重并發(fā)癥非常少見。術(shù)后癥狀和問題也只是出現(xiàn)在約1/3的患者中。只要注意預(yù)防，都是很容易預(yù)防和解決的。本文系李威醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月26日
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王柏春主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 心臟大血管外科 雙腿走路后，疼痛加重，夜間無法入睡，抱足而坐，太難受了……，接診后仔細查體，發(fā)現(xiàn)患者雙腿麻木、小腿有花斑，影像檢查結(jié)果顯示腹主動脈（腎動脈下）多發(fā)高低密度板塊，管腔重度狹窄，雙下肢動脈彩超示雙側(cè)股動脈無動脈硬化斑塊，需要立即手術(shù)治療。 病情介紹 我們考慮到患者年齡較大，急需改善下肢供血，還需避免高位截肢等情況，王主任經(jīng)過會診后，設(shè)計了縝密的手術(shù)方案，最終確定為患者實施雙側(cè)鎖骨下動脈—股動脈人工血管架橋。經(jīng)過2個多小時，手術(shù)成功完成，術(shù)后雙下肢供血改善，下肢疼痛消失、皮膚溫暖，人工血管全部走行皮下隧道，避免了常規(guī)手術(shù)開胸、開腹，最大限度減少了手術(shù)的副損傷，得到了患者及家屬們的一致稱贊。2016年01月10日2576
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毛懿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心衰重癥監(jiān)護病房 HFCU 冠脈血栓的形成直接導(dǎo)致了急性冠脈綜合征的發(fā)病，而急性冠脈綜合征是冠心病的一種急癥，發(fā)病時情況最為危急，是導(dǎo)致冠心病死亡的主要原因，且有極高復(fù)發(fā)風險。在2015中國心臟大會上阜外醫(yī)院毛懿教授做了關(guān)于“急性冠脈血栓形成的機制及處理策略”的報告，精彩內(nèi)容如下：毛懿教授在會上做精彩驗報告一、形成血栓三大基本條件無論是靜脈血栓還是冠狀動脈血栓的形成都要具備以下三個條件：內(nèi)皮損傷（local trauma to vassel wall，血管壁損傷）、血液處于高凝狀態(tài)（hypercoagulation）、血液淤滯（stasis）。1、內(nèi)皮損傷，關(guān)口失守首先是內(nèi)皮損傷，值得一提的是血管壁可以形成冠脈粥樣硬化，可以變薄，但是破裂問題需要引起重視。在常規(guī)的冠脈中斑塊是自發(fā)長大的，當管腔狹窄到80％以上時，血流動力學(xué)發(fā)生變化，容易導(dǎo)致斑塊破裂，導(dǎo)致膠原、層粘素、微纖維和vW因子的暴露，形成血栓。即使內(nèi)皮沒破裂，但是由于受到糖化LDL、氧化LDL等很多因素的影響會導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮功能障礙是冠脈急性血栓的重要原因，在沒有明顯的動脈斑塊破裂的情況下，也會引起很嚴重的致命危險。導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的因素還包括高血脂、CO、尼古丁、酒精、機械損傷、高血糖、應(yīng)激等。重點講一下吸煙，吸煙是一個新的引起內(nèi)皮損傷的重要因素，血管內(nèi)皮本身帶有負電荷，血液中細胞也帶有負電荷，當血管內(nèi)皮損傷時，血管壁直接受到血液的撞擊，再加上內(nèi)皮自身分泌的多種物質(zhì)，如ATP酶、ADP酶和血栓形成因子（TM）等抗凝物質(zhì)分泌減少，而促凝物質(zhì)分泌的增加以及內(nèi)皮素分泌的增加，加重了原有血管的堵塞情況。2、高凝狀態(tài)，加速栓塞在促發(fā)急性冠脈血栓中第二大影響因素是血液處于高凝狀態(tài)，諸如血小板處于高速血流狀態(tài)下，血管內(nèi)出現(xiàn)嚴重的狹窄和血液的撞擊后，或者天冷等情況下均易引發(fā)血小板激活，與血管破損處接觸后粘附，導(dǎo)致血栓的形成。3、血流緩慢，血栓集結(jié)第三點就是血流處于相對靜止狀態(tài)，雖然血小板積聚在血管壁上，但并不一定能引發(fā)血栓。急性冠脈綜合癥的形成是由于內(nèi)皮破損，在該處形成一處血栓，血栓后有相對靜止的血液，由此造成管腔狹窄堵塞。而對于血管中安放支架的病人，支架本身即對血管壁產(chǎn)生刺激，同時一旦支架部分形成血栓，血栓后血流相對靜止，血流處于高凝狀態(tài)，就觸發(fā)了急性冠脈綜合征形成的3個機制。二、血栓形成后的處理臨床上處理急性冠脈血栓的處理原則是：小血栓——直接擴張，植入支架；大血栓——推薦使用機械方法將血栓直接抽出。除了機械抽吸和安放支架外，一定要配合藥物治療，現(xiàn)在更多使用抗血小板藥物，最多的是GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑與否在30分鐘內(nèi)的死亡率是有差別的，能夠有效地改善病人的預(yù)后，減少栓塞情況，降低30天內(nèi)患者的死亡率。除了急性冠脈血栓，還有一種血栓類型是支架植入后血栓，一個月內(nèi)的是早期血栓，一個月到一年內(nèi)是晚期血栓，一年以上的稱為晚晚期血栓。2013年薈萃分析顯示支架后血栓死亡率高，DES的支架血栓風險不容忽視。支架植入后影響血栓形成的因素包括停用抗血小板治療、冠脈病變的復(fù)雜程度、支架長度和數(shù)量、糖尿病、吸煙狀況等等。而冠脈病變復(fù)雜程度越高，支架血栓風險越高。2014最新觀察性研究顯示：STEMI是支架血栓風險的獨立預(yù)測因子?？偟膩碚f，血栓的形成是滿足了上述的三個基本條件。三、如何降低支架血栓風險那么，如何規(guī)避血栓風險呢？策略1：術(shù)前對病人進行篩查，篩查有可能堅持藥物治療方案的患者（包括能夠負擔雙抗治療）。策略2：謹慎選擇支架，使用支架血栓發(fā)生率低的支架。策略3：在圍手術(shù)期治療期間，盡量堅持應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物；雙抗治療是減少血栓發(fā)生的關(guān)鍵。本文系毛懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月11日4878
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劉曉君主任醫(yī)師 青島心血管病醫(yī)院 心外科 影響華法林藥效的因素服用華法林期間，下列因素可能會影響華法林的抗凝效果：⑴、藥物間的相互影響。某些藥與華法林合用時可能影響抗凝效果。增強抗凝作用的有：廣譜抗生素、甲硝唑、阿斯匹林、芬必得、酒精、消炎痛等；降低抗凝作用的有：維生素K1、螺內(nèi)酯、利福平等。部分中藥會影響抗凝效果，在使用中草藥或者中成藥前，請詳細咨詢您的醫(yī)生。⑵、部分含維生素K豐富的食物可能降低抗凝藥效，如動物肝臟等。以下是每100克干燥食物維生素K的含量（毫克）：菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡羅卜(0.80)、蕃茄(0.40–0.80)、馬鈴薯(0.16)、豬肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。當然，只有在大量進食某一類食物時才可能影響抗凝。這么多藥物影響，還有這么多食物的維生素K含量，需要都記下來么？其實根本不需要記住這些，只要了解一些即可。需要病人一定記住的就是出現(xiàn)以下三條情況時一定要勤查抗凝！A、用藥習慣改變：比如新增藥物或原有藥物劑量調(diào)整時（靜脈或口服藥物均需注意）。B、飲食習慣有較大改變：比如患者從內(nèi)陸地區(qū)搬遷到沿海地區(qū)長期居住，飲食結(jié)構(gòu)從牛羊肉為主改為海鮮類為主。C、抗凝結(jié)果在原來穩(wěn)定的情況下突然出現(xiàn)較大變化：比如原先抗凝一直穩(wěn)定，突然一次抗凝結(jié)果增高，INR超過3.0，為防止因檢驗誤差導(dǎo)致的錯結(jié)果，建議當日立即停用，并再次復(fù)查抗凝。⑶、不良生活習慣以及身體狀況的改變：發(fā)熱、腹瀉、嘔吐影響藥物吸收， 肝、腎疾病會影響維生素K的合成與代謝，進而影響抗凝，短期內(nèi)體重的變化等。本文系劉曉君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月07日6631
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陳斌主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 患者：描述：我母親在長海醫(yī)院做了左下肢動脈支架手術(shù)和右下肢動脈搭橋手術(shù)時間：2013-07-03 至 2013-07-26科室：上海市長海醫(yī)院,血管外科藥物名稱：阿司匹林腸溶片 培達服用說明：一天一粒我母親因為患下肢動脈閉塞已經(jīng)3，4年。主要原因是50多年的煙齡。后來因為無法長時間步行，只能走路100米小腿就疼痛不行。與2013年6月和7月去上海長海醫(yī)院住院手術(shù)，分別做了左下肢動脈支架手術(shù)和右下肢動脈血管搭橋手術(shù)。據(jù)長海醫(yī)院醫(yī)生說手術(shù)很成功，但是現(xiàn)在回家后，母親兩個腳麻木劇痛，尤其是晚上，感覺腳趾和腳跟如同針扎樣疼痛，無法入睡。兩腳同時有麻木的感覺。長海醫(yī)院的醫(yī)生對這個癥狀無法解決，希望醫(yī)生您能給個解決意見和解釋下癥狀的原因，謝謝！如有需要可以來找您就診1 上海市中山醫(yī)院血管外科陳斌：足趾的疼痛可能是神經(jīng)癥狀，如果排除缺血可能，神經(jīng)引起的足趾和足跟疼痛會逐步好轉(zhuǎn)。 患者：謝謝大夫您的回復(fù)我母親后來去中醫(yī)醫(yī)院住院10天，通過中醫(yī)治療，疼痛停止了幾天，但是出院后由于藥物吃光，停了一天后右腳又再次疼痛（右腿做了支架手術(shù)，吃的中醫(yī)藥物是附桂止痛膠囊，左腳做的搭橋手術(shù)，已經(jīng)不疼痛了），就算再次吃藥也沒有緩解，詢問下醫(yī)生可有什么治療的方法？另外我母親疼痛的右腳掌掌心呈現(xiàn)暗紅色，右腳腳背溫度略低，指尖溫度更低，不知道是何原因。期待您的回復(fù) 上海市中山醫(yī)院血管外科陳斌：可能還是存在缺血情況。 患者：陳醫(yī)生，你好：現(xiàn)在我母親的腳疼情況加劇，排了ct后發(fā)現(xiàn)左腳支架上方堵塞，醫(yī)院建議馬上做血管搭橋手術(shù)，我想到您這邊來做搭橋手術(shù)，您看是否可以？ct是8月15日做的，已經(jīng)有些時間，所以想盡快手術(shù)，不知道是否現(xiàn)在能有床位，想預(yù)約您9月9日下午的專家門診，但是好像預(yù)約掛號已經(jīng)滿了。 上海市中山醫(yī)院血管外科陳斌： 可以的，你周一過來，我給你母親留個床位。 患者：陳醫(yī)生，您好： 我于9月9日帶我母親去看您的門診，但是因為中山醫(yī)院沒有住院床位，于9月9日下午住長海醫(yī)院，并于9月11日在長海醫(yī)院由包教授做了腘動脈搭橋手術(shù)（同時膝蓋處放了一個支架）。 手術(shù)當天沒什么問題，但是中秋節(jié)過后，我母親傷口發(fā)生感染，連續(xù)幾個晚上發(fā)燒到38。5°以上，發(fā)燒之前伴有寒顫，并且腘動脈傷口處有脂肪液化現(xiàn)象。 在9月26日晚上7點45分，病人突發(fā)肺部呼吸困難，長海醫(yī)院醫(yī)生疑似肺梗塞，上了呼吸機，第二天9月27日接入ICU，并且于今天早上做了氣管切開手術(shù)，現(xiàn)在在看是否這兩天能脫離呼吸機（前兩天曾嘗試過撤掉呼吸機，但是氧飽和只能到90％） 病人的發(fā)燒在9月29日已經(jīng)控制，體溫現(xiàn)在在36。9到37。5度之間。 現(xiàn)在有個比較頭痛的問題，我母親的左小腿在26日突發(fā)呼吸困難搶救后，27日發(fā)現(xiàn)肢體溫度和顏色都發(fā)生變化，疑似血管發(fā)生堵塞，現(xiàn)在附上手機拍攝的左腳照片。 長海醫(yī)院的醫(yī)生說，如果不能撤掉呼吸機，無法對左腿做進一步治療，只能靠輸液打凱時等疏通血管的藥物，現(xiàn)在看著一天天的耗著，母親的左腿一天天變色，我們家屬心急如焚，不知道還能不能有更好的治療方法治療現(xiàn)在這個狀況，還是說只能等撤掉呼吸機才能做進一步治療？希望醫(yī)生您能給個好的建議。 另外咨詢下，左下肢剛剛做好腘動脈搭橋手術(shù)，怎么才幾天就堵上了，畢竟本身就是一根暢通無阻的人造血管放進去的，那要用多大的東西才能堵住啊？ 附上母親左腳的照片，不知道還能有希望保住不？ 上海市中山醫(yī)院血管外科陳斌： 你母親術(shù)后出現(xiàn)傷口口感染，繼而引發(fā)寒戰(zhàn)高熱，可能是細菌及毒素散布到全身所致，呼吸衰竭原因可能是肺栓塞，從目前的腳部情況來看，如果腳冰涼，則說明移植血管已經(jīng)閉塞，移植物閉塞并不是有東西象塞子一樣堵住血管，而是因為血液在那里局部凝結(jié)所致，原因有很多，在這里不敢妄加猜測。目前對于你母親，救命是第一位的，下肢如果存在缺血問題，只能暫用保守療法。2013年10月19日8568
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湯敬東主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 血管外科 一、引言：急性下肢動脈缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括動脈栓塞（Arterial Embolism，AE）和動脈血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。兩種病理過程相輔相成，密不可分的，臨床表現(xiàn)為動脈栓塞或血栓形成的遠端組織缺血。栓塞栓子通常來源于心臟和主動脈附壁血栓的脫落，動脈栓塞后會導(dǎo)致栓塞遠端血栓形成。所以，治療急性下肢動脈栓塞必須從栓子脫落和血栓形成的兩方面入手，缺一不可。二、歷史：1628年，Harvey作了有關(guān)動脈阻塞的文獻報道；1854年Virchow命名為Embolus；1895年Sabanyer實施了動脈栓子切除術(shù)；1911年Lahey報道動脈栓子切除術(shù)獲得成功；1916年肝素出現(xiàn)；1936年肝素應(yīng)用于臨床；1963年Fogarty醫(yī)師首次應(yīng)用球囊導(dǎo)管取栓，此球囊導(dǎo)管命名為Fogarty取栓導(dǎo)管，使得動脈栓塞手術(shù)得以推廣；2000年后出現(xiàn)了腔內(nèi)治療急性下肢動脈缺血的報道，包括血管腔內(nèi)超聲溶栓、腔內(nèi)吸栓及微導(dǎo)管溶栓法等（1）。三、現(xiàn)況：1、心血管源性的栓子仍是急性下肢動脈栓塞的主要來源，但醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率在逐年升高。復(fù)習文獻，心血管源性的下肢動脈栓塞率為86％－91％, 其中隨著動脈硬化患者發(fā)病率的增高，由冠心病導(dǎo)致的動脈栓塞比例在上升，由其并發(fā)癥所導(dǎo)致的栓子脫落已升至首位，約60－70％。據(jù)Panetta T報道：20％的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在3－28天（平均14天）前有心臟癥狀出現(xiàn)；另有報道動脈栓塞患者中64％有心電圖的改變（2）。 隨著心臟血管手術(shù)和介入治療的廣泛開展，醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率也在逐年上升。Sharma報道：45％動脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子是由醫(yī)源性引起的。在一組7621例行冠脈介入手術(shù)的患者中，有0.5％的患者出現(xiàn)肉眼可見的動脈血栓樣碎屑（3）；Lin等回顧性研究了493例病人置入565枚主髂動脈支架，發(fā)現(xiàn)動脈粥樣栓塞的發(fā)生率在1.6%（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次認識到大血管手術(shù)后發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊栓塞，他們研究發(fā)現(xiàn)主動脈瘤手術(shù)后死亡的病人中，75%尸檢發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣栓塞，其中一半的病人死于動脈粥樣栓塞或者是死亡的主要原因（5）；Doty等回顧性分析18402例心臟手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)尸檢中0.2%的病人有動脈粥樣栓塞。其中急性動脈栓塞發(fā)生在股總動脈的約為34％。（6）2、應(yīng)用Fogarty球囊取栓仍是當前治療急性下肢動脈栓塞的主要方式，手術(shù)成功率顯著提高，但患者術(shù)后存活率并無明顯改善。自從1963年Fogarty首先采用了球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈施行腹主動脈和髂動脈栓子取栓術(shù)后，這種明顯簡化和微創(chuàng)的手術(shù)方法就被廣泛的使用。據(jù)汪忠鎬院士報道：他在1969年至1974年起使用自制球囊導(dǎo)管和Fogarty動脈取栓導(dǎo)管取栓，使治療急性動脈栓塞的救肢率由37％提高到90％以上，其中發(fā)病6小時內(nèi)取栓者均獲成功（7）。但因許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果，使得患者術(shù)后存活率并無顯著提高。Blaisdell曾復(fù)習35篇文獻，其中報道的死亡率：14篇為15－24％；10篇為25－29％；11篇為30－48％；平均死亡率38％（8）。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率27.9％。吳慶華教授指出：我國自20世紀70年代就開始使用此項技術(shù)，但高?；颊叩乃劳雎饰匆娒黠@下降，仍高達10％－25％（9）。3、手術(shù)干預(yù)結(jié)合抗凝溶栓的綜合性治療已成共識。美國對周圍動脈閉塞性疾病的抗栓治療指南建議：a、患者患有急性動脈栓塞或血栓形成，建議立即全身抗凝與肝素使用。患者在接受手術(shù)取栓，建議長期抗凝，服用維生素K拮抗劑全身抗凝與肝素使用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建議動脈內(nèi)溶栓治療期間的時間，實現(xiàn)血運重建。但此方法對于有心肌壞死和缺血性神經(jīng)損害的患者存在風險。 這個指南建議傾向于減少單純的手術(shù)干預(yù)治療，而采用小手術(shù)干預(yù)＋抗凝溶栓綜合性治療，來避免急性下肢動脈栓塞治療中主要并發(fā)癥的發(fā)生（10）。這與汪忠鎬院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原則，即“選取治療方法時既要簡單又要安全”，是一致的。四、建議：1、明確病因：鑒別是血栓形成，還是栓子脫落導(dǎo)致血管阻塞后繼發(fā)的血栓形成。鑒別血栓形成還是栓子栓塞，對于是否采用取栓手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。因為單純的血栓形成特別是新鮮血栓，用球囊導(dǎo)管取栓往往不盡如人意，而栓子用球囊導(dǎo)管的效果很確切（11）。一般而言，急性動脈栓塞和血栓形成在病因和臨床上都有明顯的區(qū)別：動脈栓塞在發(fā)病前沒有動脈機能不全的癥狀，有明確的栓子來源（心房纖顫、心肌梗塞等），突然發(fā)生組織缺血臨床表現(xiàn)，常常對側(cè)肢體脈搏正常，沒有慢性缺血的體征；血栓形成在發(fā)病前有間歇性跛行史或靜息痛，沒有明確的栓子來源，發(fā)病緩慢，病史長達數(shù)日或數(shù)周，缺血較嚴重，常伴有對側(cè)肢體脈搏消失，具有慢性缺血的陽性體征（12）。栓塞的栓子總是堵塞在與其直徑相匹配口徑血管部位，然而先后在栓子的遠端和近端繼發(fā)血栓形成，由于栓子和繼發(fā)血栓的密度不同，應(yīng)用B型超聲，術(shù)前辨別血栓與栓子，評估動脈阻塞的部位和干預(yù)的程度，術(shù)中評判栓子去除是否完全的標準（13、14）。2、評估分級：為手術(shù)干預(yù)提供決策依據(jù)。 缺血嚴重程度對選擇處理策略是最重要的因素，也影響治療的結(jié)果。必須在病人住院或進行影像學(xué)檢查前對缺血程度進行分類。持續(xù)性疼痛、感覺缺失、足趾肌肉無力都是判斷病人肢體是否處于喪失危險中的最重要特征。肌肉僵直、痛覺異常、被動運動疼痛都是嚴重缺血的晚期征象，預(yù)示組織壞死。（表-1）分類感覺肌力動脈Doppler靜脈Doppler描述/預(yù)后I.正常5級可聞及 >30mmHg可聞及無即刻危險II足趾正?；驕p退5-4級通常不可聞及可聞及迅速治療可挽救III減退不僅限于足趾2-3級通常不可聞及可聞及血管再通救肢，組織再灌注不可避免IV廣泛感覺喪失1-0級通常不可聞及不可聞及組織壞死、神經(jīng)永久損傷，需截肢表-1 急性肢體缺血的臨床分類a、缺血嚴重程度的評估：I、II級下肢缺血：下肢皮膚沒有發(fā)紺，足趾可自由活動。 評估急性肢體缺血時，使用連續(xù)多普勒主要是檢測踝部血流壓力指標，多普勒血流信號的定性分析很少有用，ABI是一個很重要的指標。III、IV級下肢缺血與I、II級下肢缺血的區(qū)別在于感覺受損及檢測不到踝部血流壓力。肢體可以通過正常運動功能的存在與否劃分為II級臨界危險和III級非常危險。其與IV級不可逆性壞死的區(qū)別在于靜脈多普勒檢查結(jié)果的性質(zhì)不同。在不可逆性壞死的區(qū)域，通常檢測不到靜脈血流信號（15、16、17）。b、處理對策：I級的下肢缺血不需要立即手術(shù)，可以進一步觀察。II、III級的下肢缺血需要緊急手術(shù)或溶栓治療。后者更費時且推薦用于臨界危險狀態(tài)。肢體處于非常危險時必須盡可能快地手術(shù)治療，常常施行取栓術(shù)。IV級不可逆壞死則暗示患肢不可挽救，應(yīng)直接截肢而不要嘗試恢復(fù)血流。腓腸肌及足部肌肉運動功能喪失是急診外科治療的指證（18、19、20）。3、及早及時干預(yù)：對于急性下肢動脈栓塞而言，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機。 Shumacker等分析腹主、髂、股和腘動脈栓塞后，下肢總存活率75-82.5%，其中發(fā)病14-24小時內(nèi)，肢體存活率67%，12小時以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率81%，6小時以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率95%（21）。 急性下肢動脈栓塞的栓子是由血栓、血小板纖維素樣物質(zhì)、或者膽固醇結(jié)晶組成。成分單一或者聯(lián)合組成。滯留在動脈內(nèi)的栓子會立即引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多形核白細胞和嗜酸性白細胞浸潤。開始發(fā)病時只是缺血性阻塞這種機械現(xiàn)象，這種病理改變造成動脈間的炎癥反應(yīng)。初始階段持續(xù)幾天到幾周，隨后多形核白細胞、粒細胞、巨噬細胞和多核巨細胞的炎癥浸潤。炎性細胞的浸潤導(dǎo)致動脈壁的增厚和纖維化的發(fā)生（22、23、24）。在此種狀態(tài)下施行手術(shù)干預(yù)，雖可以使得血管再通，但由于血管內(nèi)膜已經(jīng)損壞，容易發(fā)生繼發(fā)血栓，導(dǎo)致新的缺血開始，更何況靶器官已經(jīng)存在不可逆的損傷。汪忠鎬院士早先的建議：對于急性下肢動脈栓塞而言，一旦明確干預(yù)指證，越快越好，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機。4、最小損傷：中小動脈結(jié)構(gòu)和敏感度的不同導(dǎo)致干預(yù)程度方法的不同。 栓子是順著大動脈血流到達與其直徑相同的動脈處導(dǎo)致栓塞，栓塞的部位最為常見的是中小動脈。中小動脈中層的主要結(jié)構(gòu)是平滑肌故又稱為平滑肌動脈，血管平滑肌細胞的活動受外來神經(jīng)支配或受擴散到各細胞的激素影響，事實上，中小動脈平滑肌細胞數(shù)目的不同，針對各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)體液刺激敏感度也不同。膝下動脈更易因各種外界刺激而導(dǎo)致動脈痙攣，遠端組織有效血液灌注量進一步降低，加重組織缺血（25）。 我們的建議是，對于急性下肢動脈栓塞取栓范圍為股淺動脈至腘動脈近端為宜，只要疏通了股淺動脈對環(huán)關(guān)節(jié)網(wǎng)的血供，即可認為達到了手術(shù)的目的。膝下動脈取栓需持謹慎態(tài)度，血管極易發(fā)生痙攣和機械性損傷動脈內(nèi)膜，一旦引起炎癥刺激導(dǎo)致的動脈痙攣和血栓形成，后果是災(zāi)難性的。Sadek等評估了從2002年11月至2008年2月85例膝下型急性動脈栓塞的患者，采取單純手術(shù)取栓與非取栓手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果比較，結(jié)果表明：膝下動脈栓塞多層次腔內(nèi)治療的通暢率及肢體救助率高于單純?nèi)∷ㄊ中g(shù)治療，取栓次數(shù)少和時間短的病例療效好于取栓次數(shù)多和時間長的病例（26）。5、綜合治療: 手術(shù)只是應(yīng)急措施，避免肢體的急性缺血壞死，治愈率及生存率的提高要靠綜合治療。 Zatevakhin等分析了499例主動脈和下肢動脈急性血栓形成的病例：第一組患者在住院的24小時內(nèi)行血運重建（n=146），第二組則是保守治療以及24小時后手術(shù)的患者（n =353）。在第一組中，缺血程度I級保留肢體存活率為91.5％，IIA， IIB，IIIA期的保留肢體存活率分別為48.5％，76.5％和12.5％。第二組中單獨使用保守措施的患者中，I級和Ⅱ級患者的治療有效率僅有38％，剩下的患者需要進一步施行血運重建手術(shù)或截肢，其手術(shù)結(jié)果療效和第一組患者比較要糟糕得多，截肢的數(shù)目相差2倍。因此，緊急血供重建手術(shù)是治療下肢動脈急性血栓形成的首選（27）。但同時，Baláz等研究表明：球囊導(dǎo)管取栓手術(shù)可以使得急性缺血患者的血運重建，是否能完全徹底取出血栓仍存在不確定性，殘留在血管內(nèi)的血栓往往會導(dǎo)致血運重建遠期療效不佳和相關(guān)組織損失的風險增加。如果還有證據(jù)表明仍有殘余血栓，可以選擇溶栓術(shù)等綜合措施進一步治療。結(jié)果表明：溶栓術(shù)結(jié)合使用機械血栓清除后急性血管閉塞的患者是安全和有效的方法（28）。Limtungturakul S等也有同樣的研究，他們回顧66例急性肢體缺血溶栓治療，用溶栓導(dǎo)管直接在閉塞動脈里溶栓治療急性肢體缺血或旁路移植血栓形成，成功率為92％的，但在70歲以上老年患者中出血性中風的發(fā)病率較高（4.5%）（29）。 Rutherford RB提出了針對急性下肢動脈栓塞處理三個建議：（1）血栓清除、導(dǎo)管溶栓或不經(jīng)皮機械粉碎去除血栓，（2）清除潛在的動脈病變導(dǎo)致的血栓，（3）繼續(xù)抗凝治療和觀察（30）。作者認為，急性下肢動脈缺血可發(fā)生于任何年齡，任何部位，根據(jù)病史，發(fā)病情況和常規(guī)臨床檢查，基本可確定患者缺血的病因主要是栓子栓塞還是動脈血栓形成。急性下肢動脈缺血后患者癥狀的輕重，取決于動脈栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括繼發(fā)血栓形成的多少，栓塞部位周圍的側(cè)支循環(huán)多寡以及對全身影響等因素有關(guān)。對急性下肢動脈栓塞患者而言，一般選用去除血栓的方法包括球囊取栓，抽吸血栓等機械方法而不需要常規(guī)使用溶栓藥物；對動脈血栓形成的患者，通常需要采用綜合措施和各種有效的方法包括纖溶溶栓，機械粉碎血栓，超聲消融血栓，支架移植術(shù)或球囊成形術(shù)等技術(shù)。數(shù)年前曾遇一例老年房顫患者，急性下肢動脈栓塞后15天來醫(yī)院就診，高熱伴心臟衰竭，下肢組織廣泛性缺血壞死，經(jīng)積極治療和綜合判斷認為，患者已失去截肢保命的機會?？傊?，急性下肢動脈缺血的早期診斷和治療是降低致殘率和病死率關(guān)鍵之關(guān)鍵。參考文獻1、Ouriel K. 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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 患者： 發(fā)病一個月左右，腳掌發(fā)紫，冰涼！疼痛厲害！在贛州市人民醫(yī)院就診！ 做了溶栓手術(shù)，效果不佳！ 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：是動脈還是靜脈（下肢腫脹？），有無下肢血管超聲？患者：動脈血栓，腳掌表面腫脹厲害，局部肌肉壞死！醫(yī)生說可能保不住了要截肢！彩超顯示下肢動脈完全閉塞南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：如已經(jīng)發(fā)生骨筋膜室綜合癥和缺血性肌肉壞死 ， 為生命計，則很可能需要截肢、。截肢平面是個棘手問題，建議適當疏通股動脈和髂動脈，以保證遠端血流，降低截肢平面，提高殘端的愈合幾率?；颊撸航档徒刂矫媸鞘裁匆馑及?，局部的發(fā)紫、發(fā)黑，應(yīng)該是缺血性肌肉壞死，但是面積很??！南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：是指盡可能疏通下肢動脈血管， 讓動脈血盡可能達到更遠的組織部位，這樣可以截肢截得低一些。2012年04月25日3037
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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 今天又1例糖尿病足病病人轉(zhuǎn)骨科高位截肢了突發(fā)右下肢疼痛伴由遠至近端的皮膚色澤變黑20天。當?shù)匚茨軠蚀_判斷病情和及時治療。入院后查體及血管CT示右側(cè)股動脈下端栓塞。診斷：右側(cè)股動脈栓塞、下肢軟組織廣泛壞死、糖尿病。因為栓塞時間長、下肢軟組織壞死表現(xiàn)明顯，經(jīng)血管外科聯(lián)合會診，下肢血管再通無法實施，建議膝上高位截肢！動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側(cè)，阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當?shù)闹委熤翞橹匾?。治療早晚與肢體的存活有密切關(guān)系，研究顯示，6h以內(nèi)治療者，救肢率可高達95％；發(fā)病12h以內(nèi)治療的，救肢率降到81％；48h內(nèi)才治療的救肢率再降到67％；數(shù)天或數(shù)周后才治療的，均截肢。治療方法：取栓導(dǎo)管手術(shù)禁忌證：①趾或指動脈以及顱內(nèi)動脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無手術(shù)條件者。2012年02月15日2716
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崔馳副主任醫(yī)師 成都市第三人民醫(yī)院 血管外科 周圍動脈栓塞指周圍動脈被來自某個部位的血栓或栓子堵塞，繼而造成遠端發(fā)生急性缺血，表現(xiàn)為急性缺血性疼痛和壞死。臨床表現(xiàn)為：①疼痛疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，以扣漸向遠處伸延。約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。 ②皮色和皮溫改變，皮膚呈臘樣蒼白?；贾叵陆?，冰冷，以肢體的遠段部分最明顯。③動脈搏動減弱或消失 。④麻木、運動障礙，患肢遠端呈長襪型感染喪失區(qū)，近端有感覺減退區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，肌力減弱，甚至麻痹。周圍動脈栓塞治療的目的是盡早移除或溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血的組織細胞，盡可能避免壞死的發(fā)生。組織是否壞死與治療的早晚密切相關(guān)，發(fā)病6h內(nèi)治療者肢體存活率達95%；12h以內(nèi)治療者肢體存活率達81%；14～24h以后治療者，肢體存活率達67%故一經(jīng)確診應(yīng)立即治療。2011年10月30日2982
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