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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 1統(tǒng)計了一下，2021年做了120臺巨結(jié)腸相關(guān)手術(shù)，其中第一次巨結(jié)腸，33例，二次巨結(jié)腸37例，其余肉毒素注射加括約肌肌條切除術(shù)50余例！2對于肛腸平衡的理解，也逐漸深入，對巨結(jié)腸術(shù)后腸功能不良的理解，已經(jīng)使用肉毒素注射和括約肌肌條切除術(shù)解決了很多術(shù)后腸功能不良，反復腸炎，便秘復發(fā)的患兒！例如有個孩子術(shù)后五年一直都沒有自己拉過大便，每天早上爸爸媽媽先洗腸，然后再上班，做了括約肌肌條切除術(shù)后，小朋友五年來第一次自己拉大便，爸爸媽媽激動的都哭了！3對于二次巨結(jié)腸的體會更加深入！今年已經(jīng)完成了3例已經(jīng)做了次全切，依然保留回盲部的二次巨結(jié)腸手術(shù)4對短腸綜合征的理解更加深入，已經(jīng)構(gòu)思了一項新的手術(shù)方法，已經(jīng)有一例徹底脫離腸外營養(yǎng)?。ㄟ@些孩子，每一寸腸管都是有用的?。?對于腸蠕動不良綜合征（mmihs），設計了一種新的手術(shù)方法，目前來看，行之有效，部分患兒徹底脫離腸外營養(yǎng)，其余可以減少腸外營養(yǎng)的輸液量，增加進食量！6對于關(guān)瘺失敗后的原因和矯正手術(shù)，又有進一步理解加深！取得長足進展！2022年09月24日1883
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朱長真醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 摘要： 短腸綜合征（Short bowel syndrome ，SBS）是因手術(shù)或先天性小腸疾病導致殘余腸道不能滿足人體營養(yǎng)和水、電解質(zhì)需求而逐步出現(xiàn)的臨床癥候群，目前SBS的治療主要分為腸替代治療、腸康復治療，后者主要包括SBS非移植手術(shù)和“膳食+藥物+營養(yǎng)性腸道激素（類似物）”促腸復方案。近幾年，許多關(guān)于營養(yǎng)性腸道激素促進SBS腸功能康復的研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，為臨床指南制定提供循證醫(yī)學證據(jù)。本文就營養(yǎng)性腸道激素如生長激素、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物——利拉魯肽，胰高血糖素樣肽-2（GLP-2）——替度魯肽治療SBS的最新進展進行綜述。 關(guān)鍵詞：短腸綜合癥，腸康復治療，生長激素，胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），胰高血糖素樣肽-2（GLP-2），Teduglutide，Glepaglutide，Apraglutide 1. 引言 短腸綜合征（Short bowel syndrome, SBS）是由于手術(shù)或先天性小腸疾病導致殘余腸道不能滿足人體營養(yǎng)和水、電解質(zhì)需求而出現(xiàn)的臨床癥候群，一般殘余小腸長度＜ 2m [1,2]。一般分為3類[3,4]：I型：空腸造口型、II型空腸結(jié)腸吻合型、III型空腸回腸吻合+回盲瓣+結(jié)腸型。SBS是慢性腸衰竭（Chronic Intestinal failure, CIF）最常見病因[5]，約占成人CIF的75%，兒童的50%[6]。 目前，SBS治療分兩種[7]：1）腸替代治療，即腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）-小腸移植。長期使用易出現(xiàn)PN相關(guān)并發(fā)癥，包括中心靜脈導管相關(guān)敗血癥、血栓形成、CIF肝病、膽結(jié)石、脫水、腎功能衰竭、代謝性骨病等，小腸移植是最終解決方案。2）腸康復治療，即SBS非移植手術(shù)和“膳食+藥物+營養(yǎng)性腸道激素（類似物）”。其理論基礎為腸適應，主要表現(xiàn)為腸吸收功能增強，促腸吸收激素分泌增加、食欲增加、腸道微生態(tài)也出現(xiàn)相應改變。部分患者通過腸康復治療可擺脫PN，實現(xiàn)腸道自持?！敖?jīng)典腸康復“方案包括生長激素、膳食（高碳水+低脂）、藥物（谷氨酰胺）[8,9]。近年來，飲食、藥物鮮有進展，但營養(yǎng)性腸道激素尤其是“胰高血糖素樣肽-2（Glucagon—like peptide 2,GLP-2）類似物——替度魯肽（Teduglutide，TED）”的研究拓展了臨床醫(yī)生對營養(yǎng)性腸道激素的認知，為SBS患者治療指南制定提供了有力支撐。 2. SBS營養(yǎng)性腸道激素治療 目前，營養(yǎng)性腸道激素被廣泛推薦用于成人和1歲以上兒童PN依賴SBS患者的治療。獲批藥物有生長激素和GLP-2類似物——TED。目前正在研發(fā)的GLP-2類似物有格列魯肽、阿普魯肽。關(guān)于胰高血糖素樣肽-1（Glucagon—like peptide 1, GLP-1）類似物——利拉魯肽（Liraglutide，LIR）治療SBS的研究也有報道。 2.1 生長激素 GH單獨使用或與高碳水、低脂飲食和谷氨酰胺聯(lián)合應用于SBS治療始于20世紀90年代，研究發(fā)現(xiàn)，大劑量GH對II型SBS患者腸道濕重吸收有一定的促進作用[10]，但容易誘發(fā)2型糖尿病及惡性腫瘤[11]。且目前GH的SBS治療作用可被腸道營養(yǎng)激素治療替代[12]，所以，2016年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）指南并不推薦[13]。 2.2 胰高血糖素樣肽-1——利拉魯肽 胰高血糖素樣肽-1（Glucagon-like peptide-1,GLP-1）類似物是治療2型糖尿病和肥胖癥的新型藥物[14]，利拉魯肽（Liraglutide）是代表GLP-1藥物。2013年，一項開放、安慰劑對照研究顯示[15]，GLP-1可緩解SBS患者腹瀉，但對腸道絕對吸收量無明顯改善。最近，一項“LIR治療SBS患者的效果評估”的研究中[16]，8名I型SBS患者每日持續(xù)皮下注射LIR 8周后發(fā)現(xiàn)，SBS患者造口量減少、腸道濕重吸收及能量增加、尿量增加。LIR副作用包括食欲減退、惡心、嘔吐，但均呈一過性。GLP-1激動劑治療糖尿病小鼠的研究發(fā)現(xiàn)[17]，GLP-1激動劑可增加腸腔容積和腸粘膜表面積，對葡萄糖耐量和血糖均有一定的影響。但目前GLP-1類似物未應用于SBS患者的臨床治療。 2.3 胰高血糖素樣肽-2類似物——替度魯肽 GLP-2屬于胰高血糖素原衍生肽類，是以胰高血糖素原基因為模板，表達、轉(zhuǎn)錄、翻譯后生成的多肽，由遠端小腸及結(jié)腸上皮L型內(nèi)分泌細胞分泌，包含33個氨基酸，為全身性營養(yǎng)激素，可誘導腸隱窩細胞增殖、抑制腸上皮細胞凋亡、促進受損傷腸黏膜的修復、促進腸道營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與血液供應、延緩胃壁蠕動、抑制胃酸分泌、調(diào)節(jié)胃腸道攝食等。缺點是，半衰期只有7min，在體內(nèi)極易被二肽基肽酶-IV和腎臟清除，治療價值受到極大限制[18-21]。TED是一種GLP-2類似物，是天然肽中丙氨酸被甘氨酸取代，消除了二肽基肽酶-IV的降解位點，皮下注射時半衰期延長至3.0-5.5h[22,23]，在GLP-2受體上的選擇性和效價與天然hGLP-2相當。2016年ESPEN推薦[13]，TED作為SBS患者營養(yǎng)性腸道激素治療的首選藥物，循證醫(yī)學證據(jù)為中等。 2005年[24]，一項開放、II期臨床研究對TED治療SBS的安全性和有效性進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，TED可顯著增加腸道絕對和相對濕重吸收、尿重和尿鈉排泄，降低糞便濕重和糞便能量排泄。I型SBS患者的絨毛高度、隱窩深度、以及有絲分裂指數(shù)明顯增加。停藥后上述變化消失。副作用是造口乳頭增大和小腿輕度水腫。此后許多研究驗證了上述結(jié)果并以此為基礎進行深入探索，最著名的研究為STEPS（Study of Teduglutide Effectiveness in Parenteral Nutrition Dependent SBS Subjects）系列研究及其相關(guān)的分析性研究，這些研究對SBS患者使用TED后降低PN依賴程度、擺脫PN的概率、預期用藥時間、停藥反應、藥物副作用、生活質(zhì)量改善程度、成本-效益比、治療注意事項及定期監(jiān)測的必要性等均有不同程度解答。 2.3.1 STEPS——SBS患者TED治療的有效性 2011年，第一個III期研究對TED治療SBS患者擺脫PN概率進行評估，即著名的STEPS研究（NCT00798967；EudraCT 2008-006193-15）[25]。該研究中TED組及安慰劑組各有43例患者入組。研究發(fā)現(xiàn)，TED組在有效率[63%（27/43）vs 30%（13/43），P=.002]、PN平均減少量[（4.4±3.8）L/W vs （2.3±2.7）L/W，P ＜.001]、每周脫離PN支持的天數(shù)（≥1d）[54%（21/39）vs 23%（9/39），P=.005]方面均明顯高于安慰劑組。TED還能增加血漿瓜氨酸濃度。兩組副作用無統(tǒng)計學差異。 2.3.2 STEPS-2——SBS患者長期TED治療的安全性及有效性 為期2年的STEPS-2研究（NCT00930644；EudraCT 2009-011679-65）對TED長期的安全性及有效性進行評估[26]。該研究在STEPS研究對象的基礎上，納入部分從未接受TED治療的新SBS患者。根據(jù)入組前治療方式的差異，將研究對象分為3組：TED/TED組（STEPS、STEPS-2均TED）、安慰劑/TED組（STEPS安慰劑，STEPS-2 TED）、無治療/TED組（無治療，STEPS-2TED）。所有患者均皮下注射TED 0.05mg/kg/d，第一組持續(xù)30個月，后兩組持續(xù)24個月。研究完成率為74%（65/88）。TED治療時間為28-127周。入組患者治療有效率（每周PS量較基線下降≥20%）為65%（57/88），三組有效率分別為89%（33/37），46%（18/39），50%（6/12），平均PS體積減少分別為59%、25%和19%。38名患者PN輸注時間每周減少1天。13名患者擺脫PN，這些患者包括I型SBS 3例，II型+III型10例，PN基線需求量為（3.5-13.4）L/W，部分患者PN使用時間長達15年。在TED 30個月的治療中，PS需求量持續(xù)、穩(wěn)定下降，患者健康及營養(yǎng)狀況未受任何影響，長期效果確切。最常見副作用為腹痛（34%）、導管敗血癥（28%）和體重減輕（25%）。 2.3.3 STEPS-3——繼續(xù)延長治療時間，探索SBS患者長期TED治療的安全性及有效性 以STEPS-2研究為基礎，STEPS-3（NCT01560403）繼續(xù)進行了為期1年、開放性、擴展研究[27]，目的是進一步監(jiān)測TED治療SBS的長期療效及安全性。研究對象為完成STEPS、STEPS-2研究的SBS患者。STEPS研究結(jié)束時，在STEPS、STEPS-2、STEPS-3中均接受TED治療的患者總共接受TED治療為42個月，在STEPS-2、STEPS-3中接受TED治療的患者則為36個月。共有14名患者入組（5/9），13人完成研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組平均PS需求量較基線減少9.8 vs 3.9 L/W；PN頻率較基線下降3.0 vs 2.1d/W。2名患者分別在126W、130W后擺脫PN。另外2名在STEPS-2中擺脫PN的患者在STEPS-3中仍保持腸道自持?？偟膩碚f，TED可降低PN依賴，長期療效持續(xù)、穩(wěn)定，甚至可擺脫PN，實現(xiàn)腸道自持，但具體使用時長仍難以確定。 1）TED治療成本 NPS Pharmaceuticals公司稱，Gattex (TED美國商品名)項目開發(fā)成本為2.5億美元，2013年1月12日，NPS Pharmaceuticals公司宣布每位SBS患者每年Gattex的費用為295000美元[28]，在美國只有3000名SBS患者能夠支付其該費用。在歐洲部分國家Revestive（TED歐洲商品名）也以類似的價格投入臨床應用[29,30]。 2）TED療效顯著的SBS人群特征 由于病因、殘余腸道解剖結(jié)構(gòu)和對PS依賴程度的異質(zhì)性，SBS患者TED治療效果存在巨大差異。加之TED治療費用昂貴，識別出預測TED療效較好的因素極具臨床價值。Jeppesen等人總結(jié)了STEPS研究中使用TED后[31]，PN需求量明顯降低的SBS患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，PS基線需求量較高的患者，PS需求量減少更為顯著，PS基線需求量較低的患者更易實現(xiàn)腸道自持或每周獲得更多擺脫PN的時間。Chen等人則發(fā)現(xiàn)[32]，克羅恩病源性SBS、末端回腸或回盲瓣缺失、結(jié)腸不連續(xù)、殘余結(jié)腸較少的SBS患者對TED治療效果更好。 3）預期治療時間 Schwartz等人探討STEPS-2研究中TED預期治療時間后發(fā)現(xiàn)[26]：PS減少量與TED持續(xù)使用時間成正比，長期的療效及安全性值得肯定。但PN需求量下降時間與TED治療時間并不完全契合，部分患者需治療一段時間才出現(xiàn)PN減少，具體時間難以確定。STEPS研究中，TED治療有效的患者（95%，21/22），經(jīng)歷STEPS-2研究24個月治療后， PS減少量仍維持20%以上。STEPS-2 TED/TED組中8名在STEPS中無效果的患者，7名（88%）在STEPS-2中出現(xiàn)PN需求量下降。TED “反應延遲”SBS患者PN使用時間為1.1-9.8年、結(jié)腸均連續(xù)性且殘余小腸長度為30cm-120cm。上述患者經(jīng)過TED治療24-104W后，PS平均需求量從3.5-26.6L/W（基線）下降到3.1-16.6 L/W，3人擺脫PN，實現(xiàn)腸道自持。Seidner等人分析了STEPS研究系列的結(jié)果后發(fā)現(xiàn)[33]，接受TED治療后極大降低PN依賴甚至擺脫PN，實現(xiàn)腸道自持的SBS患者的TED使用時間均在6個月以上。總之，TED療效與持續(xù)治療時間有關(guān)。大多數(shù)患者均降低PS依賴，PS降低最多的患者出現(xiàn)在TED治療時間最長的亞組。 4）停藥反應 關(guān)于停藥反應的觀察性研究并不多，目前觀察到的停藥反應主要為SBS患者進食量下降、PN需求量、大便濕重及尿量增加，部分患者出現(xiàn)BMI降低。 Jeppesen等人[34]對連續(xù)2年接受TED治療的11名患者（9例SBS I型）停藥8周進行洗脫，觀察停藥反應。研究發(fā)現(xiàn)，在洗脫期，患者經(jīng)口進食量出現(xiàn)下降趨勢，但并未下降到基線水平；糞便濕重、尿量（GLP-2治療時下降）均上升至基線水平，但恢復GLP-2治療13W后，又下降至用藥時的水平。 Compher等[35]人對TED III期研究（NCT00081458）的患者進行隨訪。本研究評估了使用TED至少24周（n=37）和在研究期間有臨床反應（每周PN需求量較基線減少≥20%）的患者（n=25）在停藥12個月后PN需求量和體重指數(shù)（BMI）的變化。根據(jù)停藥12個月后PN需求量增加（INC）、不變（NEUT）、減少（DEC），將SBS患者分為3類。停藥12個月時，INC患者每周PN量顯著高于NEUT/DEC患者（P=0.001）。INC患者BMI降低（P=0.001），而NEUT/DEC患者則沒有。在應答者中，INC組和NEUT/DEC組的中位小腸長度為35cm/58cm。中位數(shù)結(jié)腸長度58cm/85cm（P=0.08）。結(jié)腸與小腸的連續(xù)性57%/92%（P=0.085）。 5）潛在副作用和風險 根據(jù)現(xiàn)有研究觀察到的副作用有：I型SBS患者造口乳頭增大、小腿輕度水腫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、體重下降、誘發(fā)消化道息肉、促進原有腫瘤生長。如STEPS-2研究中[26]，52%患者（46/88）出現(xiàn)與TED有關(guān)的不良反應，大多數(shù)為輕度或中度，腹痛發(fā)生率最高（n=30，34%）。STEPS-2研究中，18%（9/50）患者（n=3，TED/TED；n=6，安慰劑/TED）出現(xiàn)胃腸道息肉，其中2名治療前即存在息肉；分別為腺瘤（n=5）、增生性息肉（n=1）、炎性息肉（n=1）和未分類（n=2）。息肉檢出率（18%，9/51）在預期腺瘤檢出范圍內(nèi)（≥50歲女性/男性為≥15%/25%）。Armstrong等[36]對STEPS系列研究分析報告也發(fā)現(xiàn)，TED可誘發(fā)結(jié)腸息肉：TED治療前后，結(jié)腸息肉發(fā)生率為12% vs 18%，病理均為良性。另有研究表明[11]，TED治療30個月不會增加無瘤動物或患者腸道腫瘤風險，但可能促進已有腫瘤的生長，在TED治療之前必須除外腫瘤。 6）生活質(zhì)量改善情況 Baxst評估了家庭PN患者生活質(zhì)量與每周PN天數(shù)的關(guān)系[37]。共納入14個國家的699名患者。研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量評分與PS持續(xù)時間、每日使用次數(shù)負相關(guān)，克羅恩病和腸系膜缺血源性SBS患者得分高、獨居患者得分較低。最近，另一項多中心研究證實[38]，每周PN使用次數(shù)與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。 7）定期監(jiān)測 歐洲和美國在TED治療前及整個過程均需進行密切監(jiān)測，避免液體失衡、電解質(zhì)紊亂等[27,39]。TED治療前及1年后，應進行全結(jié)腸鏡檢查，如有息肉則及時切除，后續(xù)腸鏡檢查頻率應根據(jù)息肉切除后的監(jiān)測指南進行，5年至少檢查1次[40]。 8）成人SBS患者擺脫PN時TED調(diào)整策略 在擺脫PN、實現(xiàn)腸道自持過程中，TED劑量調(diào)整尚無相關(guān)依據(jù)可循。但是，應密切監(jiān)測營養(yǎng)、水、電解質(zhì)、微量元素的攝入及出入量。由于TED具有促腸道吸收作用，容易產(chǎn)生液體潴留，在患者出現(xiàn)高循環(huán)血容量表現(xiàn)時，應及時處理[41]。 9）目前推薦的使用劑量及禁忌癥 在歐洲[42]，TED用于成人及≥1歲、術(shù)后腸道吸收功能穩(wěn)定的SBS患者。所有患者常規(guī)推薦劑量為0.05mg/kg，每日一次，在腹部或大腿進行皮下注射。成人于6個月后、兒童于12周后評估療效。如無效果，則停止治療。如使用TED后擺脫PN，則建議繼續(xù)使用。疑似或進展期惡性腫瘤，及5年內(nèi)消化道（包括膽道）惡性腫瘤病史SBS患者為TED治療的禁忌人群。 2.4 胰高血糖素樣肽-2類似物——格列魯肽 格列魯肽（Glepaglutide,GLE）是含9個氨基酸替代物，C肽末端由6個賴氨酸殘基組成的多肽，是新型的GLP-2類似物，，半衰期50h，皮下注射1-2次/W，尚在進行SBS治療臨床研究。該藥皮下注射后，在皮下積聚，緩慢釋放入血。2019年，Rahim M Naimi等[43]首次探究了3種不同GLE劑量對SBS的潛在治療效果。該研究為單中心、雙盲、交叉、隨機II期試驗，18名排便＞1500g/d的SBS患者隨機分為6組，每組接受兩種GLE劑量，每個劑量持續(xù)使用3周，兩個劑量中間經(jīng)歷4-8周洗脫。六組劑量設置為：10mg-1mg、10mg-0.1mg、1mg-10mg、1mg-0.1mg、0.1mg-10mg、0.1mg-1mg。結(jié)果顯示，SBS患者對GLE耐受良好，1mg、10mg組糞便量明顯減少[–592 g/d（95% CI–913至–272；p=0.002）和–833 g/d（-1152至–515；p=0.0002）]，0.1mg組未見明顯變化。副作用主要包括造口并發(fā)癥（72%，13/18），注射部位反應（61%，11/18），外周水腫（56%，10/18），惡心（44%，8/18）和腹痛（44%，8/18），多尿（33%，6/18）和疲勞（33%，6/18），腹脹（28%，5/18）、嘔吐（28%，5/18）和頭暈（28%，5/18），咳嗽（22%，4/18）和食欲減退（22%，4/18）。2020年，該團隊進一步探究顯示[44]，GLE可增加腸道轉(zhuǎn)運時間、促進腸黏膜生長及腸道吸收。GLE對SBS治療效果的III期臨床試驗于2018年10月啟動，正在進行中，研究結(jié)果值得期待。 2.5 胰高血糖素樣肽-2類似物——阿普魯肽 阿普魯肽（Apraglutide, APRA）也是一種有效的GLP-2選擇性激動劑[45]，在GLP-2受體上的選擇性和效價上與天然hGLP-2相當，卻有hGLP-2無法比擬的優(yōu)點：清除率更低、半衰期更長和血漿蛋白結(jié)合率更高。hGLP-2、TED、GLE和APRA的清除率分別為25、9.9、2.4和0.27ml/kg/min，半衰期分別為6.4、19、18和159min，這將極大降低給藥頻率。2020年，Martchenko發(fā)現(xiàn)[46]，使用APRA 3周后，小鼠小腸隱窩深度和絨毛高度均顯著增加（p＜0.001），7周和10周后，小腸腺體數(shù)量和周徑均增加（p＜0.01），結(jié)腸始終無變化。該結(jié)果與Slim George[47]的研究結(jié)論一致。同年，Pauline[48]在SBS幼豬模型進行了TED與APRA的效果對比，將幼豬SBS模型分為4組：生理鹽水組（CON:n=8）、每周2次APRA（5mg/kg；n=8）和每日1次TED（TED，0.05mg/kg；n=8）或每日2次（TEDBID，0.05mg/kg；n=7）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每周2次的APRA與每天1次TED相比，表現(xiàn)出更好的腸道營養(yǎng)作用。甚至與每天2次TED組相比，APRA對腸粘膜滋養(yǎng)也表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。雖然APRA尚處于動物實驗階段，從臨床的角度來看，其藥代動力學特征的改善將為SBS患者的治療提供更可觀的益處。 3. 總結(jié) GLP-2類似物是SBS營養(yǎng)性腸道激素治療方案中第一批候選藥物，可能是未來藥物治療的方向。但目前尚無公認的預測腸道營養(yǎng)激素治療效果的指標，亦無足夠的循證醫(yī)學證據(jù)評估長期治療的有效性和安全性。如果經(jīng)過更大樣本、更加嚴格、更加科學的臨床試驗印證及探索，腸道營養(yǎng)激素治療有望為SBS患者提供更具針對性、更加有效的治療。2022年01月08日1186
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黃振強副主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 小兒外科 早產(chǎn)兒出生，體重2kg，因早產(chǎn)，結(jié)腸腸神經(jīng)節(jié)發(fā)育不良，無法排大便，被迫行小腸造口術(shù)，小兒年齡小，腸道吸收功能差，加之結(jié)腸廢用，出現(xiàn)一吃就拉，腹瀉，脫水，消瘦的短腸綜合征表現(xiàn)。住院后經(jīng)過不斷調(diào)整治療方案，從早期的完全靜脈營養(yǎng)，逐步緩慢增加喂奶量，定期監(jiān)測肝功能、血糖、血脂、膽紅素等，到完全脫離腸外營養(yǎng)，造影評估遠端結(jié)腸，經(jīng)肛門口打迷糊鍛煉遠端結(jié)腸，促進排便功能恢復，精心護理，歷時五個多月，患兒終于治愈出院，家屬醫(yī)務人員經(jīng)歷了種種異常情況，最后都平穩(wěn)度過。 短腸綜合征 小兒先天性的短腸綜合癥常見的病因有先天性小腸閉鎖，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，伴腸扭轉(zhuǎn)壞死腸管過多者，新生兒時期，壞死性的小腸結(jié)腸炎等癥狀。短腸綜合征是臨床治療的一大難點，需要做好長期戰(zhàn)斗的準備，豐富的臨床護理經(jīng)驗必不可少。 （1）急性期：一般表現(xiàn)術(shù)后1～3個月，因大量腹瀉導致液體和電解質(zhì)丟失，平衡紊亂。嚴重者危及病人生命，2～3周達高峰，每天從大便中丟失液體2.5升甚至5升。除腹瀉外尚有乏力、少尿及脫水、電解質(zhì)缺乏、酸堿平衡紊亂、低鈣低鎂抽搐等表現(xiàn)。 （2）適應期：為一初步經(jīng)口攝取并逐步增加攝入量的適應階段，常延續(xù)數(shù)月至1年。該期腹瀉明顯減輕，水及電解質(zhì)失衡有所緩解，最突出的臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、消瘦，嚴重者出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫，也可因維生素和礦物質(zhì)缺乏而出現(xiàn)夜盲癥、周圍神經(jīng)炎，凝血障礙性出血傾向、貧血及骨軟化等。 （3）穩(wěn)定期：一般經(jīng)過術(shù)后1年左右時間才呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)。由于殘留的腸管已能最大限度地代償，病情逐漸穩(wěn)定，可維持相對正常的家庭生活，但仍可能有脂溶性維生素、鈣和其他微量元素缺乏的表現(xiàn)?；啬c切除過多，患者可出現(xiàn)維生素B12的缺乏癥。部分病人不可能達到完全經(jīng)口營養(yǎng)的階段，需借助于家庭胃腸外營養(yǎng)。2021年11月02日896
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 短腸綜合征的治療始于第一次腸切除術(shù)，有很多外科技術(shù)在腸切除時用于減少腸管切除，我們會在以后找機會講述這類技術(shù)。發(fā)生短腸綜合征以后，其治療性的手術(shù)分為三大類。 一類是治療短腸綜合征并發(fā)癥的手術(shù)，包括膽囊切除術(shù)、針對泌尿系結(jié)石的手術(shù)、治療原發(fā)病導致的腸管狹窄、腸瘺、盲袢的手術(shù)、造口還納術(shù)等等。這類手術(shù)沒有明顯的特征，它們更多的時候以解決某個具體的外科問題為目的，只是這個外科問題恰好發(fā)生在短腸綜合征患者身上而已。和初始的腸切除術(shù)一樣，這些手術(shù)的質(zhì)量可能影響能夠保留的腸管長度，這部分手術(shù)我們會在以后講述。第二類手術(shù)是小腸移植，移植是針對大多數(shù)器官功能障礙的終極治療手段。我們今天主要講第三類手術(shù)：腸道整形手術(shù)。整形手術(shù)是短腸綜合征特有的手術(shù)，反映了這40年來短腸綜合征的治療進展，是這20年來所倡導的多學科治療的重要環(huán)節(jié)。整形的目的，是增加腸道的自持性。何謂自持性？自持性就是殘留小腸能夠以自身吸收能力供給全部營養(yǎng)需求的能力。自持性最根本地決定于殘留小腸的吸收面積，雖然吸收面積是殘留小腸的長度和代償?shù)臓顟B(tài)決定的，看起來無法通過手術(shù)改變，但是自持性不光決定于吸收面積，還受腸道動力的影響。短腸綜合征有兩種明顯的動力改變：一個多發(fā)生于成人，因為胃腸激素的改變，患者動力明顯加快；一個多發(fā)生于兒童，因為明顯的腸適應過程，患者腸管增粗造成動力下降、腸腔內(nèi)細菌過度生長和腸內(nèi)容物瘀滯，在存在腸道感染的情況下食物與腸粘膜即使充分接觸也不能很好地吸收。不管是動力加快還是動力減弱都會影響吸收過程。腸道整形的根本目的就是解決這些動力異常。敲黑板：手術(shù)幾乎（后面會講為什么是“幾乎”，而不是“完全”）不能增加吸收面積，但是能改變腸管動力，在沒有動力障礙的情況下以“增加長度”或者“增加吸收面積”為目的進行手術(shù)，能讓患者開心，卻不能改善預后。按照手術(shù)的原理，我們將這一大堆手術(shù)分為兩大類：改善腸管擴張時的腸動力的手術(shù)和無腸管擴張時延長腸道通過時間的手術(shù)。1. 改善腸管擴張時的腸動力的手術(shù)這類手術(shù)的基礎是發(fā)生了腸管擴張，這多見于兒童患者，在成人，常見原因是因為有腸段狹窄梗阻造成近端小腸繼發(fā)梗阻。具體術(shù)式我們不做詳細討論，以幾張圖給大家簡要介紹最主流的幾種手術(shù)。以上三種手術(shù)分別叫做直接縮窄術(shù)、縱向延長縮窄術(shù)、系列橫向切割成形術(shù)，很顯然，這幾個手術(shù)都可以把增粗擴張的腸管恢復至正常直徑，腸管的延長只是這一縮窄的副產(chǎn)品而不是手術(shù)目的。詳細探討這幾種術(shù)式超出了本文的范圍，以后我們會介紹各個手術(shù)的歷史和詳細的應用，今天我們只討論總體的情況。其中，系列橫向切割成形術(shù)是當今最為廣泛使用的術(shù)式，它簡單安全，可以在一次手術(shù)后待腸管繼續(xù)適應而再次重復手術(shù)。 2. 無腸管擴張時延長腸道通過時間的手術(shù)沒有腸管擴張時顯然不能也無必要做上面的整形手術(shù)，這時能做的手術(shù)是減慢腸內(nèi)容物通過的時間，增加食物與黏膜接觸的時間從而改善吸收。最常見的是倒置一段小腸，利用這段小腸的反向蠕動來減慢腸內(nèi)容物通過時間。也有人通過在小腸中間放一段結(jié)腸（結(jié)腸的蠕動比小腸慢）或者設計復雜的循環(huán)轉(zhuǎn)流來實現(xiàn)，但是都有很多缺點，只有小腸倒置仍然在臨床實踐中應用。其之所以重要，是因為它幾乎是成人患者沒有腸管擴張時的唯一方案。 細心的讀者可能會發(fā)現(xiàn)我說的前后矛盾，剛才說了，一部分成年患者有腸梗阻也會導致近端腸管擴張，這部分患者做第一類手術(shù)不是很適合嗎？有人為了創(chuàng)造做第一類手術(shù)的條件，確實通過人為的方式制造梗阻實現(xiàn)腸管擴張然后手術(shù)，筆者對這一方案持很大的保留態(tài)度：這里要回答的一個關(guān)鍵問題是，這樣設計手術(shù)的目的是什么？患者并沒有腸管瘀滯的問題所以不需要進行縮窄，那么人為制造梗阻造成的腸管擴張是否能增加腸管吸收面積呢？90年代的一個動物實驗提示是可以的，但是這個證據(jù)在醫(yī)學上是很低質(zhì)量的證據(jù)，我們現(xiàn)在只能說，還不確定通過這樣的分期手術(shù)是否可以增加吸收面積，何況大多數(shù)臨床醫(yī)生都認為事實恰恰相反：梗阻后擴張的腸管會發(fā)生黏膜扁平影響吸收功能，這和腸適應發(fā)生的腸管擴張是完全相反的過程，梗阻很可能并不伴隨著吸收面積增加。如果不能增加吸收面積又不需要縮窄，這類手術(shù)就毫無意義。筆者不主張對沒有腸管擴張的成年患者進行這樣復雜的手術(shù)。特別是這個時候患者的小腸已經(jīng)無比精貴，任何手術(shù)的損失都要考慮利弊得失。今天簡單介紹到這里，記?。翰荒苊孕拍c道整形手術(shù)，特別是不能把它簡單稱為“腸管延長術(shù)”。永遠記?。喊盐斩棠c綜合征的手術(shù)指征比手術(shù)本身更為重要。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號：短腸綜合征2021年06月17日1511
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 什么是腸外營養(yǎng)？“腸外營養(yǎng)”是一個定義很嚴謹?shù)膶I(yè)名詞，很多時候讓患者很費解，如果說“靜脈營養(yǎng)”就好理解地多，兩者有一點點區(qū)別，但是我們99%的情況下可以認為它們就是一回事，靜脈營養(yǎng)，顧名思義，就是把人體正常情況下經(jīng)過消化道攝入的營養(yǎng)改成經(jīng)人工從靜脈注入。當你不能吃飯的時候，醫(yī)生還可能給你“補液”或者“掛水”，這個時候他的意思一般不是靜脈營養(yǎng)，而是以葡萄糖、電解質(zhì)溶液為基礎的補液治療，這個液體只有非常不均衡的營養(yǎng)（碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素、水，而缺乏重要的營養(yǎng)素氨基酸和脂類），它的目的僅僅在于短期維持水合，避免脫水，相當于我們平時喝水解決的問題，人可以幾天不吃飯，但是不能幾天不喝水，在不能進食的情況下首先要解決的是把水掛進去，這樣可以撐幾天。這是人類首先解決的靜脈輸液問題，發(fā)生在20世紀上半葉。所謂“掛水”或者“補液”，主要任務是提供水，同時給予一些靜脈治療的藥物，這個液體是澄清透明的，有時候因為放入了一些特定的藥物而呈現(xiàn)某種顏色，但仍然是透明的。光掛水可以解決水合的問題，但是不能解決能量攝入不足的問題，只能給患者維持一小段時間（想想我們每天只吃一兩頓大米飯能撐多少天，能量不足而且營養(yǎng)極不均衡，大概是數(shù)周的時間）。但是臨床有很多疾病會導致患者數(shù)月或者數(shù)年不能進食，人類迫切需要一種能長期替代口服飲食的方法。最早的嘗試在靜脈輸液技術(shù)之前就開始了，第一個想法是直腸喂養(yǎng)，沒錯，直腸有黏膜，它的位置離體外很近，容易將營養(yǎng)物質(zhì)送達這里，美國第20任總統(tǒng)加菲爾德是最著名的受試者，他在遇襲后使用過這一喂養(yǎng)方式79天，最終死于任上。我們現(xiàn)在知道直腸粘膜只能吸收有限的營養(yǎng)物質(zhì)。所謂“腸外”途徑不僅包括靜脈，人們還嘗試過動靜脈瘺、皮膚粘膜等途徑，這也是“腸外營養(yǎng)”嚴格說來不等同于“靜脈營養(yǎng)”的原因。我們知道人體需要幾大類營養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素、水，在靜脈輸液技術(shù)成熟之后，還面臨兩個問題，它們都陸續(xù)在20世紀中葉得以解決：一是營養(yǎng)素的制備問題，主要是氨基酸（蛋白質(zhì)的組成部分）和脂肪乳，到了20世紀60-80年代，成熟的脂肪乳劑先后在歐洲和美國上市，從這個時候開始，我們今天仍在使用的靜脈營養(yǎng)得以成型；二是營養(yǎng)通路的問題，靜脈營養(yǎng)和普通補液的區(qū)別在于它的滲透壓遠高于普通液體和血液，如果從我們常用的外周靜脈注入會造成嚴重的靜脈炎癥，所以只能直接注入中心靜脈，在這里血管很粗，血流量很大，可以及時對液體進行稀釋從而避免靜脈刺激。靜脈營養(yǎng)可能是這個樣子的，因為含有脂肪乳劑，所以整個液體看起來像牛奶一樣，俗稱“大白袋”。靜脈營養(yǎng)對短腸綜合征的患者有兩個意義：一是對部分患者，在他的腸道實現(xiàn)充分代償恢復功能之前的數(shù)月到數(shù)年時間里，通過靜脈營養(yǎng)補充可以維持存活，讓患者有機會等到實現(xiàn)代償?shù)哪且惶?；二是對無法最終實現(xiàn)完全代償?shù)幕颊?，腸外營養(yǎng)可以終身維持患者生存，在國外，這部分患者往往在家中接受這樣的終身治療，有專門的連接醫(yī)院和家庭的護理公司可以給這部分患者提供每日服務，這就是所謂的“家庭腸外營養(yǎng)”。在國內(nèi)的情況有些不同，由于沒有這樣的機構(gòu)，這部分患者更依賴住院期間提供的靜脈營養(yǎng)。醫(yī)療保險的覆蓋和?？颇芰Φ慕ㄔO還與這部分患者的需求有很大差距?，F(xiàn)實的情況是這樣的，對這部分需要營養(yǎng)支持的患者，我們會建議其多次住院治療。回家期間盡可能通過膳食或者腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)消化道攝入的營養(yǎng)制劑）以及藥物的調(diào)整來維持營養(yǎng)狀態(tài)，待營養(yǎng)下降至某個程度時回到醫(yī)院進行充分的腸外營養(yǎng)來實現(xiàn)短期改善，之后再次出院，如此循環(huán)，部分患者有望在這樣的過程之中逐漸實現(xiàn)完全代償，另外部分患者終身依賴這樣的過程。所以，我們常常說短腸綜合征的治療是一個長期甚至終身的過程，原因就在于此。這個治療過程中最困難的部分顯然是患者出院后的營養(yǎng)維持，患者要有足夠的耐心等待腸適應，出院期間要按照醫(yī)生的建議去隨訪和監(jiān)測，讓醫(yī)生及時獲知患者的營養(yǎng)狀況才能做出及時再次住院的決定。腸外營養(yǎng)仍然遠不完美，它有很多并發(fā)癥，大概歸為兩大類，一是由組成腸外營養(yǎng)的液體成分造成的代謝異常，二是由靜脈導管造成的并發(fā)癥。在部分患者，由于這些并發(fā)癥的限制而無法把腸外營養(yǎng)繼續(xù)下去，這是短腸綜合征之所以致命的直接原因。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號：短腸綜合征。2021年06月10日1535
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 今天我們談腸適應。在小腸大部分切除之后，隨著時間的延長，腸道可以不可思議地“適應”其所經(jīng)歷的改變，這一過程可以持續(xù)兩年或者更長時間。簡單地說，如果一大段腸管被切除，剩余部分的腸管可以發(fā)生粘膜增厚、腸管擴張而增加吸收功能，部分彌補小腸切除而損失的功能，患者的總體營養(yǎng)吸收能力會自行改善。簡單地說，腸道可以通過以下三個途徑進行代償：剩余腸管直徑增加；增加絨毛的大小和數(shù)量，從而增加總的吸收面積；改變腸道運動（降低食物和水分通過消化道的速度）從而延長吸收時間。很多因素影響腸道的代償能力（從而影響患者脫離靜脈補液或腸外營養(yǎng)的能力），其中最為重要的因素是剩余小腸的長度。準確的小腸切除長度和剩余長度這些信息對醫(yī)生而言極為重要，剩余的長度長度比切除的小腸長度的信息更為重要，手術(shù)示意圖往往極為有用。我們鼓勵患者在做任何涉及小腸的消化道手術(shù)后都咨詢醫(yī)生以便及時做出準確記錄。特別是對諸如克羅恩病等需要反復手術(shù)的患者。如果找不到這個數(shù)據(jù)，就可能需要做一些檢查以確定剩余腸管的長度和分布，目前已有的一些放射學檢查比如消化道造影可以粗略判斷殘留小腸的長度。最準確的信息當然來源于之前的手術(shù)醫(yī)生，應該盡可能就下列問題咨詢他們：切除了哪一段腸子、多長的腸子；是否切除了胃或者胰腺，如果切除了，是哪一部分？胃和小腸是如何連接的？是否切除了結(jié)腸，如果切除了，是哪一段？切除了多長?是否保留了回盲瓣；是否切除了膽囊。實現(xiàn)最大程度的腸適應顯然是短腸綜合征治療的目標。以上信息非常重要，對于腸衰竭的專科醫(yī)生進行短腸綜合征的治療方案確定和預后判斷具有決定性的影響。還有一些其他需要考慮的因素：切除腸子的手術(shù)后到現(xiàn)在為止多長時間了；是否有其它伴發(fā)疾病，例如糖尿病、肝病、腎病；已經(jīng)采取了哪些干預措施。很多患者嘗試過很多藥物或者其它干預，但是效果微乎其微，實際上源于患者與醫(yī)生溝通不夠到位。例如，患者服用易蒙停，但是醫(yī)生沒有告訴患者怎么服用，患者沒有認識到這一藥物的重要性而只是間斷性服用，或者只是在腹瀉開始后服用，或者劑量沒有科學調(diào)整，或者需要更換或者增加二線的藥物。通常，完整的食物是對殘留腸道的最佳刺激物，可以提高適應過程。腸道直接暴露于脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物的原來狀態(tài)很重要（例如：雞蛋而不是游離氨基酸，大米而不是單糖）。大部分情況下，要素膳或者預消化的食物不能促進腸適應。給殘留腸道提供復雜的食物對于最終脫離靜脈營養(yǎng)極其重要。這個膳食怎么給，給多少取決于病人的個體特點?；颊吲c醫(yī)生應該進行頻繁的交流并及時做出評價和調(diào)整。醫(yī)生跟患者進行交流的時候告訴患者該吃什么是無濟于事的，因為中國天南海北，每個家庭的飲食習慣千差萬別，可行的方法是讓患者如實記錄相當長一段時間（最好達到一個月）的詳細進食和排便情況。在復診的時候醫(yī)生可以根據(jù)這一列表給出改進建議。比如在圖示的這個病例中，我們會建議患者避開杏仁露這樣的含糖飲料，餐食中去掉稀飯，增加固體食物，水改在全天勻速攝入?？偰芰棵黠@不足，蛋白質(zhì)應該顯著增加，患者進食不足的原因一般是腹瀉嚴重，這時要說服患者遵囑規(guī)律服用止瀉藥物，對本例患者，睡前甚至夜間增加一劑藥物也是有幫助的。患者往往更相信商品化的藥物或者某種昂貴的治療而不去以知識和長時間的堅持為基礎來做出改進，這是醫(yī)生應該首先糾正的誤區(qū)。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號：短腸綜合征。2021年06月08日1314
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朱長真醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 經(jīng)過30多年發(fā)展，小腸移植外科技術(shù)、術(shù)后免疫抑制方案、排斥反應的監(jiān)測與治療、感染防治等主要技術(shù)已取得極大進步，使得小腸移植逐步發(fā)展成為治療腸功能衰竭的技術(shù)成熟、效果確切的臨床常規(guī)手術(shù)。那么到底哪些人需要做小腸移植手術(shù)呢？即小腸移植的適應癥有哪些呢？ 簡單來說就是，各種原因造成的腸功能衰竭，必須依靠“腸外營養(yǎng)”供應機體能量，同時輔以其他手段促進腸功能康復。但由于客觀因素（肝功能衰竭、中心靜脈血栓、導管相關(guān)膿毒癥、難以糾正的電解質(zhì)紊亂等）或病人主觀意愿（患者抵觸腸外營養(yǎng)等）導致“腸外營養(yǎng)“無法繼續(xù)實施的，或存在其他“危及生命”疾病的情況（圖一），均需考慮“小腸移植”或“肝腸聯(lián)合移植”手術(shù)（圖二）。一、“腸功能衰竭狀態(tài)”主要有哪些情況？1.腸道減少或缺失——短腸、超短腸或無腸狀態(tài) 腸系膜血管栓塞、腸扭轉(zhuǎn)、克羅恩病、放射性腸炎、韌帶樣（硬）纖維瘤、長期慢性缺血導致的腸壁纖維化、家族性多發(fā)性息肉病、腸裂畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎癥、腸閉鎖等，由于病情需要，反復切除腸管或一次性切除全部小腸，最終形成“短腸/超短腸/無腸“狀態(tài)，即“腸功能衰竭”狀態(tài)，此類情況較為常見，需要“腸外營養(yǎng)”維持機體能量供應。2.腸道完整性存在，但功能喪失 就是所謂的“中看不中用”，最典型的就是“慢性假性腸梗阻”，即無機械性梗阻，但因腸壁肌肉、神經(jīng)、間質(zhì)病變導致腸道動力障礙。臨床表現(xiàn)為頑固的、遷延不愈的腸梗阻狀態(tài)，食物無法被消化、吸收，長時間積存于腸道，進而繼發(fā)腸道細菌過度繁殖，引發(fā)反復電解質(zhì)紊亂、腸源性感染、敗血癥等。必須依靠“腸外營養(yǎng)”維持機體能量供應，此類情況較為少見。二、“腸外營養(yǎng)”難以繼續(xù)實施的情況有哪些？1.客觀因素——長期“腸外營養(yǎng)”并發(fā)癥1.1肝功能衰竭即腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損害和腸衰竭相關(guān)性肝病。盡管“腸外營養(yǎng)”組分及患者臨床管理不斷改進，肝功能損害依然是長期“腸外營養(yǎng)”治療的嚴重并發(fā)癥、導致患者死亡的重要因素。前者發(fā)病率在嬰兒為40%-60%，在成人為15%-40%。具體病理改變可表現(xiàn)為：肝脂肪變性、脂肪性肝炎、膽汁淤積、纖維化、肝硬化等。前三者在良好的治療措施下可能逆轉(zhuǎn)。肝纖維化不可逆轉(zhuǎn)，且可進一步進展為膽汁性肝硬化、肝衰竭，最終結(jié)局是進行肝移植。一旦出現(xiàn)肝功能損害，將極大影響小腸移植術(shù)后療效。1.22個以上的“中心靜脈”出現(xiàn)血栓目前臨床上“腸外營養(yǎng)”輸注常規(guī)采用“中心靜脈導管”（圖三、圖四）。長期使用“腸外營養(yǎng)”可在中心導管靜脈穿刺入口(如頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈)附近靜脈壁和導管末端(如上、下腔靜脈或髂靜脈)附近靜脈壁形成附壁血栓。有時也可在右心房、肺動脈或其分支中發(fā)現(xiàn)。是中心靜脈置管所導致的一種危險并發(fā)癥，總體發(fā)生率約4%-50%。鎖骨下靜脈血栓發(fā)生率為33%。血栓脫落可導致供血區(qū)域器官功能障礙，甚至危及生命。1.3反復、嚴重的中心靜脈導管相關(guān)性感染是長期使用“腸外營養(yǎng)”較常出現(xiàn)的并發(fā)癥。致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點、導管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶液進入體內(nèi)，可引起危及生命的嚴重敗血癥、感染性休克。感染發(fā)生率各家報道不一，3%-27%不等。1.4反復、嚴重的脫水、電解質(zhì)紊亂部分患者病情嚴重，水分及電解質(zhì)丟失過多，遠遠超出每日“腸外營養(yǎng)”補充，機體長期處于脫水、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境失調(diào)狀態(tài)。即病情嚴重，“腸外營養(yǎng)”支持難以為繼。2.主觀因素——患者拒絕長期使用“腸外營養(yǎng)”支持長期使用“腸外營養(yǎng)”本身極大限制患者生活、工作。加之“家庭腸外營養(yǎng)”在我國尚未普及，大部分患者需要成為醫(yī)院“?？汀保踔痢俺ｑv醫(yī)院”。對于看重“追求生活質(zhì)量”患者而言，簡直難以想象。如同腎衰竭患者接受到“腎移植”手術(shù)后，基本回歸正常生活后一樣，小腸移植患者術(shù)后生活質(zhì)量也會有極大提高。三、具備小腸移植適應癥的患者，應盡早手術(shù)美國是目前進行小腸移植例數(shù)最多的國家。根據(jù)目前美國的小腸移植數(shù)據(jù)顯示，小腸移植患者術(shù)后生活質(zhì)量不優(yōu)于靜脈營養(yǎng)。其原因在于“移植時機太晚”，但根本問題要歸因于“醫(yī)保制度”：只有無法進行“靜脈營養(yǎng)”的患者接受小腸移植手術(shù)時，醫(yī)保才能報銷。如同“腎衰竭”患者在不能接受“透析治療”后再去進行腎移植手術(shù)，由于機體各方面均處于耗竭狀態(tài)，移植后效果自然差強人意。舉個最簡單的例子，如果患者出現(xiàn)了肝功能損害，甚至衰竭，靜脈營養(yǎng)通路喪失，就會給小腸移植術(shù)后恢復造成極大障礙，效果自然大打折扣。綜上所述，目前國際上小腸移植專家建議，具備小腸移植“適應癥”的腸功能衰竭患者應盡早接受“小腸移植”手術(shù)。因為早做，效果會比較理想。2021年05月18日1189
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朱長真醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、短腸綜合征的非移植手術(shù)治療——概述短腸綜合征（Short Bowel Syndrome，SBS）是由于小腸消化吸收面積大量減少而引起的營養(yǎng)不良綜合病征（具體的定義和臨床表現(xiàn)我們上一篇講過，有興趣的小伙伴可以往前翻一翻）。目前而言，大部分患者經(jīng)過循序漸進的腸康復治療，配合合適的外科手術(shù)治療，可以耐受“短腸”的生活，重拾人間煙火，重獲“吃”的能力。腸康復治療和腸外營養(yǎng)支持，是短腸綜合征治療中“非常非常非常”重要的一部分（重要的事情說三遍！請大家不要因為這篇文章是介紹手術(shù)治療的，就產(chǎn)生一種先入為主的錯誤觀念，誤以為所有的短腸綜合征都要手術(shù)治療），關(guān)于腸康復治療和腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持，我們有機會的話會展開講。這篇文章呢，小編想和大家分享一下短腸綜合征的非移植手術(shù)治療。當小編第一次聽說“短腸綜合征的非移植手術(shù)治療”這個概念的時候，是滿頭問號的：什么情況??？都短腸了，腸子都沒多少了，還手術(shù)？？這樣還能切？？！這里忍不住插一句，不知道大家有沒有和小編一樣的刻板印象，對外科手術(shù)的印象，停留在傳統(tǒng)的“切切切”時代，切腫瘤、切腸子、切肝臟、切胃……覺得外科醫(yī)生就會做減法，不會做加法。其實隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，外科醫(yī)生已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的“剪刀手”了，他們還有很多神奇的修復技能，希望這篇文章的介紹，可以給大家?guī)硪恍┬滤悸??；貧w正題哈，短腸綜合征的非移植手術(shù)治療，這個概念呢，從20世紀80年代就有，40多年的發(fā)展歷史，有的觀念和手術(shù)被淘汰了，有的觀念正在實驗。大家可以帶入一下外科醫(yī)生的思路，小腸因為“太短”而功能不足，那么用什么辦法讓它恢復功能呢？一種思路是讓食物在小腸停留時間長一點，可以理解成讓小腸“加班”。人為制造機會，讓食物和小腸接觸時間變成，小腸“干活”的時間長了，那是不是可以吸收更多一點營養(yǎng)？以往的小形倒置術(shù)、結(jié)腸間質(zhì)術(shù)、人工瓣膜術(shù)、小腸環(huán)形吻合術(shù)等等，都是按這個思路設計的。這些手術(shù)，大家如果感興趣，可以去查一查，這里就不展開講了，因為這個思路沒有經(jīng)受住實踐的考驗，成功率不高，并發(fā)癥不少，逐漸被臨床淘汰了。那么另一種思路，短腸短腸，問題就在“短”啊，把腸子變“長”可以嗎？哈哈，恭喜大家，這個想法可以有，和目前的主流想到一塊兒了。但是小編想提醒大家一點，把腸子變長，不是想象中那么簡單。不是說接上一段腸子，它變長了，就能用了。大家可以看圖1，我們正常的小腸，都有一大片連著它的扇形黃色部分，叫腸系膜。它們看起來像脂肪，其實里面有豐富的血管，是小腸能好好工作的重要后勤保障，保證了小腸的血供，把小腸本身“喂飽”了，它才能好好干活。離開了腸系膜的供養(yǎng)，小腸就算長度再長，也沒法工作。那么我們想把小腸延長，就不僅僅是接腸子的問題了，一定要同時考慮到怎么處理腸系膜。好，了解了腸系膜的重要性，那么怎么才能在兼顧腸系膜的同時延長小腸呢？有沒有可能繞開腸系膜這個難題？小編這里想把復雜問題簡單化，只介紹目前臨床上用的比較多的“主役”選手，目前主要有三種術(shù)式，分別是小腸縮窄延長術(shù)（longitudinal intestinal lengthening and tapering procedure，LILT）、連續(xù)橫向腸管成形術(shù)（Serial transverse enteroplasty，STEP）、螺旋延長縮窄術(shù)intestinal lengthening and tapering，SILT）。二、小腸縮窄延長術(shù)（LILT） 先說說歷史最久遠的這個，LILT手術(shù)，這個手術(shù)是1980年Bianchi團隊首先提出的，也叫Bianchi術(shù)。這個手術(shù)通俗得講就是把擴張的腸子切開，這樣就有了兩段細一點的腸子，再把這兩段細一點的腸子接上。大家看圖2，小編求生欲滿滿得覺得大家看圖可能比文字更直觀。這個手術(shù)是不是看起來很“容易”就把腸子延長了一倍，要是我原來的小腸只有50cm，好像一下子就可以擁有100cm的小腸，聽起來好像很快就可以恢復吃的能力了。大家都看到了，小編把容易二字打了引號，看起來容易，實際操作難度真不小。大家看圖2的黃色腸系膜部分，腦補一下，怎么才能在不知道里面血管分布的情況下，不影響血供把腸系膜分開？有沒有一種兩眼一抹黑、手里沒工具但是被迫掃雷的感覺？大家再看小編圈起來的地方，都有針腳，這些就是腸子被切開之后要縫起來的地方，再腦補一下，這些人為切開又縫上的地方，容易長上嗎？萬一長不上怎么辦？腸子里面的臟東西是不是就流到肚子里，引起嚴重感染了。所以這個手術(shù)優(yōu)缺點都十分鮮明，優(yōu)點是療效明確，確實能把腸子變“長”，恢復腸功能，也沒有很大改變小腸本身的結(jié)構(gòu)；缺點就是手術(shù)難度大，腸系膜很難處理，術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染的風險不小。三、連續(xù)橫向腸管成形術(shù)（erial transverse enteroplasty，STEP） 這個手術(shù)是2003年Kim團隊首次提出的，手術(shù)主要是通過吻合器垂直于腸管長軸進行“Z”字切割，不完全離斷小腸，但是能延長小腸長度。小編繼續(xù)弱弱得請大家看圖腦補（圖3）?？磮D我們可以發(fā)現(xiàn)小腸沒有“斷”，但是延長了。動物實驗研究顯示，這個手術(shù)可以明顯延長腸道，平均延長64%。相較于剛剛介紹的LILT手術(shù)，這個手術(shù)優(yōu)點多多：第一，繞開了分離腸系膜這個難題，大幅度減小損傷腸道血供的可能；第二，沒有腸道和腸道的吻合，術(shù)后飲食恢復快，術(shù)后吻合口瘺的概率低；第三，LILT手術(shù)只能把擴張腸道直徑減少一半，這個STEP手術(shù)可以由外科醫(yī)生制定縮窄的程度，有一定的可選擇空間；第四，這個手術(shù)可以重復進行，也就是說如果自身小腸的代償能力天賦異稟，可以多次延長小腸，還可以用于LILT術(shù)后再次腸道擴張的患者。那么這個手術(shù)好處這么多，有沒有缺點呢？有，STEP手術(shù)改變了腸壁肌肉纖維的走向（沒錯，小腸有肌纖維，還有好幾層~腦補不出來的小伙伴可以拉到文末，看圖），會影響小腸蠕動，引起腸梗阻等不良事件。如果手術(shù)操作不當，很容易造成大量腸憩室。四、螺旋延長縮窄術(shù)（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT）上面介紹的兩個手術(shù)方式，都有一個前提條件，那就是腸管喲要足夠粗，要擴張到直徑≥4 cm，那么要是腸管就是不擴張，還有辦法延長腸管嗎？有的，作為上面兩種方式的補充，2011年，Cserni等人的團隊首先提出螺旋延長縮窄術(shù)（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT），手術(shù)方式就是沿著腸管的長軸，呈45-60°螺旋形切割（還記得剛剛的STEP手術(shù)是垂直切割嗎？），切完之后，將腸管前壁長軸沿中線旋轉(zhuǎn)180°，拉到后面和后壁做吻合。這個手術(shù)方式比較抽象，小編再次懇請大家發(fā)揮想象力，看看下面幾張圖腦補一下（圖4），想象一下小時候玩的彈簧圈，實在想象不出來的話，也不必糾結(jié)，知道有這個方式就行。這個手術(shù)2012年首次用于短腸綜合征的患兒。2018年發(fā)表過一篇文章，研究了5例患兒，他們的腸管長度中位延長56%，并且減少了對于腸外營養(yǎng)的依賴。這個手術(shù)很新，數(shù)據(jù)不多。它的主要優(yōu)勢是，它可以應用于腸管沒有明顯擴張或者腸系膜纖維化的患者；它在縮窄腸管的同時，維持了腸壁肌肉纖維走向，降低腸梗阻風險。五、小結(jié)下面這個表格（表1）簡單總結(jié)了一下今天介紹的術(shù)式?？吹贸鰜?，針對短腸綜合征的手術(shù)方式近年來不斷創(chuàng)新，術(shù)后擺脫或者減少腸外營養(yǎng)依賴的概率較高，是治療短腸綜合征有效方式。小編還是忍不住要叨叨一下，腸康復治療、腸外營養(yǎng)支持是治療短腸綜合征必不可少的環(huán)節(jié)。短腸患者首先要恢復腸功能，然后再做延長腸管的手術(shù)，才有意義。如果反復出現(xiàn)TPN不耐受、TPN并發(fā)癥、中心靜脈血栓、肝功能衰竭、超斷腸綜合征等等情況，那么光延長腸管是不夠的，針對不同患者的具體情況，需要考慮小腸移植。2021年05月18日827
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