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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 我們從一個(gè)特別的視角來講述多發(fā)性骨髓瘤圖片來源于網(wǎng)絡(luò)最近，小蕊接觸到了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的女生，她叫小雨，今年19歲，剛剛步入大學(xué)校園。然而，命運(yùn)卻給她出了一個(gè)難題——她的母親被確診了多發(fā)性骨髓瘤。面對(duì)疾病，小雨沒有放棄希望，但僅僅第一個(gè)月的治療費(fèi)用就高達(dá)十萬元，對(duì)她來說無疑是沉重的負(fù)擔(dān)。接下來，讓我們一起走進(jìn)小雨與專業(yè)醫(yī)生之間的對(duì)話，聽聽她如何突破困境，骨髓瘤又有什么新的醫(yī)療發(fā)展？第一節(jié)：揭開骨骼殺手的真面目李醫(yī)生，你能不能給我們講講什么是多發(fā)性骨髓瘤？如果把骨髓比作人體"造血工廠"，那么多發(fā)性骨髓瘤就是工廠里出現(xiàn)的"叛徒"。有些本該生產(chǎn)抗體的免疫細(xì)胞癌變后，會(huì)瘋狂分泌有毒蛋白，像白蟻蛀木頭一樣破壞骨骼，還會(huì)堵塞腎臟、抑制造血功能。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)這種病能治好嗎？會(huì)要命嗎？雖然目前還不能徹底治愈，但早已不是"絕癥"。數(shù)據(jù)顯示，接受規(guī)范治療的患者中位生存期從2000年的3年提升到現(xiàn)在的8-10年，40%患者可存活10年以上。特別是60歲以下患者，通過自體干細(xì)胞移植+靶向治療，五年生存率達(dá)70%[2]。確診時(shí)，醫(yī)生說"這是幸運(yùn)的惡性腫瘤"，原來是真的......第二節(jié)：那些容易被忽視的預(yù)警信號(hào)我們要怎么發(fā)現(xiàn)這個(gè)病呢？有四大"不尋常信號(hào)"要當(dāng)心：骨痛像游走的螞蟻：特別是腰背、肋骨，夜間痛尿液靜置后出現(xiàn)啤酒泡沫（蛋白尿特征）血紅蛋白莫名掉到90以下半年內(nèi)兩次以上感冒，好的慢我媽媽發(fā)病前半年總說"累得骨頭縫里疼"，還以為是更年期......這就是問題所在！60%患者首診在骨科或腎內(nèi)科，平均誤診時(shí)間長達(dá)1年[2]。建議50歲以上人群體檢時(shí)加做血清游離輕鏈檢測，費(fèi)用不到200元，卻能救命。第三節(jié)：治療突破與生存博弈我想知道現(xiàn)在的治療方案有哪些？要花多少錢呢？一般來說，有以下三種常規(guī)治療方案。1、誘導(dǎo)治療，是多發(fā)性骨髓瘤治療的第一步，目的是快速控制疾病進(jìn)展。黃金組合：硼替佐米（蛋白酶體抑制劑）+來那度胺（免疫調(diào)節(jié)劑）+地塞米松（激素）。效果：3個(gè)療程可使70%患者腫瘤標(biāo)志物下降≥90%。費(fèi)用：醫(yī)保報(bào)銷后月均1.2萬，若符合"低保邊緣戶"條件可申請(qǐng)藥廠"3+3"贈(zèng)藥計(jì)劃（自費(fèi)3個(gè)月贈(zèng)3個(gè)月），大概又降低了一半。2、自體移植，適合65歲以下患者。生存獲益：移植患者5年無進(jìn)展生存率提升至46%。費(fèi)用：單次約15萬，但浙江/江蘇等省將此項(xiàng)納入大病醫(yī)保，最高可報(bào)80%。3、維持治療：這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵階段[1]治療方案還有一個(gè)好消息是，我們現(xiàn)在用國產(chǎn)來那度胺，每月自付只要600塊！我們也知道多發(fā)性骨髓瘤的復(fù)發(fā)率40%-60%[1]，所以對(duì)于復(fù)發(fā)患者來說，可以看兩張圖片作為治療方案的參考第四節(jié)：在絕境中抓住希望之光聽說蕊之家的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中還有更好的機(jī)會(huì)，是嗎？是的，推薦他們參加Iberdomide（伊伯多胺）臨床試驗(yàn)。這是一種新型的口服cereblonE3連接酶調(diào)節(jié)劑（CELMoD），通過誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子Aiolos和Ikaros的降解，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，并具有免疫調(diào)節(jié)作用，最關(guān)鍵的是治療費(fèi)用全免。太幸運(yùn)了，正好有合適的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，更幸運(yùn)的是，媽媽完全符合入組條件。這給我們家庭又帶來了希望！現(xiàn)在這么多新藥研究，相信過幾年治療效果會(huì)更好。搶先體驗(yàn)新方案新診斷的多發(fā)性骨髓瘤患者招募Iberdomide臨床研究復(fù)發(fā)性/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者招募丨GR1803注射液臨床研究第五節(jié)：預(yù)防與早篩這種病可以預(yù)防嗎？我們普通人能做什么？雖然病因未完全明確，但做到三點(diǎn)可降低風(fēng)險(xiǎn)：1.?遠(yuǎn)離苯類化合物：新房裝修后至少通風(fēng)半年2.?控制慢性炎癥：牙周炎、胃炎等長期炎癥是誘因3.?50歲后每年檢測M蛋白：抽血即可完成有什么特別注意的嗎？如果家人出現(xiàn)：骨痛持續(xù)1個(gè)月以上血紅蛋白<100且找不到原因尿常規(guī)顯示蛋白++請(qǐng)立即到血液科就診！對(duì)于普通人，這個(gè)故事是一記警鐘：關(guān)注身體的微妙信號(hào)，定期篩查，遠(yuǎn)離高危因素，或許能避免一場無聲的危機(jī)。而對(duì)于正在與疾病搏斗的患者，小雨一家的經(jīng)歷傳遞著希望——醫(yī)學(xué)的進(jìn)步從未停歇，每一次堅(jiān)持都能迎來轉(zhuǎn)機(jī)。參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2024年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志,2024,63(12):1186-1195。[2]Kyle,RobertA.,Rajkumar,SVincent..Multiplemyeloma.Blood,2008,111(6):2962-72.[3]Dimopoulos,MA.,Moreau,P.,Terpos,E.,Mateos,MV.,Zweegman,S..Multiplemyeloma:EHA-ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.Annalsofoncology:officialjournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2021,32(3):309-322.[4]《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》轉(zhuǎn)載自：蕊之家公眾號(hào)02月28日
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 在多發(fā)性骨髓瘤的治療領(lǐng)域中，難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）的治療一直是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。隨著免疫治療技術(shù)的飛速發(fā)展，CAR-T細(xì)胞療法和雙特異性抗體（雙抗）作為前沿的治療手段嶄露頭角，為RRMM患者帶來了新的希望。然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，如何選擇合適的治療方案并非易事，需要綜合考慮多方面的因素。為了幫助醫(yī)療工作者和患者在治療決策中做出更明智的選擇，我們結(jié)合了豐富的現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)以及權(quán)威的指南推薦，從療效、安全性、可及性和治療策略等多個(gè)關(guān)鍵角度，對(duì)CAR-T細(xì)胞療法和雙抗療法進(jìn)行了全面且深入的綜合分析。一、療效對(duì)比1.緩解深度與持久性?CAR-T療法：在末線治療中展現(xiàn)出卓越的緩解率和深度。例如，全人源BCMACAR-T（伊基奧侖賽）的總緩解率（ORR）高達(dá)96.1%，完全緩解率（CR）達(dá)到77.7%，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為17.2個(gè)月。雙靶點(diǎn)CAR-T（如BCMA/CD19）的表現(xiàn)同樣出色，PFS可達(dá)19.7個(gè)月，嚴(yán)格完全緩解率（sCR）達(dá)36%。?雙抗療法：以BCMA/CD3雙抗（如埃納妥單抗）為例，ORR約為70%-80%，中位PFS為17.2個(gè)月，中位總生存期（OS）為24.6個(gè)月。然而，其完全緩解率顯著低于CAR-T療法，約為20%-30%。2.耐藥與復(fù)發(fā)機(jī)制CAR-T療法通過精準(zhǔn)靶向BCMA等抗原，直接高效地清除腫瘤細(xì)胞。然而，部分患者可能由于抗原逃逸現(xiàn)象（如BCMA表達(dá)下調(diào)）而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。相比之下，雙抗療法通過激活T細(xì)胞間接殺傷腫瘤細(xì)胞，在一定程度上可能延緩耐藥的發(fā)生，但往往需要長期用藥以維持療效。二、安全性及耐受性1.CAR-T療法?主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)是細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS，發(fā)生率>90%）和神經(jīng)毒性（約4%-30%）。嚴(yán)重（≥3級(jí)）CRS的發(fā)生率約為8%-10%，需要在專業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行全程管理，以有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。例如，某些患者在接受CAR-T治療后可能出現(xiàn)高熱、低血壓等CRS癥狀，需要及時(shí)的對(duì)癥治療。?此外，部分患者由于T細(xì)胞功能低下或CAR-T細(xì)胞制備失?。s10%），無法順利接受該治療。2.雙抗療法?CRS的發(fā)生率相對(duì)較低（約30%-50%），且多數(shù)為輕中度，神經(jīng)毒性罕見（<5%）。作為“現(xiàn)貨型”藥物，無需針對(duì)個(gè)體進(jìn)行復(fù)雜的制備過程，患者的耐受性更好。三、指南與會(huì)議共識(shí)推薦1.NCCN指南（2025）：強(qiáng)烈推薦CAR-T用于至少接受過三線治療的RRMM患者（1類證據(jù)），將其視為一種重要的治療選擇。而雙抗（如BCMA/CD3雙抗）則被作為二線或三線治療的補(bǔ)充方案。2.ESMO指南（2024）：著重強(qiáng)調(diào)了CAR-T療法在實(shí)現(xiàn)深度緩解方面的顯著優(yōu)勢，但同時(shí)也建議對(duì)于體能狀態(tài)較差或存在嚴(yán)重合并癥的患者，優(yōu)先考慮選擇雙抗療法。3.ASH/EHA會(huì)議進(jìn)展：?CAR-T聯(lián)合自體移植（ASCT）：相關(guān)研究顯示，ASCT預(yù)處理能夠有效地改善腫瘤微環(huán)境，序貫進(jìn)行CAR-T治療可使高?；颊叩腜FS延長至24個(gè)月以上。例如，在一項(xiàng)臨床研究中，接受了ASCT預(yù)處理和后續(xù)CAR-T治療的高危RRMM患者，其生存獲益明顯增加。?雙抗維持治療：在CAR-T療法達(dá)到深度緩解后，使用雙抗進(jìn)行維持治療能夠進(jìn)一步延長緩解期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、臨床決策的關(guān)鍵考量1.疾病侵襲性：?對(duì)于高腫瘤負(fù)荷或疾病進(jìn)展迅速的患者，CAR-T療法因其能夠快速實(shí)現(xiàn)深度緩解，應(yīng)作為首選。?而對(duì)于低侵襲性的患者，雙抗療法因其相對(duì)較低的短期毒性風(fēng)險(xiǎn)，可能是更合適的選擇。2.患者特征：?年齡與體能狀態(tài)：老年患者或身體較為虛弱的患者通常對(duì)雙抗療法的便捷性和低毒性具有更好的耐受性。?經(jīng)濟(jì)與可及性：CAR-T療法的成本高昂（約百萬元），相比之下，雙抗的價(jià)格相對(duì)較低，且納入醫(yī)保的可能性更高，這在一定程度上影響了患者的選擇。3.治療目標(biāo)：?若患者追求治愈的潛能或期望獲得長期無治療間隔（TFI），CAR-T療法可能是更優(yōu)的選擇。?若患者更注重維持生活質(zhì)量和長期的疾病管理，雙抗療法因其使用的靈活性可能更符合需求。五、未來方向與聯(lián)合策略1.序貫治療：先通過CAR-T療法誘導(dǎo)深度緩解，之后采用雙抗維持治療以清除微小殘留病灶（MRD），有望進(jìn)一步提高療效并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.雙靶點(diǎn)CAR-T：如BCMA/CD19雙靶點(diǎn)的設(shè)計(jì)，能夠減少抗原逃逸的發(fā)生，從而延長PFS至近20個(gè)月，為患者帶來更持久的緩解。3.通用型CAR-T：目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，其目標(biāo)是降低治療成本并擴(kuò)大適用人群，使更多患者受益。結(jié)論?優(yōu)選CAR-T：適用于體能狀態(tài)良好、追求深度緩解及長期生存的患者，尤其是年輕或高危人群。?優(yōu)選雙抗：適用于老年、合并癥多、經(jīng)濟(jì)受限或需要快速治療的患者。?聯(lián)合策略：未來的治療趨勢可能是CAR-T與雙抗的序貫使用或聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合ASCT等傳統(tǒng)治療手段，為患者量身定制個(gè)體化的治療路徑。在實(shí)際治療過程中，需要根據(jù)患者的具體情況、治療中心的經(jīng)驗(yàn)以及藥物的可及性進(jìn)行綜合決策，并密切參考最新的臨床研究動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果和患者生存質(zhì)量的提升。02月16日125
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤是一種復(fù)雜且異質(zhì)性強(qiáng)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其治療方案的選擇在很大程度上取決于患者的危險(xiǎn)分層。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和檢測技術(shù)的日益精進(jìn)，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)以及相應(yīng)的維持治療策略也在持續(xù)更新和優(yōu)化。為了給患者提供更精準(zhǔn)、有效的治療，我們綜合了NCCN指南、ESMO指南、梅奧診所的推薦意見，以及ASH、ASCO等重要會(huì)議的研究進(jìn)展，對(duì)不同危險(xiǎn)分層下多發(fā)性骨髓瘤的維持治療方案進(jìn)行了深入分析，旨在為臨床實(shí)踐提供更具指導(dǎo)意義的參考。一、危險(xiǎn)分層系統(tǒng)的更新與定義1.分層系統(tǒng)演變1）ISS分期：依據(jù)血清β2-微球蛋白（β2-MG）和乳酸脫氫酶（LDH）水平進(jìn)行劃分，分為Ⅰ期（β2-MG低于3.5mg/L且LDH正常）、Ⅱ期（處于Ⅰ期和Ⅲ期之間）、Ⅲ期（β2-MG達(dá)到或超過5.5mg/L或者LDH升高）。2）R-ISS分期：將ISS分期、LDH以及細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）進(jìn)行整合，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)化，其中R-ISSIII期被界定為高危。3）R2-ISS分期（2024版NCCN新增）：通過構(gòu)建評(píng)分系統(tǒng)（0-5分），把患者分為低、中低、中高、高風(fēng)險(xiǎn)四類，綜合考量LDH、ISS分期以及特定的遺傳學(xué)異常（如1q21擴(kuò)增）。2.高危因素定義?細(xì)胞遺傳學(xué)高危：包括del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、1q21擴(kuò)增（達(dá)到或超過3拷貝）、TP53突變等。?臨床高危：存在髓外病變（EMD）、循環(huán)漿細(xì)胞占比達(dá)到或超過5%、處于R-ISSIII期、早期復(fù)發(fā)（移植后2年內(nèi)或者非移植患者18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）等情況。二、不同危險(xiǎn)分層的維持治療策略1.標(biāo)危患者（R-ISSI/II期或R2-ISS低/中低風(fēng)險(xiǎn)）1）首選方案：來那度胺（Lenalidomide）單藥2）證據(jù)支撐：CALGB100104和IFM2005-02研究表明，標(biāo)?；颊卟捎脕砟嵌劝愤M(jìn)行維持治療，能夠?qū)⒅形粺o進(jìn)展生存期（PFS）延長至41-52個(gè)月，5年總生存率（OS）超過80%。3）劑量調(diào)整：推薦劑量為10-15mg/天，連續(xù)用藥21天/28天為一個(gè)周期，同時(shí)依據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果和患者的耐受性進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。3）停藥時(shí)機(jī)：倘若能夠持續(xù)保持MRD陰性達(dá)到3年及以上，可考慮暫停用藥并進(jìn)行密切觀察。2.中高危患者（R-ISSII期伴有1q21擴(kuò)增或R2-ISS中高風(fēng)險(xiǎn)）聯(lián)合方案優(yōu)化：?來那度胺+蛋白酶體抑制劑（PI）：例如伊沙佐米（Ixazomib），適用于對(duì)硼替佐米不耐受或者存在較高周圍神經(jīng)病變（PN）風(fēng)險(xiǎn)的患者，能夠?qū)FS延長至30-36個(gè)月。?達(dá)雷妥尤單抗（Dara）單藥或聯(lián)合：NCCN指南推薦Dara聯(lián)合來那度胺用于伴有1q21擴(kuò)增的患者，GRIFFIN研究顯示聯(lián)合方案能夠降低79%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并將MRD陰性率提升至64%。3.高危患者（R-ISSIII期、R2-ISS高風(fēng)險(xiǎn)、擁有2個(gè)及以上高危遺傳學(xué)異常）1）強(qiáng)化維持方案：?Dara+來那度胺+PI四藥方案：基于MASTER和GRIFFIN研究，四藥聯(lián)合（例如Dara-KRd）并序貫自體移植（ASCT），能夠使MRD陰性率達(dá)到94%，24個(gè)月的PFS率達(dá)到87%。2）雙次移植+持續(xù)Dara維持：IFM2018-04研究表明，經(jīng)過雙次ASCT后采用Dara維持治療，能夠顯著延長患者的生存期，24個(gè)月的OS率達(dá)到94%。3）新型免疫療法：在ASH2023年會(huì)上，CAR-T（例如cilta-cel）或雙特異性抗體（例如Teclistamab）展示出了對(duì)于伴有髓外病變患者的顯著療效，NCCN指南將其列為復(fù)發(fā)難治患者的首選治療方案。4.超高?；颊撸{細(xì)胞白血病、伴有TP53突變或者擁有3個(gè)及以上高危因素）個(gè)體化探索性方案：1）BCMA靶向療法聯(lián)合維持：例如GC012FCAR-T在I期研究中實(shí)現(xiàn)了100%的MRD陰性，中位緩解持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)到。2）四藥誘導(dǎo)+移植+鞏固：在OPTIMUM/MUK9研究中，Dara聯(lián)合CVRd序貫ASCT后持續(xù)進(jìn)行Dara-R維持，能夠改善患者的生存狀況。三、MRD指導(dǎo)的動(dòng)態(tài)治療調(diào)整1.MRD陰性的臨床意義持續(xù)的MRD陰性（達(dá)到或超過12個(gè)月）與PFS/OS存在顯著的相關(guān)性。MASTER研究提示，對(duì)于標(biāo)?；颊呖梢灾鸩浇档椭委煆?qiáng)度，然而對(duì)于超高?；颊邉t需要維持強(qiáng)化治療方案。2.檢測技術(shù)與頻率推薦采用多參數(shù)流式（MFC）或者二代測序（NGS），檢測的敏感性需要達(dá)到10??-10??，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測。四、支持治療與長期管理1.骨病管理：雙膦酸鹽（例如唑來膦酸）或者地舒單抗持續(xù)使用2年，后續(xù)依據(jù)骨密度情況進(jìn)行調(diào)整。2.感染預(yù)防：定期監(jiān)測免疫球蛋白水平，在必要時(shí)使用長效抗生素或者靜脈丙種球蛋白。五、未來方向與研究熱點(diǎn)1.MRD驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)治療：探索對(duì)于持續(xù)MRD陰性患者實(shí)施“治療假期”的可能性。2.新型靶向藥物：例如GPRC5D雙抗（塔奎妥單抗）已獲批用于三線治療，為復(fù)發(fā)患者提供了新的治療選擇。3.聯(lián)合免疫療法：CD38單抗聯(lián)合CAR-T或者雙抗的序貫方案正在臨床試驗(yàn)當(dāng)中?？偨Y(jié)?標(biāo)?；颊撸褐饕詠砟嵌劝穯嗡幹委?，密切關(guān)注MRD狀態(tài)以確定停藥時(shí)機(jī)。?高危患者：需要強(qiáng)化治療方案（Dara+來那度胺±PI），結(jié)合移植和新型免疫療法。?動(dòng)態(tài)調(diào)整：以MRD作為核心指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的降級(jí)或者強(qiáng)化。?指南一致性：NCCN與梅奧指南均著重強(qiáng)調(diào)高危患者應(yīng)盡早使用CD38單抗，而ESMO指南支持MRD導(dǎo)向的治療策略。未來隨著BCMA/GPRC5D靶向藥物以及CAR-T療法的廣泛應(yīng)用，高?；颊叩纳娼Y(jié)局有望得到進(jìn)一步的改善。02月16日52
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 高危初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（HRNDMM）的治療必須緊密結(jié)合患者的個(gè)體特征、細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層狀況以及最新的臨床研究進(jìn)展。以下基于NCCN指南、ASH等國際會(huì)議的相關(guān)數(shù)據(jù)以及新型療法的研究成果，全面且深入地總結(jié)治療方案選擇的關(guān)鍵要點(diǎn)：一、強(qiáng)化誘導(dǎo)治療與四聯(lián)療法1.四聯(lián)療法（D-KRd/D-RVd）2024年NCCN指南明確推薦包含達(dá)雷妥尤單抗的四聯(lián)方案（例如D-KRd或D-RVd）作為高危患者的首要一線選擇。例如，在II期IFM2018-04研究中，D-KRd（達(dá)雷妥尤單抗+卡非佐米+來那度胺+地塞米松）聯(lián)合雙次自體干細(xì)胞移植（ASCT）的治療策略，使高?；颊撸ū热绨橛衐el17p、t(4;14)等高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常）的24個(gè)月無進(jìn)展生存率（PFS）達(dá)到了令人矚目的87%，總生存率（OS）高達(dá)94%，而且微小殘留?。∕RD）陰性率更是高達(dá)94%。?適用人群：主要適用于伴有高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常（HRCA），如17號(hào)染色體短臂缺失、t(4;14)易位等，或者SKY92基因表達(dá)呈現(xiàn)高危特征的患者。2.含抗CD38單抗的聯(lián)合方案2025年，賽諾菲的抗CD38單抗艾沙妥昔單抗聯(lián)合VRd（硼替佐米+來那度胺+地塞米松）獲得了中國的批準(zhǔn)，可用于那些不適合進(jìn)行移植的新診斷患者。IMROZ3期研究表明，該方案能夠顯著降低40%的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是在中國亞組的患者中表現(xiàn)更為出色。二、自體干細(xì)胞移植（ASCT）與鞏固治療1.雙次ASCT對(duì)于高?；颊叨裕M(jìn)行雙次ASCT能夠進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)后。在IFM2018-04研究當(dāng)中，雙次移植與D-KRd方案相結(jié)合，顯著提升了MRD陰性率，充分突顯了移植在清除殘留病灶方面的關(guān)鍵作用。2.移植時(shí)機(jī)與預(yù)處理方案NCCN指南著重強(qiáng)調(diào)了早期轉(zhuǎn)診的重要性，以便能夠優(yōu)化干細(xì)胞的采集工作，最大程度避免因治療的延誤而對(duì)移植效果產(chǎn)生不利影響。預(yù)處理方案通常會(huì)采用美法侖（Melphalan）或者包含硼替佐米的強(qiáng)化方案。三、維持治療與MRD導(dǎo)向策略1.維持治療選擇?來那度胺+達(dá)雷妥尤單抗：長期維持這種治療組合能夠有效地延長無進(jìn)展生存期（PFS），尤其對(duì)于MRD陽性的患者效果顯著。?抗CD38單抗維持：像艾沙妥昔單抗聯(lián)合來那度胺這樣的組合，能夠進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2.MRD監(jiān)測指導(dǎo)治療ASH2023公布的數(shù)據(jù)表明，在誘導(dǎo)治療后達(dá)到MRD陰性（檢測靈敏度達(dá)到10^-6）的患者，其預(yù)后得到了顯著的改善。對(duì)于高?；颊撸词挂呀?jīng)達(dá)到了完全緩解（CR），仍然需要持續(xù)監(jiān)測MRD，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果適時(shí)調(diào)整維持治療方案。四、新型免疫療法的前沿應(yīng)用1.CAR-T細(xì)胞療法2024年NCCN指南建議在早期就對(duì)CAR-T療法的適應(yīng)癥進(jìn)行評(píng)估，以防延誤淋巴細(xì)胞的采集。ASH2023公布的ide-cel（靶向BCMA的CAR-T）研究顯示，高?；颊吲c標(biāo)危患者的緩解率沒有顯著差異（6個(gè)月PFS率64%對(duì)81%），但需要密切關(guān)注≥3級(jí)的不良事件。2.雙特異性抗體雙靶點(diǎn)抗體（如BCMA/CD3雙抗）和靶向GPRC5D的雙抗（如拓立珂）在復(fù)發(fā)難治患者中表現(xiàn)出色，未來有可能提前應(yīng)用于一線高?；颊叩闹委?。五、支持治療與并發(fā)癥管理1.感染預(yù)防在免疫治療的時(shí)代，必須強(qiáng)化感染的防控措施。NCCN指南推薦靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）來預(yù)防感染，特別是對(duì)于那些接受CAR-T或CD38單抗治療的患者。2.骨病與腎功能保護(hù)合理使用地諾單抗（Denosumab）或雙膦酸鹽來預(yù)防骨事件，并積極管理高鈣血癥和腎功能不全等并發(fā)癥。六、風(fēng)險(xiǎn)分層與精準(zhǔn)治療1.分子診斷技術(shù)SKY92基因表達(dá)譜與R-ISS分期的聯(lián)合分層能夠更加精準(zhǔn)地識(shí)別高危人群。MGPP檢測相較于傳統(tǒng)的FISH技術(shù)，能夠檢測出更多的拷貝數(shù)異常，為強(qiáng)化治療的決策提供有力指導(dǎo)。2.臨床試驗(yàn)參與高危患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮參與新型療法（如CAR-T、雙抗）的臨床試驗(yàn)，例如NXC-201、Ciltacabtageneautoleucel等正在研究的CAR-T產(chǎn)品?？偨Y(jié)與展望高危初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的治療需要采取“深度緩解+持續(xù)清除”的綜合策略，將四聯(lián)誘導(dǎo)、雙次移植、MRD導(dǎo)向的維持治療以及新型免疫療法有機(jī)結(jié)合。未來的發(fā)展方向包括更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層方法（如SKY92/MGPP）、CAR-T療法在早期治療中的應(yīng)用以及多靶點(diǎn)聯(lián)合方案的探索。在臨床實(shí)踐中，需要?jiǎng)討B(tài)參考NCCN的最新指南、ASH/ASCO會(huì)議的更新內(nèi)容，并密切關(guān)注中國本土的研究進(jìn)展（如IMROZ中國亞組的數(shù)據(jù)）。02月16日72
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范曉強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血液病科 蛋白酶體抑制劑（proteasomeinhibitor,PI）是多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）治療的基礎(chǔ)性用藥，作為第一個(gè)PI類藥物，硼替佐米（Bortezomib）更是目前新診斷的絕大多數(shù)骨髓瘤患者的首選用藥。但患者在接受硼替佐米治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變（PeripheralNeuropathy,PN），表現(xiàn)為手腳麻木、感覺異?；蛱弁?。這種情況需要及時(shí)識(shí)別和妥善處理，以減輕患者的不適并優(yōu)化治療效果。以下是一些建議和措施：1、及時(shí)向醫(yī)生反饋癥狀：患者和護(hù)理人員應(yīng)該了解硼替佐米可能引起的神經(jīng)病變，并在治療過程中密切注意任何相關(guān)癥狀的變化。一旦出現(xiàn)麻木或其他神經(jīng)病變癥狀，特別是如果出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或尿潴留等嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，及時(shí)向醫(yī)生反饋，以便醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況提供個(gè)性化的建議和治療方案。2、使用輔助藥物：有研究表明，給予B族維生素（特別是維生素B12）治療可以改善由硼替佐米引起的周圍神經(jīng)病變。此外，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如α-硫辛酸（AlphaLipoicAcid）也可能有助于減輕神經(jīng)病變的癥狀。目前我們更多的是給予甲鈷胺1片口服每日3粒預(yù)防硼替佐米引起的神經(jīng)毒性。3、癥狀管理：患者可以采取一些措施來緩解神經(jīng)麻木的癥狀，如進(jìn)行物理治療、穿戴壓力襪或手套以減少神經(jīng)壓迫，以及采用適當(dāng)?shù)奶弁垂芾聿呗?。藥物方面可以給予普瑞巴林或加巴噴丁，普瑞巴林推薦劑量為每次75mg每日2次；或每次50mg，每日3次。如果效果仍不滿意，考慮加用曲馬多緩釋片0.1整粒按時(shí)口服，1次/12小時(shí)。?4、調(diào)整治療方案：如果患者在使用硼替佐米后出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，醫(yī)生可能會(huì)調(diào)整治療方案，包括調(diào)整給藥途徑、劑量、頻度間隔、或者更換其他蛋白酶體抑制劑（譬如伊莎佐米、卡非佐米）或者其他聯(lián)合方案。例如，可以考慮減少硼替佐米的劑量或延長給藥間隔或者采用皮下注射給藥的方式，以減輕神經(jīng)病變的癥狀。在某些情況下，如果患者在標(biāo)準(zhǔn)劑量下出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)病變，醫(yī)生可能會(huì)選擇使用低劑量硼替佐米，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)低劑量硼替佐米在治療老年多發(fā)性骨髓瘤患者時(shí)，其臨床效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量相當(dāng)，但周圍神經(jīng)病、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。醫(yī)生也會(huì)注意提醒合并用藥和飲食的問題，譬如葡萄柚汁或葡萄柚/葡萄柚相關(guān)柑橘類水果[例如酸橙、柚子]）、克拉霉素、伏立康唑這類強(qiáng)效CYP3A4抑制劑可能增加硼替佐米的血藥濃度，從而增加其副作用。5、生活方式調(diào)整和心理支持：患者可以嘗試改變?nèi)粘；顒?dòng)中可能加劇麻木的行為，如避免長時(shí)間保持同一姿勢，定期進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)。注意日常護(hù)理：患者應(yīng)穿著寬松衣物和鞋襪，避免穿暴露腳趾或后跟的鞋子；使用剪刀等尖銳工具時(shí)要格外小心，必要時(shí)戴上手套；溫水洗浴，避免接觸過冷或過熱的物品。調(diào)整生活習(xí)慣：多喝水，保證蔬菜、水果、粗糧的攝入；在家中盡量配備扶手以保持平衡，特別是在浴室等容易摔倒的地方。神經(jīng)病變可能會(huì)導(dǎo)致焦慮和抑郁，心理支持和咨詢可以幫助患者應(yīng)對(duì)這些情緒問題?？傊?，對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)麻木的多發(fā)性骨髓瘤患者，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案，并采取適當(dāng)?shù)陌Y狀管理措施。同時(shí)，患者應(yīng)積極參與自我管理，了解治療過程中可能出現(xiàn)的副作用，并在必要時(shí)尋求專業(yè)幫助。2024年04月07日740
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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 多發(fā)性骨髓瘤的養(yǎng)生之道之三：?腎臟的保護(hù)本病的輕鏈升高、大量的鈣經(jīng)腎臟排出、高尿酸、等多種原因，極易損傷腎臟，發(fā)生腎功能不全，部分患者往往以尿蛋白陽性或腎功能不全為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。因此，腎臟的保護(hù)很重要。首先，要注意水化、利尿，避免發(fā)生腎功能不全；減少尿酸的形成，促進(jìn)尿酸排泄；避免使用非甾體消炎藥和靜脈造影劑、等。有腎衰竭者，應(yīng)積極透析；積極治療原發(fā)病，盡快降低輕鏈水平；控制骨質(zhì)疏松，減少鈣流失和經(jīng)腎臟的排查、等。飲食中要減少產(chǎn)生尿酸較多食物的攝入。2023年11月14日157
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2023年06月26日27
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 結(jié)節(jié)的密度低，大小為九個(gè)毫米，需不需要立即消融？很明確的，我告訴你，絕大多數(shù)情況下呢，不需要立刻消融。 雖然你有九毫米。 但是密度很低的話，完全不需要考慮，完全不需要只有一種情況。 就是這個(gè)病灶的一個(gè)位置，是在重要的氣管，重要的血管旁。 如果它再長下去，如果長到12個(gè)毫米，它可能會(huì)出現(xiàn)包落血管。 包容支氣管。 或者長到一些犄角旮旯，我們消融很難處理這個(gè)區(qū)域，那我會(huì)看了片子以后告訴你這個(gè)病灶早點(diǎn)處理，因?yàn)闉槭裁?？因?yàn)槿绻尠阉B(yǎng)大了，將來的消融會(huì)比較難做，就是唯一低密度病灶，我同意患者或者是建議患者做消融的原因。2023年05月28日214
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 九毫米的季節(jié)到了原位想消融還能觀察嗎？那么還是那句話，嗯，要看到病灶的一個(gè)性質(zhì)，一般來說九毫米影像學(xué)上考慮是個(gè)原位階段的一個(gè)膜布的季節(jié)，并不是非常著急的要做修容，相對(duì)來說還是很安全很安全的一個(gè)病灶，那么前面也講過了，如果不是一定要抓緊時(shí)間處理的一個(gè)病灶，那么。 你再等幾年，等消融的大數(shù)據(jù)落地了，等胸外科和介入科達(dá)成達(dá)成一致了，或者是消融這個(gè)技術(shù)完完全全的被認(rèn)可了，那這個(gè)時(shí)候我相信消融技術(shù)一定會(huì)比現(xiàn)在更好，只要你現(xiàn)在不著急的做。 安心隨訪，那么對(duì)于膜玻璃姐姐來說呢，就是新冠的影響，我不清楚，我不，我不能不能說，我也，我也沒有證據(jù)，但是焦慮。 抑郁這些心理的一個(gè)問題一定會(huì)嚴(yán)重的。 加速這個(gè)膜玻璃之間的進(jìn)展，因?yàn)樗绊懥四愕拿庖吡Α?/a>2023年05月28日122
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 呃，這個(gè)斷章取義了，八毫米，八毫米不是說，不是說不適合，八毫米不是說不適合，而是。 我們初步統(tǒng)計(jì)下來這個(gè)結(jié)果，對(duì)于八毫米以下的膜玻璃結(jié)節(jié)，如果手術(shù)是成功的，也就是說我們穿刺到完完全全，完完全全穿刺到了這個(gè)病灶消融完以后，我覺得八毫米以下是一個(gè)絕對(duì)根治的一個(gè)區(qū)間，絕對(duì)根治的區(qū)間。 八毫米以上要根據(jù)病灶的一個(gè)形態(tài)和一個(gè)大小，那么一般來說我們不建議不建議不建議超過1.5厘米的病灶做消融。2023年05月28日136
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