以下是多汗癥的20種中醫(yī)辨證分型及經(jīng)典處方（含加減法），以精簡(jiǎn)形式整理：一、肺衛(wèi)不固證辨證要點(diǎn)：自汗為主，動(dòng)則加重，易感冒，氣短乏力，舌淡苔白，脈弱。經(jīng)典方：玉屏風(fēng)散（黃芪30g、白術(shù)15g、防風(fēng)10g）加減：汗多不止：加浮小麥30g、麻黃根10g；氣虛重：加黨參15g、五味子6g；心悸不寧：加煅龍骨30g（先煎）、煅牡蠣30g。二、陰虛火旺證辨證要點(diǎn)：盜汗明顯，五心煩熱，顴紅口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)典方：當(dāng)歸六黃湯（當(dāng)歸12g、生地15g、黃芩10g、黃連6g、黃柏10g、黃芪20g）加減：骨蒸潮熱：加地骨皮15g、銀柴胡10g；失眠多夢(mèng)：加酸棗仁15g、柏子仁10g；口干甚：加麥冬15g、石斛12g。三、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證辨證要點(diǎn)：頭身黏汗，汗出臭穢，口苦尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)典方；龍膽瀉肝湯（龍膽草6g、黃芩10g、梔子10g、澤瀉12g、木通6g、車前子15g）加減：胸脘痞悶：加茵陳15g、薏苡仁30g；口臭便秘：加黃連6g、大黃6g（后下）；熱盛煩渴：加石膏30g（先煎）、知母10g四、營(yíng)衛(wèi)不和證辨證要點(diǎn)：汗出惡風(fēng)，時(shí)寒時(shí)熱，周身酸楚，脈浮緩。經(jīng)典方：桂枝湯（桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大棗5枚、甘草6g）加減：氣虛明顯：加黃芪20g、黨參15g；汗多不斂：加煅龍骨30g、麻黃根10g；關(guān)節(jié)痛：加秦艽10g、桑枝15g。五、心脾兩虛證辨證要點(diǎn)：自汗或盜汗，心悸失眠，納呆便溏，舌淡胖，脈細(xì)弱。經(jīng)典方：歸脾湯（黃芪20g、黨參15g、白術(shù)12g、茯神15g、酸棗仁15g、龍眼肉10g）加減：汗多不止：加浮小麥30g、糯稻根15g；血虛明顯：加阿膠10g（烊化）、當(dāng)歸12g；腹脹納差：加砂仁6g（后下）、焦山楂10g六、陽氣虛脫證辨證要點(diǎn)：大汗淋漓，肢冷息微，面色蒼白，脈微欲絕（危急證）。經(jīng)典方：參附湯（人參15g、制附子10g）加減：固脫止汗：加煅龍骨30g、煅牡蠣30g；氣陰兩傷：加麥冬15g、五味子6g；喘息欲脫：加山茱萸30g、五味子10g。七、痰濕阻遏證辨證要點(diǎn)：局部多汗（如手足、腋下），體胖痰多，苔白膩，脈滑。經(jīng)典方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯（半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、蘇子10g、萊菔子10g）加減：胸悶痰多：加瓜蔞皮15g、枳實(shí)10g；濕熱夾雜：加黃芩10g、茵陳15g；手足汗多：加蒼術(shù)10g、黃柏6g（二妙丸化裁）。八、瘀血內(nèi)阻證辨證要點(diǎn)：汗出色暗，局部刺痛，舌紫暗有瘀斑，脈澀。經(jīng)典方：血府逐瘀湯（桃仁10g、紅花6g、當(dāng)歸12g、川芎10g、生地15g）加減：氣虛血瘀：加黃芪30g、黨參15g；疼痛劇烈：加延胡索10g、乳香6g；血虛瘀滯：加雞血藤30g、丹參15g。九、肝郁化火證辨證要點(diǎn)：陣發(fā)性汗出，煩躁易怒，口苦脅痛，脈弦數(shù)。經(jīng)典方：丹梔逍遙散（丹皮10g、梔子10g、柴胡10g、白芍15g、當(dāng)歸12g）加減：失眠多夢(mèng)：加珍珠母30g（先煎）、夜交藤15g；口苦便秘：加龍膽草6g、決明子15g；胸脅脹痛：加郁金10g、川楝子6g。十、胃熱熾盛證辨證要點(diǎn)：頭面多汗，口渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈洪大。經(jīng)典方：白虎湯（石膏30g、知母10g、粳米15g、甘草6g）加減：便秘腹脹：加大黃6g（后下）、芒硝6g（沖服）；津傷口干：加天花粉15g、蘆根20g；口臭齦腫：加黃連6g、升麻6g。十一、腎陰虛證辨證要點(diǎn)：盜汗，腰膝酸軟，耳鳴遺精，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)典方：六味地黃丸（熟地15g、山萸肉12g、山藥15g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓12g）加減：潮熱骨蒸：加地骨皮15g、鱉甲20g（先煎）；失眠健忘：加五味子6g、遠(yuǎn)志10g；遺精滑泄：加芡實(shí)15g、金櫻子10g。十二、腎陽虛證辨證要點(diǎn)：冷汗淋漓，畏寒肢冷，夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉遲。經(jīng)典方：金匱腎氣丸（附子6g、肉桂3g、熟地15g、山萸肉12g）加減：汗多不固：加煅牡蠣30g、五味子6g；腹瀉便溏：加補(bǔ)骨脂10g、肉豆蔻6g；氣短懶言：加紅參10g、黃芪30g。十三、暑濕傷表證辨證要點(diǎn)：夏季多汗，身熱不揚(yáng)，頭重如裹，苔白膩，脈濡數(shù)。經(jīng)典方：新加香薷飲（香薷10g、厚樸10g、扁豆花10g、金銀花15g）加減：暑熱重：加荷葉10g、西瓜翠衣30g；濕重納呆：加藿香10g、佩蘭10g；心煩尿赤：加滑石15g（包煎）、淡竹葉10g。十四、心腎不交證辨證要點(diǎn)：盜汗心悸，失眠健忘，腰膝酸軟，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)典方：黃連阿膠湯合交泰丸（黃連6g、阿膠10g、肉桂3g、黃芩10g）加減：虛煩不眠：加酸棗仁15g、柏子仁10g；腰酸遺精：加桑寄生15g、芡實(shí)15g；口干咽燥：加麥冬15g、百合15g。十五、血虛風(fēng)燥證辨證要點(diǎn)：皮膚干燥伴汗出，瘙癢脫屑，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。經(jīng)典方：四物湯合消風(fēng)散（當(dāng)歸12g、生地15g、荊芥10g、防風(fēng)10g）加減：瘙癢劇烈：加白鮮皮15g、地膚子15g；血虛甚：加制首烏15g、雞血藤30g；燥熱口渴：加玄參15g、天花粉12g。十六、脾胃虛弱證辨證要點(diǎn)：自汗乏力，食少腹脹，大便溏薄，舌淡邊齒痕，脈緩弱。經(jīng)典方：補(bǔ)中益氣湯（黃芪30g、黨參15g、白術(shù)12g、升麻6g、柴胡6g）加減：汗多不止：加浮小麥30g、麻黃根10g；腹脹納差：加砂仁6g（后下）、焦三仙各10g；畏寒肢冷：加干姜6g、附子6g（先煎）。十七、膽熱內(nèi)郁證辨證要點(diǎn)：脅汗為主，口苦咽干，胸悶嘔惡，脈弦滑。經(jīng)典方：蒿芩清膽湯（青蒿10g、黃芩10g、竹茹10g、半夏10g）加減：脅痛口苦：加龍膽草6g、郁金10g；痰多胸悶：加瓜蔞皮15g、枳實(shí)10g；熱重便秘：加大黃6g（后下）、梔子10g。十八、寒濕凝滯證辨證要點(diǎn)：冷汗肢冷，關(guān)節(jié)重痛，遇寒加重，苔白滑，脈沉緊。經(jīng)典方：麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯（麻黃6g、附子6g、細(xì)辛3g、茯苓15g）加減：關(guān)節(jié)痛甚：加桂枝10g、獨(dú)活10g；腹瀉便溏：加干姜6g、蒼術(shù)10g；氣虛汗多：加黃芪30g、黨參15g。十九、氣陰兩虛證辨證要點(diǎn)：自汗盜汗并見，神疲口干，舌淡紅少津，脈細(xì)弱。經(jīng)典方：生脈散合玉屏風(fēng)散（人參10g、麥冬15g、五味子6g、黃芪30g）加減：陰虛燥熱：加生地15g、知母10g；心悸失眠：加酸棗仁15g、遠(yuǎn)志10g；納差便溏：加山藥15g、扁豆15g。二十、心火亢盛證辨證要點(diǎn)：心胸汗多，心煩失眠，小便短赤，舌尖紅，脈數(shù)。經(jīng)典方：導(dǎo)赤散加味（生地15g、木通6g、竹葉10g、甘草梢6g）加減：熱盛口瘡：加黃連6g、連翹10g；失眠多夢(mèng)：加蓮子心3g、茯神15g；尿澀痛：加車前草15g、滑石15g（包煎）。注意事項(xiàng)1.毒性藥物：附子、木通等需嚴(yán)格炮制并控制劑量，避免長(zhǎng)期使用。2.個(gè)體差異：需結(jié)合體質(zhì)、年齡調(diào)整藥量（如老人、兒童減量）。3.生活方式：忌辛辣燥熱食物，避免熬夜及情緒過激。4.急癥處理：陽氣虛脫證需中西醫(yī)結(jié)合搶救，不可單用中藥。提示：中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治，臨床需根據(jù)癥狀變化靈活調(diào)整處方，建議在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。

涂遠(yuǎn)榮1,2，劉彥國(guó)3，陳劍鋒1,2，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì)1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科（福州350005）2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院濱海院區(qū)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心胸外科（福州350212）3.北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科（北京100044）通信作者：涂遠(yuǎn)榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國(guó)，Email：2291058986@qq.com；陳劍鋒，Email：282781840@qq.com關(guān)鍵詞：手汗癥；電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；日間手術(shù)；質(zhì)量控制；專家共識(shí)引用本文：涂遠(yuǎn)榮，劉彥國(guó)，陳劍鋒，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì).手汗癥ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化與日間手術(shù)質(zhì)量控制中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2024,31(.doi:10.7507/1007-4848.202409064TuYR,LiuYG,ChenJF,ChineseMedicalAssociationThoracicSurgeonsBranchHyperhidrosisSubcommittee,FujianProvincialStraitMedicalandHealthExchangeAssociationHyperhidrosisSpecialCommittee.PrognosticpredictionmodelforChinesepatientswithchronicheartfailure:Asystematicreview.ChinJClinThoracCardiovascSurg,2024,31.doi:10.7507/1007-4848.202409064摘要電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）是目前國(guó)內(nèi)外治療手汗癥效果最佳的微創(chuàng)手術(shù)。其在我國(guó)胸外科已廣泛開展，而且越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將ETS列為日間手術(shù)，但目前國(guó)內(nèi)尚無ETS日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制的指南或共識(shí)。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組、吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)交感神經(jīng)外科專家委員會(huì)和福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)數(shù)十位專家，以國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)為主要依據(jù)，經(jīng)反復(fù)磋商和充分討論，形成《手汗癥ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化與日間手術(shù)質(zhì)量控制中國(guó)專家共識(shí)》。旨在為我國(guó)胸外科同行手汗癥臨床診療提供參考，以提升其管理水平和工作效能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化質(zhì)量控制。正文由于電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）操作簡(jiǎn)易快捷，常被列為日間手術(shù)病種[1-3]。但胸外科醫(yī)師在手術(shù)日進(jìn)行多臺(tái)手術(shù)已經(jīng)成為一種常態(tài)，而且有時(shí)手術(shù)會(huì)持續(xù)到深夜，同時(shí)他們還需要處理其他日常診療工作。在工作強(qiáng)度必然逐增的情況下，ETS日間手術(shù)諸多環(huán)節(jié)可能被忽略，容易造成手術(shù)安全隱患[4]。雖然ETS幾乎無并發(fā)癥，但也可能偶發(fā)術(shù)中出血、術(shù)后血?dú)庑?、淋巴管滲漏、臂叢神經(jīng)損傷以及罕見的永久Horner綜合征、心動(dòng)過緩、心耐力降低等[5]。此外，當(dāng)前仍存在手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化及手術(shù)操作質(zhì)量控制不夠規(guī)范，導(dǎo)致有的單位ETS手術(shù)后極重度代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率＞5%[6]，這是胸外科醫(yī)師面臨最大的難題和挑戰(zhàn)。本共識(shí)推薦的ETS技術(shù)優(yōu)化不僅是指單純的手術(shù)技術(shù)操作改進(jìn)，還包括手汗癥定義與分級(jí)、ETS定義、手術(shù)適應(yīng)證選擇、術(shù)前告知、手術(shù)及麻醉精要、日間手術(shù)管理等一系列實(shí)施精準(zhǔn)的質(zhì)量控制，為ETS日間手術(shù)的推廣應(yīng)用、進(jìn)一步降低CH發(fā)生率、提高患者手術(shù)滿意度提供安全保障。1方法與證據(jù)檢索PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)及萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)截至2022年12月的相關(guān)文獻(xiàn)和研究資料，依據(jù)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行手汗癥診斷及ETS治療相關(guān)指南，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推薦分為4個(gè)等級(jí)：1級(jí)（級(jí)別最高，專家組一致推薦），2A級(jí)（級(jí)別稍低，專家組一致推薦），2B級(jí)（級(jí)別低，部分專家推薦），3級(jí)（專家分歧較大）。結(jié)合德爾菲法調(diào)查問卷于2023年5月進(jìn)行第一輪專家函詢，又于2023年7月及2024年6月分別在長(zhǎng)春和福州召開的第13和14屆全國(guó)手汗癥研討會(huì)上，組織相關(guān)專家針對(duì)擬定各項(xiàng)條目的反饋意見進(jìn)行第2輪及第3輪討論并修訂后，最終對(duì)9項(xiàng)質(zhì)量控制建議達(dá)成共識(shí)。2原發(fā)性手汗癥定義、臨床表現(xiàn)及分級(jí)2.1定義（1級(jí)推薦）原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一，是指體表外泌汗腺過度分泌的功能性病理狀態(tài)。主要由人體交感神經(jīng)過度興奮所致。手汗癥常伴有過量腋汗和足汗，重者可嚴(yán)重干擾患者的日?；顒?dòng)與人際交往，甚至誘發(fā)心理障礙[7]。2.2臨床表現(xiàn)及分級(jí)（1級(jí)推薦）患者不論何時(shí)（睡眠除外）何地、不分季節(jié)出現(xiàn)不明原因的手掌過量多汗，多汗發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，1d可發(fā)作多次，運(yùn)動(dòng)及高溫環(huán)境可誘發(fā)或加重，多汗程度與患者情緒性和應(yīng)激性密切相關(guān)且呈正比。根據(jù)2011版《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)》[8]和《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》[9]及其英文版[10]、多汗癥嚴(yán)重程度量表（HDSS）[11]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將其分為輕、中、重3度。輕度：手掌輕微出汗或潮濕，無不適，不影響患者日?；顒?dòng)。中度：手掌出現(xiàn)明顯汗珠，感到不適，但勉強(qiáng)可以忍受，對(duì)患者日?；顒?dòng)影響較大。重度：手掌出現(xiàn)大滴汗珠流淌，無法忍受，對(duì)患者日?；顒?dòng)影響很大，如多汗致手機(jī)死機(jī)、電腦鍵盤失靈、手握汽車方向盤打滑、汗水浸濕試卷或文件、電工觸電等嚴(yán)重干擾患者工作、學(xué)習(xí)、生活和社交等日?；顒?dòng)，或由此伴有輕重不等的焦慮、自卑、悲觀等心理障礙及性格改變。質(zhì)量控制建議：應(yīng)排除局部炎癥或損傷所致的非交感神經(jīng)系統(tǒng)疾病。不可用ETS治療內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腦部病變?nèi)绱贵w瘤、結(jié)核病、肥胖與焦慮等全身性疾患引起的繼發(fā)性掌心多汗。要重視詢問病史，應(yīng)明確手掌多汗是否給患者生活造成困擾，患者本人是否有治療意愿，這是診斷手汗癥的必要條件；同時(shí)應(yīng)了解是否伴有因手汗或其他因素所致的心理障礙。３ETS微創(chuàng)手術(shù)的定義（1級(jí)推薦）ETS是指患者經(jīng)全身麻醉后，胸外科醫(yī)生采用電視胸腔鏡的方法將患者單側(cè)或雙側(cè)胸交感神經(jīng)特定節(jié)段予以阻斷。無論術(shù)中采用何種麻醉、體位、切口位置與數(shù)目，ETS顯著固有標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)是胸外科醫(yī)生通過監(jiān)視器直接觀察手術(shù)野進(jìn)行手術(shù)操作。質(zhì)量控制建議：ETS微創(chuàng)手術(shù)不應(yīng)有任何形式的肋骨撐開或小切口直視手術(shù)（除非因胸腔出血、肺損傷等意外而被迫開胸）。機(jī)器人手術(shù)、通過穿刺介入干預(yù)交感神經(jīng)的方法均不在此列。４手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（1級(jí)推薦）4.1適應(yīng)證非手術(shù)治療無效且有強(qiáng)烈需求手術(shù)愿望的中、重度患者。常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血全套、甲狀腺功能全套、胸部CT平掃或X線片等項(xiàng)目無特殊。近期無感冒、咳嗽、發(fā)熱或消化道等其他不適癥狀。4.2相對(duì)禁忌證（1）體重指數(shù)>28kg/m2；（2）年齡<15歲或>50歲；（3）有基礎(chǔ)性疾病但控制良好者。4.3絕對(duì)禁忌證（1）繼發(fā)性或全身性多汗；（2）嚴(yán)重心律失?；蛐膭?dòng)過緩，心率＜55次/min，阿托品實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)后不能恢復(fù)正常者；（3）可疑有嚴(yán)重胸腔粘連者；（4）合并其他未控制的嚴(yán)重疾病者；（5）容易發(fā)生極重度CH的高?；颊遊9]：①伴主訴汗液過多、性情多變、脾氣暴躁、心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者或人格障礙者；②除手掌伴頭面部、腋窩及足部多汗外，還伴全身多部位如軀干部、下肢多汗者；③對(duì)不發(fā)生CH的期望值很高，既不理解CH、也不接受CH者。質(zhì)量控制建議：降低CH發(fā)生率必須從源頭上控制，術(shù)者應(yīng)高度重視病例選擇，并非所有手汗癥患者均須手術(shù)。為了避免因發(fā)生極重度CH產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛，應(yīng)杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，禁止為極重度CH高?；颊呤中g(shù)。要注意術(shù)前心電圖檢查，對(duì)心律失?；驀?yán)重心動(dòng)過緩者必須請(qǐng)心內(nèi)科診療治愈后重新評(píng)估。５ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化—涂式無管免禁單孔法涂式無管免禁單孔法是多年來不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)安全可行的方法[12-16]。無管指術(shù)前不插尿管、術(shù)中非插管（喉罩或面罩）全身麻醉、術(shù)后不留置胸腔引流管。免禁指術(shù)后清醒狀態(tài)下即可進(jìn)流質(zhì)飲食及下地活動(dòng)。單孔是指經(jīng)側(cè)胸壁1個(gè)<1cm的超微小切口實(shí)施胸內(nèi)ETS微創(chuàng)手術(shù)。5.1麻醉技術(shù)優(yōu)化（2A級(jí)推薦）由于ETS微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)易快速，有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生從切皮到術(shù)畢全過程僅需5～10min便可完成單側(cè)手術(shù)。麻醉方法已從當(dāng)初的雙腔氣管插管逐漸過渡到非插管麻醉。如術(shù)中遇胸膜緊密粘連，也可根據(jù)需要選用時(shí)間長(zhǎng)短可控的氣管插管。質(zhì)量控制建議：盡可能選用雙腔喉罩（胃內(nèi)引流型喉罩），應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、應(yīng)變能力強(qiáng)的醫(yī)師操作。手術(shù)操作時(shí)有兩種方法：一是需間斷停止通氣3～5min，使肺尖部自然下墜塌陷，顯露上胸頂術(shù)野，其間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至＜90%，或停止通氣＞3min，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作，恢復(fù)通氣待血氧飽和度上升至95%～100%后，再重新停止通氣進(jìn)行手術(shù)操作。二是無需停止通氣，使用CO2注入胸內(nèi)［壓力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，主動(dòng)形成人工氣胸，術(shù)中可將潮氣量降低至200～300mL，但壓力不可過高、過強(qiáng)、過快，防止氣栓所致腦水腫、腦血管損傷[16]。術(shù)畢需囑麻醉醫(yī)師協(xié)助膨肺促進(jìn)胸內(nèi)氣體排出，肺復(fù)張壓力≤35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[17]，以免復(fù)張過程中壓力過大造成肺組織損傷。不建議局部麻醉下手術(shù)，因?yàn)橛休^大風(fēng)險(xiǎn)，患者在清醒狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)驚恐不安和胸悶氣促癥狀，如一旦發(fā)生術(shù)中出血等意外，不方便及時(shí)救治。5.2體位與切口優(yōu)化（1級(jí)推薦）傳統(tǒng)體位采用側(cè)臥位90°，一側(cè)術(shù)畢翻轉(zhuǎn)體位重新消毒鋪巾做另一側(cè)。目前的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位是半仰臥位約30°～45°，雙上肢外展90°，充分顯露雙側(cè)腋窩區(qū)域。早期非胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)典切口，即上背部或頸部切口，早已被廢棄[18]。胸腔鏡切口由最初的三孔或二孔已改良為經(jīng)腋前線第3或4肋間1cm左右的微小單孔，如果選用腋窩單孔[19]或男性乳暈單孔[20]則可以利用皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，選用醫(yī)用膠粘合切口可起到美容效果。質(zhì)量控制建議：縱隔鏡切口已廢棄，有醫(yī)生采用“經(jīng)肚臍-膈肌路徑”[21]、“經(jīng)一側(cè)胸壁切口路徑”[22]或“經(jīng)劍突下路徑”[23]行雙側(cè)手術(shù)，這3種切口路徑均舍近求遠(yuǎn)，增加手術(shù)難度且耗時(shí)，故不建議選用。5.3手術(shù)操作優(yōu)化（2A級(jí)推薦）全身麻醉后，患者半仰臥位30°～45°，取腋下側(cè)胸壁腋前線第3或4肋間1cm微操作孔。囑停呼吸使肺萎陷，如肺萎陷不滿意或胸膜粘連分離困難時(shí)，可采用CO2人工氣胸，經(jīng)trocar置入30°直徑3～5mm的胸腔鏡進(jìn)入胸腔全面觀察胸內(nèi)結(jié)構(gòu)，退出trocar，緊貼胸腔鏡置入電凝鉤，在胸頂處第3或4肋骨表面小頭外側(cè)找到交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并向外延伸燒灼2cm，以防Kuntz束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。阻斷胸交感干的方法首選電凝灼斷或用鈦夾夾閉。分離胸膜粘連時(shí)可能損傷肺胸膜或脊柱旁淋巴管致氣胸、淋巴漏，故鼓肺排氣前仔細(xì)檢查胸腔并處理，無特殊情況不留置胸腔引流管，切口可選醫(yī)用膠或可吸收線閉合切口。質(zhì)量控制建議：手術(shù)技術(shù)優(yōu)化的目的是確保安全與有效，以下注意事項(xiàng)是關(guān)鍵：（1）最高胸頂處所見肋骨即為第2肋，但肥胖者很難辨認(rèn)，也可能是第3肋，瘦高患者可能是第1肋。在相應(yīng)肋骨表面電灼切斷交感神經(jīng)干。為避免理解上的偏差，現(xiàn)已將手術(shù)記錄切斷位置規(guī)范為R（肋骨）代替T（神經(jīng)），如R3切斷，是指在第3肋骨表面切斷交感神經(jīng)[24]。（2）為避免發(fā)生Horner綜合征，神經(jīng)切斷端不可高于第2肋上緣，電灼動(dòng)作應(yīng)快速以防熱傳導(dǎo)波及星狀神經(jīng)節(jié)。（3）應(yīng)警惕有些肥胖患者左胸交感神經(jīng)干與鄰近的胸主動(dòng)脈及鎖骨上動(dòng)脈細(xì)小分支緊貼并隱藏在脊柱旁壁層胸膜下，為防止誤傷出血，可先電切壁層胸膜顯露交感神經(jīng)。而有的右胸交感干與奇靜脈“爪形”屬支交錯(cuò)、緊貼或重疊不易分離，可在確保安全的前提下一并切斷，切斷不徹底容易手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)，一旦出血，不要盲目鉗夾，可以電凝或鈦夾止血。（4）灼斷神經(jīng)時(shí)應(yīng)控制時(shí)間與強(qiáng)度，避免手術(shù)后背部疼痛。（5）切斷交感神經(jīng)數(shù)目與范圍不要隨意組合和擴(kuò)大，治療單純手汗僅單選切斷R3或R4。治療手汗伴腋汗可切斷R4+R5。除手汗伴頭面多汗或臉紅癥外嚴(yán)禁切斷R2。R2水平切斷意味著去交感神經(jīng)區(qū)域越大，CH就越嚴(yán)重[15，25]。（6）不建議ETS治療單純足汗，因?yàn)槠渲渖窠?jīng)位于腰交感神經(jīng)。（7）手術(shù)操作應(yīng)由熟練醫(yī)師負(fù)責(zé)。６術(shù)前告知與簽字（1級(jí)推薦）手汗癥的術(shù)前告知內(nèi)容不同于胸外科其他手術(shù)病種。其特殊性在于強(qiáng)調(diào)術(shù)后CH發(fā)生率相當(dāng)高，患者能不能接受？這是告知的核心，是患者術(shù)后對(duì)滿意度評(píng)價(jià)及避免糾紛的決定因素。告知重點(diǎn)內(nèi)容有：（1）手汗癥是多汗癥的局部表現(xiàn)之一，手術(shù)僅解決手汗癥，并不能消除全身多汗，特別強(qiáng)調(diào)足汗、腋汗不一定能同時(shí)消除。（2）CH：CH發(fā)生率約＞70%（含輕、中、重、極重度），極重度（4級(jí)）＜5%[9]，CH是幾乎不可避免的且長(zhǎng)期存在的汗液重新分布的普遍生理現(xiàn)象，對(duì)健康并無影響，大多數(shù)患者可以接受，但極重度CH嚴(yán)重干擾患者日常活動(dòng)，甚至產(chǎn)生心理障礙。（3）單純手汗僅單一切斷R3或R4可獲良好效果。（4）手汗伴頭汗或臉紅癥可以切斷R2，術(shù)后手汗、頭汗和臉紅癥的治愈率分別約100%、95%和85%，但可能會(huì)產(chǎn)生極重度CH。（5）切斷R3或R4均會(huì)發(fā)生CH，并非R4不發(fā)生CH，差異是切斷R3幾乎不復(fù)發(fā)，R4則有手汗復(fù)發(fā)的可能。（6）復(fù)發(fā)：少見，復(fù)發(fā)的主要原因是：①不可見的神經(jīng)變異；②局部胸膜粘連辨認(rèn)不清；③不明原因。復(fù)發(fā)手汗可以考慮再次手術(shù)切斷更高節(jié)段交感神經(jīng)獲得治愈。質(zhì)量控制建議：術(shù)前告知與簽字必須由胸外科高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)，不要以為手術(shù)簡(jiǎn)單可以輕描淡寫，否則術(shù)后很難溝通。應(yīng)認(rèn)真傾聽患者及家屬的敘述和要求，進(jìn)行深入的對(duì)話并耐心解疑答惑。術(shù)前應(yīng)由醫(yī)患雙方共同商定切斷R3或R4[9]，如果術(shù)中有特殊情況需要改變，應(yīng)與家屬及時(shí)溝通。強(qiáng)調(diào)術(shù)前無法預(yù)測(cè)患者術(shù)后是否會(huì)發(fā)生極重度CH以及發(fā)生的部位和程度。一旦發(fā)生4級(jí)CH，有可能嚴(yán)重危害患者的生理和心理，目前并無治愈4級(jí)CH的更好手段。CH的癥狀會(huì)隨著時(shí)間的變化經(jīng)歷緩解或加重的動(dòng)態(tài)過程。對(duì)不出現(xiàn)CH抱有極高期望、對(duì)CH缺乏理解或不接受這一狀況的患者，通常不考慮進(jìn)行手術(shù)。７日間手術(shù)管理（2A級(jí)推薦）日間手術(shù)是指將擇期手術(shù)的患者有計(jì)劃地安排當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、24h內(nèi)出院的新型管理模式[26]。具體流程是：（1）收治的患者并未入住病房，而是醫(yī)生在門診開具術(shù)前檢查單，完成各項(xiàng)檢查、麻醉評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前談話和簽字。（2）手術(shù)當(dāng)日入院施行手術(shù)，術(shù)畢在日間病房常規(guī)監(jiān)護(hù)與觀察，出院前行胸部影像學(xué)檢查是否有氣胸、血胸并及時(shí)處理。（3）如無特殊，24h內(nèi)可辦理出院。質(zhì)量控制建議：日間手術(shù)的開展需要胸外科、麻醉科、心理科及護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，因此各地、各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際條件完善日間病房建設(shè)，制定管理標(biāo)準(zhǔn)與流程。出院前注意檢查是否有Horner綜合征、心動(dòng)過緩、肋間或后背疼痛等并對(duì)癥處理。８術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃（1級(jí)推薦）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃的重點(diǎn)是針對(duì)術(shù)后CH防治，如盡量避免進(jìn)食辛辣、油膩等刺激性食物，減少高溫環(huán)境下的活動(dòng)，保持積極健康的心態(tài)與情緒穩(wěn)定尤為重要。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1周后運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，1個(gè)月左右可達(dá)術(shù)前運(yùn)動(dòng)量?？擅?～6個(gè)月進(jìn)行1次術(shù)后隨訪，一般隨訪時(shí)限為1～2年，如有需要也可延長(zhǎng)時(shí)間；可通過門診、電話或社交軟件等方式進(jìn)行。質(zhì)量控制建議：手汗癥多為年輕患者，工作與生活地點(diǎn)多變，隨訪工作不能流于形式，要與患者保持聯(lián)系，盡量避免太多失訪。隨訪內(nèi)容主要是了解患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度。如發(fā)生CH，應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)生的時(shí)間、部位與程度，對(duì)極重度CH伴心理障礙患者應(yīng)盡早請(qǐng)心理醫(yī)生治療。９小結(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制是醫(yī)療安全的可靠基石，更是我國(guó)醫(yī)療主管部門明確要求與考核醫(yī)療管理的核心部分。目前歐美國(guó)家已經(jīng)廣泛開展日間手術(shù)[27]，ETS作為日間手術(shù)在我國(guó)勢(shì)在必行[28-29]。ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化是確保醫(yī)療質(zhì)量控制的必經(jīng)之路。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專家共識(shí)[24]強(qiáng)調(diào)ETS是一種典型的選擇性手術(shù)，必須安全進(jìn)行，應(yīng)盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。防治CH仍然是目前尚未解決的難題，近年國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)[30-31]報(bào)道胸交感神經(jīng)重建術(shù)和擴(kuò)大胸交感神經(jīng)切斷術(shù)防治CH，但均缺乏大宗病例報(bào)告，長(zhǎng)期療效有待觀察，這是我們今后努力的方向。本共識(shí)是我國(guó)胸外科同道們多年來在循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐、體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)的基礎(chǔ)上形成的ETS診治標(biāo)準(zhǔn)。推薦各級(jí)胸外科醫(yī)師參照或借鑒本研究的各項(xiàng)內(nèi)容與指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化管理，力爭(zhēng)把我國(guó)手汗癥外科推向更新、更高、更安全的診療水平。利益沖突：無。參考文獻(xiàn)略。顧問：王天佑（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、張遜（天津市胸科醫(yī)院）主編：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國(guó)（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、陳劍鋒（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、杜泉（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）核心成員（按姓氏漢語拼音排序）：崔藝耀（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、高炳玉（海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、古衛(wèi)權(quán)（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院）、韓開寶（福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、呂振業(yè)（浙江省溫州市人民醫(yī)院）、彭俊（云南省第一人民醫(yī)院）、沈琦斌（浙江省湖州市中心醫(yī)院）、施夢(mèng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王繼勇（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、翁文翰（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、冼磊（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、余祖濱（重慶松山醫(yī)院）、張淼（江蘇省徐州市中心醫(yī)院）、張廣?。ㄎ靼步煌ù髮W(xué)第一附屬醫(yī)院）、張奕（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院）審稿專家（按姓氏漢語拼音排序）：艾合買江·依米提（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院）、陳光春（貴州航天醫(yī)院）、傅于捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、高陽（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、茍?jiān)凭茫ǜ拭C省人民醫(yī)院）、谷力加（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院）、郭偉溪（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、賀海奇（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、黃宇清（北京市海淀醫(yī)院）、紀(jì)成（新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院）、林棟梁（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院）、林鋒（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、林萬雙（澳門鏡湖醫(yī)院）、林星（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、馬云帆（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、尼平（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、沈國(guó)義（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、王倫青（山東省青島市立醫(yī)院）、王永明（山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬濰坊市第二人民醫(yī)院）、謝亮（廣東省人民醫(yī)院）、楊清杰（福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛醫(yī)院）、楊雪鷹（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）作者介紹通信作者　涂遠(yuǎn)榮福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科、二級(jí)主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)手汗癥專家組原主任委員及第二屆手汗癥學(xué)組顧問吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)交感神經(jīng)外科專家委員會(huì)主任委員福建省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)主任委員福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì)主任委員北京健康促進(jìn)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)顧問《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》常務(wù)編委

多汗癥（hyperhidrosis）是一種因小汗腺膽堿能受體過度刺激而致大量出汗性疾病。小汗腺聚集分布于腋窩、手掌、足底、面部等部位，最常見與多汗癥相關(guān)。這些患者中乙酰膽堿負(fù)反饋環(huán)路似乎受損，也解釋了生理性應(yīng)答如何變成病理性過程。1流行病學(xué)美國(guó)多汗癥患病率約3%。最常見于20-60歲。無性別差異。掌部區(qū)域最常見受累。所有種族均可發(fā)病，但日本人群較其他種族更常見受累。2病因與發(fā)病機(jī)制多汗癥分為原發(fā)性多汗癥與繼發(fā)性多汗癥。原發(fā)性多汗癥病因不明，遺傳因素被認(rèn)為參與過度神經(jīng)刺激。（體溫調(diào)節(jié)傳出交感神經(jīng)催汗信號(hào)通路）繼發(fā)性多汗癥常與藥物（多巴胺激動(dòng)劑、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、抗精神病藥、胰島素）、系統(tǒng)性疾病（糖尿病、甲亢、帕金森病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病）、腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、淋巴瘤）等相關(guān)。幾乎所有發(fā)熱性疾病均可導(dǎo)致多汗癥。慢性過量飲酒、結(jié)核病亦與多汗癥相關(guān)。節(jié)段性或局限性多汗癥罕見，可見于部分成人的前額、腋窩、手掌、足部、前臂。部分絕經(jīng)后女性可在其面部、頭皮發(fā)生中重度多汗癥。單側(cè)多汗癥更常累及右側(cè)面部或上肢，伴左側(cè)無汗癥。小汗腺接受膽堿能性神經(jīng)纖維的交感神經(jīng)支配，在生理或心理應(yīng)激時(shí)通過發(fā)送神經(jīng)脈沖作為生理性應(yīng)答亦調(diào)控核心體溫。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可介導(dǎo)小汗腺的交感神經(jīng)支配。毒蕈堿受體的膽堿能刺激可誘導(dǎo)出汗。多汗癥與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)相關(guān)，可致神經(jīng)末梢過量釋放乙酰膽堿。對(duì)下丘腦的負(fù)反饋機(jī)制受損可致超出正常限度的過度出汗。這一病例反應(yīng)可由藥物（增加神經(jīng)源的乙酰膽堿釋放）或系統(tǒng)性疾?。ㄉ险{(diào)交感神經(jīng)應(yīng)答）觸發(fā)。3臨床表現(xiàn)多汗癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性，兩者治療及管理存在顯著差異。原發(fā)性多汗癥通常發(fā)病更早、癥狀更局限、病程超過6個(gè)月、有家族史、雙側(cè)受累。繼發(fā)性多汗癥發(fā)病較晚，通常為藥物的副作用、系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)（尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾?。６嗪拱Y常在小汗腺分布密度最高區(qū)（手掌、足底、面部、頭部、腋窩）可見過度出汗。多汗癥可導(dǎo)致情緒、心理、社會(huì)、職業(yè)受損。4組織病理小汗腺數(shù)量及尺寸正常，但交感神經(jīng)節(jié)常更大。5診斷多汗癥常臨床直接診斷。多汗癥分級(jí)量表與碘-淀粉試驗(yàn)檢測(cè)可輔助判定病情嚴(yán)重度與定位。原發(fā)性多汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：過度出汗超過6個(gè)月；多汗累及腋窩、手掌、足底、面部；雙側(cè)、對(duì)稱性受累；晚上出汗減少或不出汗；出汗發(fā)作持續(xù)至少7天；年齡≤25歲；有家族史；多汗影響日常生活；若疑診繼發(fā)性多汗癥時(shí)，需排除感染、甲亢、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物副作用等。需完善血常規(guī)、甲狀腺激素、血沉、抗核抗體、糖化血紅蛋白、胸片等。需與甲亢、神經(jīng)疾病、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、絕經(jīng)、淋巴瘤、結(jié)核等鑒別。6治療輕中度多汗癥可考慮外用氯化鋁、口服抗膽堿能藥。對(duì)保守治療抵抗者可考慮肉毒素A注射、交感神經(jīng)切除術(shù)、局部切除術(shù)等。一線用藥包括20%六水合氯化鋁（連用3-4晚，隨后按需使用）、格隆甲苯磺酸鹽、氯化鋁凝膠（腋窩多汗癥）等。所有外用藥物均可致皮膚過敏。丹寧酸、高錳酸鉀等可致皮膚色素異常，這些藥物可通過誘導(dǎo)角蛋白變性而封閉汗孔減少出汗，但有效時(shí)間非常短。對(duì)外用藥物無應(yīng)答或癥狀更泛發(fā)者，可考慮口服抗膽堿能藥，如奧昔布寧（5-10mg/d）?？鼓憠A能藥物可引起眼干、口干、尿潴留、便秘等。離子電滲療法（每周2-3次）、肉毒素A注射亦可考慮用于外用及口服藥物治療失敗者。交感神經(jīng)切除術(shù)（切除T1神經(jīng)節(jié)治療面部多汗；切除T2-T3神經(jīng)節(jié)治療掌部多汗；切除T4神經(jīng)節(jié)治療腋窩多汗）、局部切除術(shù)、射頻消融、皮下抽脂術(shù)、光動(dòng)力等亦有應(yīng)用報(bào)道。7預(yù)后多汗癥雖不威脅生命，但嚴(yán)重影響患者日常生活與工作。無絕對(duì)可靠治療，現(xiàn)有治療方案均常見復(fù)發(fā)。

手汗癥是一種常見于青春期的良性疾病，以雙手對(duì)稱性出汗為主要表現(xiàn)。輕度:手掌潮濕中度:手掌多汗形成小水珠重度:手掌多汗形成水滴手汗癥對(duì)身體健康并無大礙，主要給學(xué)習(xí)、生活、工作及社交帶來諸多不便與尷尬，長(zhǎng)期出汗的手掌會(huì)造成汗皰疹及脫皮。我們?cè)诓捎眯厍荤R治療手汗癥積累豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)胸腔鏡技術(shù)做了重要改進(jìn)和優(yōu)化，采用更為先進(jìn)，更為微創(chuàng)的術(shù)式，單孔微創(chuàng)胸腔鏡治療手汗癥。我們對(duì)麻醉方式進(jìn)行了優(yōu)化，采用非氣管插管（喉罩）麻醉，避免了氣管插管對(duì)氣管的損傷，病人術(shù)后恢復(fù)更快、更舒適。我們術(shù)中采用特殊技術(shù)處理后不需放置胸腔引流管，免除了術(shù)后因胸腔引流管造成的疼痛不適和疤痕，術(shù)后免導(dǎo)尿管。手術(shù)僅需在雙側(cè)腋下隱蔽區(qū)域做單個(gè)5mm左右的微小切口，通過微型胸腔鏡和器械，切除雙側(cè)T3或者T4交感神經(jīng)即可，一側(cè)手術(shù)時(shí)間僅需10分鐘，切口采用美容線縫合，術(shù)后不用拆線。我們隨訪患者一年后，切口基本淡化、二到三年幾乎找不到切口位置。手術(shù)效果立竿見影，目前手術(shù)是治療手汗癥唯一持久有效的治療方法！手汗癥手術(shù)全程我親自主刀，一定盡心盡力！提前一天到達(dá)醫(yī)院完成術(shù)前檢查，第二天安排手術(shù)，觀察一個(gè)晚上，第三天上午辦理出院！

您好，我是北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科劉彥國(guó)醫(yī)生。由于近期工作安排需要，我本人在北京的手汗癥手術(shù)最早只能排在7月24日（周三）。在此之前，我擬于7月13日（周六）在北京大學(xué)人民醫(yī)院青島分院開展一天手汗癥手術(shù)。青島分院的手術(shù)同樣由我親自做。需要預(yù)約的可以通過此平臺(tái)聯(lián)系。再次感謝您的信任劉彥國(guó)大夫2024-6-26

胸外科張冬坤主任醫(yī)師每周六集中安排手汗癥手術(shù)，24小時(shí)出入院治療。手術(shù)主刀醫(yī)生最豐富的手汗癥臨床治療經(jīng)驗(yàn)和最精湛的手術(shù)技術(shù)，醫(yī)院最先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和最強(qiáng)的醫(yī)院綜合實(shí)力是確保手汗癥手術(shù)安全和術(shù)后最高滿意度的保證，我院手汗癥患者術(shù)后總體滿意度97%。

大家身邊有沒有這樣的朋友，不分時(shí)間，不分場(chǎng)合，隨時(shí)跟他們握手，觸感都是濕噠噠的。如果跟這些朋友問起來，大部分都要開啟吐槽模式：“小時(shí)候考試才惱火，手下面要墊厚厚一層紙巾，否則卷子都會(huì)被汗浸濕！談戀愛都不敢牽女朋友的手，本來汗就多，加上緊張，太尷尬了！沒有辦法，這輩子只有多揣點(diǎn)紙?jiān)谏砩希S時(shí)擦嘛！……”很多朋友不曉得，其實(shí)出汗多可能是一種病，而這種病是可以治療的！下面，就由醫(yī)生來給大家講一講，出汗多到底是個(gè)什么病，以及該如何治療等。一、關(guān)于多汗癥1.人為什么會(huì)出汗？出汗即皮膚通過汗腺分泌汗液，是人體的一種正常生理反應(yīng)，是身體散熱的主要方式之一，也是人體排出水分的途徑之一，所以出汗對(duì)于人體的體溫調(diào)節(jié)和水平衡必不可少。2.什么是多汗癥？正常情況下人體會(huì)通過自我調(diào)節(jié)來控制出汗的時(shí)機(jī)和汗液的量，如果控制汗腺的交感神經(jīng)過度興奮，就會(huì)引起不可控制的多出汗，嚴(yán)重時(shí)甚至“汗如雨下”，大大超過了人體正常調(diào)節(jié)的范圍，這就是多汗癥。就發(fā)病原因來說，多汗癥可分為原發(fā)性多汗和繼發(fā)性多汗兩種。通常說的多汗癥一般指的是原發(fā)性多汗癥。至于為什么會(huì)得多汗癥？目前還莫得非常明確的原因，研究發(fā)現(xiàn)可能與隱性遺傳相關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)來看，多汗癥又可分為下面兩類：全身性的多汗：可能是肥胖、神經(jīng)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、代謝紊亂或者發(fā)熱和藥物引起的。局部性的多汗：可見于頭面部、手掌、腋窩、胸背部和足底等部位大量出汗，因?yàn)檫@些區(qū)域汗腺比較發(fā)達(dá)，最容易受到影響。3.多汗癥的癥狀問醫(yī)生，我也愛出汗，咋個(gè)看我到底是不是屬于多汗癥喃？答：簡(jiǎn)單！來看看下面幾點(diǎn)：絕大部分患者首次出現(xiàn)癥狀的年齡小于16歲，而且在青春期加重；有的人只有手出汗，有的還伴有腋汗、足汗和體汗；出的汗是濕冷的，而且不臭！?。〈蠹也环谅勔幌率职?、架子窩兒啊、腳板兒的汗臭不臭，如果臭的話，那多半就不是多汗癥。問醫(yī)生，甲亢病人也愛出汗??！有啥區(qū)別喃？答：確實(shí)甲亢的病人也會(huì)出現(xiàn)多汗的情況，但同時(shí)還有怕熱、消瘦、情緒暴躁等表現(xiàn)，且甲狀腺功能檢查異常，所以鑒別起來很簡(jiǎn)單！當(dāng)然，除了上面的鑒別方法，從專業(yè)角度來看，如果沒有明顯誘因，而且肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上，并至少符合下面兩條癥狀，那就有可能是多汗癥哦！雙側(cè)出汗部位對(duì)稱；一周至少發(fā)作一次；發(fā)病年齡小于25歲；有陽性家族史；睡眠時(shí)無多汗；影響日常工作生活。4.多汗癥的程度5.多汗癥的危害多汗癥雖然不會(huì)影響生存壽命，但由于出汗太多，皮膚被水浸漬發(fā)白，容易發(fā)生紅斑和毛囊炎。在寒冷的冬季，多汗的部位熱量丟失較快，影響局部血液供應(yīng)，容易遭受凍傷致手足皸裂。最重要的是，大量出汗會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、社交和工作等各方面，這無疑給生活蒙上了一層陰影，給身心健康帶來了無形傷害。二、多汗癥該看哪個(gè)科？手腳汗多，可能不少人都不曉得該看哪個(gè)科室，未必是內(nèi)分泌？骨科?皮膚科？都錯(cuò)了！朋友們，建議手汗癥可以先看胸外科。三、多汗癥的治療問醫(yī)生，那這個(gè)病能不能治呢？確實(shí)太苦惱了！答：如果多汗癥已經(jīng)影響到日常生活，那就需要到正規(guī)醫(yī)院接受治療。理想的治療方案需要滿足四個(gè)方面：創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，費(fèi)用少，同時(shí)療效好，能夠減少出汗量。目前主要的治療方式有以下幾種：01情緒調(diào)控：積極調(diào)整自我心態(tài)，避免精神緊張，情緒激動(dòng)、憤怒、恐懼和焦慮。02藥物治療：如果是局部出汗，那么可以考慮局部用藥，比如六水氯化鋁，可以阻塞毛孔，使汗腺萎縮達(dá)到減少出汗的目的；如果是全身性多汗，首先排除其他可能引起多汗的原因后再考慮抗膽堿藥物，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。03局部注射：對(duì)于腋窩和手掌的多汗癥，可以在出汗多的地方注射A型肉毒素，通過抑制交感神經(jīng)對(duì)汗腺的支配起到止汗的目的。04局部手術(shù)：對(duì)于腋窩多汗癥，可以接受汗腺切除和腋下吸脂的手術(shù)治療。05交感神經(jīng)毀損：一種CT引導(dǎo)下的精準(zhǔn)微創(chuàng)穿刺手術(shù)。通過影像技術(shù)，主要是CT定位，引導(dǎo)一根穿刺針到達(dá)交感神經(jīng)節(jié)的地方，以藥物毀損或者射頻加熱毀損的方式，阻斷交感神經(jīng)興奮性。此種方法即對(duì)手掌和頭面部多汗有效，也可用于足和下肢多汗的治療。06微創(chuàng)外科手術(shù)：即胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)，由胸外科開展。對(duì)于手掌、腋窩、胸背部和頭面部的多汗癥效果較好。療效確切：以手汗癥為例，神經(jīng)切斷后手汗即刻緩解，掌溫上升。手術(shù)對(duì)于手汗的治療有效率達(dá)到99%以上；手術(shù)時(shí)間：20分鐘左右；微創(chuàng)美觀：腋下隱蔽切口1cm，無需拆線；康復(fù)迅速：術(shù)后第一天即可出院。如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時(shí)間：臨沂市人民醫(yī)院周三解放路院區(qū)胸外科專家門診周五北城院區(qū)胸外科專家門診

手汗癥手術(shù)治療機(jī)制、原理調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)（簡(jiǎn)稱ETS）是通過阻斷交感中樞對(duì)手部汗腺的支配，達(dá)到治療效果。?????????????????????????手部汗腺與交感中樞關(guān)系手術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進(jìn)胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長(zhǎng)燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)各不相同，造成術(shù)中對(duì)辨認(rèn)T2的精準(zhǔn)解剖位置不一致。為了準(zhǔn)確表述術(shù)中切斷位置，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專委會(huì)建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)范為R（肋骨）取代T（神經(jīng)），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù)（sympathectomy），交感神經(jīng)切斷術(shù)（sympathicotomy或sympathotomy）。（2）術(shù)式與切斷平面：目前ETS手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感神經(jīng)干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》推薦簡(jiǎn)單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴(yán)禁切斷R2?！吨袊?guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》推薦的手術(shù)方式見下表。???????????????????????肋骨與交感神經(jīng)節(jié)段對(duì)應(yīng)關(guān)系（3）R3和R4的選擇：R3、R4兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法，區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，代償性多汗（簡(jiǎn)稱CH）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較R4高。R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。手術(shù)并發(fā)癥及處理胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)（ETS）是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下4種。（1）術(shù)中出血：常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自Trocar進(jìn)胸處的出血。在切斷右側(cè)R4時(shí)，要注意附近縱橫交錯(cuò)的血管，操作時(shí)一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個(gè)案，因?yàn)樽笮鼐o密粘連，術(shù)中不慎傷及胸主動(dòng)脈引起大出血約2000mL，需心血管外科醫(yī)生會(huì)診聯(lián)合施救。《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停：非常罕見，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩需起搏器維持的病例。實(shí)施ETS時(shí)應(yīng)先做右側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率變化。（3）乳糜胸：較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時(shí)損傷副胸導(dǎo)管。Gossot報(bào)道2例，均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營(yíng)養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細(xì)觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征：表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預(yù)防措施是：①星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識(shí)別標(biāo)志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經(jīng)時(shí)動(dòng)作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因?yàn)闊醾鲗?dǎo)所致的霍納綜合征，隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評(píng)價(jià)（1）麻醉：由于ETS手術(shù)相當(dāng)簡(jiǎn)捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗(yàn)欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因?yàn)榛颊咴谇逍褷顟B(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘、胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對(duì)施救不利。（2）切口：切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。有學(xué)者報(bào)道“經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人報(bào)道曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達(dá)胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳?xì)庑貏ν幌侣窂交蛞粋?cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這3種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠(yuǎn)”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時(shí)，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》不推薦。（注：筆者所在的單位采用“經(jīng)腋下單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”兩種切口入路，切口大小約5mm）手術(shù)療效及術(shù)后情況ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費(fèi)用少，故ETS手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術(shù)后代償性多汗（CH）發(fā)生率高達(dá)14%～90%。術(shù)后極重度CH患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)多中心萬例ETS術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表5、轉(zhuǎn)移性或代償性多汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表6。一般認(rèn)為CH的發(fā)生機(jī)制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，也可看做ETS術(shù)后汗液重新分布。降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低CH的有效方法。術(shù)后復(fù)發(fā)情況：多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生率約在1%以下，推測(cè)發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對(duì)于保留R2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷R2治療。術(shù)后味覺性出汗情況：易被誤診為CH?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M(jìn)食辛辣食物時(shí)頭面部出現(xiàn)多汗。發(fā)生率各學(xué)者報(bào)道不一。推測(cè)發(fā)生機(jī)制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/BCV4mD7V6iybaPNicyAH2g