-
陳雋鵬副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 胸外乳腺科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 本人同時(shí)患有“赤面恐懼癥”和“手汗癥”嚴(yán)重影響工作與社交，曾因?yàn)椤俺嗝婵謶职Y”而不得不辭掉工作。經(jīng)網(wǎng)上了解，此二癥都屬交感神經(jīng)過度興奮引起。請問貴醫(yī)院是否有做此種手術(shù)。望專家給出具體答復(fù)，萬分感謝！ 無患者：這個(gè)病是這樣的： 一般人在眾人面前時(shí)，經(jīng)常會由于害羞或不好意思而臉紅，但赤面恐怖患者卻對此過度焦慮，感到在人前臉紅是十分羞恥的事，最后由于癥狀固著下來，則非常畏懼到眾人面前?；颊咭恢迸ρ陲椬约旱某嗝?，盡量不被人覺察，并因此十分苦惱?；颊邞峙碌奖娙嗣媲?，在乘公共車時(shí)，總感到自己處在眾人注視之下，終于連公共車也不敢乘。如有位赤面恐怖的學(xué)生患者，對上學(xué)乘公共車感到痛苦，便總是在別人上車完畢，公共車快開時(shí)才匆匆上車，以此方法避開人們的注目。因?yàn)樽聲c別人正面相對，便干脆站在車門口來隱藏自己的赤面。又如一位學(xué)生患者，因赤面恐怖不能乘公共汽車，只好坐出租車或干脆步行。在必須乘公共車時(shí)，就事先喝上一杯酒，使別人認(rèn)為他臉紅是喝酒所致，以此自我安慰，或拼命奔跑急匆匆上車，解開衣服的紐扣，用什么東西煽著風(fēng)，讓別人相信他臉紅是由于奔跑所致，以掩飾赤面。另一患赤面恐怖的醫(yī)生，為了掩飾赤面，便佩帶紅色領(lǐng)帶，還有人為了縮小赤面的面積，而留起了胡須。有一位著名的雕刻家，在與人談話時(shí)感到赤面，便借故小便暫時(shí)離開座位。這一類患者甚至連向別人問路也感到不便，寧肯自己一個(gè)人躲在在無人處拼命查看地圖，就是多花費(fèi)時(shí)間也甘愿如此。 上述癥狀在正常人看來似乎很可笑，但對患者來說卻象落入地獄般痛苦不堪。他們覺得不治好赤面恐怖癥狀，一切為人處世等都無從談起?；颊撸涸诰W(wǎng)上也看到過很多學(xué)術(shù)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)此癥和“手汗癥”是同一病因，即交感神經(jīng)過度興奮。廈門中醫(yī)院胸外乳腺科陳雋鵬：手汗癥及赤面恐懼癥患者所面臨的問題就是社交障礙，大多數(shù)患者就診主要是因?yàn)樯鲜龅睦_而就診。目前的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療多汗癥主要是應(yīng)用于手，足，腋部多汗癥。而對于頭面部的多汗癥，即赤面恐懼癥，由于手術(shù)所需要切斷的神經(jīng)節(jié)平面較高，容易帶來嚴(yán)重的代償性出汗，所以目前多不主張手術(shù)治療，而主張以心理治療為主。您的情況如果要選擇手術(shù)治療的話，應(yīng)以治療手足多汗為目的，然后再配合適當(dāng)?shù)男睦碇委?。廈門中醫(yī)院胸外乳腺科陳雋鵬： 關(guān)于頭汗癥：手術(shù)必須切斷T2，術(shù)后可能會發(fā)生重度頭面部無汗和嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移代償性多汗，術(shù)者和患者必需慎之又慎。 關(guān)于赤面癥（社會恐怖癥）：它不一定是一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為某種情況下，自然發(fā)生害羞、膽怯、不安、頭面部皮膚發(fā)紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，收到一定療效，但復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，這種情況應(yīng)以心理治療為主，不應(yīng)盲目施行手術(shù)?；颊撸赫垎栙F醫(yī)院以往有沒有接受過類似的“赤面恐懼癥”或“頭汗癥”患者的手術(shù)治療？效果如何？廈門中醫(yī)院胸外乳腺科陳雋鵬：頭面部多汗為主訴的患者就診，我們大多建議通過心理治療為主，除非患者手術(shù)的決心較大，同時(shí)對代償性出汗充分的了解。國內(nèi)外已有足夠的病例證明出現(xiàn)代償性出汗的發(fā)生率遠(yuǎn)比手汗癥高。廈門中醫(yī)院胸外乳腺科陳雋鵬：如有需要，可以在我的個(gè)人網(wǎng)站上的患友會里和已經(jīng)手術(shù)的手汗癥朋友交流一下。2012年02月28日
9527
5
1
-
謝遠(yuǎn)財(cái)主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 胸外科 由于胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)的不斷改進(jìn)，手汗癥患者在胸腔鏡下行交感神經(jīng)切斷術(shù)已經(jīng)變得非常安全有效了，治愈率接近100%。如果患者以前有過胸部手術(shù)史或肺部有過嚴(yán)重感染，這時(shí)因?yàn)樾厍粌?nèi)可能已造成嚴(yán)重的胸膜粘連，手術(shù)時(shí)難以找到交感神經(jīng)干，可使手術(shù)成功率下降。可能的并發(fā)癥包括胸部出血造成的血胸、因肺臟層胸膜及肺皰破裂造成的氣胸、代償性多汗。其中代償性多汗是最常見的，現(xiàn)在我們經(jīng)過改進(jìn)手術(shù)方式（由以前的切斷T2交感神經(jīng)干改為現(xiàn)在的切斷T4交感神經(jīng)干），這一并發(fā)癥也大大降低，且極少發(fā)生難以忍受的代償性多汗。2011年11月28日3089
1
2
-
李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 手汗癥、頭面部多汗癥的微創(chuàng)治療通常的做法是在全麻、插雙腔管麻醉下，經(jīng)胸腔鏡在左右兩側(cè)腋下各做2個(gè)約1cm操作孔來完成手術(shù)。我們在長期的臨床工作之中，經(jīng)過不斷探索和實(shí)踐，將手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，只需在兩側(cè)腋下各做一個(gè)1cm的操作孔即可完成手術(shù)，相對之前更美觀，創(chuàng)傷更小。同時(shí)，麻醉技術(shù)也進(jìn)行了改進(jìn)，將雙腔管改為單腔管，費(fèi)用降低了近千元?，F(xiàn)在應(yīng)用的單孔操作法。2011年10月18日9260
1
0
-
牛領(lǐng)鋒主任醫(yī)師 汝州市第一人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 多汗癥，尤其是身體顯露部位，如雙手、腋窩及頭面部的明顯出汗嚴(yán)重影響著許多人的正常生活。事實(shí)上這往往是一種病理狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上稱之為“手汗癥”、“頭面多汗癥”或“腋汗癥”。它嚴(yán)重影響著這部分人群的生活質(zhì)量。由于緊張或嘈雜時(shí)頭面多汗而不敢在公眾社交場合拋頭露面，不敢上臺演講；由于手掌的嚴(yán)重多汗而不敢同他人握手，或羞于同戀人牽手；腋窩出汗打濕衣衫讓年輕女孩尷尬不已；寫作時(shí)汗水打濕紙張；操作電腦時(shí)汗水打濕鍵盤；……凡此都是這類朋友的苦惱。可以說由于這些顯露部位的多汗嚴(yán)重影響著他們的情緒、社交、擇業(yè)甚至婚戀。尤其是在近年來隨著人們生活水平的提高和對生活質(zhì)量要求的提高，因?yàn)檫@一情況而主動求醫(yī)的人數(shù)越來越多。 關(guān)于多汗癥的發(fā)病率情況，目前還沒有針對中國人群確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。國外一項(xiàng)人群中的統(tǒng)計(jì)顯示，各種部位各種程度多汗的發(fā)病率是6‰-10‰。其中有1/4，即1.5‰-2.5‰是雙手多汗。有40%的多汗癥病人有遺傳傾向。多汗癥的傳統(tǒng)治療方法 除非有明確的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、過度肥胖及神經(jīng)官能癥等可以同時(shí)伴發(fā)多汗，大多數(shù)情況下的多汗癥都是沒有明確原因的，因此也稱“原發(fā)性多汗癥”。由于發(fā)病機(jī)理不明，故針對多汗癥的治療方法也多種多樣。傳統(tǒng)的治療方法包括生物反饋治療、催眠術(shù)治療、心理治療、鎮(zhèn)靜劑治療、抗膽堿能受體藥物的治療、中醫(yī)中藥治療、出汗部位局部皮膚外用收斂劑治療或放射線照射治療等等。但所有的這些治療辦法都沒有十分肯定的治療效果。由于長期以來治療效果不理想，使許多人對這一病癥產(chǎn)生了畏懼和種種不正確的解釋。有些人認(rèn)為是先天遺傳的問題，所以沒法治療；有些人則認(rèn)為這代表自己身體“虛”，并因此而食用很多“補(bǔ)品”，但最終基本是無濟(jì)于事；還有一些人認(rèn)為是因?yàn)樽约盒愿駜?nèi)向，膽小拘謹(jǐn)，因此才會出現(xiàn)到了演講臺或其它公眾場合時(shí)大汗淋漓的情況。不管這樣種種看法是否正確，但它確實(shí)加重了這些多汗朋友的心理負(fù)擔(dān)。交感神經(jīng)鏈切除（切斷）手術(shù)方法的歷史與國內(nèi)外開展現(xiàn)狀應(yīng)用交感神經(jīng)鏈切除手術(shù)治療手汗癥這一方法最早出現(xiàn)在1920年。由于這一結(jié)構(gòu)解剖位置特殊，那時(shí)侯只能用開胸手術(shù)的辦法完成這一手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷顯然很大。所以當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的這一方法并沒有被病人和醫(yī)生所廣泛接受。但由于這樣的切除交感神經(jīng)鏈的手術(shù)確實(shí)能夠效果肯定的治療雙手多汗這一病癥，所以人們并沒有放棄這一手術(shù)，而是從此開始了改良并使其更加微創(chuàng)化的探索。先后發(fā)明的手術(shù)方法有鎖骨上切口、背部脊柱旁切口、腋下切口等等，但都沒有明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷，反而增加了一系列可能的手術(shù)并發(fā)癥。也有人提出通過體外注射一些特殊的藥物來破壞交感神經(jīng)鏈從而達(dá)到治療手汗癥的目的。這樣的手段盡管創(chuàng)傷確實(shí)減小了很多，但一個(gè)重要的問題就是療效很不肯定，因?yàn)轶w外穿刺很難準(zhǔn)確的達(dá)到預(yù)想的神經(jīng)節(jié)段。 20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)給了這一手術(shù)方法探索上的一盞黑暗中的明燈。這是一項(xiàng)基于電視成像和冷光源技術(shù)的現(xiàn)代醫(yī)療科技。醫(yī)生通過胸壁的一個(gè)0.5cm大小的小切口和置入其中的電視胸腔鏡就可以明晰的看到位于脊柱旁的交感神經(jīng)鏈，再通過另一個(gè)同樣大小的小切口和一些特殊器械便可以完成交感神經(jīng)鏈切除或切斷這樣的手術(shù)。由現(xiàn)代科技成全的這種手術(shù)技術(shù)上的大大簡化，使得在最近的10多年中，世界各地這一手術(shù)開展的例數(shù)呈數(shù)十倍甚至上百的增加。在最近幾年中，國際上每年報(bào)道這一手術(shù)的文獻(xiàn)達(dá)數(shù)百篇，涉及的病例上萬人。電視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)使這一手術(shù)真正成為了一項(xiàng)成熟的，并且常規(guī)開展的診療技術(shù)。而且切斷手術(shù)已經(jīng)完全取代切除手術(shù)成為了目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。電視胸腔鏡交感鏈切斷手術(shù)的基本方法及診療中的相關(guān)問題 病人需要住院3-4天，手術(shù)前做一些必要的檢查（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，(相當(dāng)于做了一次系統(tǒng)體檢）。手術(shù)采用全身麻醉，在腋下一個(gè)隱蔽位置切開5-10mm小切口，放置胸腔鏡進(jìn)去后，醫(yī)生便可以通過電視屏幕看到胸腔內(nèi)的情況以及位于脊柱旁邊并和脊柱平行的交感神經(jīng)鏈。通過一些特殊器械，醫(yī)生可以在5分鐘內(nèi)完成交感神經(jīng)鏈的切斷手術(shù)。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后再利用相同辦法實(shí)施另一側(cè)手術(shù)?？傆?jì)的手術(shù)時(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)。病人在手術(shù)后當(dāng)天下午便可下地活動。次日可以出院。2-3天后可恢復(fù)上班，傷口拆線后胸壁基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕，由于位置在腋窩下這樣的隱蔽位置，所以不會影響美觀。 手術(shù)有效性、安全性及可能的并發(fā)癥： 手汗癥的改善率可以達(dá)到98%-100%，頭面多汗癥的改善率在90%以上，腋汗癥的有效率在75-80%。手術(shù)創(chuàng)傷甚小，總體上是安全的。手術(shù)后會有一些遠(yuǎn)期的副作用，最常見的是代償性的身體其它部位出汗，目前在有經(jīng)驗(yàn)的中心，這一并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)很低了，癥狀也十分輕微。此外，還有少部分病人會出現(xiàn)手術(shù)心率稍減慢，但一般并不影響正常生活和體力活動。部分病人手術(shù)手出汗過少而皴裂，有時(shí)需要涂擦一些護(hù)膚油。影響人們選擇這一手術(shù)的社會和醫(yī)學(xué)因素 盡管這一手術(shù)從上世紀(jì)20年代就已經(jīng)出現(xiàn)，但歷史上并沒有得到廣泛應(yīng)用，主要緣于創(chuàng)傷過大。20世紀(jì)90年代以來這一手術(shù)的報(bào)道越來越多，越來越多的人們接受了這一手術(shù)，這是電視胸腔鏡技術(shù)從根本上解決了手術(shù)創(chuàng)傷問題的結(jié)果，也是人們對自身生活質(zhì)量要求提高的結(jié)果。即便這樣，仍然有許多因多汗而苦惱的人不能及時(shí)接受這樣的手術(shù)。其中有一些社會和醫(yī)學(xué)方面的因素：（1）由于受傳統(tǒng)觀念的影響，許多人并不知道雙手多汗，頭面多汗是一個(gè)獨(dú)立的可以徹底治療病癥，所以長期“默默忍受”而未去就診就治。（2）許多患有手汗癥或頭面多汗癥的病人并知道應(yīng)該到哪個(gè)科室治療，往往首先想到的是皮膚科、神經(jīng)科或內(nèi)科，而這些科室的醫(yī)生也往往并不知道交感神經(jīng)鏈切斷這一手術(shù)，使得這部分病人不能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。（3）胸外科胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師是開展這一手術(shù)的稱職醫(yī)生，醫(yī)生胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)安全、影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵。但多數(shù)病人，即便是知道這一手術(shù)，并不知道應(yīng)該在胸外科醫(yī)生那里求治手汗癥、頭汗癥這樣的疾病。 這種“病人找不到合適的醫(yī)生，醫(yī)生遇不到相應(yīng)的病人”的局面是限制這一手術(shù)廣泛應(yīng)用的主要瓶頸。多汗癥是現(xiàn)代社會中人們滿足了基本的生存需要之后，在提高生活質(zhì)量和社交質(zhì)量中遇到的新疾?。欢娨曅厍荤R交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)是現(xiàn)代科技進(jìn)步對傳統(tǒng)手術(shù)改良后出現(xiàn)的新技術(shù)，如何讓這一新問題從這一新技術(shù)中得到解決，亦即，如何讓有志于提高個(gè)人生活質(zhì)量的現(xiàn)代人從現(xiàn)代技術(shù)中獲益，這是科普工作者和媒體的重要職責(zé)。2011年10月10日2863
1
0
-
黃兵主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 疼痛科 1、頭面部多汗是怎么回事？頭面部多汗俗稱“蒸籠頭”，即形象地描繪多汗的頭部象蒸包子的蒸籠一樣，水汽冒個(gè)不停。其實(shí)，所謂的“蒸籠頭”也不過是多汗癥的一種表現(xiàn)形式，和手汗癥沒啥兩樣，都是多汗癥的局部表現(xiàn)而已。一般情況下，出汗是人體的一種正常散熱反應(yīng)，由植物神經(jīng)系統(tǒng)中的交感神經(jīng)控制。當(dāng)環(huán)境溫度或身體溫度超過人體自身的體溫設(shè)定點(diǎn)后，為防止體溫進(jìn)一步升高，交感神經(jīng)活動起來，支配人體的汗腺分泌，通過汗液蒸發(fā)來帶走熱量降溫。出汗因人而異。在相同的環(huán)境溫度下，有些人出汗多，有些人出汗會少些。但當(dāng)環(huán)境溫度不高，正常情況下無需出汗來散熱降溫而仍舊大汗淋漓時(shí)，就被稱為“多汗癥”了。多汗癥又被分為兩類：原發(fā)性多汗和繼發(fā)性多汗。原發(fā)性多汗是指無明顯原因引起的汗腺分泌亢進(jìn)的狀態(tài)，實(shí)際上是一種汗腺過度分泌的自主神經(jīng)功能性紊亂。繼發(fā)性多汗則是因?yàn)槿梭w罹患了于一些神經(jīng)內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)的疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病、低血糖、中毒、藥物副作用、心血管疾病、呼吸衰竭、類癌綜合癥、霍奇金?。┒鸬亩嗪拱Y狀。按出汗部位分，多汗癥又可分為全身性多汗和局部多汗。全身性多汗多為繼發(fā)性多汗，而局部多汗則多為原發(fā)性多汗。頭面部多汗癥實(shí)際上也是一種原發(fā)性局部多汗，已知成因是支配頭面部汗腺分泌功能的頸、胸交感神經(jīng)活性過高所致，一般有家族傾向。2、頭汗癥有那些治療辦法？與手汗癥的治療不同的是，頭面部因牽涉到“面子”問題，外用洗劑和局部注射肉毒堿都不太適合，而口服用抗膽堿止汗劑和抗焦慮藥效果又有限，只能將希望寄托在胸腔鏡下胸交感切除或CT引導(dǎo)下胸交感阻滯上。胸腔鏡手術(shù)治療頭汗時(shí)需在T2切斷胸交感神經(jīng)，手術(shù)效果顯著，但易出現(xiàn)嚴(yán)重的代償性多汗；CT引導(dǎo)下胸交感阻滯治療頭汗的穿刺給藥間隙在T2/3之間，因?yàn)椴⒉粚⑸窠?jīng)切斷，而只是長期抑制其過度活躍的功能，在有效治療頭汗的同時(shí)，很少會出現(xiàn)嚴(yán)重的代償性多汗，加之只需在背上扎兩根細(xì)針，拔針后即可下床活動，幾近無創(chuàng)，是治療頭汗的理想選擇。（具體方法參考“手汗癥的診斷與治療進(jìn)展”）2011年06月12日38888
14
3
-
2011年05月11日7668
2
3
-
林敏主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 經(jīng)常有病人問CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸交感鏈阻滯和立體定位灼燒,能不能根治手汗癥。雖然我們這方面的經(jīng)驗(yàn)不多，但理論是應(yīng)該是可行的，所以根治應(yīng)該是可以的。優(yōu)點(diǎn)是不要手術(shù)，但是其他呢？？？？交感神經(jīng)鏈?zhǔn)侨梭w自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分。早在80 多年以前人類就認(rèn)識到,切除或切斷該神經(jīng)鏈,可以治療多種疾病。這其中包括手汗癥、頭汗癥、長QT 綜合征、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛及心絞痛等。1942 年Hughes 實(shí)施了第一例胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切除手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)是在直視下精確的切斷交感神經(jīng)干，最早的手術(shù)是切除神經(jīng)節(jié)，一般是T2，甚至T3和T4，近年因?yàn)樾g(shù)后代償性多汗的關(guān)系，神經(jīng)節(jié)切除基本被拋棄，切斷水平也不斷的降低，現(xiàn)在國內(nèi)外作的手術(shù)一般是T3或T4神經(jīng)干，并不切除神經(jīng)節(jié)（阻斷交感神經(jīng)上行就行，神經(jīng)節(jié)還有其他功能）?，F(xiàn)在公認(rèn)的觀點(diǎn)是降低切斷水平和減少切除范圍可以降低術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率和程度---手汗只要切斷T3或T4交感神經(jīng)干就可以，神經(jīng)節(jié)的功能應(yīng)盡量保留，交感神經(jīng)破壞越少，對人體可能潛在的影響越小，同時(shí)術(shù)后代償性多汗發(fā)生的的可能和程度越小。近年嚴(yán)重的代償性多汗一般報(bào)道都在5%以下。 而所謂的立體定位灼燒和CT引導(dǎo)下注藥交感神經(jīng)阻斷術(shù)和胸腔鏡手術(shù)的原理一樣，都是要?dú)康膿p交感神經(jīng)以達(dá)到阻斷的目的。其定位一般是通過CT，交感神經(jīng)節(jié)很小，干就更小了，而且目前暫時(shí)沒有什么辦法讓神經(jīng)節(jié)或干單獨(dú)顯現(xiàn)，在CT下精確定位是很困難，所以一般定位也是靠肋骨，立體定位灼燒用的是射頻消融這類東西，注藥用的是毀損神經(jīng)的藥物，在這個(gè)范圍治療（毀損），一般很難準(zhǔn)確區(qū)分神經(jīng)節(jié)或干，毀損的范圍肯定比胸腔鏡直視下手術(shù)要廣泛（神經(jīng)節(jié)可能同時(shí)被破壞），毀損目的神經(jīng)節(jié)或干錯(cuò)誤的概率也更大。 但是治療手汗術(shù)后對病人生活質(zhì)量影響最大的并是手術(shù)創(chuàng)傷，而是術(shù)后可能的代償性多汗和復(fù)發(fā)，個(gè)別病人術(shù)后的不滿意都是因?yàn)檫@個(gè)原因。而這兩種技術(shù)除了不要手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之外，并沒有解決這兩個(gè)問題，從理論上講只能讓其風(fēng)險(xiǎn)更大。其實(shí)現(xiàn)在胸腔鏡下手術(shù)很安全，手術(shù)創(chuàng)傷是短暫的，并不需要懼怕，為了避免手術(shù)而舍本求未個(gè)人認(rèn)為不值，當(dāng)然有需要的患者可以嘗試。 另外對頭面部多汗或所謂赤面恐懼患者，國外有人采用胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，收到一定療效，但復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，這種情況應(yīng)以心理治療為主，不應(yīng)盲目施行手術(shù)。，因?yàn)閷τ诙嗪贵w質(zhì)的人，除了少數(shù)比較幸運(yùn)的，術(shù)后還是逃不了出汗的困擾，我們作手汗是因?yàn)槭趾褂绊懳覀兊墓ぷ?、生活、學(xué)習(xí)和交友，而頭面部多汗或赤面恐懼主要是心理上的影響，可以克服的。其治療要在高位T2阻斷，即T2以下上行的交感神經(jīng)全部阻斷，范圍較大，術(shù)后下半身代償可能較多，術(shù)后同樣有出汗和心理的影響，受益不大。當(dāng)然可些人確實(shí)有這方面需求的，還是可以通過手術(shù)治療的，但術(shù)前考慮應(yīng)更慎重。 對于頭面部多汗或赤面恐懼的患者我們反對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸交感鏈阻滯和立體定位灼燒，因?yàn)檫@兩種方法精確很困難，容易誤傷T2以上交感神經(jīng)引起霍納氏綜合征（不知這兩種技術(shù)發(fā)明者敢不敢作了）。附二：身上出汗并不是手汗癥術(shù)后特有的，正常人也有夏天汗?jié)褚路摹Ｊ趾拱Y術(shù)后少數(shù)人身上的汗不多，但上出汗并不是手汗癥術(shù)后特有的，正常人也有夏天汗?jié)褚路摹Ｊ趾拱Y術(shù)后少數(shù)人身上的汗不多，但多數(shù)人可能增多，但不困擾，這些人都對手術(shù)滿意，但確實(shí)有個(gè)別人術(shù)后身上出汗比較多，甚至一天數(shù)換衣服，術(shù)后后悔的也偶有發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生無法預(yù)測你術(shù)后身上可能的出汗程度，和什么程度能引起你的困擾。所以術(shù)前請慎重考慮，是否一定要解決手出汗的問題。術(shù)前你要明白三個(gè)問題：1.手汗癥與狹義的健康沒有關(guān)系，不治不會死人，也不會身體不好。2.手術(shù)可以解決手部出汗問題。3.這個(gè)手術(shù)不能解決多汗體質(zhì)的問題（手汗癥患者常有），術(shù)前主要手上出汗，現(xiàn)在不出了，術(shù)后出汗可能重新分布。2011年05月08日6546
0
0
-
肖嵐主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 中醫(yī)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 二十年了，手腳出汗比較多，伴有脫皮（一年兩到三次，不癢不疼的，手腳冰涼），如果不出汗就感覺到頭暈煩燥，泛力。請說明病因與吃什么中成藥好？中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科肖嵐： 原發(fā)性手足多汗癥是由于交感神經(jīng)過度興奮引起，12%患者有遺傳傾向。諸多的研究表明手足多汗癥患者的汗腺組織病理學(xué)無明顯異常，汗腺結(jié)構(gòu)無肥大，汗腺數(shù)目也不增多，因此，手汗癥的發(fā)病機(jī)制不在汗腺上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手足多汗癥是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)紊亂現(xiàn)象。另有研究表明手足多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)，而對于后者的研究目前極為少見。理論推測認(rèn)為手足多汗癥的發(fā)病機(jī)制在于胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性亢進(jìn)所致。 手腳多汗對身體健康沒有大妨礙，但卻嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和日常社交。很多人因此不能正常寫作，不能操作電腦，不敢與別人握手，羞于結(jié)交對象，令患者異常苦惱，甚至引起心理障礙。 外科手術(shù)對付手腳多汗的方法是切除過于亢奮的交感神經(jīng)節(jié)。人體腋下的交感神經(jīng)鏈的第2、3節(jié)是控制手部汗腺的，把這兩節(jié)切掉，就可以抑制手汗排出。方法是在電視胸腔鏡下，在患者雙側(cè)腋下各開一個(gè)小于1.5cm的小孔，經(jīng)該孔放入胸腔鏡，然后在電視監(jiān)視下將神經(jīng)節(jié)燒斷。過程一般30分鐘，患者術(shù)后4～5天左右出院，絕大多數(shù)患者術(shù)后癥狀立刻消失。但不是說手足多汗的人就一定要去做這種手術(shù)，凡是手術(shù)都有一定的風(fēng)險(xiǎn)。該手術(shù)的適應(yīng)范圍是手足多汗已經(jīng)嚴(yán)重影響到工作，而一般的藥物治療達(dá)不到良好效果的患者。如果癥狀輕，并不需要動手術(shù)。 同時(shí)，外科手術(shù)也有一定的副反應(yīng)，手術(shù)后由于手部的汗腺不發(fā)揮作用，少數(shù)人可能出現(xiàn)代償性出汗，即汗從胸和背的部位冒出。另外，人體汗液含有油脂，對皮膚的彈性和濕潤度起到作用。如果手不再出汗，手部的皮膚就容易干燥、皸裂，這時(shí)需要用護(hù)手霜或醫(yī)用甘油來滋潤手部。 此外，如果想要通過手術(shù)來解決手腳多汗的問題，還要先分清自己的手腳多汗是由于交感神經(jīng)亢奮造成的還是其他疾病所致。一些疾病如甲亢、內(nèi)分泌疾病、精神障礙等都可能引起手汗增多，解決問題需要對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。 西藥治療手足多汗癥不太容易收到良好療效。目前藥物治療基本都只是治標(biāo)，而不能針對病因做出糾正，因此一停藥就容易復(fù)發(fā)。例如有些人去皮膚科開局部涂抹的藥，抹藥膏之后確實(shí)控制了手汗，但是短時(shí)間內(nèi)有效，停藥后又不行了，而且要經(jīng)常涂抹很不方便。此外，有些人口服抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如阿托品等，效果也不錯(cuò)，但藥物的副作用是口干舌燥或腸胃功能障礙等，使人不敢長期服用。 手足多汗癥還可以用中醫(yī)的方法，但目前市面沒有對癥的中成藥，可以試用這個(gè)有效偏方：新鮮白蘿卜600克，切片，加明礬15-20克，放入鍋內(nèi)加水2500毫升，煎30-40分鐘，去渣取汁，用溫汁浸洗手足20分鐘，每日2-3次，很多人3-5天即可見效。用麻黃根50克代替新鮮白蘿卜600克亦可。中藥治療手足多汗癥無任何副作用，值得推廣。2011年04月15日28033
5
1
-
陳雋鵬副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 胸外乳腺科 中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南前 言在中華醫(yī)學(xué)會胸腔鏡外科學(xué)組組長王俊教授的關(guān)心、幫助和支持下，全國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組于2009年3月在福州成立。按照我國近年來手汗癥微創(chuàng)治療的發(fā)展需要，協(xié)作組肩負(fù)重托，根據(jù)國內(nèi)外最新研究成果，在多次反復(fù)征求有關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，由編委會同仁歷時(shí)半年完成了《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南》（2009年版）的編寫工作。手汗癥是自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂所致的一種臨床癥狀，主要表現(xiàn)為因局部汗腺分泌亢進(jìn)，手掌不由自主地大量分泌汗液，嚴(yán)重影響患者生活、工作以及社會交往活動。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對生活方式的追求，該疾病越來越被人們關(guān)注。根據(jù)調(diào)查，每1000人中就有3個(gè)人患有嚴(yán)重手汗癥。然而，從全國范圍看，目前人們對手汗癥的知曉率和求診率還處于較低的水平。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識和治療是十分有益和必要的。手汗癥的外科治療源于1920年，Kotzareff首次報(bào)道了應(yīng)用開胸手術(shù)進(jìn)行胸交感神經(jīng)切除治療手汗癥，開創(chuàng)了用手術(shù)方法治療手汗癥的先河。采用傳統(tǒng)胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切除術(shù)的理念則由Hugh于1942年提出并應(yīng)用于臨床。但是，因施行傳統(tǒng)胸腔鏡的手術(shù)入路和手術(shù)方法均較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，得不到廣泛推廣應(yīng)用。直到20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，才使胸交感神經(jīng)切除這一古老的手術(shù)青春煥發(fā)，甚至出現(xiàn)了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。手術(shù)不再是巨創(chuàng)，而是采用電視胸腔鏡微創(chuàng)的方法——胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥獲得了良好的治療效果，得到了醫(yī)生和患者的好評與青睞。我國是手汗癥的多發(fā)地區(qū)，尤以福建、廣東、浙江、臺灣等地區(qū)為甚。近年來，我國開展微創(chuàng)技術(shù)治療手汗癥取得了良好的效果，也積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，有些單位還開展了一系列細(xì)致臨床研究工作。這些研究的深入對于臨床上規(guī)范手術(shù)方法、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步提高療效、減少手術(shù)并發(fā)癥具有積極的臨床意義。同時(shí)我們也應(yīng)看到，目前我國醫(yī)學(xué)界對手汗癥微創(chuàng)外科治療中的許多問題仍然缺乏明確的認(rèn)識，例如手汗癥的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)適應(yīng)癥、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術(shù)式、手術(shù)效果判斷、術(shù)后并發(fā)癥如代償性多汗的防治等均亟待于進(jìn)一步的研究、總結(jié)和提高。可喜的是，為提高我國手汗癥診治水平，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會胸腔鏡外科學(xué)組全體成員的倡議，決定由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科涂遠(yuǎn)榮教授牽頭，于2009年3月在福州市成立全國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組，并召開了第一次全體成員工作會議。這次會議層次高、有規(guī)模、研討水平和造詣都很高，是一次成功的國內(nèi)交流論壇。與會的全國20多個(gè)單位的專家教授對于手汗癥的微創(chuàng)外科治療的各個(gè)領(lǐng)域，進(jìn)行了全方位的研討，特別是對手汗癥的定義分類、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法以及并發(fā)癥尤其是代償性多汗的防治等作了深入的討論，取得了初步的共識。專家們一致認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)方法是治療手汗癥的迄今最有效方法，可以很好地為患者解除痛苦，是一種值得推廣的治療方法。為此，協(xié)作組將大會討論結(jié)果歸納并形成《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南》（2009年版），《指南》編委會希望通過《指南》幫助各級醫(yī)療衛(wèi)生保健人員對手汗癥的診治能起規(guī)范和指導(dǎo)作用，幫助患者和關(guān)注健康的普通公眾對手汗癥有正確的認(rèn)識。必須指出，由于編者水平有限，《指南》還存在許多不足，因此，我們誠摯地希望全國各兄弟單位對《指南》提出寶貴的意見，以便日后使之日臻完善。多汗癥與手汗癥的定義及分類 多汗癥（Primary hyperhidrosis PH或Essential hyperhidrosis EH）是指身體汗腺分泌亢進(jìn)的狀態(tài)，是一種外分泌腺過度分泌的功能性疾病。如表1所示，廣義上的多汗癥可劃分為全身性多汗和局部性多汗兩種，全身性多汗常繼發(fā)于一些神經(jīng)內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)的疾病。 局部性多汗又可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性多汗常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致。原發(fā)局部性多汗為狹義上的多汗癥，多無明顯器質(zhì)性病因，出汗部位以手掌、足底及腋窩最為常見，臉部及會陰部少見，而身體其他部位則罕見。表1 多汗癥種類劃分廣義種類原因全身性多汗（繼發(fā)性）全身疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、低血糖、中毒、藥物、心血管疾病、呼吸衰竭、類癌綜合癥、何杰金氏病局部性多汗（狹義）原發(fā)性無明顯原因繼發(fā)性局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致，包括飲食性多汗、嗅覺性多汗、代償性多汗手汗癥是原發(fā)局部性多汗癥的表現(xiàn)之一，患者常常合并有腋汗、腳汗增多的現(xiàn)象，這主要是因?yàn)橥夥置诤瓜僭谑终?、足底和腋窩皮膚密度較高。手汗癥的流行病學(xué)與發(fā)病率 關(guān)于手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)，全世界都很稀缺。手汗癥常見于東南亞的印尼、泰國、越南等。在日本，九州以南、琉球地區(qū)也相當(dāng)常見，而北海道地區(qū)則少見這種病例。美國Srutton等于2004年在全美進(jìn)行一次15萬個(gè)家庭的普查，結(jié)果為2.8%的發(fā)病率，引起人們普遍的重視。此外，北歐、南美、中東等地區(qū)均有大宗病例報(bào)道。我國青少年中手汗癥病例也相當(dāng)常見，尤以臺灣、福建、廣東、浙江等沿海地區(qū)為多。2004年福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科對福州市20所大中學(xué)校12803名大中學(xué)生進(jìn)行手汗癥患病情況及其相關(guān)因素的調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%。手汗癥一般在兒童或少年期出現(xiàn),到青春期逐漸加劇，進(jìn)而影響生活和學(xué)習(xí)。95.6%患者首次出現(xiàn)癥狀的年齡≤16 歲，15.3 %的患者有家族史。手汗癥的臨床表現(xiàn)手汗癥患者往往主訴兒童或者少年時(shí)起出現(xiàn)手掌等部位的多汗，呈流淌滴瀝狀，影響日常生活及工作、影響人際交往，并容易產(chǎn)生躲避、焦慮的心態(tài)。臨床上病例為多個(gè)局部部位同時(shí)出汗，出汗部位以手掌、足底、腋窩最為常見，面部多汗較為少見，而身體其他部位則罕見，常見的組合為：手掌+足底、手掌+腋窩、手掌+足底+腋窩等三種，其他組合甚為少見。手汗癥癥狀的出現(xiàn)多與氣候、季節(jié)以及外界溫度、情感變化、劇烈活動等諸多因素有關(guān)，但也可能不具有任何誘發(fā)因素。癥狀的出現(xiàn)具有突然性和間斷性的特點(diǎn)，多數(shù)患者夏季癥狀較重，冬季時(shí)癥狀相對較輕。手汗癥還可合并手部皮膚浸漬感染所導(dǎo)致各種皮膚病變。手汗癥的診斷1．手汗癥的病史特點(diǎn)手汗癥的診斷很大程度依賴于其病史特點(diǎn)，而在體格檢查上，除局部大量汗液分泌的表現(xiàn)外通常無其他明顯的陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查一般也不具有特異的診斷價(jià)值。所以，詳細(xì)地詢問病史是手汗癥確診必不可少的步驟。2．癥狀特點(diǎn)手多汗癥狀的出現(xiàn)可有一定的誘因，如情緒波動、焦慮、炎熱、劇烈運(yùn)動等，但有許多病例可在毫無征兆的情況下突然出現(xiàn)癥狀，每日發(fā)作次數(shù)不等，每次持續(xù)5～30分鐘，但在睡眠狀態(tài)下幾乎不會出現(xiàn)多汗癥狀。臨床可將手汗癥癥狀分級，例如將手汗癥病變程度由輕到重分成三級（見表2）。其中，中重度患者才有明確的手術(shù)指征。該分級對臨床診斷與治療起到一定的指導(dǎo)作用。表2 手汗癥癥狀分級輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時(shí)濕透一只手帕；重度：手掌出汗時(shí)呈滴珠狀。3．手汗癥的診斷與鑒別診斷（1）、診斷要點(diǎn)手汗癥的診斷主要依賴于詳細(xì)的病史采集。病史采集要點(diǎn)如表3所示。表3 手汗癥病史資料采集要點(diǎn)1. 確定發(fā)病部位為局部/全身多汗2. 發(fā)病的頻率，持續(xù)時(shí)間3. 初發(fā)年齡4. 家族史5. 是否伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕等癥狀6. 多汗對個(gè)人情緒影響的情況7. 對社交、職業(yè)、日常生活的影響情況8. 確定多汗的確切發(fā)生部位9. 排除其他繼發(fā)性多汗的癥狀在體格檢查方面，一般僅能發(fā)現(xiàn)異常出汗的表現(xiàn)以及繼發(fā)性皮膚病變的陽性體征。同時(shí)，必須注意發(fā)現(xiàn)一些與繼發(fā)性多汗相鑒別診斷的陽性體征。如消瘦可能提示慢性全身性消耗疾病，肢端肥大可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病有關(guān)，心率加快者應(yīng)進(jìn)一步排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥的可能，血壓升高者應(yīng)注意嗜鉻細(xì)胞瘤存在的可能性。必要時(shí)可進(jìn)行血、尿檢查，血糖、血T3 、T4濃度測定以及X線胸片或胸部CT檢查。（2）、診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于原發(fā)性多汗癥目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年美國皮膚病協(xié)會John Horrnberger組織了一個(gè)包括20多家單位專家組成的協(xié)作小組，制訂了一個(gè)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，如表4所示。 表4 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診：① 雙側(cè)出汗部位對稱② 一周至少發(fā)作一次③ 發(fā)病年齡小于25歲④ 有陽性家族史⑤ 睡眠時(shí)無多汗⑥ 影響日常的工作生活如果伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕應(yīng)注意存在繼發(fā)性多汗的可能。（3）鑒別診斷 手汗癥的鑒別診斷流程如圖1。從圖中可以看出許多疾病均有多汗的臨床表現(xiàn)，無論是全身還是局部多汗都可能僅僅是某種疾病的一些癥狀。因此，只有深入細(xì)致地詢問病史以及詳細(xì)的體格檢查，才能作出一個(gè)正確的診斷。尤其對于進(jìn)一步需要手術(shù)的患者，一系列的鑒別與排除都是必須的。 圖1 手汗癥的鑒別診斷流程圖判別多汗為全身性或局限性局限性全身性是否有癥狀及體征提示以下疾?。簂 局部神經(jīng)損傷l 皮膚疾病l 飲食性多汗是否有癥狀或體征提示以下疾病：l 感染：慢性或急性感染l 腫瘤l 內(nèi)分泌代謝疾?。ㄌ悄虿?、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、類癌綜合征）l 應(yīng)急狀態(tài)（疼痛刺激等）l 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄏ虑鹉X病變等）l 藥物治療（精神藥物使用等）進(jìn)一步檢查多汗癥部位是否局限在手掌、足底、腋窩是否有癥狀或體征提示以下疾病：l 雷諾氏病l 凍傷l 紅斑性肢痛病l Nail-patella綜合征l 動靜脈瘺l 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是否符合以下大部分特點(diǎn)：l 青少年發(fā)病l 家族史l 多汗為雙側(cè)對稱l 誘發(fā)因素為情感、運(yùn)動、高溫等l 睡眠時(shí)不出汗進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查原發(fā)性手汗癥是否否否是是是是胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)一、手術(shù)適應(yīng)癥：1．已明確診斷的中、重度病例，輕度不必考慮手術(shù)。2．重度頭面部多汗，交感神經(jīng)性肌營養(yǎng)不良，缺血性上肢綜合征如雷諾氏病，晚期胰腺癌癌性疼痛， 長QT綜合癥，肢端紅痛癥等也可通過胸交感神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行治療。3.建議不施行同期兩種手術(shù)，如附加肺大泡和肺結(jié)節(jié)切除等。4.小兒接受手術(shù)的年齡建議在10歲以上，家屬及其小兒具有強(qiáng)烈手術(shù)愿望者。二、手術(shù)禁忌證：繼發(fā)性多汗、嚴(yán)重心動過緩、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往胸腔手術(shù)史患者應(yīng)為視手術(shù)禁忌，有神經(jīng)質(zhì)者最好不施行手術(shù)。三、手術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前應(yīng)明確診斷為手汗癥并通過相關(guān)檢查排除手汗癥狀繼發(fā)性于其他疾病。2.術(shù)前常規(guī)檢查包括X線胸部攝片或胸部CT平掃、心電圖以及血液學(xué)或免疫學(xué)等常規(guī)化驗(yàn)和臨床生化全套。3.近期感冒、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道疾病，惡心嘔吐、腹瀉等消化道不適以及其它不明原因不適者均應(yīng)推遲手術(shù)。4.小兒氣管較細(xì)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)作X線胸部攝片，以選擇適當(dāng)氣管插管的型號與規(guī)格。四、手術(shù)技術(shù)與方法1．麻醉：根據(jù)實(shí)際情況選擇雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣麻醉。手術(shù)時(shí)可停止通氣，使肺尖部呈自然塌陷。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至90％以下，術(shù)者立即停止操作，等膨肺血氧飽和度上升至95～100％后，再重新停止通氣進(jìn)行手術(shù)操作。2.體位：一般采用仰臥30°～45°，上臂外展與胸壁成90°并固定于手架上，暴露雙側(cè)腋窩。3.切口：腋中線第5肋間做一個(gè)1.0cm切口，插入Trocar后置入5mm0°或30°胸腔鏡，請麻醉師停止通氣，在胸腔鏡引導(dǎo)下于腋前線第3肋間另做一個(gè)1.0cm切口置入Trocar為操作孔，經(jīng)此孔出入電凝鉤等相應(yīng)器械，通過監(jiān)視器進(jìn)行操作。切口位置的選擇和大小也可由術(shù)者憑自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣做相應(yīng)調(diào)整。4.操作：胸腔鏡進(jìn)入胸腔后，先辨認(rèn)上胸部解剖結(jié)構(gòu)，由于第一肋骨往往被黃色脂肪墊等軟組織覆被，故胸頂處明顯所見的為第二肋骨，交感神經(jīng)干位于肋骨小頭外側(cè)旁，呈白色索狀物，鏡下放大所見僅為2-3mm直徑，用電凝鉤輕觸滑動可感知。在第3或第4肋骨表面將相應(yīng)神經(jīng)干電凝灼斷。為了消除Kuntz束及交通支存在，可在肋骨表面神經(jīng)干外側(cè)再延長燒灼2-3cm長度。術(shù)畢仔細(xì)檢查術(shù)野無活動性出血，確認(rèn)手掌溫度上升1-2℃后，在胸腔鏡下監(jiān)視下，囑麻醉師膨肺，退出胸腔鏡并縫合該切口，另一切口置入16F細(xì)管，一端伸入胸頂，另一端置胸外浸入水中，待麻醉師鼓肺充分排氣后拔管，縫合第二個(gè)切口。一側(cè)術(shù)畢，再施行對側(cè)手術(shù)，操作相同。只要止血徹底，肺組織未發(fā)生損傷，不必留置胸管。以上是二孔法手術(shù)，也可用單孔胸腔鏡、電視縱隔鏡或“Y”型胸膜活檢鏡。這三種腔鏡工具均是通過一個(gè)長達(dá)2～4cm（一孔法）皮膚切口施行胸內(nèi)手術(shù)。麻醉與手術(shù)方法均與上述相同。究竟選擇何種方法麻醉和腔鏡，術(shù)者可根據(jù)自己的條件、設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)選擇，沒有必要作硬性規(guī)定。術(shù)式與切斷部位胸腔鏡下上胸部交感神經(jīng)手術(shù)的方式主要有切斷術(shù)、切除術(shù)和分支切斷術(shù)三種，切除術(shù)早已廢除，分支切斷術(shù)效果不甚理想，目前公認(rèn)交感干切斷術(shù)為主流術(shù)式。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉、或超聲刀切斷，我們推薦簡單有效的電凝灼斷為首選，后二者方法較繁雜，效果也不理想，不宜推廣。手術(shù)切斷平面目前尚未統(tǒng)一，但主張單一切斷，不提倡多段切斷，除頭面部多汗外，必須保留T2。我們推薦參考下表： 表5 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式 多汗癥類型 切斷部位 重度頭面部多汗或赤面癥 T2 輕中度頭面部多汗 T3 重度手汗癥 T3 輕中度手汗癥 T4 腋汗 T5術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)1. 掌溫監(jiān)測：術(shù)前手掌置測溫計(jì)，并連接于麻醉機(jī)顯示屏，注意掌溫變化并反復(fù)雙側(cè)比較。胸交感神經(jīng)切斷前手溫一般在25℃～28℃間，有的甚至測不到，若手溫較高可人為地行手掌局部物理降溫至30℃以下。神經(jīng)切斷后掌溫很快上升，當(dāng)掌溫迅速上升1-2℃以上可認(rèn)為有效，這可作為術(shù)中神經(jīng)阻斷的重要參考依據(jù)之一。若掌溫始終不升，建議果斷切斷T2，以防交通支存在或切斷不徹底之后患。2. 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意患者的心率(律)及血壓的變化, 監(jiān)測血氧飽和度。3.個(gè)別病人術(shù)畢拔除氣管插管后可能出現(xiàn)一過性呼吸不暢，可在復(fù)蘇室繼續(xù)吸氧觀察。4.返回病房后須做心電、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)至次日。手術(shù)并發(fā)癥及處理1.術(shù)中出血術(shù)中出血通常是分離胸交感神經(jīng)鏈時(shí)來自肋間靜脈或奇靜脈屬支的損傷，但也有來自trocar進(jìn)胸處的出血，包括肋間血管撕破等。右胸交感T3或T4神經(jīng)干更貼近奇靜脈屬支，其表面往往有縱橫交錯(cuò)呈爪狀的小靜脈穿過，操作時(shí)要非常小心，應(yīng)先在靠近神經(jīng)干的兩側(cè)無血管區(qū)域（有時(shí)僅電凝鉤大小區(qū)域）電灼壁層胸膜，然后將隱約可見的神經(jīng)干用電凝鉤頭挑出，用電灼切斷。另一方法是先在神經(jīng)干的一側(cè)用電凝鉤稍用力將神經(jīng)干向另一側(cè)推移，邊電灼邊旋轉(zhuǎn)，也可挑出神經(jīng)干，一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血，一般均可成功。2.心臟驟停 文獻(xiàn)中曾有個(gè)別報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩需起搏器維持的情況.因此，在開展這一手術(shù)時(shí)必須有所警惕,尤其是在做左側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)時(shí)，因?yàn)樵搨?cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，切斷后可能對心率有一定的影響，故手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)施行。手術(shù)時(shí)應(yīng)高度注意患者的心率(律)及血壓的變化。不過多數(shù)研究認(rèn)為，該手術(shù)對心血管系統(tǒng)的影響盡管存在,但一般均比較微弱。3.氣胸 高達(dá)75%的手術(shù)病人術(shù)后胸內(nèi)都有少許氣體殘留，但通常能被吸收，僅有0.4-2.3%患者需安置胸引流管排氣，張力性氣胸罕見。引起氣胸的常見原因?yàn)椋簍rocar進(jìn)胸時(shí)直接損傷肺組織、肺萎陷時(shí)胸膜頂撕裂、肺尖部原有的肺大皰在膨肺時(shí)破裂。由于胸交感神經(jīng)切斷術(shù)一般不常規(guī)作胸腔沖洗，肺破裂漏氣較難以被發(fā)現(xiàn)，若術(shù)畢排氣時(shí)發(fā)現(xiàn)氣體排之不盡，應(yīng)放置胸引流。4.皮下氣腫 可單獨(dú)或伴隨氣胸出現(xiàn)，其發(fā)生率為2.7%。它通常出現(xiàn)在切口的周圍，并局限于胸部，涉及到縱隔、腹膜后、甚至到陰囊的情況相當(dāng)罕見的。輕度的皮下氣腫一般不需處理，但提醒注意有無合并氣胸，重度的皮下氣腫則多需放置皮下引流。5.肺不張或肺炎 個(gè)別患者術(shù)后X線提示節(jié)段性肺不張或肺炎，防治的要點(diǎn)在于術(shù)畢徹底鼓肺排氣、術(shù)后早期下床活動、多作深呼吸和拍背、咳痰。6.術(shù)后一過性手掌多汗：一過性多汗多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，表現(xiàn)為手術(shù)后手掌多汗癥狀較術(shù)前嚴(yán)重或相似，出現(xiàn)時(shí)間不分白晝，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不定，一日可反復(fù)發(fā)作數(shù)次，可以無任何誘因，一周后多自愈。其產(chǎn)生機(jī)制未明，可能是汗腺去交感神經(jīng)支配后，效應(yīng)器在1周內(nèi)可能出現(xiàn)“敏感化”或“反跳”而引起汗腺過度分泌。術(shù)前應(yīng)告知患者，否則他們會擔(dān)心是否是手術(shù)失敗了。遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.代償性多汗：又稱術(shù)后副作用，是上胸段交感神經(jīng)手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制不明，主要表現(xiàn)為術(shù)后沒有去交感神經(jīng)支配的某部位或多部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術(shù)前明顯增加。其誘因主要是高溫或活動后，大約3～5%病人可能與情緒激動或精神緊張有關(guān)。發(fā)生率約70～80%，重度者約并不多見，術(shù)后代償性多汗的分級標(biāo)準(zhǔn)可參考表6。多數(shù)病人經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)和心理調(diào)整，較容易耐受和好轉(zhuǎn)，并不影響術(shù)后生活質(zhì)量，但仍有約個(gè)別病人可能因此引起不適和生活困擾，這也是治療后患者不滿意的主要原因。因此，如何預(yù)防和減輕術(shù)后代償性多汗成為近年手汗癥治療的主要課題之一。傳統(tǒng)的T2－4交感神經(jīng)切除術(shù)后代償性多汗高達(dá)發(fā)生率28.9～98%，因而該術(shù)式已廢棄。近年有報(bào)道保留T2，單一切斷T3或T4交感神經(jīng)可使其發(fā)生率大大降低。表6 代償性多汗的分級參考標(biāo)準(zhǔn)輕度 出汗量少，汗液不成滴，不流淌，患者可以耐受且不產(chǎn)生明顯不適感，一天之內(nèi)不需因出汗而更換衣服。中度 中等量出汗，汗液可匯成滴并流動，患者有明顯不適感，但可以耐受，一天之內(nèi)不需因出汗而更換衣服。重度 出汗量多，呈滴瀝流淌，目前生活尷尬，患者不能耐受，一天內(nèi)需一次或多次更換衣服。 對于輕、中度代償性多汗病例，因術(shù)前讓患者充分了解到這種可能性，一般不會抱怨或后悔手術(shù)。至于重度代償性多汗患者的治療以心理治療為主，隨著時(shí)間的推移，癥狀會逐步改善。 表7 不同手術(shù)平面下重度代償性多汗的發(fā)生率 切斷平面 平均發(fā)生率（%） T2 10～35 T3 5～20 T4 0.6 2. 味覺性出汗：表現(xiàn)為聞到特殊香味或進(jìn)食辛辣食物時(shí)臉部會出汗，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，從1％至56%。其機(jī)制不明。3. 術(shù)后復(fù)發(fā)：多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月～2年，術(shù)后復(fù)發(fā)的癥狀一般比術(shù)前要輕。其發(fā)生率約在1%以下，推測發(fā)生的原因是：⑴術(shù)中交感神經(jīng)切除未徹底，還遺留有側(cè)支或變異的分支，特別是kuntz神經(jīng)未切除；⑵神經(jīng)再生；⑶神經(jīng)變異，可能與T1胸交感神經(jīng)的支配有關(guān)。術(shù)中手掌皮膚溫度的監(jiān)測可判斷交感神經(jīng)切除的徹底性，應(yīng)常規(guī)使用。 對于保留T2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷T2治療。4.霍納綜合征：表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因?yàn)闊魄袛嘟桓猩窠?jīng)干時(shí)熱傳導(dǎo)波及星狀神經(jīng)節(jié)所致。在傳統(tǒng)的T2交感神經(jīng)手術(shù)中這種并發(fā)生的發(fā)生率也低于1%。隨著電視胸腔鏡的應(yīng)用及發(fā)展，手術(shù)方法的改進(jìn)及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，特別是近年開展T3或T4交感神經(jīng)手術(shù)治療手汗癥以來，這種并發(fā)癥十分罕見?；艏{綜合征隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。星狀神經(jīng)節(jié)有黃色脂肪墊覆蓋可作為術(shù)中識別標(biāo)志，注意勿損傷。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后隨訪上胸段交感神經(jīng)干切斷術(shù)已經(jīng)成為目前治療手汗癥有效而持久的方法，但是對于手術(shù)的方式、范圍和位置尚不統(tǒng)一；去交感后是否引起一些心、肺功能潛在的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)方法對代償性多汗的影響等問題需要通過長期的隨訪才能找到答案。因此，建立一套完整的隨訪資料非常必要。隨訪前所有的手術(shù)病人均應(yīng)該有完整的病史記錄及聯(lián)系方法，以及完整手術(shù)記錄，尤其是交感干術(shù)式、范圍和位置不應(yīng)遺漏，術(shù)后每1個(gè)月、半年、1年應(yīng)隨訪一次，以后每年一次門診或電話隨訪，也可以進(jìn)行表格式問卷調(diào)查。隨訪內(nèi)容包括：①術(shù)后手汗、腳汗、腋汗好轉(zhuǎn)情況及皮膚疾患轉(zhuǎn)歸；②復(fù)發(fā)情況：出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、部位、加劇或緩解因素；③術(shù)后生活質(zhì)量與術(shù)前比較的情況，對手術(shù)的滿意情況；④代償性多汗情況：出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、部位、加劇或緩解因素；⑤有無其他并發(fā)癥等。（附手汗癥隨訪調(diào)查表）術(shù)前談話或告知胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)是治療手汗癥唯一有效的微創(chuàng)治療方法。由于手術(shù)技術(shù)成熟，迷你美容切口，手術(shù)效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)等，故而要求手術(shù)治療的患者越來越多。但是我們必須清醒認(rèn)識到，任何一種手術(shù)都有利和弊，盡管這種手術(shù)獲得98%以上術(shù)后患者的滿意，但是仍然有極個(gè)別患者不滿意，甚至后悔手術(shù)。其中最主要的原因就是術(shù)后常見的副作用——代償性多汗，即“去交感”的部位（如軀干或下肢）則較術(shù)前多汗。這種現(xiàn)象我們也稱轉(zhuǎn)移性多汗，雖然發(fā)生機(jī)制不明，但是近年的實(shí)踐證明保留T2能大大降低代償性多汗的發(fā)生率。因此，術(shù)前談話應(yīng)重點(diǎn)指出以下內(nèi)容：1.關(guān)于代償性多汗：術(shù)后部分病人可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性多汗，這是一種常見現(xiàn)象，多數(shù)程度較輕，重度的不常見。目前沒有理想消除方法，只能以心理治療為主，但隨著時(shí)間推移，癥狀可能逐步減輕。對于這點(diǎn)，一定要讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。2.關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)非常罕見，最主要的原因可能是神經(jīng)走行變異所致，對這種情況可以再次施行手術(shù)切斷T2獲得治愈。3.關(guān)于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后確實(shí)有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重，這點(diǎn)也要加以說明。4.關(guān)于狐臭：這是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后可能使汗液減少，但不能根治，這點(diǎn)也應(yīng)加以說明。5.關(guān)于頭汗癥：手術(shù)必須切斷T2，術(shù)后可能會發(fā)生重度頭面部無汗和嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移代償性多汗，術(shù)者和患者必需慎之又慎。6.關(guān)于赤面癥（社會恐怖癥）：它不一定是一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為某種情況下，自然發(fā)生害羞、膽怯、不安、頭面部皮膚發(fā)紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，收到一定療效，但復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，這種情況應(yīng)以心理治療為主，不應(yīng)盲目施行手術(shù)。2011年03月24日5371
2
1
-
金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 山東省胸科醫(yī)院胸部微創(chuàng)外科（胸腔鏡室） 金明華 王錦艷 原發(fā)性手汗癥是由于自主功能紊亂引起的手掌出汗過多,多汗程度由中等潮濕到手汗成滴,是多汗癥的一種表現(xiàn),發(fā)病的原因尚不明了。這種自幼發(fā)生的功能障礙性疾病,會給患者的學(xué)習(xí)、工作、生活和社會交往等帶來諸多不便,甚至影響學(xué)生的學(xué)業(yè)成績,造成患者心理抑郁、社交障礙。在美國,一般人群手發(fā)生率為2 8%, ,涂遠(yuǎn)榮等報(bào)道福州市大中學(xué)生發(fā)生率為4.6%,82%的患者青少年時(shí)期就開始發(fā)病,男女率相等。30%～50%的手汗癥患者有家族遺傳傾向。現(xiàn)在認(rèn)為手汗癥由交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異?？哼M(jìn)引起,。手汗癥的診斷 根據(jù)調(diào)查對象對手汗程度的描述,依據(jù)手掌汗液的多少按文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)分為:無:手掌干燥;輕度:手掌潮濕;中度:手掌汗水可以濕透手帕;重度:手掌汗水呈滴水狀。中度和重度者由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生確定為手汗癥。對手汗癥的治療有很多內(nèi)、外科的方法,但每種方療的效果及持續(xù)的時(shí)間、并發(fā)癥、費(fèi)用等都不相同。很早就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)切除胸交感神經(jīng)可治療手汗癥。目前，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)為治療手汗癥最有效而持久的方法。其治療機(jī)制主要是通過切斷或切除胸交感神經(jīng)鏈，阻斷其發(fā)出的節(jié)后纖維隨神經(jīng)分布到上肢支配皮膚汗腺，從而達(dá)到治療雙手多汗的目的。傳統(tǒng)手術(shù)通常經(jīng)背部中央或鎖骨上徑路,創(chuàng)傷大,容易損傷臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、椎動脈及胸膜等。術(shù)后瘢痕大,恢復(fù)時(shí)間長,患者常常難以耐受。相比而言,電視胸腔鏡下選擇性胸交感神經(jīng)切除術(shù)則有明顯的優(yōu)勢。許多醫(yī)師喜歡采用側(cè)臥位,但術(shù)中需要更換體位方能完成對側(cè)手術(shù)。我科同王俊等一樣,采用半坐位及雙手外展來完成雙側(cè)手術(shù)。手術(shù)均采用半坐位(30°),雙臂外展呈十字;靜脈復(fù)合麻醉,插雙腔氣管導(dǎo)管。行持續(xù)心電、血壓、氧飽和度、動脈血?dú)夂褪终破乇O(jiān)測。術(shù)中采用單側(cè)肺通氣,通過吸引使術(shù)側(cè)肺完全萎陷。先于第5肋間腋中線做一1.0ｃｍ切口,置入腔鏡套管(Ｔｒｏｃａｒ)插入胸腔鏡;在腔鏡引導(dǎo)下于腋前線線第3肋間做0.8ｃｍ第2切口置入電凝鉤; 女性切口應(yīng)作在乳腺的皮膚皺褶上。進(jìn)鏡后,于脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈 ,電凝切斷Ｔ4交感神經(jīng)干。傷及小血管導(dǎo)致的出血,用鈦夾鉗夾。然后常規(guī)將切斷范圍沿肋骨表面向外側(cè)延伸約 ２ ｃｍ， 以切斷可能存在的旁路傳導(dǎo)纖維。術(shù)畢鏡下觀察無活動性出血， 囑麻醉師膨肺并維持正壓幾秒鐘， 然后拔出器械， 切口各縫合一針， 打結(jié)關(guān)閉胸腔， 不放置胸腔引流管。同樣方法施行左側(cè)手術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后手掌皮溫大致上升1～3℃。術(shù)后常規(guī)止血、排氣,本組手術(shù)結(jié)束時(shí)均未放置胸腔引流。兩側(cè)操作方法相同,在同一體位下完成。平均手術(shù)時(shí)間(雙側(cè))42ｍｉｎ(28～76ｍｉｎ)。所有患者術(shù)后雙手立即變得干燥、溫暖。術(shù)后第1天常規(guī)行床旁胸片,以排除血?dú)庑鼗蚍尾粡?。次日下床活?術(shù)后第3天出院。 由于普通胸腔鏡手術(shù)遺留的1.0ｃｍ左右手術(shù)疤痕仍然會影響美觀和導(dǎo)致患者術(shù)后不適,Ｙｉｍ等率先使用針狀胸腔鏡(ｎｅｅｄｌｅｓｃｏｐｉｃＶＡＴＳ)對多汗癥的患者進(jìn)行了交感神經(jīng)干的切斷或燒灼，效果也很好。在實(shí)施雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)時(shí)，我們主張先行右側(cè)手術(shù)，再行左側(cè)手術(shù)。這主要基于左右側(cè)交感神經(jīng)鏈在心臟支配功能上的差異。上胸段交感神經(jīng)（T1-T5）同時(shí)支配心臟。一般認(rèn)為，左側(cè)交感神經(jīng)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，手術(shù)中刺激其可以加快心率、提高心肌收縮力、延長QT間期，同時(shí)降低室顫發(fā)生的閾值。在一篇文獻(xiàn)報(bào)道中提到兩例手汗癥交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)中出現(xiàn)患者心臟停搏的病例，心臟事件均是發(fā)生在手術(shù)切斷左側(cè)交感神經(jīng)鏈的一剎那，這就提示左側(cè)交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)對心臟的電活動和機(jī)械活動干擾較大，而右側(cè)交感神經(jīng)在心臟支配中具次要作用，刺激該側(cè)神經(jīng)能夠提高室顫發(fā)生的閾值。故此，先行對心臟干擾較小的右側(cè)手術(shù)，待安全完成后再行左側(cè)手術(shù)，理應(yīng)是一個(gè)最佳的選擇。胸交感神經(jīng)切除范圍式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于手汗癥治療的交感神經(jīng)鏈干預(yù)方法和范圍，曾經(jīng)經(jīng)歷了很多變化。傳統(tǒng)上采用T2-T4/T5切除術(shù)，即游離并完全切除從T2交感神經(jīng)節(jié)上緣至T4/T5交感神經(jīng)節(jié)下緣的上胸段交感神經(jīng)鏈。這種方法在改善手部多汗上效果肯定，有效率可達(dá)100%，但對交感神經(jīng)的破壞范圍大，代償性多汗等并發(fā)癥的發(fā)生率高且癥狀嚴(yán)重。近年來人們發(fā)現(xiàn)更小范圍的交感神經(jīng)鏈切除或者單純切斷或夾閉而不切除的手術(shù)同樣能夠取得很好效果，而手術(shù)并發(fā)癥明顯降低?，F(xiàn)有文獻(xiàn)證實(shí)，T2切除、T3切除、T2-T3切除、T2-T3切斷、T3-T4切斷、T3切斷、T4切斷等多種手術(shù)方法均能夠有效的改善手掌多汗，有效率都能達(dá)到95%以上。并且這些方法目前都在應(yīng)用，究竟何者為手汗癥治療的最佳選擇，目前還存在一定爭議。2003年，Yoon SH等比較了T3切斷術(shù)與T2+T3切斷術(shù)在手汗癥治療中的效果，結(jié)果兩組有效率均為100%，但代償性出汗在T3切斷手術(shù)組顯著低于T2+T3切斷手術(shù)組；2004年，Neumayer C等研究了T2-T4切斷術(shù)與T4夾閉術(shù)在手汗癥治療中的作用，結(jié)果兩者的療效相似，但T4夾閉手術(shù)組術(shù)后代償性出汗及味覺性出汗等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯小于T2-T4切斷手術(shù)組。這些都說明，減小交感神經(jīng)鏈切除范圍或降低切斷的節(jié)段都能顯著減少代償性出汗等不良反應(yīng)的發(fā)生，也說明在T3或T4水平干預(yù)（切斷或夾閉）交感神經(jīng)鏈都能有效治療手汗癥。從胸交感神經(jīng)鏈的形態(tài)特點(diǎn)上來講，降低交感神經(jīng)鏈切斷節(jié)段有利于手術(shù)去交感化的范圍及程度，使手術(shù)的去交感化效應(yīng)更具有靶向性。王俊等實(shí)施并推薦T4交感神經(jīng)節(jié)上緣（即第4肋骨表面水平）單一位置切斷交感神經(jīng)鏈治療手汗癥，是因?yàn)檫@是目前在手汗癥治療上被證實(shí)同樣非常有效而對交感神經(jīng)鏈“破壞”程度最小，去交感的范圍最具靶向性的方法。從國外報(bào)道結(jié)果以及我們的經(jīng)驗(yàn)來看，手汗改善的有效率接近100%，而顯著降低術(shù)后的代償性出汗、手掌明顯干燥等手術(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。從我們的經(jīng)驗(yàn)來看，術(shù)后有部分患者天氣過熱時(shí)手掌會有略微潮濕，但癥狀輕微，沒有患者因此而感覺不好，相反，多數(shù)患者認(rèn)為是一種接近正常人狀態(tài)?？傊?，到目前為止手汗癥的之路上有上面提到的多種方法，不同中心采納的方法不盡相同。我們認(rèn)為較低節(jié)段單一位置的切斷術(shù)（如T4切斷術(shù)）是一種比較理想的選擇。實(shí)際手術(shù)中我們采取監(jiān)測手掌溫度，如果T4切斷后，病人術(shù)側(cè)手掌溫度立刻降低，手掌變得干燥，就僅行T4切斷。如果效果不佳，再行T3切斷。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)對幾乎所有手汗癥患者都能起到立竿見影的效果,隨訪表明95%的病人術(shù)后手部長期保持干燥。但有少數(shù)患者術(shù)后手汗復(fù)發(fā),這可能與術(shù)中交感神經(jīng)切除未徹底,特別是kuntz神經(jīng)未切除,或神經(jīng)切除范圍太小,神經(jīng)再生等有關(guān)。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)主要并發(fā)癥如下。(1)代償性多汗:是最主要的術(shù)后常見并發(fā)癥,按Lai分級標(biāo)準(zhǔn),可分為3度:輕度,軀體出汗增多,但內(nèi)衣干燥;中度,出汗有時(shí)浸濕內(nèi)衣,但可忍受;重度,大量出汗浸透內(nèi)衣,嚴(yán)重影響日常生活,無法忍受。代償性多汗一般發(fā)生于胸交感神經(jīng)切除術(shù)后沒有去神經(jīng)支配的部位,如軀干和大腿上部,其發(fā)生率為37%～75%。多數(shù)患者表現(xiàn)為輕微出汗,隨著時(shí)間推移可以逐漸減輕或消失,但也有少數(shù)患者對代償性多汗難以忍受。代償性多汗發(fā)生機(jī)制不明。因汗液分泌主要用于體溫調(diào)節(jié),有學(xué)者認(rèn)為某部位出汗量少了,其他部位就會代償性增多,但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其發(fā)生機(jī)制遠(yuǎn)較它復(fù)雜得多。大量的臨床病例已證實(shí)交感神經(jīng)切除范圍越小,代償性多汗發(fā)生率就越低,因此,建議切除范圍應(yīng)不超過2個(gè)胸交感神經(jīng)節(jié)。(2)霍納綜合征:表現(xiàn)為眼瞼下垂,眼球內(nèi)陷,瞳孔縮小,為交感神經(jīng)切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,主要是因?yàn)閾p傷星狀神經(jīng)節(jié)引起,特別是損傷第7神經(jīng)節(jié),發(fā)生率為0～40%,與手術(shù)方法及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。一般星狀神經(jīng)節(jié)有黃色脂肪墊覆蓋,可作為術(shù)中識別標(biāo)志,注意勿損傷。(3)幻覺流汗、味覺流汗以及一過性多汗:產(chǎn)生機(jī)制未明?；糜X流汗表現(xiàn)為術(shù)后雖然手部已干燥,但患者仍有手部流汗的幻覺,發(fā)生率26%～59%;味覺流汗表現(xiàn)為聞到香味或見到一些特殊的食物臉部會出汗,發(fā)生率約56%;一過性多汗多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),表現(xiàn)為手掌多汗較術(shù)前嚴(yán)重或相似?？赡苁呛瓜偃ソ桓猩窠?jīng)支配后,效應(yīng)器在1～2周內(nèi)出現(xiàn)“敏感化”或過度敏感,引起汗腺過度分泌]。關(guān)于手汗癥術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,以下很重要:①麻醉要到位。②定位要準(zhǔn)確。③切斷要徹避免損傷周圍組織。（4）氣胸和血胸 術(shù)后并發(fā)的氣胸和血胸多和術(shù)者的操作平有關(guān),其中分離粘連最易造成副損傷。在Ｄｒｏｔｔ等報(bào)道163例手術(shù)中,發(fā)生出現(xiàn)氣胸和血胸各5例,均通過閉式引流愈。本科通常在關(guān)閉切口時(shí),先預(yù)置多根縫線,麻醉醫(yī)師持續(xù)膨肺,待收線打結(jié)完畢方恢復(fù)通氣,有效地預(yù)防了氣胸及肺不張。此外,本科還常規(guī)在術(shù)后第1天對患者行床旁胸片以了解胸腔情況,發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸和肺不張后及時(shí)處理。參考文獻(xiàn)：（略）2011年01月22日15842
2
0
手汗癥相關(guān)科普號
程鋒剛醫(yī)生的科普號
程鋒剛 副主任醫(yī)師
廣州市胸科醫(yī)院
皮膚科
6648粉絲68萬閱讀
劉瑞健醫(yī)生的科普號
劉瑞健 主治醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
心胸外科
61粉絲211閱讀
劉彥國醫(yī)生的科普號
劉彥國 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
胸外科
8767粉絲73.4萬閱讀