孕育雙胞胎，需嚴(yán)陣以待——————雙胎妊娠問答 高羽 副主任醫(yī)師 婦產(chǎn)科中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院網(wǎng)頁專題鏈接：http://m.111.com.cn/Public/app/zjzx/strs/ 數(shù)據(jù)顯示上世紀(jì)80年代雙胞胎發(fā)生率只有1%，到了2005年雙胞胎發(fā)生率已上升到3%，跟單胎相比存在更大的風(fēng)險，稍有差錯可能胎兒母體都面臨生命危險。本期我們邀請了中山大學(xué)附屬六醫(yī)產(chǎn)科副主任醫(yī)師高羽來科普雙胎妊娠的知識。懷上雙胎看天意,吃多仔丸不靠譜出現(xiàn)雙胎妊娠的原因 雙胎妊娠主要有兩方面的原因：一方面是家族遺傳，一般女性體內(nèi)一個卵泡發(fā)育的時候，會抑制另一個卵泡的發(fā)育，但是有的女性可以兩個卵泡同時發(fā)育，孕育兩個胎兒；另一方面是輔助生育技術(shù)導(dǎo)致，包括“促排卵技術(shù)”和“試管嬰兒技術(shù)”，這也是近年來雙胎妊娠明顯增多的主要原因。促排卵技術(shù)一般適用于排卵有障礙影響懷孕的女性，通過藥物刺激會導(dǎo)致兩個甚至多個卵泡同時發(fā)育，但一定要在醫(yī)生的監(jiān)測下進(jìn)行，否則可能會導(dǎo)致多胎妊娠的發(fā)生。大家通常所說的“多仔丸”學(xué)名叫“克羅米芬”，是一種促排卵藥物，醫(yī)院治療用的還有其他更強(qiáng)的促排卵藥物，如人絨毛膜促性腺激素（HCG），需要肌肉注射。需要提醒的是，千萬不要擅自服用多仔丸類的促排卵藥物，否則容易產(chǎn)生不可控的多胎妊娠，帶給媽媽極大的風(fēng)險。進(jìn)行試管嬰兒手術(shù)時，通常醫(yī)生會通過把2個胚胎植入子宮的方法，來提高成功率，但這也會造成雙胞胎或多胞胎的產(chǎn)生。吃多仔丸能懷雙胞胎？ 應(yīng)該說是有這個可能，多仔丸也就是克羅米芬有促進(jìn)排卵的作用，如果正好有兩個卵子同時受孕，那么就有懷上雙胞胎的可能。但是擅自服用克羅米芬非常危險，首先是不能控制卵泡的數(shù)量，對多仔丸敏感的女性甚至?xí)艓讉€甚至十幾個卵子，即使受孕也沒法生育；其次，濫用多仔丸還會出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、卵巢囊腫、卵巢破裂等問題。育齡女性千萬不要擅自服用促排卵藥物，如實在是疾病需要應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下用藥。同卵雙胎和異卵雙胎的區(qū)別 同卵雙胎是由一個卵子和一個精子結(jié)合后發(fā)育為兩個胚胎，他們含有同樣的遺傳物質(zhì)，基因型絕大部分是一致的，胎兒的長相很相似，性別一樣，發(fā)育的情況也非常類似。而異卵雙胎是兩個卵子分別和不同的精子結(jié)合發(fā)育成兩個胚胎，類似普通兄弟姐妹的關(guān)系，他們基因型有可能不完全一樣，但基因型相似率很高，性別和長相有一定差別。異卵雙胎比同卵雙胎更常見，前者出現(xiàn)的概率大概為后者的3倍，龍鳳胎一定是異卵雙胎。雙胎妊娠風(fēng)險大，并非人人都能懷雙胎妊娠對孕婦的影響 跟單胎相比，雙胎妊娠對孕婦身體有很大的負(fù)擔(dān)，主要包括3個方面：（1）在孕中晚期，過度增大的子宮會壓迫膈肌或者心臟，引起心功能和肺功能的下降，特別是有心臟疾病或者呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦，心功能或肺功能無法耐受，會造成心功能衰竭和呼吸窘迫；（2）子宮的過度膨脹會導(dǎo)致某些孕婦無法耐受，造成子宮頻繁收縮，如果這種情況出現(xiàn)較早會出現(xiàn)流產(chǎn)或者早產(chǎn)，同時過度膨脹會造成子宮松弛，在分娩的時候?qū)蜃訉m收縮乏力造成大出血；（3）雙胎妊娠更容易出現(xiàn)水腫、高血壓、妊高癥等并發(fā)癥，甚至繼發(fā)血栓性疾病，造成腦梗或者肺梗甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥。雙胎妊娠對胎兒的影響 對寶寶來說，最大的影響是流產(chǎn)或者早產(chǎn)幾率增大，早產(chǎn)的胎兒由于身體器官發(fā)育不成熟，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如肺發(fā)育不良會導(dǎo)致新生兒肺透明膜病，血液系統(tǒng)發(fā)育不良導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，消化系統(tǒng)發(fā)育不良造成胃出血等。雙胎妊娠的畸胎發(fā)生率較高，一方面是因為子宮內(nèi)空間有限，兩個胎兒爭奪生長空間和營養(yǎng)，不僅會導(dǎo)致個頭較小，還會在爭奪空間的時候互相壓迫，有些胎兒會出現(xiàn)足內(nèi)翻或者手腳畸形；另一方面就是若出現(xiàn)復(fù)雜性雙胎，會引發(fā)一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥，即兩個胎兒的胎盤血流出現(xiàn)互通，一個胎兒會發(fā)生嚴(yán)重失血性貧血甚至死亡，另一個胎兒會因為血容量過度增加導(dǎo)致心衰。此外，雙胎妊娠的胎兒畸形與染色體、基因有關(guān)，如唐氏綜合癥，我們見過雙胎同時為21三體綜合征或者某一胎為21 三體綜合征的病例，還有18三體和13三體的病例。人人都能懷雙胎嗎？ 一般來說體重指數(shù)大于30，身高低于1.5米，有疤痕子宮，患有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄈ鐕?yán)重的高血壓、控制不良的糖尿?。┑呐圆灰藨央p胎。因為過度肥胖的孕婦懷雙胎時隨著壓力增大出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會成倍增加，另外矮小的孕婦能夠達(dá)到分娩的平均孕周＜30周，出現(xiàn)極端早產(chǎn)的機(jī)會非常大。有疤痕子宮的孕婦不是絕對不能懷雙胎，要根據(jù)其上次手術(shù)方式而定，某些子宮切口是不適合過度牽拉，容易造成子宮破裂。此外，宮頸機(jī)能不全的孕婦也不適合懷雙胎，由于宮頸無法承受一定的壓力，可能孕婦在20來周會出現(xiàn)流產(chǎn)，有些媽媽很欣喜的懷了雙胎，但莫名其妙在20來周宮口就開了，而且不覺得痛，就流產(chǎn)了，這種孕婦必要時要做宮頸環(huán)扎，幫助其承受雙胎的壓力。復(fù)雜性雙胎的定義及避免原則 復(fù)雜性雙胎指的是單絨毛膜雙胎，單絨毛膜雙胎又可分為單絨毛膜單羊膜囊和單絨毛膜雙羊膜囊兩種類型，特點是都只有一個胎盤，互相連通的血管讓2個胎兒存在爭奪營養(yǎng)的情況。 在臨床上，單絨毛膜雙胎通常有以下4種危險的并發(fā)癥： 第一種是TTTS，即雙胎輸血綜合征，表現(xiàn)為一個孩子羊水過多（受血兒），一個羊水過少（供血兒），甚至少到羊膜貼在寶寶身上，被稱為“貼附兒”。羊水多的寶寶血液豐富，排尿多因此羊水多；羊水過少的寶寶是獻(xiàn)血者，通過胎盤把血液輸送給另一個寶寶，造成貧血、心臟功能減退和消瘦。第二種是sIUGR，即雙胎選擇性的宮內(nèi)發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為一個寶寶大一個寶寶小，體重差別很大，跟血管交通有關(guān)，或者是胎盤供血面積相差懸殊，小的寶寶并發(fā)癥非常多，比如缺氧性腦癱、智障等。第三種是TRAP無心雙胎，即雙胎反向動脈灌注綜合癥，一個胎兒發(fā)育正常，一個胎兒沒有心臟，正常胎兒需要給無心胎兒供血，造成心臟負(fù)擔(dān)較大。第四種是TAPS，即雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列癥，表現(xiàn)為一個胎兒出現(xiàn)貧血癥狀，而另外一個寶寶紅細(xì)胞增多，這屬于相對來說預(yù)后較好的情況。雙胎妊娠產(chǎn)檢注意項目 首先，一定要在7-14周檢查絨毛膜的性質(zhì)，如果錯過了這個黃金時間，就難以在后續(xù)的監(jiān)測中做出合理判斷。我們一般通過超聲圖像判斷是單絨毛膜還是雙絨毛膜，單絨毛膜的胎兒之間會有一層膈，這層隔角度很銳利，而雙絨毛膜雙胎倆個胎兒之間的隔很柔滑。其次，產(chǎn)檢的頻度不一樣。雙胎產(chǎn)檢比單胎頻密很多，雙絨毛膜雙胎至少每4周檢查一次，每4周做一次B超，單絨毛膜雙胎從孕14周開始，每隔2周甚至1周B超檢查一次，因為并發(fā)癥容易出現(xiàn)在孕16周到22周。第三，產(chǎn)檢項目增多。雙胎妊娠除了常規(guī)的抽血項目檢查，超聲檢測比單胎多，還要注意孕婦妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的篩查，尤其要特別留意早產(chǎn)的風(fēng)險，可通過超聲檢查宮頸管的長度評估早產(chǎn)風(fēng)險。第四，胎兒畸形的篩查更多。如唐氏綜合癥，一般超過33歲的孕婦就要考慮做產(chǎn)前診斷排除染色體畸形的問題。發(fā)現(xiàn)雙胎的時間 一般懷孕7到14周就可發(fā)現(xiàn)是否雙胎，然后在妊娠7-14周之間查絨毛膜的性質(zhì)。媽媽一旦知道自己懷孕，首先要盡早確認(rèn)是否為雙胎妊娠，有些做試管嬰兒的媽媽我們會一直追蹤，一般會在5-6周就確認(rèn)是否兩個胎兒都成活。由于孕早期的胎兒還比較小，子宮的增大還沒達(dá)到耐受的極限，大部分的雙胎妊娠也不會增加妊娠反應(yīng)或身體的不適，因此孕早期大部分的雙胎和單胎沒有很大區(qū)別，包括營養(yǎng)的補(bǔ)充、適度的運動等跟單胎是類似的。要保證胎兒健康就要多與醫(yī)生溝通，尤其當(dāng)知道自己懷上雙胎時，要遵醫(yī)囑按時產(chǎn)檢，包括絨毛膜性質(zhì)、各種并發(fā)癥的篩查，能否繼續(xù)懷孕的評估等。對不適合懷雙胎的孕婦的處理 對于合并嚴(yán)重內(nèi)科性疾病，有疤痕子宮，宮頸機(jī)能不全，過度肥胖（體重指數(shù)＞30）和過度矮?。ㄉ砀叩陀?50CM）的孕婦，建議有選擇性的減胎，與其獲兩個不健康的寶寶，不如減掉一個胎，獲得一個健康成熟的胎兒。減胎要根據(jù)其絨毛膜性質(zhì)來選擇方式，如果是雙絨毛膜雙胎，可以直接在目標(biāo)胎兒心臟注射氯化鉀，方法簡單、創(chuàng)傷小，一般在比較早的時期做，并發(fā)癥比較少；但是對于單絨毛膜雙胎，因為兩個胎兒之間的血管彼此交通，如果只是對某個胎兒打氯化鉀，會導(dǎo)致胎兒死亡后血液倒灌，另外一個也會死亡，所以手術(shù)較復(fù)雜，要使用腔鏡鉗夾、視頻消融阻斷臍帶血流等方法，創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，這種方法的選擇要非常慎重。對于單絨毛膜雙胎，我們會選擇減胎主要是胎兒已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的情況，就是說如果不減胎，發(fā)生并發(fā)癥胎兒就會瀕臨死亡，死亡后血液倒灌造成另一個健康的胎兒受累，所以要減胎。如今減胎這種技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)比較成熟，一般是孕早期評估能否繼續(xù)妊娠，然后再根據(jù)實際情況采取相應(yīng)的方法減胎。雙胎妊娠孕中期的護(hù)理要點 孕中期寶寶發(fā)育比較快，但相對來說子宮還不是很大，媽媽的壓力也不會很大，很多媽媽為了胎兒長大會拼命吃，但其實現(xiàn)在很少出現(xiàn)營養(yǎng)不良的媽媽，反而營養(yǎng)過剩的情況比較多，比較明顯的問題就是妊娠期糖尿病、過度肥胖，血栓性疾病的病例比較多，我們建議要從以下幾個方面護(hù)理：（1）飲食：不要挑食，要營養(yǎng)物質(zhì)多元化，不要過度進(jìn)食，尤其避免碳水化合物過度堆積，少吃巧克力和雪糕，這些物質(zhì)雖然口感不錯，但是對血糖影響很大；必須保持足夠的不飽和脂肪酸，建議多吃蛋白質(zhì)含量高的食物如牛奶、雞蛋、紅肉和海產(chǎn)品；（2）適當(dāng)活動，以散步為主，由于懷孕時處于高血液粘稠度的狀態(tài)，如果長期不動，加上子宮增大對下肢血流循環(huán)的壓迫，導(dǎo)致下肢水腫、血栓性疾病的發(fā)生。我們曾經(jīng)有個病人一聽到自己懷孕就躺在床上不動了，過了幾天手就動不了了，形成腦血栓，雖然最后保住胎兒接近足月安全分娩，但是媽媽非常辛苦，癱瘓了沒有力氣抱孩子；（3）孕中期早產(chǎn)流產(chǎn)的可能性較大，孕婦要自身監(jiān)測，每隔2周到醫(yī)院門診檢查咨詢、評估早產(chǎn)風(fēng)險。醫(yī)生會根據(jù)孕婦的情況評估其是否適宜活動，因為如果出血或者宮頸過短，不適宜活動過多。雙胎妊娠應(yīng)及時就醫(yī)的情況 當(dāng)孕婦出現(xiàn)下腹墜脹、墜痛、陰道分泌液增多等癥狀，或者孕婦餐后胎動異常（明顯減少或增多），要及時尋求醫(yī)生幫助。孕中晚期的媽媽餐后都要數(shù)數(shù)胎動，因為胎兒是有覺醒周期的，媽媽進(jìn)食之后血糖會增高，胎兒也會出現(xiàn)進(jìn)食反射一樣的活動增加反應(yīng)。一般建議媽媽餐后數(shù)1小時胎動，胎兒一連串的動作為一次，停一分鐘以上，算第二次，一個小時不少于三次是正常的，當(dāng)胎動明顯減少或增多，比如連續(xù)幾個小時或者十幾個小時不停地動，就屬于胎動過頻，這就需要媽媽引起注意。如果媽媽不知道怎樣才算多怎樣才算少，建議媽媽盡早去醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生會通過一些方法去判斷寶寶是否健康的。雙胎分娩難度大，37周生娃最安全孕37周分娩雙胎最好？ 何時分娩是要結(jié)合孕婦和胎兒雙方的情況來考慮。對于胎兒來說，在沒達(dá)到預(yù)產(chǎn)期之前在子宮內(nèi)的時間越長越成熟，但也不宜超過預(yù)產(chǎn)期太久，否則胎盤功能下降、胎盤老化會造成宮內(nèi)意外的發(fā)生，同時胎兒缺氧的機(jī)會也有所增加，一般希望胎兒最好能達(dá)到37周再分娩。對于孕婦來說，子宮過度膨脹對孕婦的壓力增大，隨著孕周的增加，風(fēng)險增大如分娩中出血，這個風(fēng)險是比較大的，在分娩過程中子宮無法回縮，產(chǎn)后子宮變得松弛，子宮表面大量血管呈開放狀態(tài)，這時候出血就像扭開的水龍頭一樣，產(chǎn)后出血風(fēng)險非常大，是很嚴(yán)重的。因此對孕婦來講不希望超過預(yù)產(chǎn)期分娩，避免產(chǎn)后出現(xiàn)休克、切除子宮的等問題。 目前來說，雙胎最佳分娩時間為37-38周，但也要視絨毛膜性質(zhì)而定，對于單絨毛膜雙胎，隨著孕周的增加，胎兒突發(fā)宮內(nèi)死亡的機(jī)會增加，要提前其終止妊娠時期，如果胎兒還沒出現(xiàn)并發(fā)癥，建議36-37周分娩，如果胎兒已發(fā)生TTTS或者SIUGR等并發(fā)癥，只要胎兒成熟，過了34周即可終止妊娠；對于雙絨毛膜雙胎，建議37-38周分娩。雙胞胎順產(chǎn)的風(fēng)險 雙胞胎順產(chǎn)風(fēng)險由胎方位決定。我們把相對靠近宮頸的胎兒稱為第一胎，而位置靠上的為第二胎，一般陰道分娩都是第一胎先出，如果是以下情況風(fēng)險較大：（1）第一胎胎位不是頭位，而是是臀位或橫位，這種情況風(fēng)險較大，容易造成胎兒窒息、后出頭困難或者第一個胎兒出來之后，第二胎胎位不穩(wěn)定，嵌頓在子宮；（2）第二胎為臀位；（3）第二胎比第一胎大。此外，雙胎胎位均是頭位的時候，也有可能出現(xiàn)胎頭交鎖或互相嵌頓。一般雙胎妊娠需要做產(chǎn)前（接近足月）評估胎位是否適宜順產(chǎn)。雙胎妊娠產(chǎn)后的護(hù)理工作 產(chǎn)后第一時間要檢測孕婦24小時產(chǎn)后出血量，因為雙胎妊娠產(chǎn)后出血幾率比單胎妊娠成倍增加，所以產(chǎn)后出血狀況要嚴(yán)密監(jiān)測，隨后要避免血栓性疾病的發(fā)生，現(xiàn)在我們對血栓性疾病進(jìn)行綜合評分，雙胎妊娠是高危因素，因為子宮增大對下肢血流循環(huán)的壓迫，導(dǎo)致下肢水腫、血栓性疾病的發(fā)生，如果加上孕婦高齡、產(chǎn)時出血等因素，都會增加血栓性疾病的風(fēng)險。所以建議產(chǎn)婦：（1）24小時之后盡早下床走動，避免血栓形成；（2）使用彈力襪促進(jìn)下肢血液循環(huán)；（3）使用抑制血栓形成的藥物比如低分子肝素、阿司匹林等。另外就是要注意產(chǎn)后傷口的感染、恢復(fù)等情況，一般與單胎差別不大。產(chǎn)后42天還要進(jìn)行超聲檢查評估盆底功能、子宮縮復(fù)的情況，如果盆底松弛要做一些恢復(fù)盆底功能的鍛煉，避免出現(xiàn)張力性尿失禁、子宮、陰道脫垂等情況。本文系高羽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

近年來雙胎妊娠發(fā)生率逐年升高，其中很多不乏懷孕困難的高齡產(chǎn)婦，患者及家屬本身對妊娠已有很多疑慮和困惑，再加之是雙胎，比單胎面臨的問題更多、更復(fù)雜。首先要解決的問題就是雙胎的卵性和膜性的判斷，其中更為重要的是膜性判斷，如果在早孕期沒有診斷明確，在中晚孕期出現(xiàn)異常再轉(zhuǎn)診過來，再優(yōu)秀的醫(yī)生可能也無法進(jìn)行診斷和治療。所以無論是雙胎患者，還是產(chǎn)科醫(yī)生，都應(yīng)該高度重視在孕早期進(jìn)行絨毛膜性判斷。1. 卵性：也成為合子性。雙胎根據(jù)卵性診斷可分為兩種：雙卵雙胎和單卵雙胎。 在一次排卵周期中有兩個卵子成熟并受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎( Dizygotic twins，DZ) ，占雙胎總數(shù)的2/3。兩個受精卵形成各自獨立的絨毛膜腔、羊膜腔、卵黃囊和胎盤(雙胎盤可融合成為一個胎盤) 如下面的圖1。而單卵雙胎(Monozygotic twins,MZ)則是胚胎在三胚層前由一個受精卵分裂形成的雙胎，約占雙胎妊娠的1/3，兩胎兒共用一個胎盤（如下面的圖2），其絨毛膜性可分為三種情況。 圖1 DZ 雙卵雙胎 圖2 MZ(MCDA)單卵雙胎中的大多數(shù)情況-MCDA2. 膜性：即雙胎的絨毛膜和羊膜的組成形式。雙卵雙胎中除了極個別情況以外，絕大多數(shù)均呈雙絨毛膜雙羊膜形式，即兩個胎囊的間隔為2層絨毛膜和2 層羊膜。單卵雙胎根據(jù)受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時間不同，產(chǎn)生以下幾種不同的膜性：（1）雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（Dichorionic diamniotic, DCDA） 受精卵分裂發(fā)生在受精72小時內(nèi)，此時內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（桑椹胚）已形成，而囊胚外層的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞尚未轉(zhuǎn)化成絨毛，則發(fā)展為兩個羊膜和兩個絨毛膜，稱為雙絨毛膜雙羊膜囊，在單卵雙胎中約占20%~30%。這種單卵雙胎與雙卵雙胎在宮內(nèi)的發(fā)育情況類似，雖然兩胎兒共用一個胎盤，但兩胎之間無血管交通，因此不會互相干擾，即使一胎兒發(fā)生宮內(nèi)停育或死亡，對另一胎兒也不會產(chǎn)生不良影響。（2）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（Monochorionic diamniotic, MCDA） 受精卵分裂發(fā)生在受精72小時后至第7天的早期囊胚期，此時絨毛膜已分化形成，羊膜囊尚未出現(xiàn)，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)在同一個囊胚腔內(nèi)分裂，所以在單一的絨毛膜腔內(nèi)形成兩個羊膜腔、兩個卵黃囊和一個胎盤，兩個胎囊間隔2層羊膜。這種雙胎在單卵雙胎中占大多數(shù)（約70%左右），由于兩胎兒共用一個胎盤絨毛膜板，胎盤表面及深部存在交通血管吻合，因此兩胎兒之間存在血液交換，如果血流動力學(xué)不平衡或胎盤分割比例不均，可能導(dǎo)致雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎反向動脈灌注序列（即無心畸形）等復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥，所以此類雙胎孕婦一經(jīng)診斷，應(yīng)格外重視孕期產(chǎn)檢和超聲監(jiān)測（有條件應(yīng)每2周一次），以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及進(jìn)行早期干預(yù)。（3）單絨毛膜單羊膜囊雙胎（Monochorionic monoamniotic, MCMA） 受精卵分裂發(fā)生在羊膜腔形成之后（晚期囊胚期），即受精后8~13天，由于羊膜腔和卵黃囊也已經(jīng)形成，所以絨毛膜腔、羊膜腔、卵黃囊都只有一個，胎盤也是一個?？梢韵胂螅朔N情況的兩個胎兒在一個羊膜腔內(nèi)發(fā)育，中間沒有任何分隔，所以兩胎兒發(fā)生臍帶相互纏繞打結(jié)的概率是非常大的，可能隨時出現(xiàn)臍帶意外導(dǎo)致雙胎胎死宮內(nèi)【詳見另外一篇文章:關(guān)于單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞的問題】?？傮w來說，MCMA在單卵雙胎中的比例約為1%，在整個人群中的發(fā)生率約為4/10萬。 圖3 單羊膜囊雙胎（4）單羊膜囊雙胎中的一種特殊情況——聯(lián)體雙胎（Conjoined twins） 若受精卵分裂發(fā)生在胚盤形成之后，即受精后的13天以后，可導(dǎo)致不同程度、不同形式的聯(lián)體雙胎，根據(jù)兩胎兒融合部位的不同可分為胸部聯(lián)體、臍部聯(lián)體、骨盆聯(lián)體及頭部聯(lián)體等類型。如果在早孕期明確診斷，大部分情況下會建議終止妊娠。如果雙胎患者進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢，請首先讓您的產(chǎn)檢醫(yī)生告知早孕期的絨毛膜性質(zhì)，如果超聲報告上未明確寫出，可聯(lián)系給您做超聲的醫(yī)生調(diào)出原始圖片進(jìn)行判斷，如果超聲醫(yī)生也無法明確診斷，可以讓他將電腦中的原始圖片保存在您的移動設(shè)備上，上傳至網(wǎng)絡(luò)再看能否進(jìn)行判斷。圖片來自于網(wǎng)絡(luò)，僅供患者學(xué)習(xí)和參考。

經(jīng)常有患者朋友問：“醫(yī)生，‘試管嬰兒’是不是可以選擇要雙胞胎？”在我國現(xiàn)有的計劃生育政策下，不少需要做“試管嬰兒”的夫婦都希望能一次性擁有兩個寶寶。在他們心中，懷上了雙胎就意味著以后有兩個健康的寶寶。那事實上呢，我們需要慎重選擇雙胎妊娠，需要充分了解雙胎的風(fēng)險。臨床上我們已遇到很多雙胎妊娠后發(fā)生不良妊娠結(jié)局的案例。前段時間一對多年不育并多次試管助孕失敗的夫婦于我院助孕成功雙胎妊娠，孕26周早產(chǎn)一對龍鳳胎，但女寶寶在出生后20多天內(nèi)發(fā)生了嚴(yán)重的肺部感染后經(jīng)搶救無效夭折了，而男寶寶也是經(jīng)過一番搶救治療后健康存活下來。還有不少孕婦因雙胎妊娠于孕中期出現(xiàn)難免流產(chǎn)，辛苦懷孕數(shù)月最終迎來的是痛苦和失望。還有很多雙胎寶寶發(fā)生早產(chǎn)、出生體重低、生長發(fā)育遲緩，給這些已花費很多的家庭帶來了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多胎妊娠是指一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒。多胎妊娠中以雙胎的發(fā)生率最高，雙胎妊娠有單合子(單卵)及雙合子(雙卵)雙胎兩種類型，雙胎以上的多胎妊娠則往往是單合子與雙合子的混合。近年來隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)如宮腔內(nèi)人工授精、體外受精-胚胎移植、卵母細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射及輔助孵化、囊胚培養(yǎng)等技術(shù)的開展，多胎妊娠的發(fā)生率在過去的30余年明顯升高。目前，我中心的整體多胎妊娠率約30%-40%，而經(jīng)過囊胚培養(yǎng)后移植囊胚后的多胎妊娠率更高，臨床上我們還遇到移植2個胚胎后出現(xiàn)4-5胎妊娠的案例?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明多胎妊娠屬于高危妊娠，妊娠婦女及胎兒的合并癥均明顯增加，如孕婦發(fā)生妊娠高血壓綜合征、子癇、妊娠期糖耐量異常、分娩中宮縮乏力、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血的危險性明顯增加；胎兒并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破、胎兒畸形、雙胎輸血綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒窒息等發(fā)生率升高。隨著孕周縮短，新生兒并發(fā)癥及由于低體重兒帶來的后遺癥如眼科異常、呼吸窘迫綜合癥、小腸壞死及腦癱等增加。而且新生兒圍生期死亡率雙胎妊娠比單胎高3倍，三胎妊娠比單胎高5倍。有研究顯示，子癇前期發(fā)生率雙胎妊娠為單胎妊娠的3倍，三胎妊娠者為單胎妊娠者的9倍。妊娠婦女的死亡率多胎妊娠者為單胎妊娠者的2.5倍，而且多胎妊娠早孕反應(yīng)癥狀（如惡心、嘔吐等）較單胎妊娠明顯。多胎妊娠的胎兒死亡率比單胎妊娠高，早產(chǎn)危險性明顯增加，雙胎為50%（其中10%發(fā)生在32周以前），且早產(chǎn)的發(fā)生率隨著胎兒數(shù)目的增加而增加。雙胎妊娠的圍生期發(fā)病率和死亡率也上升了3~6倍。更需要注意的是，隨著社會觀念及生活習(xí)慣的改變，高齡妊娠已成為一個趨勢，再次提醒各位準(zhǔn)媽媽，隨著孕媽年齡的增加，多胎妊娠的風(fēng)險也將增加。目前我國規(guī)定經(jīng)助孕后三胎及以上妊娠的需行減胎術(shù)，因此，助孕后多胎妊娠的多為雙胎妊娠。需要準(zhǔn)媽媽們額外關(guān)注的是兩個寶寶生長的一致性。雙胎妊娠生長不一致是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，是指雙胞胎兒在基因型和外在表現(xiàn)以及發(fā)育方面的不一致性，發(fā)生原因有多方面，臨床上主要表現(xiàn)在體重方面，并以出生后體重的差異作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前普遍認(rèn)為，不一致生長的雙胎圍產(chǎn)兒預(yù)后較差，且母體并發(fā)癥的發(fā)生率較高；且隨著雙胎間體重差異的增加，圍生期死亡率也相應(yīng)增加。單卵雙胎發(fā)生的生長不一致可以發(fā)生在妊娠的任何時期;而雙卵雙胎發(fā)生的生長不一致通常發(fā)生在妊娠的中晚期。早期妊娠出現(xiàn)生長不一致時多伴發(fā)胎兒先天畸形，且發(fā)生時期越早或體重差異越大，圍產(chǎn)兒的病死率越高。因此，為了早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，孕期監(jiān)測更為重要。目前可以通過B超早期測量胎兒的頭臀長及中晚期測量胎兒的頭圍、腹圍及股骨長綜合評估胎兒體重來預(yù)測。而孕有單卵雙胎的準(zhǔn)媽媽更應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測，注重產(chǎn)檢。此外，一些研究表明，肥胖及身高高大者更容易獲得雙胎妊娠，特別是雙卵雙胎妊娠，而身高與雙胎妊娠的并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)。因此，通常我們建議身高低于160cm的孕媽慎重選擇雙胎妊娠，因為身材矮小的孕媽孕期及胎兒的并發(fā)癥均增加。不育治療的目的不僅僅為了獲得妊娠，更重要的是要獲得安全的妊娠和健康的新生兒。多胎妊娠一旦發(fā)生后，孕媽媽們一定要多了解相關(guān)知識及處理對策，權(quán)衡風(fēng)險與利益后選擇妊娠胎數(shù)，孕期加強(qiáng)產(chǎn)檢。

隨著孕婦年齡的增加和輔助生育技術(shù)的推廣，雙胎發(fā)生率有逐年增加的趨勢，最新資料顯示雙胎發(fā)生率達(dá)1-3%。大多數(shù)家庭當(dāng)?shù)弥怪刑簽殡p胎時，總是充滿了喜悅和驕傲。但作為母胎醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師我們不得不提醒各位媽媽，雙胎妊娠為高危妊娠，不但孕產(chǎn)婦發(fā)病率較單胎妊娠高，而且胎兒及新生兒發(fā)病率也明顯升高。雙胎妊娠孕婦有哪些風(fēng)險？妊娠合并高血壓性疾?。弘p胎妊娠的婦女并發(fā)妊娠期高血壓的危險為單胎妊娠的3-5倍，并且這種危險隨著孕齡的升高而增加。如并發(fā)嚴(yán)重高血壓，可出現(xiàn)抽搐、腦出血、心衰、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)后出血：雙胎妊娠由于子宮過度膨脹，產(chǎn)時產(chǎn)后子宮收縮乏力，易發(fā)生大出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。難產(chǎn)：雙胎中，第一個胎兒娩出后，另一個胎兒易出現(xiàn)橫產(chǎn)式，發(fā)生嵌頓性難產(chǎn)，造成子宮破裂、胎盤早剝，或第二胎死產(chǎn)。雙胎妊娠時胎兒及新生兒的風(fēng)險有哪些？早產(chǎn)：雙胎妊娠由于子宮張力大，容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，早產(chǎn)率接近50%。早產(chǎn)，尤其是孕34周前的早產(chǎn)兒，可能會出現(xiàn)肺透明膜病變、缺氧缺血性腦病、DIC、甚至圍產(chǎn)兒死亡。胎兒宮內(nèi)生長遲緩：雙胎妊娠在孕28后，每個胎兒的發(fā)育逐漸落后于相應(yīng)孕周的單胎胎兒。子宮的容量有限，尤其是身材矮小、肥胖、瘦弱的孕婦，有限的空間和營養(yǎng)供給，勢必造成兩個胎兒均發(fā)育遲緩（稱非選擇性胎兒發(fā)育遲緩），或者其中一個胎兒發(fā)育遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后與另一個（稱選擇性胎兒發(fā)育遲緩）。發(fā)育遲緩的胎兒發(fā)生缺氧、新生兒腦癱的機(jī)率明顯升高。自然流產(chǎn)：雙胎妊娠中自然流產(chǎn)的發(fā)生率為單胎妊娠的2倍。由于超聲診斷技術(shù)的提高，越來越多的早期流產(chǎn)和雙胎中一胎死亡的病例能夠及時診斷。因此建議每個育齡婦女一旦獲知已經(jīng)受孕，應(yīng)及時行超聲檢查，確定胎兒數(shù)量。單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥：不管是自然受孕還是通過輔助生育技術(shù)懷孕的雙胎，都有機(jī)會為單絨毛膜雙胎。單絨毛膜雙胎雖然在全部雙胎中僅占30%，但它可能發(fā)生嚴(yán)重的胎兒并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥、選擇性胎兒發(fā)育遲緩、雙胎反向灌注綜合癥（又稱無心雙胎）、雙胎貧血-多血質(zhì)綜合癥、雙胎一胎畸形、雙胎一胎死亡。如未予重視，可并發(fā)兩個胎兒同時死亡、新生兒腦癱、新生兒心衰、新生兒死亡。雙胎有哪些類型？那種類型雙胎最危險？根據(jù)卵性分為單卵雙胎和雙卵雙胎。顧名思義，單卵雙胎即兩個胎兒由同一個受精卵分裂發(fā)育而來，雙卵雙胎即兩個胎兒分別由兩個受精卵發(fā)育而來。雙卵雙胎全部為雙絨毛膜雙胎（DCDA）。根據(jù)絨毛膜性質(zhì)，單卵雙胎又分為雙絨毛膜雙胎（DCDA）和單絨毛膜雙胎（MCDA和MCMA）。受精卵分裂的時間決定了單卵雙胎的絨毛膜性質(zhì)。受精卵在受孕后72小時內(nèi)發(fā)生分裂者，形成雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(DCDA)，每個胎兒擁有獨立的絨毛膜和羊膜腔，相對胎兒并發(fā)癥少，胎兒預(yù)后好。受精卵在受孕后4-8天分裂者，形成單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）。受精后8-13天分裂者，形成單絨毛膜單絨毛膜雙胎（MCMA）。不管是MCDA還是MCMA雙胎，兩個胎兒均共用一個絨毛膜腔，胎盤相互融合，胎盤上會形成大量的血管交叉吻合，這種類型雙胎僅占全部雙胎的30%，但胎兒死亡率高達(dá)50%。因此早期診斷胎兒絨毛膜性質(zhì)，篩查單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥非常重要。如何診斷雙胎的絨毛膜性質(zhì)？診斷絨毛膜性質(zhì)需要根據(jù)分娩后胎盤病理檢查確定。如兩個胎盤完全分離，胎兒間隔膜為4層膜組成，則為DCDA雙胎。如胎盤融合為一個，而且胎兒間隔膜由2層膜組成，則為MCDA雙胎。如胎兒間無間隔膜，則為MCMA雙胎。在早孕期也可通過超聲檢查預(yù)測絨毛膜性質(zhì)。如孕6-10周，可以通過妊娠囊數(shù)量判斷，如果超聲下可見兩個獨立妊娠囊，則為雙絨雙胎；如果超聲下僅見一個妊娠囊內(nèi)有兩個胚芽，則為單絨雙胎。孕11-16周，超聲下觀察胎兒間隔膜厚度及與胎盤間夾角，如間隔膜較厚，夾角呈λ型，則為雙絨雙胎；如果間隔膜較薄，夾角呈T型，則為單絨雙胎。需要強(qiáng)調(diào)的是，孕20周后，胎兒間隔膜厚度及與胎盤間夾角已不能準(zhǔn)確預(yù)測絨毛膜性質(zhì)。因此，一旦得知雙胎妊娠，應(yīng)在早孕期及時判斷絨毛膜性質(zhì)，以指導(dǎo)后續(xù)監(jiān)測，為預(yù)防并發(fā)癥爭取時機(jī)。什么是雙胎輸血綜合癥？有何治療方法？雙胎輸血綜合癥（TTTS）是單絨毛膜雙胎中最常見的并發(fā)癥。發(fā)生率為單絨雙胎的30%。其圍產(chǎn)兒預(yù)后差，孕母并發(fā)癥風(fēng)險極高，因此是母胎醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的疾病之一。由于單絨毛膜雙胎胎盤間存在大量的血管交通，兩個胎兒血液直接溝通。一個胎兒為供血胎，發(fā)育遲緩，貧血，少尿，羊水過少，低血壓；另一個胎兒為受血胎，多血質(zhì)，尿多，羊水過多，心臟肥大，高血壓，水腫。供血胎由于胎兒窘迫，可能胎死宮內(nèi)。受血胎也可能由于心臟衰竭死亡。診斷主要通過超聲檢查。最早在孕14周即可發(fā)現(xiàn)胎兒頭臀徑、頸后皮層厚度的差異。孕18周后逐漸出現(xiàn)兩個胎兒間羊水量差異、膀胱容積差異、血流多普勒頻譜改變、水腫。目前對于TTTS的治療主要有序貫性羊水減量術(shù)、選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤吻合血管激光凝固術(shù)，可根據(jù)發(fā)病孕周、疾病嚴(yán)重情況、胎兒并發(fā)癥情況、家長對胎兒的期望值等，選擇不同的治療方法。我院對雙胎妊娠監(jiān)護(hù)有何特色？中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院產(chǎn)科學(xué)科帶頭人高羽副主任醫(yī)師，博士畢業(yè)，師從國內(nèi)胎兒醫(yī)學(xué)的奠基人之一方群教授，先后在香港、美國、新加坡先進(jìn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)工作，積累了豐富的雙胎妊娠監(jiān)護(hù)、治療經(jīng)驗。尤其針對單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥、選擇性胎兒發(fā)育遲緩，有深入的臨床及基礎(chǔ)研究，相關(guān)論著發(fā)表在多種國際SCI學(xué)術(shù)期刊上。經(jīng)過多年的積累和與國際先進(jìn)胎兒中心的密切交流，我們已形成雙胎妊娠監(jiān)測的流程：1. 在妊娠8~12周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性質(zhì)，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交代雙胎的風(fēng)險，充分履行知情同意原則。2. 在妊娠11~13+6周行超聲檢查，測定各個胎兒的頭臀徑及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)“雙胎妊娠?？啤保恐芤簧衔纾?。3. 對于單絨毛膜雙胎，孕16周起，每2周行一次超聲檢查以評估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)“雙胎妊娠?？啤薄?. 注意監(jiān)測血壓、體重和尿蛋白情況，及時發(fā)現(xiàn)和診斷妊娠期高血壓疾病，并給予相應(yīng)處理。5. 妊娠28周以后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。6. 無特殊情況者，妊娠36~37周住院，與孕婦及家屬討論胎方位、胎兒大小、有無并發(fā)癥，決定分娩方式，擇期計劃分娩。

“醫(yī)生，我想生雙胞胎，能不能幫我做試管嬰兒？” “醫(yī)生，我們做一次試管嬰兒不容易，花了不少錢，能不能多放幾個胚胎提高懷孕機(jī)會？”這些都是我?guī)缀趺刻煸谏翅t(yī)學(xué)中心門診聽到的患者訴求。那么，僅僅是為了雙胞胎就來做試管嬰兒對不對？多放幾個胚胎真的有利于不孕癥患者嗎？多胎妊娠：害了媽媽害了娃試管嬰兒技術(shù)的誕生是醫(yī)學(xué)史上具有里程碑性質(zhì)的偉大事件，至今全球已有數(shù)以百萬計的試管嬰兒分娩，為無數(shù)家庭帶來了歡樂和幸福。然而，伴隨著試管嬰兒技術(shù)的迅速普及和成功率的顯著提高，多胎妊娠等問題也日益凸顯，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。調(diào)查顯示，近30年來全球多胎妊娠率的急劇升高與輔助生殖技術(shù)的廣泛開展密不可分， 70%~90%的多胎妊娠與實施促排卵和試管嬰兒相關(guān)，其主要原因是醫(yī)生和患者都寄希望于一次誘導(dǎo)多個成熟卵泡排出以及移植多個胚胎以提高妊娠幾率。其實，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究早已證明多胎妊娠與母胎結(jié)局不良密切相關(guān)。從生殖生理學(xué)的角度來看，人類生殖屬于單胎妊娠，女性生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的“自然設(shè)計”都僅僅適于一個胎兒的成長發(fā)育，一旦打破這個常規(guī)“設(shè)計”將對母親和胎兒均造成多種不利影響。多胎妊娠令孕產(chǎn)婦的身心負(fù)擔(dān)顯著增加，使漫長的孕育過程危機(jī)四伏，一旦重要臟器功能失代償將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。與單胎妊娠相比，多胎妊娠孕婦發(fā)生妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、羊水過多的可能性明顯增高；發(fā)生早產(chǎn)和子癇前期-子癇的風(fēng)險分別增高2倍和5倍以上；高達(dá)86%的多胎妊娠需要剖宮產(chǎn)；產(chǎn)科出血和孕產(chǎn)婦死亡率也顯著升高。對于胎兒來說，多胎妊娠也不是好消息，多個胎兒在有限的子宮腔內(nèi)相互競爭、彼此影響將帶來不良產(chǎn)科結(jié)局。研究證明約有50%的雙胎妊娠最終自然流產(chǎn)（最近香港歌手陳慧琳的試管嬰兒雙胎妊娠發(fā)生早期流產(chǎn)就是例子），早產(chǎn)極為常見，出生體重普遍偏低，先天畸形兒、智力低下和殘疾兒的風(fēng)險增高2~3倍，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒死亡率急劇上升。由于母嬰患病率增高導(dǎo)致醫(yī)療費用明顯高于單胎妊娠，從而為家庭與社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。這些觸目驚心的數(shù)據(jù)無一不提醒著我們：試管嬰兒的最終目的不是僅僅獲得懷孕，而是為了分娩一個身心健康的孩子。因此，多胎妊娠實際上是試管嬰兒技術(shù)的并發(fā)癥， 是育齡女性無法承受之“多”。2010年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)年會上有專家就提出口號：試管嬰兒的單胎妊娠是成功，雙胎是失敗，而三胎是災(zāi)難。所以，如果僅僅是為了生育雙胎而要求醫(yī)生采取試管嬰兒助孕，其實是以嚴(yán)重影響母嬰健康為代價，無異于舍本逐末，必然會遭到生殖醫(yī)學(xué)工作者的反對。因此，我國衛(wèi)生部制定和頒布了嚴(yán)格的試管嬰兒治療所必需的指征，要求所有生殖醫(yī)學(xué)中心嚴(yán)格把握和切實執(zhí)行。正規(guī)治療，減少多胎為了盡可能減少多胎妊娠的發(fā)生，需要從多個角度進(jìn)行控制。首先，必須嚴(yán)格控制促排卵藥物的濫用。近年來由于患者自服和非生殖?？漆t(yī)師使用促排卵藥物導(dǎo)致高序列多胎妊娠（三胎妊娠及以上）的病例有愈演愈烈的趨勢，關(guān)于四胞胎、五胞胎的新聞也屢屢見于媒體報道。打算懷孕的夫婦必須明白，促排卵藥物（俗稱“多仔丸”）僅適用于罹患排卵障礙的不孕癥婦女，沒有排卵障礙的婦女絕對不能把促排卵藥物作為懷“多胎”的靈丹妙藥。濫用“多仔丸”不但可能導(dǎo)致多胎妊娠幾率大增，還可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征，甚至引起不孕，嚴(yán)重的會導(dǎo)致血尿、腹水、肝腎功能衰竭甚至死亡等多種嚴(yán)重后果。在我的臨床工作中曾經(jīng)見到自行服用促排藥物后妊娠五胎的婦女發(fā)生重度卵巢過度刺激綜合征，最終所有胎兒均流產(chǎn)、母親也因產(chǎn)后出血差點死亡的悲劇。中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會頒布的診療指南明確指出，未經(jīng)正規(guī)生殖醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生不得開具促排藥物處方，禁止在沒有超聲和血清性激素檢查條件的單位開展促排卵治療。因此，不孕癥患者應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院經(jīng)過衛(wèi)生行政部門審批建立的生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行促排卵治療。另外，生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握促排卵和移植胚胎的指征。美國生殖醫(yī)學(xué)會規(guī)定：在常規(guī)促排卵指導(dǎo)同房的過程中，如果發(fā)現(xiàn)有4個以上成熟卵泡應(yīng)終止該周期治療并要求患者嚴(yán)格避孕。我國衛(wèi)生部早在2001年就頒布規(guī)定，要求35歲以下并且是第一次接受試管嬰兒治療的女性，每次可植入2個胚胎；而35歲以上或第二次接受該技術(shù)的女性，每次最多可植入不超過3個胚胎。自2010年開始，英國已經(jīng)開始全面推行單胚胎移植，嚴(yán)格要求40歲以下婦女在任何情況下均僅能移植一個胚胎。有患者可能會擔(dān)心限制移植胚胎數(shù)量會不會導(dǎo)致妊娠率降低。事實上，隨著目前試管嬰兒技術(shù)的迅速提高，相當(dāng)一部分生殖中心妊娠率已經(jīng)達(dá)到50%，個別優(yōu)秀的中心更加高達(dá)60%~65%。研究顯示，在高水平的生殖中心減少胚胎移植數(shù)量不但不會導(dǎo)致妊娠率的顯著下降，還有利于提高活產(chǎn)率、減少早產(chǎn)和新生兒畸形發(fā)生率。最后，如果發(fā)生了多胎妊娠怎么辦？我國衛(wèi)生部2003年頒布的輔助生殖技術(shù)規(guī)范中明確要求對采用人類輔助生殖技術(shù)后的多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。因此，不孕夫婦在進(jìn)行人工授精和試管嬰兒治療前都要簽訂《多胎妊娠減胎術(shù)同意書》。減胎術(shù)最好在孕6~8周進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)給予肌注鎮(zhèn)痛藥物，在陰道B超的引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺抽吸目標(biāo)孕囊，采用機(jī)械絞殺或局部注射藥物的方法殺滅多余胚胎，保留1~2個正常胎兒，整個過程出血極少、沒有太大痛苦，絕大多數(shù)患者均能耐受?，F(xiàn)在已經(jīng)有部分中心建議雙胎妊娠者接受減胎術(shù)。我們建議既往有早產(chǎn)史、習(xí)慣性流產(chǎn)史、中隔子宮、單角子宮、雙子宮和宮頸機(jī)能不全的雙胎妊娠患者積極考慮接受孕早期減胎術(shù)，僅保留一個胎兒有利于這些患者最終獲得接近足月的健康新生兒?？傊瑸榱四柑ソ】?，需要育齡夫婦和醫(yī)生的共同努力、更新觀念，積極預(yù)防和減少多胎妊娠的發(fā)生?！疚牟糠衷凇都彝メt(yī)生》雜志2012年第8期發(fā)表，已刪節(jié)。轉(zhuǎn)載請注明出處，違者必究。

在工作中經(jīng)常會碰到患者對我說，我希望懷雙胎，這樣一次可以解決兩次的問題。但是雙胎分娩真的像想象中那么好嗎？事實證明，那只是我們想的。從2010年我中心雙胎分娩的情況來看雙胎早產(chǎn)率高達(dá)33%，顯著高于單胎分娩5.5%。不僅這些，新生兒出生體重也顯著低于單胎分娩。相反，現(xiàn)在提倡單囊胚移植，不僅懷孕率不受影響，主要是提高了抱嬰回家率，這樣也會獲得很好的產(chǎn)科結(jié)局。我們總結(jié)了2012年1-8月囊胚移植的情況，發(fā)現(xiàn)單囊胚移植與雙囊胚移植妊娠率基本相當(dāng)，但可以明顯降低多胎率。從而有效防止了新生兒不良產(chǎn)科結(jié)局。 因此，鼓勵大家盡可能選擇單囊胚移植。早日擁有自己可愛的寶貝！

中國人的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為多子多福，在提倡“只生一個好的” 社會政策下，許多不孕癥患者在治療中希望多排幾個卵泡，多移植幾個胚胎，一次助孕，多胎分娩。殊不知適得其反。多胎妊娠（一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒）屬于病理妊娠，孕婦在妊娠期和分娩時往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒安全。隨著胎數(shù)的增加，圍產(chǎn)兒死亡率也明顯增加，即使多個早產(chǎn)兒存活，其體格與智能素質(zhì)也可能下降。為了有效而安全地控制胚胎和分娩數(shù)目，減少多胎妊娠對母兒的損害，提高存活兒的成活率與質(zhì)量，實施多胎妊娠選擇性減胎術(shù)非常必要。那么我們先來看一下多胎妊娠多孕婦的并發(fā)癥：1.流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個數(shù)越多，流產(chǎn)危險性越大，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對狹窄有關(guān)。 2.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高。子癇嚴(yán)重威脅母兒健康。 3.貧血：發(fā)生率是單胎的2.4倍。由于血容量增加多、鐵的需要量大而導(dǎo)致，妊娠后半期多有缺鐵性貧血。若葉酸缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血。貧血導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)一步促進(jìn)了胎兒宮內(nèi)生長遲緩。4.羊水過多：雙胎妊娠羊水過多發(fā)生率12%，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)。5.胎盤早剝及前置胎盤：胎盤早剝是雙胎妊娠產(chǎn)前出血的主要原因。起病急，發(fā)展快，嚴(yán)重威脅母兒健康。由于胎盤面積大，易擴(kuò)展至子宮下段而覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1倍。6.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是單胎的2倍。易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)。7.產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：子宮肌纖維過度伸展致子宮收縮乏力，胎盤附著面大，易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加感染機(jī)會。那多胎對胎兒影響有哪些呢？多胎分娩的圍生兒死亡率明顯增高。1.早產(chǎn)：50%并發(fā)早產(chǎn)。胎兒個數(shù)多、并發(fā)羊水過多時，宮內(nèi)壓力過高，早產(chǎn)發(fā)生率高。多數(shù)早產(chǎn)為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。2.胎兒宮內(nèi)生長遲緩：是多胎妊娠最常見并發(fā)癥。30孕周以前，雙胎胎兒的生長速度與單胎相似，此后即減慢。發(fā)生率為12%～34%，其程度隨孕周的增長而加重，兩個胎兒間生長不協(xié)調(diào)，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。 3.雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時，不但流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡亦多。有時，雙胎之一死于宮內(nèi)，另一胎兒繼續(xù)生長發(fā)育。孕晚期胎兒死亡，可引起彌散性血管內(nèi)凝血。稽留4周以上約30%出現(xiàn)凝血功能障礙。4.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，畸形率增高的原因尚不清楚，宮內(nèi)壓迫可致畸形足、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等胎兒局部畸形。 由此可見，多胎妊娠的弊大于利。因此減胎是為了保障母兒的生命權(quán)益，保證胎兒的生命質(zhì)量。衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》對移植胚胎數(shù)目有著明確的規(guī)定，助孕發(fā)生的多胎妊娠幾率已大大超出了自然妊娠多胎的發(fā)生率。因此衛(wèi)生部也明確規(guī)定，多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。 減胎技術(shù)已非常成熟，早期減胎后的剩余胎兒存活率也非常高，手術(shù)主要有經(jīng)陰道或經(jīng)腹兩種途徑。下面簡單介紹一下早期經(jīng)陰減胎的方式：早期減胎采取經(jīng)陰道減胎術(shù)。手術(shù)方式如同取卵術(shù)，以碘伏嚴(yán)格消毒外陰及陰道，在陰道B超引導(dǎo)下，使用特制減胎針經(jīng)陰穿刺，穿過子宮壁進(jìn)入所欲滅胚胎的胚囊，直接穿刺胚胎心管搏動部位，減滅胎兒。一般只進(jìn)針一次，疼痛感輕，多數(shù)患者表示能忍受，部分患者無感覺。12周以后的晚期減胎在產(chǎn)科經(jīng)腹減胎。 不孕癥患者助孕治療的精力耗費和經(jīng)濟(jì)付出都很大，在這種前提下，生育一個健康的寶寶尤其重要。許多患者存有僥幸心理，以減胎有風(fēng)險為由拒絕減胎，認(rèn)為我養(yǎng)的起三個寶寶，可能等不到胎兒成熟就已發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)。之前的助孕治療全部白費。這時再后悔未聽從大夫的意見。悔之晚矣！

一、雙胎輸血綜合征【概述】 雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是特發(fā)于單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥。多數(shù)單絨毛膜雙胎胎兒間經(jīng)吻合血管相互輸血是一種持續(xù)但保持平衡的現(xiàn)象，但在10-15%的單絨毛膜雙胎胎兒間血管網(wǎng)發(fā)展不平衡導(dǎo)致了TTTS，常發(fā)生在15-26周之間。TTTS通過胎盤間的動脈與靜脈吻合支中血液從動脈向靜脈單向輸送，一個胎兒成為供血胎（donor），另一個胎兒為受血胎（recipient），造成供血胎體重輕、身長小、貧血、脫水、尿少、羊水少、血容量不足，最后因缺血而死亡；而受血胎因血容量過多，心臟肥大、肝腎增大、體重增加過快、發(fā)生充血性心力衰竭、出現(xiàn)胎兒水腫、羊水過多，最后也死于充血性心力衰竭。如果孕期不處理，80%~100%的TTTS發(fā)生胎死宮內(nèi)。目前研究認(rèn)為除了胎盤間動靜脈吻合交通支導(dǎo)致了TTTS，胎盤血液動力學(xué)和腎素—血管緊張素系統(tǒng)等激素對TTTS的發(fā)生亦起一定作用。在超聲應(yīng)用于臨床診斷以前，只能根據(jù)產(chǎn)時胎兒生長不一致，通過仔細(xì)檢查胎盤血管并且觀察胎盤血管交通情況才能診斷。隨著胎兒醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，TTTS不但在產(chǎn)前可以診斷，而且可以進(jìn)一步治療，但仍會有近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．妊娠早中期雙胎妊娠絨毛膜性的診斷⑴ 早孕期超聲監(jiān)測雙胎如果有2個分開的妊娠囊，則為雙卵雙胎；⑵ 早中孕期超聲監(jiān)測一個絨毛膜腔內(nèi)有2個羊膜囊，羊膜與絨毛膜之間呈“T”字形結(jié)構(gòu)為單絨毛膜雙胎；呈“λ”的“雙峰”結(jié)構(gòu)為雙絨毛膜雙胎；⑶ 超聲監(jiān)測存在兩個胎盤以及一層2mm或更厚的隔膜可輔助診斷為雙絨毛膜雙胎；⑷ 雙胎性別不同為雙卵雙胎。2. TTTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 兩胎兒性別相同，單胎盤；⑵ 兩胎生長不一致，體重估計差別在20%以上，腹圍在20mm以上，急性者差異不一定明顯；⑶ 供血兒羊水過少：超聲最大羊水平段≤2cm；⑷ 受血胎羊水過多：妊娠20周前超聲最大羊水平段≥8cm，20-26周羊水平段≥10cm；⑸ 兩胎兒血紅蛋白相差≥5g／L。通過侵入性產(chǎn)前診斷臍帶穿刺取胎兒血樣進(jìn)行確診。⑹ 胎兒超聲多普勒異常：Ⅲ期時供血兒臍動脈舒張末期血流消失或返流，或受血兒靜脈多普勒圖像異常，如靜脈內(nèi)反流或臍靜脈搏動血流。3．TTTS的產(chǎn)后診斷新生兒同性別、體重相差＞20%、同血型、血紅蛋白差別＞5g/L、供血兒蒼白貧血貌，受血兒面色紅潤、淤血癥等。兩個胎盤融合，中間有部分胎盤小葉共享，有細(xì)小血管相連，或有較大血管溝通，中間可以見羊膜分隔。4．TTTS的分期診斷傳統(tǒng)的Quintero分期：I期：羊水過多或羊水過少，供血胎膀胱可見。II期：供血胎膀胱不充盈。III期：供血兒臍動脈舒張末期血流消失或返流，或受血兒靜脈多普勒圖像異常，如靜脈內(nèi)返流或臍靜脈搏動血流。IV期：胎兒水腫。V期：一胎或兩胎死亡。5．鑒別診斷與雙胎生長不一致胎兒相鑒別，見相關(guān)章節(jié)?！局委煼桨浮咳焉镏型砥?，對診斷為非復(fù)雜性單絨毛膜雙胎，每3-4周進(jìn)行一次胎兒健康狀況的超聲檢查。一旦診斷TTTS，需每2周甚至每1周進(jìn)行一次胎兒狀況的超聲檢查。由于往往發(fā)生在妊娠28周前，易發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)，需將孕婦轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1．期待療法對妊娠28周左右早期TTTS患者（Quintero分期II期之前）和對診斷不確定、沒有條件手術(shù)的患者可以定期隨訪，延長妊娠適時終止，爭取可存活新生兒。2. 孕中期TTTS治療方法：適用于各期TTTS的孕婦。⑴ 羊膜腔穿刺減量術(shù)：預(yù)防早產(chǎn)和糾正血液動力學(xué)的不平衡。⑵ 羊膜膈造孔術(shù)：在胎兒鏡下行羊膜膈激光穿孔術(shù)或穿刺針穿孔術(shù)。⑶ 胎兒鏡下激光電凝血管吻合術(shù)：比羊水減量術(shù)的手術(shù)風(fēng)險大，須有專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師承擔(dān)。⑷ 阻塞臍帶選擇性減胎：有學(xué)者建議用于TTTS Ⅲ期和Ⅳ期。3. TTTS治療的并發(fā)癥⑴ 術(shù)時并發(fā)癥：羊水滲漏，出血，器械遺失在羊膜腔內(nèi)，感染，胎膜剝離，胎盤剝離，胎心消失，流產(chǎn)，血管交通支阻斷不全，或遺漏，誤損傷正常血管。⑵ 近遠(yuǎn)期并發(fā)癥：手術(shù)后數(shù)小時兩胎心相繼消失，發(fā)生流產(chǎn)，特別是III期TTTS的臍動脈S/D舒張末期消失或返流患者，近期流產(chǎn)率高；早產(chǎn)；胎膜早破；遠(yuǎn)期還可能發(fā)生羊水過少，胎兒生長受限，胎死宮內(nèi)等。⑶ 新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：存活兒有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和智力受損，這與手術(shù)時的胎兒是否嚴(yán)重缺血缺氧有關(guān)，越早期手術(shù)后遺癥越少。4. 手術(shù)后嚴(yán)密隨訪，防止流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。5．適時終止妊娠和分娩方式適用于妊娠28周后的晚期TTTS的患者，分娩方式同產(chǎn)科處理，終止妊娠前需評估胎兒肺部的成熟情況，并需促胎肺成熟。6．新生兒出生后產(chǎn)科、新生兒科及麻醉科協(xié)作，進(jìn)行及時必要的復(fù)蘇搶救，根據(jù)情況轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療?！警熜гu估】TTTS的診斷治療對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)能力要求高，要組織一支由產(chǎn)科專家、超聲專家、母胎醫(yī)學(xué)專家、麻醉專家和護(hù)理專家的團(tuán)隊，建立區(qū)域性的胎兒醫(yī)學(xué)中心，制定治療措施。孕中期的TTTS治療方法對胎兒有早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。療效評估的主要標(biāo)準(zhǔn)為至少一胎存活至孕6個月，次要標(biāo)準(zhǔn)為存活胎兒無神經(jīng)損傷；或者TTTS治療后分娩，兩胎或至少一胎新生兒存活28天為治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這一金標(biāo)準(zhǔn)全球可以比較手術(shù)治療的療效。（蔣小青）二、雙胎一死一活（雙胎之一死亡）【概述】 雙胎一死一活（雙胎之一死亡）（single Intrauterine fetal demise，sIUFD）是雙胎特有的并發(fā)癥，與單胎妊娠胎死宮內(nèi)相比，無論從病因、母嬰情況以及胎兒與胎兒之間影響方面均不相同，性別相同的雙胎風(fēng)險最高，雙胎生長不一致、嚴(yán)重畸形、TTTS也增加死胎的風(fēng)險，一胎胎死宮內(nèi)，另一存活胎兒的死亡風(fēng)險在同性雙胎中為異性雙胎的6倍。一胎孕早期死亡為消失的雙胎，中孕期死胎會呈紙樣胎。孕晚期一胎死亡會引起母親的凝血功能障礙，但很少有文獻(xiàn)報道，可能是與數(shù)周后很快分娩有關(guān)。雙胎sIUFD，存活胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常和早產(chǎn)的風(fēng)險均顯著增加，單絨毛膜雙胎發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險較雙絨毛膜雙胎顯著升高。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．多數(shù)胎兒死亡發(fā)生在妊娠早期，診斷多靠最初超聲檢查提示兩個孕囊，隨后發(fā)現(xiàn)一個孕囊消失，當(dāng)發(fā)現(xiàn)確有胎兒殘跡或之后的超聲檢查證實一胎胎兒死亡或先前存活的胎兒之一消失時應(yīng)診斷為sIUFD。2．妊娠中晚期：超聲監(jiān)測雙胎一胎胎心消失?！局委煼桨浮?．期待療法根據(jù)雙胎絨毛膜性和存活胎兒風(fēng)險而定，預(yù)防早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生。雙絨毛膜雙胎一胎胎兒死亡時另一存活胎兒情況良好，則不必即刻采取治療措施，定期對存活胎兒進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)和生物物理情況評估，監(jiān)測存活胎兒的生長發(fā)育情況。單絨毛膜雙胎一胎死亡時另一存活胎兒情況良好需定期進(jìn)行超聲多普勒監(jiān)測臍血流和大腦中動脈血流，有條件的醫(yī)院亦可使用陰道超聲和MRI檢查存活胎兒的大腦損傷情況。2．終止妊娠⑴ 妊娠晚期，胎兒具有存活能力但出現(xiàn)早產(chǎn)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療以促進(jìn)胎肺成熟。⑵ 一胎胎兒死亡時已妊娠足月：一般應(yīng)選擇終止妊娠挽救另一胎兒，而不進(jìn)行期待治療。分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)母親情況以及胎兒大小、胎位和是否能耐受陰道分娩而決定。3. 終止妊娠前監(jiān)測母體的凝血功能狀態(tài)。4. 新生兒出生后根據(jù)情況轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療。【療效評估】密切監(jiān)測存活胎兒，新生兒出生存活，無近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（蔣小青）三、雙胎發(fā)育不均衡（雙胎生長不一致）【概述】 雙胎生長不一致（discordant growth twin）是雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，出生后新生兒體重之差＞20%可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?？煞譃殡p絨毛膜雙胎生長不一致和單絨毛膜雙胎的生長不一致，大小不一致常以雙胎中的大胎兒為標(biāo)準(zhǔn)來定義，不一致差異越大其嚴(yán)重疾病發(fā)病率越高，發(fā)生越早其后遺癥越嚴(yán)重。雙胎生長不一致通常發(fā)生在中孕末期和晚孕初期，而且常是不勻稱的，在早孕期發(fā)生的可能較小胎兒會存在大的畸形。雙胎不一致生長中發(fā)生兩個胎兒都是小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的可能性在單絨毛膜雙胎是雙絨毛膜雙胎的2倍。有報道雙絨毛膜雙胎生長不一致與胎盤灌注不足有關(guān)，而單絨毛膜雙胎生長不一致與胎盤血流動力學(xué)不平衡有關(guān)，生長不一致胎兒風(fēng)險和單胎相似，出生后新生兒病率和死亡率增加?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】雙胎生長不一致的診斷基于胎兒的各參數(shù)的測量，出生后的雙胎不一致診斷更有確診價值。1．臨床表現(xiàn)出生后新生兒體重之差＞20%。2．輔助檢查⑴ 產(chǎn)前超聲監(jiān)測兩胎兒間腹圍相差20mm。⑵ 產(chǎn)前超聲監(jiān)測胎兒體重之差＞20%，胎兒體重依據(jù)胎兒雙頂徑和腹圍或股骨長度和腹圍測量值輸入電腦評估，可以輔助診斷。⑶ 超聲多普勒測定胎兒臍動脈血流比值（S/D）間差異＞15%和舒張期返流可輔助診斷。3．分類診斷⑴ 兩個適于孕齡胎兒的不一致生長。⑵ 兩個小于孕齡胎兒的不一致生長。⑶ 適于孕齡胎兒與小于孕齡胎兒的不一致生長。4．鑒別診斷與TTTS相鑒別。⑴ 雙胎生長不一致的生長受限胎兒因為羊水過少看起來像“粘附胎”，但正常生長的胎兒羊水量正常。而TTTS受血胎羊水過多，供血胎羊水過少。⑵ 通過兩個胎兒的膀胱充盈情況和心臟方面的改變等指標(biāo)來進(jìn)行TTTS與生長不一致的鑒別?！局委煼桨浮咳焉锲趹?yīng)密切監(jiān)測，預(yù)防胎死宮內(nèi)，選擇合適時機(jī)終止妊娠。1．孕期監(jiān)測⑴ 超聲評估胎兒生長發(fā)育：1) 雙胎妊娠中晚期建議每3-4周進(jìn)行一次超聲評估。評估內(nèi)容為超聲監(jiān)測胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和胎兒體重，同時監(jiān)測臍動脈血流S/D比值變化。2) 雙胎生長不一致或存在S/D異常者，應(yīng)依據(jù)病情進(jìn)行更為密切的監(jiān)護(hù)。⑵ 加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)和生物物理評分的監(jiān)測，評價胎兒狀況是否良好。2．適時終止妊娠1) 雙胎生長不一致并不需要常規(guī)行干預(yù)性終止妊娠。2) 妊娠晚期如有胎兒宮內(nèi)缺氧及其他需要終止妊娠的產(chǎn)科指征同產(chǎn)科處理，終止妊娠前需明確胎肺成熟的情況?！警熜гu估】妊娠中晚期定期評估胎兒生長發(fā)育狀況，適時終止妊娠，新生兒出生健康，無近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（蔣小青）四、雙胎之一合并畸形【概述】 雙胎之一合并畸形（One twin malformation）包括結(jié)構(gòu)異常、染色體畸形及單絨毛膜雙胎特有的畸形雙胎反向動脈灌流（TRAP）。雙卵雙胎之一結(jié)構(gòu)異常每胎的發(fā)病率與單胎相同，雙卵雙胎之一染色體畸形的危險性可將年齡相關(guān)危險性相加而計算出（比如一個40歲婦女的危險性是1/100+1/100=1/50），單卵雙胎之一結(jié)構(gòu)異常每胎的發(fā)病率比單胎高2-3倍，單卵雙胎之一的染色體畸形少見，這種少見現(xiàn)象稱做不同核型單卵雙胎。雙卵雙胎之一畸形伴有羊水過多和死亡時可引起另一胎早產(chǎn)，單絨毛膜雙胎之一畸形可引起另一胎早產(chǎn)、腦損傷和宮內(nèi)死亡，大多數(shù)畸形在中孕期發(fā)現(xiàn)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．早中孕期雙胎絨毛膜性的超聲診斷（見TTTS章節(jié)）。2．雙胎妊娠中染色體異常的篩查方法目前還不確切：早期妊娠的頸項透明層（NT）超聲測量可用于雙胎的染色體異常篩查。3．妊娠18-20周可以開展雙胎胎兒超聲篩查，明確是否有雙胎之一畸形和動態(tài)監(jiān)測羊水量。4. 雙胎產(chǎn)前有創(chuàng)檢查確診染色體畸形：胎兒核型確定需要通過有創(chuàng)檢查羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛活檢（CVS）進(jìn)行，這些操作技術(shù)要求高，因此通常建議在三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前診斷中心實施。有創(chuàng)檢查的選擇取決于與此操作相關(guān)的危險性以及從胎兒和技術(shù)獲得結(jié)果的準(zhǔn)確性，目前流產(chǎn)率還不確切。雙卵雙胎羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛活檢（CVS）均可采用，通常對兩個胎兒取樣。單卵雙胎中優(yōu)先選用羊膜腔穿刺術(shù)，因為CVS很少能診斷不同核型的單卵雙胎?！局委煼桨浮?．期待治療雙胎之一畸形未影響到正常胎兒健康時，定期監(jiān)測胎兒生長發(fā)育的情況。2. 選擇性減胎和選擇性終止妊娠：在妊娠早中期，必須在有條件的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。手術(shù)指征：有威脅正常胎兒健康的情況存在。如雙胎中一胎為無腦兒，引起進(jìn)展性病理性羊水過多，可致另一胎早產(chǎn)。⑴ 雙絨毛膜雙胎中選擇性減胎或選擇性終止妊娠是在連續(xù)超聲監(jiān)測下向心臟或脊髓內(nèi)注射氯化鉀。通過區(qū)分性別、確定明顯結(jié)構(gòu)畸形、胎盤定位和臍帶附著來確認(rèn)需殺滅的目標(biāo)胎兒極其重要。⑵ 單絨毛膜雙胎目前還不能確定哪一種選擇性減胎的方法最好。推薦在開展胎兒宮內(nèi)治療的胎兒醫(yī)學(xué)中心使用激光／雙極電凝閉塞臍帶或行臍帶結(jié)扎的方法選擇性終止妊娠。⑶ 手術(shù)并發(fā)癥：選擇性減胎或選擇性終止妊娠的危險是流產(chǎn)、早產(chǎn)、母體感染，妊娠期出血和彌漫性血管內(nèi)凝血。3. 監(jiān)測選擇性減胎或選擇性終止妊娠術(shù)后存活胎兒與母體安危狀況。4．適時終止妊娠妊娠28周后處理同產(chǎn)科指征。5．預(yù)防產(chǎn)后出血分娩后及時使用宮縮劑。6．新生兒出生后根據(jù)情況轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療。【療效評估】密切監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)生長和安危狀況，健康胎兒出生存活，無近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（蔣小青）

有些患者來就診時告訴我“大夫，我們想要雙胞胎，能不能用點促排卵藥多長點卵”，雙胞胎聽起來很誘人，但從專業(yè)角度來說，不建議為追求雙胞胎而打破自然受孕規(guī)律，因為雙胞胎的母親和胎兒都有風(fēng)險，并發(fā)癥也會增加很多。 雙胞胎根據(jù)形成原因分為兩種，一種是單卵雙胎，由一個受精卵分裂形成；另一種是雙卵雙胎，由兩個卵子分別受精形成。在自然狀態(tài)下，雙胞胎的發(fā)生率很低，約為1%。 應(yīng)用促排卵藥物可能在一定程度上提高雙胎妊娠率，但一般的健康女性每月排一個卵子，人為使用促排卵藥物，促使卵巢多排卵，特別是在沒有醫(yī)生檢測的情況下，可能會出現(xiàn)一些嚴(yán)重后果，如卵巢過度刺激綜合征，出現(xiàn)腹水，胸水，頭暈、惡心、肝腎功能損害等。如果不采取必要措施，對母子都非常危險。 因此，月經(jīng)規(guī)律，排卵正常的女性自然排卵即可，促排卵藥物需在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，千萬不要為了盲目追求雙胞胎而隨便使用促排卵藥，否則可能得不償失。