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黃帥主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 說到雙胎，周圍的人往往投來羨慕、嫉妒的眼光，老百姓都會(huì)向往這種“一石二鳥”的事情。隨著輔助生殖技術(shù)以及促排卵技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠的發(fā)生率逐年增加，但伴隨而來的多胎特殊并發(fā)癥也逐年增多，如一胎畸形、選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、雙胎輸血綜合征、雙胎反向動(dòng)脈血流灌注綜合征等。常言道，魚和熊掌不可兼得，在某些特定情況下，我們只能忍痛放棄一個(gè)胎兒，如果不放棄，最后可能連一個(gè)健康的寶寶都無法得到。 案例1 孕婦張某某，37歲，不孕十年，后來經(jīng)過檢查確診為多囊卵巢綜合征，多次經(jīng)過促排卵懷孕了，早期超聲只看到了一個(gè)胎兒，到了12周的時(shí)候發(fā)現(xiàn)居然有了三個(gè)寶寶，而且其中一個(gè)單絨雙羊!什么意思呢，簡(jiǎn)單地可以理解為其中的兩個(gè)寶寶共用了一個(gè)胎盤，兩個(gè)寶寶存在互相競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而且可能出現(xiàn)兩個(gè)寶寶的胎盤血管長(zhǎng)到一起，出現(xiàn)一個(gè)寶寶的血輸入到另外一個(gè)寶寶體內(nèi)，且三胎妊娠本身就存在很大的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。怎么辦？（1）繼續(xù)妊娠，但是最后成功獲得三個(gè)寶寶的概率不到40%，最后可能功虧一簣。（2）選擇減胎，減去一個(gè)或者兩個(gè)胎兒，把媽媽的全部心血給一個(gè)或者兩個(gè)寶寶，成功率80%以上。 案例2 孕婦周某，20歲，剛結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，意外懷孕，早期有煙酒接觸病史，早期超聲看到是雙胞胎，家里人考慮到是雙胎，不容易，就要了下來，18周做超聲，發(fā)現(xiàn)其中的一個(gè)寶寶有嚴(yán)重的心臟病和嚴(yán)重的唇腭裂，在目前的醫(yī)療情況下，即使出生后花很多錢進(jìn)行手術(shù)也無法正常生活。而且這個(gè)雙胎屬于單絨雙羊雙胎，存在高并發(fā)癥的可能性，就算沒有該畸形，最后發(fā)生不良結(jié)局的概率也達(dá)到了15-20%。怎么辦？選擇繼續(xù)懷吧，出生一個(gè)異常的寶寶，看著寶寶在你懷里哭泣，難道能忍心不救她？讓她自生自滅？而且還要冒著并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；蛘咧苯舆x擇引產(chǎn)，但是會(huì)有這么殘忍嗎？ 針對(duì)于上述的孕婦，為了保證至少獲得一個(gè)健康寶寶，也許要考慮減胎術(shù)，傳統(tǒng)的減胎方法為氯化鉀心內(nèi)注射減胎，該法是將氯化鉀注入胎兒心臟，高鉀引起心跳停止。但該方法僅僅適用于獨(dú)立胎盤的胎兒，對(duì)于共用胎盤的病人而言，并不適用，萬一胎胎之間存在著吻合血管，氯化鉀很有可能從一個(gè)寶寶流到另外一個(gè)寶寶的心臟，引起另外兩個(gè)寶寶死亡，因此，新型的減胎術(shù)-射頻消融減胎術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。 射頻消融減胎術(shù)有別于心內(nèi)氯化鉀注射，射頻消融減胎術(shù)是通過超聲引導(dǎo)穿刺，將直徑約2mm的射頻消融電極置入胎兒腹部（臍帶根部下方），通過射頻消融，阻斷臍帶血供，停止寶寶的血液供應(yīng)，從而達(dá)到減胎的目的。具有微創(chuàng)、出血少、母體并發(fā)癥少、對(duì)存活胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)。 手術(shù)適應(yīng)癥：?jiǎn)谓q雙羊一個(gè)胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形、雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，一側(cè)胎兒無心畸形以及早期未明確絨毛膜性需要減胎的多胎妊娠。 手術(shù)時(shí)間：普遍推薦的孕周是14-26周，但是會(huì)結(jié)合具體情況具體考慮，如一些單絨雙胎在孕30周發(fā)現(xiàn)一個(gè)胎兒有嚴(yán)重的異常，也是可以采用射頻消融減胎的。 麻醉方式：局部麻醉（不是全麻，不是全麻，不是全麻）。 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)： 1.不需要空腹，早上可以進(jìn)食該手術(shù)不需要空腹。 2.術(shù)前需要行超聲檢查評(píng)估宮頸管等情況，評(píng)估是否存在早產(chǎn)的可能性。 3.術(shù)前需要關(guān)注有無陰道分泌物異常等情況，因?yàn)樯车栏腥緯?huì)加重早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。 4.術(shù)后可以正?；顒?dòng)，不過考慮到安全，建議術(shù)后臥床休息6小時(shí)以上即可下床活動(dòng)。 5.因?yàn)椴僮鲗儆谟袆?chuàng)操作，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、破水、感染、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后要嚴(yán)密觀察宮縮情況、有沒有破水、有沒有感染的存在以及另外一個(gè)胎兒胎心情況等。 6.被減掉的胎兒怎么處理呢？不做任何處理，減掉的胎兒仍會(huì)呆在子宮內(nèi)，會(huì)在后期和健康寶寶一起出來，期間我們會(huì)通過超聲檢查減掉的胎兒的情況和存活胎兒的情況，我們會(huì)通過查血常規(guī)和凝血相等了解母體的基本狀況。 從2013年，我科開展射頻消融減胎術(shù)至今，多名重慶市及周邊省市的該類孕婦前來我院就診，迄今為止，成功率100%，并發(fā)癥少，是中國(guó)西部地區(qū)開展量最大，并發(fā)癥最少的單位。雙胎妊娠不同于單胎妊娠，風(fēng)險(xiǎn)偏大，我們希望大家不要輕易放棄一次妊娠，但是我們也要謹(jǐn)慎對(duì)待每一次妊娠，特別是雙胎孕婦，因其風(fēng)險(xiǎn)較大，一定要到有雙胎管理經(jīng)驗(yàn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行產(chǎn)檢，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)胎兒存在異常時(shí)，需要結(jié)合您的實(shí)際情況進(jìn)行綜合考慮是否進(jìn)行減胎，比如年齡、經(jīng)濟(jì)情況、懷孕難易度等等，這些都是很關(guān)鍵的，一定要做最優(yōu)選擇。 本文系黃帥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 雙胎精選系列之射頻消融減胎術(shù)2017年08月23日7594
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2016年10月22日3704
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高羽主任醫(yī)師 中山六院 產(chǎn)科 孕育雙胞胎，需嚴(yán)陣以待——————雙胎妊娠問答 高羽 副主任醫(yī)師 婦產(chǎn)科中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院網(wǎng)頁專題鏈接：http://m.111.com.cn/Public/app/zjzx/strs/ 數(shù)據(jù)顯示上世紀(jì)80年代雙胞胎發(fā)生率只有1%，到了2005年雙胞胎發(fā)生率已上升到3%，跟單胎相比存在更大的風(fēng)險(xiǎn)，稍有差錯(cuò)可能胎兒母體都面臨生命危險(xiǎn)。本期我們邀請(qǐng)了中山大學(xué)附屬六醫(yī)產(chǎn)科副主任醫(yī)師高羽來科普雙胎妊娠的知識(shí)。懷上雙胎看天意,吃多仔丸不靠譜出現(xiàn)雙胎妊娠的原因 雙胎妊娠主要有兩方面的原因：一方面是家族遺傳，一般女性體內(nèi)一個(gè)卵泡發(fā)育的時(shí)候，會(huì)抑制另一個(gè)卵泡的發(fā)育，但是有的女性可以兩個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，孕育兩個(gè)胎兒；另一方面是輔助生育技術(shù)導(dǎo)致，包括“促排卵技術(shù)”和“試管嬰兒技術(shù)”，這也是近年來雙胎妊娠明顯增多的主要原因。促排卵技術(shù)一般適用于排卵有障礙影響懷孕的女性，通過藥物刺激會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)甚至多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，但一定要在醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，否則可能會(huì)導(dǎo)致多胎妊娠的發(fā)生。大家通常所說的“多仔丸”學(xué)名叫“克羅米芬”，是一種促排卵藥物，醫(yī)院治療用的還有其他更強(qiáng)的促排卵藥物，如人絨毛膜促性腺激素（HCG），需要肌肉注射。需要提醒的是，千萬不要擅自服用多仔丸類的促排卵藥物，否則容易產(chǎn)生不可控的多胎妊娠，帶給媽媽極大的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行試管嬰兒手術(shù)時(shí)，通常醫(yī)生會(huì)通過把2個(gè)胚胎植入子宮的方法，來提高成功率，但這也會(huì)造成雙胞胎或多胞胎的產(chǎn)生。吃多仔丸能懷雙胞胎？ 應(yīng)該說是有這個(gè)可能，多仔丸也就是克羅米芬有促進(jìn)排卵的作用，如果正好有兩個(gè)卵子同時(shí)受孕，那么就有懷上雙胞胎的可能。但是擅自服用克羅米芬非常危險(xiǎn)，首先是不能控制卵泡的數(shù)量，對(duì)多仔丸敏感的女性甚至?xí)艓讉€(gè)甚至十幾個(gè)卵子，即使受孕也沒法生育；其次，濫用多仔丸還會(huì)出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、卵巢囊腫、卵巢破裂等問題。育齡女性千萬不要擅自服用促排卵藥物，如實(shí)在是疾病需要應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下用藥。同卵雙胎和異卵雙胎的區(qū)別 同卵雙胎是由一個(gè)卵子和一個(gè)精子結(jié)合后發(fā)育為兩個(gè)胚胎，他們含有同樣的遺傳物質(zhì)，基因型絕大部分是一致的，胎兒的長(zhǎng)相很相似，性別一樣，發(fā)育的情況也非常類似。而異卵雙胎是兩個(gè)卵子分別和不同的精子結(jié)合發(fā)育成兩個(gè)胚胎，類似普通兄弟姐妹的關(guān)系，他們基因型有可能不完全一樣，但基因型相似率很高，性別和長(zhǎng)相有一定差別。異卵雙胎比同卵雙胎更常見，前者出現(xiàn)的概率大概為后者的3倍，龍鳳胎一定是異卵雙胎。雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)大，并非人人都能懷雙胎妊娠對(duì)孕婦的影響 跟單胎相比，雙胎妊娠對(duì)孕婦身體有很大的負(fù)擔(dān)，主要包括3個(gè)方面：（1）在孕中晚期，過度增大的子宮會(huì)壓迫膈肌或者心臟，引起心功能和肺功能的下降，特別是有心臟疾病或者呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦，心功能或肺功能無法耐受，會(huì)造成心功能衰竭和呼吸窘迫；（2）子宮的過度膨脹會(huì)導(dǎo)致某些孕婦無法耐受，造成子宮頻繁收縮，如果這種情況出現(xiàn)較早會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)或者早產(chǎn)，同時(shí)過度膨脹會(huì)造成子宮松弛，在分娩的時(shí)候?qū)?huì)因子宮收縮乏力造成大出血；（3）雙胎妊娠更容易出現(xiàn)水腫、高血壓、妊高癥等并發(fā)癥，甚至繼發(fā)血栓性疾病，造成腦梗或者肺梗甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥。雙胎妊娠對(duì)胎兒的影響 對(duì)寶寶來說，最大的影響是流產(chǎn)或者早產(chǎn)幾率增大，早產(chǎn)的胎兒由于身體器官發(fā)育不成熟，可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如肺發(fā)育不良會(huì)導(dǎo)致新生兒肺透明膜病，血液系統(tǒng)發(fā)育不良導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，消化系統(tǒng)發(fā)育不良造成胃出血等。雙胎妊娠的畸胎發(fā)生率較高，一方面是因?yàn)樽訉m內(nèi)空間有限，兩個(gè)胎兒爭(zhēng)奪生長(zhǎng)空間和營(yíng)養(yǎng)，不僅會(huì)導(dǎo)致個(gè)頭較小，還會(huì)在爭(zhēng)奪空間的時(shí)候互相壓迫，有些胎兒會(huì)出現(xiàn)足內(nèi)翻或者手腳畸形；另一方面就是若出現(xiàn)復(fù)雜性雙胎，會(huì)引發(fā)一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥，即兩個(gè)胎兒的胎盤血流出現(xiàn)互通，一個(gè)胎兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重失血性貧血甚至死亡，另一個(gè)胎兒會(huì)因?yàn)檠萘窟^度增加導(dǎo)致心衰。此外，雙胎妊娠的胎兒畸形與染色體、基因有關(guān)，如唐氏綜合癥，我們見過雙胎同時(shí)為21三體綜合征或者某一胎為21 三體綜合征的病例，還有18三體和13三體的病例。人人都能懷雙胎嗎？ 一般來說體重指數(shù)大于30，身高低于1.5米，有疤痕子宮，患有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄈ鐕?yán)重的高血壓、控制不良的糖尿?。┑呐圆灰藨央p胎。因?yàn)檫^度肥胖的孕婦懷雙胎時(shí)隨著壓力增大出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)成倍增加，另外矮小的孕婦能夠達(dá)到分娩的平均孕周＜30周，出現(xiàn)極端早產(chǎn)的機(jī)會(huì)非常大。有疤痕子宮的孕婦不是絕對(duì)不能懷雙胎，要根據(jù)其上次手術(shù)方式而定，某些子宮切口是不適合過度牽拉，容易造成子宮破裂。此外，宮頸機(jī)能不全的孕婦也不適合懷雙胎，由于宮頸無法承受一定的壓力，可能孕婦在20來周會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)，有些媽媽很欣喜的懷了雙胎，但莫名其妙在20來周宮口就開了，而且不覺得痛，就流產(chǎn)了，這種孕婦必要時(shí)要做宮頸環(huán)扎，幫助其承受雙胎的壓力。復(fù)雜性雙胎的定義及避免原則 復(fù)雜性雙胎指的是單絨毛膜雙胎，單絨毛膜雙胎又可分為單絨毛膜單羊膜囊和單絨毛膜雙羊膜囊兩種類型，特點(diǎn)是都只有一個(gè)胎盤，互相連通的血管讓2個(gè)胎兒存在爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)的情況。 在臨床上，單絨毛膜雙胎通常有以下4種危險(xiǎn)的并發(fā)癥： 第一種是TTTS，即雙胎輸血綜合征，表現(xiàn)為一個(gè)孩子羊水過多（受血兒），一個(gè)羊水過少（供血兒），甚至少到羊膜貼在寶寶身上，被稱為“貼附兒”。羊水多的寶寶血液豐富，排尿多因此羊水多；羊水過少的寶寶是獻(xiàn)血者，通過胎盤把血液輸送給另一個(gè)寶寶，造成貧血、心臟功能減退和消瘦。第二種是sIUGR，即雙胎選擇性的宮內(nèi)發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為一個(gè)寶寶大一個(gè)寶寶小，體重差別很大，跟血管交通有關(guān)，或者是胎盤供血面積相差懸殊，小的寶寶并發(fā)癥非常多，比如缺氧性腦癱、智障等。第三種是TRAP無心雙胎，即雙胎反向動(dòng)脈灌注綜合癥，一個(gè)胎兒發(fā)育正常，一個(gè)胎兒沒有心臟，正常胎兒需要給無心胎兒供血，造成心臟負(fù)擔(dān)較大。第四種是TAPS，即雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列癥，表現(xiàn)為一個(gè)胎兒出現(xiàn)貧血癥狀，而另外一個(gè)寶寶紅細(xì)胞增多，這屬于相對(duì)來說預(yù)后較好的情況。雙胎妊娠產(chǎn)檢注意項(xiàng)目 首先，一定要在7-14周檢查絨毛膜的性質(zhì)，如果錯(cuò)過了這個(gè)黃金時(shí)間，就難以在后續(xù)的監(jiān)測(cè)中做出合理判斷。我們一般通過超聲圖像判斷是單絨毛膜還是雙絨毛膜，單絨毛膜的胎兒之間會(huì)有一層膈，這層隔角度很銳利，而雙絨毛膜雙胎倆個(gè)胎兒之間的隔很柔滑。其次，產(chǎn)檢的頻度不一樣。雙胎產(chǎn)檢比單胎頻密很多，雙絨毛膜雙胎至少每4周檢查一次，每4周做一次B超，單絨毛膜雙胎從孕14周開始，每隔2周甚至1周B超檢查一次，因?yàn)椴l(fā)癥容易出現(xiàn)在孕16周到22周。第三，產(chǎn)檢項(xiàng)目增多。雙胎妊娠除了常規(guī)的抽血項(xiàng)目檢查，超聲檢測(cè)比單胎多，還要注意孕婦妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的篩查，尤其要特別留意早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可通過超聲檢查宮頸管的長(zhǎng)度評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。第四，胎兒畸形的篩查更多。如唐氏綜合癥，一般超過33歲的孕婦就要考慮做產(chǎn)前診斷排除染色體畸形的問題。發(fā)現(xiàn)雙胎的時(shí)間 一般懷孕7到14周就可發(fā)現(xiàn)是否雙胎，然后在妊娠7-14周之間查絨毛膜的性質(zhì)。媽媽一旦知道自己懷孕，首先要盡早確認(rèn)是否為雙胎妊娠，有些做試管嬰兒的媽媽我們會(huì)一直追蹤，一般會(huì)在5-6周就確認(rèn)是否兩個(gè)胎兒都成活。由于孕早期的胎兒還比較小，子宮的增大還沒達(dá)到耐受的極限，大部分的雙胎妊娠也不會(huì)增加妊娠反應(yīng)或身體的不適，因此孕早期大部分的雙胎和單胎沒有很大區(qū)別，包括營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、適度的運(yùn)動(dòng)等跟單胎是類似的。要保證胎兒健康就要多與醫(yī)生溝通，尤其當(dāng)知道自己懷上雙胎時(shí)，要遵醫(yī)囑按時(shí)產(chǎn)檢，包括絨毛膜性質(zhì)、各種并發(fā)癥的篩查，能否繼續(xù)懷孕的評(píng)估等。對(duì)不適合懷雙胎的孕婦的處理 對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科性疾病，有疤痕子宮，宮頸機(jī)能不全，過度肥胖（體重指數(shù)＞30）和過度矮?。ㄉ砀叩陀?50CM）的孕婦，建議有選擇性的減胎，與其獲兩個(gè)不健康的寶寶，不如減掉一個(gè)胎，獲得一個(gè)健康成熟的胎兒。減胎要根據(jù)其絨毛膜性質(zhì)來選擇方式，如果是雙絨毛膜雙胎，可以直接在目標(biāo)胎兒心臟注射氯化鉀，方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，一般在比較早的時(shí)期做，并發(fā)癥比較少；但是對(duì)于單絨毛膜雙胎，因?yàn)閮蓚€(gè)胎兒之間的血管彼此交通，如果只是對(duì)某個(gè)胎兒打氯化鉀，會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡后血液倒灌，另外一個(gè)也會(huì)死亡，所以手術(shù)較復(fù)雜，要使用腔鏡鉗夾、視頻消融阻斷臍帶血流等方法，創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，這種方法的選擇要非常慎重。對(duì)于單絨毛膜雙胎，我們會(huì)選擇減胎主要是胎兒已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的情況，就是說如果不減胎，發(fā)生并發(fā)癥胎兒就會(huì)瀕臨死亡，死亡后血液倒灌造成另一個(gè)健康的胎兒受累，所以要減胎。如今減胎這種技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)比較成熟，一般是孕早期評(píng)估能否繼續(xù)妊娠，然后再根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)的方法減胎。雙胎妊娠孕中期的護(hù)理要點(diǎn) 孕中期寶寶發(fā)育比較快，但相對(duì)來說子宮還不是很大，媽媽的壓力也不會(huì)很大，很多媽媽為了胎兒長(zhǎng)大會(huì)拼命吃，但其實(shí)現(xiàn)在很少出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的媽媽，反而營(yíng)養(yǎng)過剩的情況比較多，比較明顯的問題就是妊娠期糖尿病、過度肥胖，血栓性疾病的病例比較多，我們建議要從以下幾個(gè)方面護(hù)理：（1）飲食：不要挑食，要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多元化，不要過度進(jìn)食，尤其避免碳水化合物過度堆積，少吃巧克力和雪糕，這些物質(zhì)雖然口感不錯(cuò)，但是對(duì)血糖影響很大；必須保持足夠的不飽和脂肪酸，建議多吃蛋白質(zhì)含量高的食物如牛奶、雞蛋、紅肉和海產(chǎn)品；（2）適當(dāng)活動(dòng)，以散步為主，由于懷孕時(shí)處于高血液粘稠度的狀態(tài)，如果長(zhǎng)期不動(dòng)，加上子宮增大對(duì)下肢血流循環(huán)的壓迫，導(dǎo)致下肢水腫、血栓性疾病的發(fā)生。我們?cè)?jīng)有個(gè)病人一聽到自己懷孕就躺在床上不動(dòng)了，過了幾天手就動(dòng)不了了，形成腦血栓，雖然最后保住胎兒接近足月安全分娩，但是媽媽非常辛苦，癱瘓了沒有力氣抱孩子；（3）孕中期早產(chǎn)流產(chǎn)的可能性較大，孕婦要自身監(jiān)測(cè)，每隔2周到醫(yī)院門診檢查咨詢、評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)孕婦的情況評(píng)估其是否適宜活動(dòng)，因?yàn)槿绻鲅蛘邔m頸過短，不適宜活動(dòng)過多。雙胎妊娠應(yīng)及時(shí)就醫(yī)的情況 當(dāng)孕婦出現(xiàn)下腹墜脹、墜痛、陰道分泌液增多等癥狀，或者孕婦餐后胎動(dòng)異常（明顯減少或增多），要及時(shí)尋求醫(yī)生幫助。孕中晚期的媽媽餐后都要數(shù)數(shù)胎動(dòng)，因?yàn)樘菏怯杏X醒周期的，媽媽進(jìn)食之后血糖會(huì)增高，胎兒也會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食反射一樣的活動(dòng)增加反應(yīng)。一般建議媽媽餐后數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，胎兒一連串的動(dòng)作為一次，停一分鐘以上，算第二次，一個(gè)小時(shí)不少于三次是正常的，當(dāng)胎動(dòng)明顯減少或增多，比如連續(xù)幾個(gè)小時(shí)或者十幾個(gè)小時(shí)不停地動(dòng)，就屬于胎動(dòng)過頻，這就需要媽媽引起注意。如果媽媽不知道怎樣才算多怎樣才算少，建議媽媽盡早去醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)通過一些方法去判斷寶寶是否健康的。雙胎分娩難度大，37周生娃最安全孕37周分娩雙胎最好？ 何時(shí)分娩是要結(jié)合孕婦和胎兒雙方的情況來考慮。對(duì)于胎兒來說，在沒達(dá)到預(yù)產(chǎn)期之前在子宮內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)越成熟，但也不宜超過預(yù)產(chǎn)期太久，否則胎盤功能下降、胎盤老化會(huì)造成宮內(nèi)意外的發(fā)生，同時(shí)胎兒缺氧的機(jī)會(huì)也有所增加，一般希望胎兒最好能達(dá)到37周再分娩。對(duì)于孕婦來說，子宮過度膨脹對(duì)孕婦的壓力增大，隨著孕周的增加，風(fēng)險(xiǎn)增大如分娩中出血，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是比較大的，在分娩過程中子宮無法回縮，產(chǎn)后子宮變得松弛，子宮表面大量血管呈開放狀態(tài)，這時(shí)候出血就像扭開的水龍頭一樣，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)非常大，是很嚴(yán)重的。因此對(duì)孕婦來講不希望超過預(yù)產(chǎn)期分娩，避免產(chǎn)后出現(xiàn)休克、切除子宮的等問題。 目前來說，雙胎最佳分娩時(shí)間為37-38周，但也要視絨毛膜性質(zhì)而定，對(duì)于單絨毛膜雙胎，隨著孕周的增加，胎兒突發(fā)宮內(nèi)死亡的機(jī)會(huì)增加，要提前其終止妊娠時(shí)期，如果胎兒還沒出現(xiàn)并發(fā)癥，建議36-37周分娩，如果胎兒已發(fā)生TTTS或者SIUGR等并發(fā)癥，只要胎兒成熟，過了34周即可終止妊娠；對(duì)于雙絨毛膜雙胎，建議37-38周分娩。雙胞胎順產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 雙胞胎順產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)由胎方位決定。我們把相對(duì)靠近宮頸的胎兒稱為第一胎，而位置靠上的為第二胎，一般陰道分娩都是第一胎先出，如果是以下情況風(fēng)險(xiǎn)較大：（1）第一胎胎位不是頭位，而是是臀位或橫位，這種情況風(fēng)險(xiǎn)較大，容易造成胎兒窒息、后出頭困難或者第一個(gè)胎兒出來之后，第二胎胎位不穩(wěn)定，嵌頓在子宮；（2）第二胎為臀位；（3）第二胎比第一胎大。此外，雙胎胎位均是頭位的時(shí)候，也有可能出現(xiàn)胎頭交鎖或互相嵌頓。一般雙胎妊娠需要做產(chǎn)前（接近足月）評(píng)估胎位是否適宜順產(chǎn)。雙胎妊娠產(chǎn)后的護(hù)理工作 產(chǎn)后第一時(shí)間要檢測(cè)孕婦24小時(shí)產(chǎn)后出血量，因?yàn)殡p胎妊娠產(chǎn)后出血幾率比單胎妊娠成倍增加，所以產(chǎn)后出血狀況要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨后要避免血栓性疾病的發(fā)生，現(xiàn)在我們對(duì)血栓性疾病進(jìn)行綜合評(píng)分，雙胎妊娠是高危因素，因?yàn)樽訉m增大對(duì)下肢血流循環(huán)的壓迫，導(dǎo)致下肢水腫、血栓性疾病的發(fā)生，如果加上孕婦高齡、產(chǎn)時(shí)出血等因素，都會(huì)增加血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以建議產(chǎn)婦：（1）24小時(shí)之后盡早下床走動(dòng)，避免血栓形成；（2）使用彈力襪促進(jìn)下肢血液循環(huán)；（3）使用抑制血栓形成的藥物比如低分子肝素、阿司匹林等。另外就是要注意產(chǎn)后傷口的感染、恢復(fù)等情況，一般與單胎差別不大。產(chǎn)后42天還要進(jìn)行超聲檢查評(píng)估盆底功能、子宮縮復(fù)的情況，如果盆底松弛要做一些恢復(fù)盆底功能的鍛煉，避免出現(xiàn)張力性尿失禁、子宮、陰道脫垂等情況。本文系高羽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年06月07日5618
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原鵬波副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 產(chǎn)科 近年來雙胎妊娠發(fā)生率逐年升高，其中很多不乏懷孕困難的高齡產(chǎn)婦，患者及家屬本身對(duì)妊娠已有很多疑慮和困惑，再加之是雙胎，比單胎面臨的問題更多、更復(fù)雜。首先要解決的問題就是雙胎的卵性和膜性的判斷，其中更為重要的是膜性判斷，如果在早孕期沒有診斷明確，在中晚孕期出現(xiàn)異常再轉(zhuǎn)診過來，再優(yōu)秀的醫(yī)生可能也無法進(jìn)行診斷和治療。所以無論是雙胎患者，還是產(chǎn)科醫(yī)生，都應(yīng)該高度重視在孕早期進(jìn)行絨毛膜性判斷。1. 卵性：也成為合子性。雙胎根據(jù)卵性診斷可分為兩種：雙卵雙胎和單卵雙胎。 在一次排卵周期中有兩個(gè)卵子成熟并受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎( Dizygotic twins，DZ) ，占雙胎總數(shù)的2/3。兩個(gè)受精卵形成各自獨(dú)立的絨毛膜腔、羊膜腔、卵黃囊和胎盤(雙胎盤可融合成為一個(gè)胎盤) 如下面的圖1。而單卵雙胎(Monozygotic twins,MZ)則是胚胎在三胚層前由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎，約占雙胎妊娠的1/3，兩胎兒共用一個(gè)胎盤（如下面的圖2），其絨毛膜性可分為三種情況。 圖1 DZ 雙卵雙胎 圖2 MZ(MCDA)單卵雙胎中的大多數(shù)情況-MCDA2. 膜性：即雙胎的絨毛膜和羊膜的組成形式。雙卵雙胎中除了極個(gè)別情況以外，絕大多數(shù)均呈雙絨毛膜雙羊膜形式，即兩個(gè)胎囊的間隔為2層絨毛膜和2 層羊膜。單卵雙胎根據(jù)受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時(shí)間不同，產(chǎn)生以下幾種不同的膜性：（1）雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（Dichorionic diamniotic, DCDA） 受精卵分裂發(fā)生在受精72小時(shí)內(nèi)，此時(shí)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（桑椹胚）已形成，而囊胚外層的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞尚未轉(zhuǎn)化成絨毛，則發(fā)展為兩個(gè)羊膜和兩個(gè)絨毛膜，稱為雙絨毛膜雙羊膜囊，在單卵雙胎中約占20%~30%。這種單卵雙胎與雙卵雙胎在宮內(nèi)的發(fā)育情況類似，雖然兩胎兒共用一個(gè)胎盤，但兩胎之間無血管交通，因此不會(huì)互相干擾，即使一胎兒發(fā)生宮內(nèi)停育或死亡，對(duì)另一胎兒也不會(huì)產(chǎn)生不良影響。（2）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（Monochorionic diamniotic, MCDA） 受精卵分裂發(fā)生在受精72小時(shí)后至第7天的早期囊胚期，此時(shí)絨毛膜已分化形成，羊膜囊尚未出現(xiàn)，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)在同一個(gè)囊胚腔內(nèi)分裂，所以在單一的絨毛膜腔內(nèi)形成兩個(gè)羊膜腔、兩個(gè)卵黃囊和一個(gè)胎盤，兩個(gè)胎囊間隔2層羊膜。這種雙胎在單卵雙胎中占大多數(shù)（約70%左右），由于兩胎兒共用一個(gè)胎盤絨毛膜板，胎盤表面及深部存在交通血管吻合，因此兩胎兒之間存在血液交換，如果血流動(dòng)力學(xué)不平衡或胎盤分割比例不均，可能導(dǎo)致雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（即無心畸形）等復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥，所以此類雙胎孕婦一經(jīng)診斷，應(yīng)格外重視孕期產(chǎn)檢和超聲監(jiān)測(cè)（有條件應(yīng)每2周一次），以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及進(jìn)行早期干預(yù)。（3）單絨毛膜單羊膜囊雙胎（Monochorionic monoamniotic, MCMA） 受精卵分裂發(fā)生在羊膜腔形成之后（晚期囊胚期），即受精后8~13天，由于羊膜腔和卵黃囊也已經(jīng)形成，所以絨毛膜腔、羊膜腔、卵黃囊都只有一個(gè)，胎盤也是一個(gè)?？梢韵胂?，此種情況的兩個(gè)胎兒在一個(gè)羊膜腔內(nèi)發(fā)育，中間沒有任何分隔，所以兩胎兒發(fā)生臍帶相互纏繞打結(jié)的概率是非常大的，可能隨時(shí)出現(xiàn)臍帶意外導(dǎo)致雙胎胎死宮內(nèi)【詳見另外一篇文章:關(guān)于單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞的問題】。總體來說，MCMA在單卵雙胎中的比例約為1%，在整個(gè)人群中的發(fā)生率約為4/10萬。 圖3 單羊膜囊雙胎（4）單羊膜囊雙胎中的一種特殊情況——聯(lián)體雙胎（Conjoined twins） 若受精卵分裂發(fā)生在胚盤形成之后，即受精后的13天以后，可導(dǎo)致不同程度、不同形式的聯(lián)體雙胎，根據(jù)兩胎兒融合部位的不同可分為胸部聯(lián)體、臍部聯(lián)體、骨盆聯(lián)體及頭部聯(lián)體等類型。如果在早孕期明確診斷，大部分情況下會(huì)建議終止妊娠。如果雙胎患者進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢，請(qǐng)首先讓您的產(chǎn)檢醫(yī)生告知早孕期的絨毛膜性質(zhì)，如果超聲報(bào)告上未明確寫出，可聯(lián)系給您做超聲的醫(yī)生調(diào)出原始圖片進(jìn)行判斷，如果超聲醫(yī)生也無法明確診斷，可以讓他將電腦中的原始圖片保存在您的移動(dòng)設(shè)備上，上傳至網(wǎng)絡(luò)再看能否進(jìn)行判斷。圖片來自于網(wǎng)絡(luò)，僅供患者學(xué)習(xí)和參考。2015年05月03日20613
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徐麗清副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 經(jīng)常有患者朋友問：“醫(yī)生，‘試管嬰兒’是不是可以選擇要雙胞胎？”在我國(guó)現(xiàn)有的計(jì)劃生育政策下，不少需要做“試管嬰兒”的夫婦都希望能一次性擁有兩個(gè)寶寶。在他們心中，懷上了雙胎就意味著以后有兩個(gè)健康的寶寶。那事實(shí)上呢，我們需要慎重選擇雙胎妊娠，需要充分了解雙胎的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上我們已遇到很多雙胎妊娠后發(fā)生不良妊娠結(jié)局的案例。前段時(shí)間一對(duì)多年不育并多次試管助孕失敗的夫婦于我院助孕成功雙胎妊娠，孕26周早產(chǎn)一對(duì)龍鳳胎，但女寶寶在出生后20多天內(nèi)發(fā)生了嚴(yán)重的肺部感染后經(jīng)搶救無效夭折了，而男寶寶也是經(jīng)過一番搶救治療后健康存活下來。還有不少孕婦因雙胎妊娠于孕中期出現(xiàn)難免流產(chǎn)，辛苦懷孕數(shù)月最終迎來的是痛苦和失望。還有很多雙胎寶寶發(fā)生早產(chǎn)、出生體重低、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，給這些已花費(fèi)很多的家庭帶來了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多胎妊娠是指一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒。多胎妊娠中以雙胎的發(fā)生率最高，雙胎妊娠有單合子(單卵)及雙合子(雙卵)雙胎兩種類型，雙胎以上的多胎妊娠則往往是單合子與雙合子的混合。近年來隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)如宮腔內(nèi)人工授精、體外受精-胚胎移植、卵母細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射及輔助孵化、囊胚培養(yǎng)等技術(shù)的開展，多胎妊娠的發(fā)生率在過去的30余年明顯升高。目前，我中心的整體多胎妊娠率約30%-40%，而經(jīng)過囊胚培養(yǎng)后移植囊胚后的多胎妊娠率更高，臨床上我們還遇到移植2個(gè)胚胎后出現(xiàn)4-5胎妊娠的案例。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明多胎妊娠屬于高危妊娠，妊娠婦女及胎兒的合并癥均明顯增加，如孕婦發(fā)生妊娠高血壓綜合征、子癇、妊娠期糖耐量異常、分娩中宮縮乏力、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性明顯增加；胎兒并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破、胎兒畸形、雙胎輸血綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒窒息等發(fā)生率升高。隨著孕周縮短，新生兒并發(fā)癥及由于低體重兒帶來的后遺癥如眼科異常、呼吸窘迫綜合癥、小腸壞死及腦癱等增加。而且新生兒圍生期死亡率雙胎妊娠比單胎高3倍，三胎妊娠比單胎高5倍。有研究顯示，子癇前期發(fā)生率雙胎妊娠為單胎妊娠的3倍，三胎妊娠者為單胎妊娠者的9倍。妊娠婦女的死亡率多胎妊娠者為單胎妊娠者的2.5倍，而且多胎妊娠早孕反應(yīng)癥狀（如惡心、嘔吐等）較單胎妊娠明顯。多胎妊娠的胎兒死亡率比單胎妊娠高，早產(chǎn)危險(xiǎn)性明顯增加，雙胎為50%（其中10%發(fā)生在32周以前），且早產(chǎn)的發(fā)生率隨著胎兒數(shù)目的增加而增加。雙胎妊娠的圍生期發(fā)病率和死亡率也上升了3~6倍。更需要注意的是，隨著社會(huì)觀念及生活習(xí)慣的改變，高齡妊娠已成為一個(gè)趨勢(shì)，再次提醒各位準(zhǔn)媽媽，隨著孕媽年齡的增加，多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也將增加。目前我國(guó)規(guī)定經(jīng)助孕后三胎及以上妊娠的需行減胎術(shù)，因此，助孕后多胎妊娠的多為雙胎妊娠。需要準(zhǔn)媽媽們額外關(guān)注的是兩個(gè)寶寶生長(zhǎng)的一致性。雙胎妊娠生長(zhǎng)不一致是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，是指雙胞胎兒在基因型和外在表現(xiàn)以及發(fā)育方面的不一致性，發(fā)生原因有多方面，臨床上主要表現(xiàn)在體重方面，并以出生后體重的差異作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前普遍認(rèn)為，不一致生長(zhǎng)的雙胎圍產(chǎn)兒預(yù)后較差，且母體并發(fā)癥的發(fā)生率較高；且隨著雙胎間體重差異的增加，圍生期死亡率也相應(yīng)增加。單卵雙胎發(fā)生的生長(zhǎng)不一致可以發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期;而雙卵雙胎發(fā)生的生長(zhǎng)不一致通常發(fā)生在妊娠的中晚期。早期妊娠出現(xiàn)生長(zhǎng)不一致時(shí)多伴發(fā)胎兒先天畸形，且發(fā)生時(shí)期越早或體重差異越大，圍產(chǎn)兒的病死率越高。因此，為了早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，孕期監(jiān)測(cè)更為重要。目前可以通過B超早期測(cè)量胎兒的頭臀長(zhǎng)及中晚期測(cè)量胎兒的頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)綜合評(píng)估胎兒體重來預(yù)測(cè)。而孕有單卵雙胎的準(zhǔn)媽媽更應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注重產(chǎn)檢。此外，一些研究表明，肥胖及身高高大者更容易獲得雙胎妊娠，特別是雙卵雙胎妊娠，而身高與雙胎妊娠的并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)。因此，通常我們建議身高低于160cm的孕媽慎重選擇雙胎妊娠，因?yàn)樯聿陌〉脑袐屧衅诩疤旱牟l(fā)癥均增加。不育治療的目的不僅僅為了獲得妊娠，更重要的是要獲得安全的妊娠和健康的新生兒。多胎妊娠一旦發(fā)生后，孕媽媽們一定要多了解相關(guān)知識(shí)及處理對(duì)策，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與利益后選擇妊娠胎數(shù)，孕期加強(qiáng)產(chǎn)檢。2014年12月01日4685
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高羽主任醫(yī)師 中山六院 產(chǎn)科 隨著孕婦年齡的增加和輔助生育技術(shù)的推廣，雙胎發(fā)生率有逐年增加的趨勢(shì)，最新資料顯示雙胎發(fā)生率達(dá)1-3%。大多數(shù)家庭當(dāng)?shù)弥怪刑簽殡p胎時(shí)，總是充滿了喜悅和驕傲。但作為母胎醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師我們不得不提醒各位媽媽，雙胎妊娠為高危妊娠，不但孕產(chǎn)婦發(fā)病率較單胎妊娠高，而且胎兒及新生兒發(fā)病率也明顯升高。雙胎妊娠孕婦有哪些風(fēng)險(xiǎn)？妊娠合并高血壓性疾?。弘p胎妊娠的婦女并發(fā)妊娠期高血壓的危險(xiǎn)為單胎妊娠的3-5倍，并且這種危險(xiǎn)隨著孕齡的升高而增加。如并發(fā)嚴(yán)重高血壓，可出現(xiàn)抽搐、腦出血、心衰、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)后出血：雙胎妊娠由于子宮過度膨脹，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子宮收縮乏力，易發(fā)生大出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。難產(chǎn)：雙胎中，第一個(gè)胎兒娩出后，另一個(gè)胎兒易出現(xiàn)橫產(chǎn)式，發(fā)生嵌頓性難產(chǎn)，造成子宮破裂、胎盤早剝，或第二胎死產(chǎn)。雙胎妊娠時(shí)胎兒及新生兒的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？早產(chǎn)：雙胎妊娠由于子宮張力大，容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，早產(chǎn)率接近50%。早產(chǎn)，尤其是孕34周前的早產(chǎn)兒，可能會(huì)出現(xiàn)肺透明膜病變、缺氧缺血性腦病、DIC、甚至圍產(chǎn)兒死亡。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：雙胎妊娠在孕28后，每個(gè)胎兒的發(fā)育逐漸落后于相應(yīng)孕周的單胎胎兒。子宮的容量有限，尤其是身材矮小、肥胖、瘦弱的孕婦，有限的空間和營(yíng)養(yǎng)供給，勢(shì)必造成兩個(gè)胎兒均發(fā)育遲緩（稱非選擇性胎兒發(fā)育遲緩），或者其中一個(gè)胎兒發(fā)育遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后與另一個(gè)（稱選擇性胎兒發(fā)育遲緩）。發(fā)育遲緩的胎兒發(fā)生缺氧、新生兒腦癱的機(jī)率明顯升高。自然流產(chǎn)：雙胎妊娠中自然流產(chǎn)的發(fā)生率為單胎妊娠的2倍。由于超聲診斷技術(shù)的提高，越來越多的早期流產(chǎn)和雙胎中一胎死亡的病例能夠及時(shí)診斷。因此建議每個(gè)育齡婦女一旦獲知已經(jīng)受孕，應(yīng)及時(shí)行超聲檢查，確定胎兒數(shù)量。單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥：不管是自然受孕還是通過輔助生育技術(shù)懷孕的雙胎，都有機(jī)會(huì)為單絨毛膜雙胎。單絨毛膜雙胎雖然在全部雙胎中僅占30%，但它可能發(fā)生嚴(yán)重的胎兒并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥、選擇性胎兒發(fā)育遲緩、雙胎反向灌注綜合癥（又稱無心雙胎）、雙胎貧血-多血質(zhì)綜合癥、雙胎一胎畸形、雙胎一胎死亡。如未予重視，可并發(fā)兩個(gè)胎兒同時(shí)死亡、新生兒腦癱、新生兒心衰、新生兒死亡。雙胎有哪些類型？那種類型雙胎最危險(xiǎn)？根據(jù)卵性分為單卵雙胎和雙卵雙胎。顧名思義，單卵雙胎即兩個(gè)胎兒由同一個(gè)受精卵分裂發(fā)育而來，雙卵雙胎即兩個(gè)胎兒分別由兩個(gè)受精卵發(fā)育而來。雙卵雙胎全部為雙絨毛膜雙胎（DCDA）。根據(jù)絨毛膜性質(zhì)，單卵雙胎又分為雙絨毛膜雙胎（DCDA）和單絨毛膜雙胎（MCDA和MCMA）。受精卵分裂的時(shí)間決定了單卵雙胎的絨毛膜性質(zhì)。受精卵在受孕后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生分裂者，形成雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(DCDA)，每個(gè)胎兒擁有獨(dú)立的絨毛膜和羊膜腔，相對(duì)胎兒并發(fā)癥少，胎兒預(yù)后好。受精卵在受孕后4-8天分裂者，形成單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）。受精后8-13天分裂者，形成單絨毛膜單絨毛膜雙胎（MCMA）。不管是MCDA還是MCMA雙胎，兩個(gè)胎兒均共用一個(gè)絨毛膜腔，胎盤相互融合，胎盤上會(huì)形成大量的血管交叉吻合，這種類型雙胎僅占全部雙胎的30%，但胎兒死亡率高達(dá)50%。因此早期診斷胎兒絨毛膜性質(zhì)，篩查單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥非常重要。如何診斷雙胎的絨毛膜性質(zhì)？診斷絨毛膜性質(zhì)需要根據(jù)分娩后胎盤病理檢查確定。如兩個(gè)胎盤完全分離，胎兒間隔膜為4層膜組成，則為DCDA雙胎。如胎盤融合為一個(gè)，而且胎兒間隔膜由2層膜組成，則為MCDA雙胎。如胎兒間無間隔膜，則為MCMA雙胎。在早孕期也可通過超聲檢查預(yù)測(cè)絨毛膜性質(zhì)。如孕6-10周，可以通過妊娠囊數(shù)量判斷，如果超聲下可見兩個(gè)獨(dú)立妊娠囊，則為雙絨雙胎；如果超聲下僅見一個(gè)妊娠囊內(nèi)有兩個(gè)胚芽，則為單絨雙胎。孕11-16周，超聲下觀察胎兒間隔膜厚度及與胎盤間夾角，如間隔膜較厚，夾角呈λ型，則為雙絨雙胎；如果間隔膜較薄，夾角呈T型，則為單絨雙胎。需要強(qiáng)調(diào)的是，孕20周后，胎兒間隔膜厚度及與胎盤間夾角已不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)絨毛膜性質(zhì)。因此，一旦得知雙胎妊娠，應(yīng)在早孕期及時(shí)判斷絨毛膜性質(zhì)，以指導(dǎo)后續(xù)監(jiān)測(cè)，為預(yù)防并發(fā)癥爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。什么是雙胎輸血綜合癥？有何治療方法？雙胎輸血綜合癥（TTTS）是單絨毛膜雙胎中最常見的并發(fā)癥。發(fā)生率為單絨雙胎的30%。其圍產(chǎn)兒預(yù)后差，孕母并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，因此是母胎醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的疾病之一。由于單絨毛膜雙胎胎盤間存在大量的血管交通，兩個(gè)胎兒血液直接溝通。一個(gè)胎兒為供血胎，發(fā)育遲緩，貧血，少尿，羊水過少，低血壓；另一個(gè)胎兒為受血胎，多血質(zhì)，尿多，羊水過多，心臟肥大，高血壓，水腫。供血胎由于胎兒窘迫，可能胎死宮內(nèi)。受血胎也可能由于心臟衰竭死亡。診斷主要通過超聲檢查。最早在孕14周即可發(fā)現(xiàn)胎兒頭臀徑、頸后皮層厚度的差異。孕18周后逐漸出現(xiàn)兩個(gè)胎兒間羊水量差異、膀胱容積差異、血流多普勒頻譜改變、水腫。目前對(duì)于TTTS的治療主要有序貫性羊水減量術(shù)、選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤吻合血管激光凝固術(shù)，可根據(jù)發(fā)病孕周、疾病嚴(yán)重情況、胎兒并發(fā)癥情況、家長(zhǎng)對(duì)胎兒的期望值等，選擇不同的治療方法。我院對(duì)雙胎妊娠監(jiān)護(hù)有何特色？中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院產(chǎn)科學(xué)科帶頭人高羽副主任醫(yī)師，博士畢業(yè)，師從國(guó)內(nèi)胎兒醫(yī)學(xué)的奠基人之一方群教授，先后在香港、美國(guó)、新加坡先進(jìn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)工作，積累了豐富的雙胎妊娠監(jiān)護(hù)、治療經(jīng)驗(yàn)。尤其針對(duì)單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥、選擇性胎兒發(fā)育遲緩，有深入的臨床及基礎(chǔ)研究，相關(guān)論著發(fā)表在多種國(guó)際SCI學(xué)術(shù)期刊上。經(jīng)過多年的積累和與國(guó)際先進(jìn)胎兒中心的密切交流，我們已形成雙胎妊娠監(jiān)測(cè)的流程：1. 在妊娠8~12周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性質(zhì)，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交代雙胎的風(fēng)險(xiǎn)，充分履行知情同意原則。2. 在妊娠11~13+6周行超聲檢查，測(cè)定各個(gè)胎兒的頭臀徑及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)“雙胎妊娠?？啤保恐芤簧衔纾?。3. 對(duì)于單絨毛膜雙胎，孕16周起，每2周行一次超聲檢查以評(píng)估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)“雙胎妊娠?？啤?。4. 注意監(jiān)測(cè)血壓、體重和尿蛋白情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷妊娠期高血壓疾病，并給予相應(yīng)處理。5. 妊娠28周以后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。6. 無特殊情況者，妊娠36~37周住院，與孕婦及家屬討論胎方位、胎兒大小、有無并發(fā)癥，決定分娩方式，擇期計(jì)劃分娩。2014年06月12日8070
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陳雷寧主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 “醫(yī)生，我想生雙胞胎，能不能幫我做試管嬰兒？” “醫(yī)生，我們做一次試管嬰兒不容易，花了不少錢，能不能多放幾個(gè)胚胎提高懷孕機(jī)會(huì)？”這些都是我?guī)缀趺刻煸谏翅t(yī)學(xué)中心門診聽到的患者訴求。那么，僅僅是為了雙胞胎就來做試管嬰兒對(duì)不對(duì)？多放幾個(gè)胚胎真的有利于不孕癥患者嗎？多胎妊娠：害了媽媽害了娃試管嬰兒技術(shù)的誕生是醫(yī)學(xué)史上具有里程碑性質(zhì)的偉大事件，至今全球已有數(shù)以百萬計(jì)的試管嬰兒分娩，為無數(shù)家庭帶來了歡樂和幸福。然而，伴隨著試管嬰兒技術(shù)的迅速普及和成功率的顯著提高，多胎妊娠等問題也日益凸顯，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。調(diào)查顯示，近30年來全球多胎妊娠率的急劇升高與輔助生殖技術(shù)的廣泛開展密不可分， 70%~90%的多胎妊娠與實(shí)施促排卵和試管嬰兒相關(guān)，其主要原因是醫(yī)生和患者都寄希望于一次誘導(dǎo)多個(gè)成熟卵泡排出以及移植多個(gè)胚胎以提高妊娠幾率。其實(shí)，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究早已證明多胎妊娠與母胎結(jié)局不良密切相關(guān)。從生殖生理學(xué)的角度來看，人類生殖屬于單胎妊娠，女性生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的“自然設(shè)計(jì)”都僅僅適于一個(gè)胎兒的成長(zhǎng)發(fā)育，一旦打破這個(gè)常規(guī)“設(shè)計(jì)”將對(duì)母親和胎兒均造成多種不利影響。多胎妊娠令孕產(chǎn)婦的身心負(fù)擔(dān)顯著增加，使漫長(zhǎng)的孕育過程危機(jī)四伏，一旦重要臟器功能失代償將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。與單胎妊娠相比，多胎妊娠孕婦發(fā)生妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、羊水過多的可能性明顯增高；發(fā)生早產(chǎn)和子癇前期-子癇的風(fēng)險(xiǎn)分別增高2倍和5倍以上；高達(dá)86%的多胎妊娠需要剖宮產(chǎn)；產(chǎn)科出血和孕產(chǎn)婦死亡率也顯著升高。對(duì)于胎兒來說，多胎妊娠也不是好消息，多個(gè)胎兒在有限的子宮腔內(nèi)相互競(jìng)爭(zhēng)、彼此影響將帶來不良產(chǎn)科結(jié)局。研究證明約有50%的雙胎妊娠最終自然流產(chǎn)（最近香港歌手陳慧琳的試管嬰兒雙胎妊娠發(fā)生早期流產(chǎn)就是例子），早產(chǎn)極為常見，出生體重普遍偏低，先天畸形兒、智力低下和殘疾兒的風(fēng)險(xiǎn)增高2~3倍，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒死亡率急劇上升。由于母嬰患病率增高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用明顯高于單胎妊娠，從而為家庭與社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。這些觸目驚心的數(shù)據(jù)無一不提醒著我們：試管嬰兒的最終目的不是僅僅獲得懷孕，而是為了分娩一個(gè)身心健康的孩子。因此，多胎妊娠實(shí)際上是試管嬰兒技術(shù)的并發(fā)癥， 是育齡女性無法承受之“多”。2010年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)年會(huì)上有專家就提出口號(hào)：試管嬰兒的單胎妊娠是成功，雙胎是失敗，而三胎是災(zāi)難。所以，如果僅僅是為了生育雙胎而要求醫(yī)生采取試管嬰兒助孕，其實(shí)是以嚴(yán)重影響母嬰健康為代價(jià)，無異于舍本逐末，必然會(huì)遭到生殖醫(yī)學(xué)工作者的反對(duì)。因此，我國(guó)衛(wèi)生部制定和頒布了嚴(yán)格的試管嬰兒治療所必需的指征，要求所有生殖醫(yī)學(xué)中心嚴(yán)格把握和切實(shí)執(zhí)行。正規(guī)治療，減少多胎為了盡可能減少多胎妊娠的發(fā)生，需要從多個(gè)角度進(jìn)行控制。首先，必須嚴(yán)格控制促排卵藥物的濫用。近年來由于患者自服和非生殖?？漆t(yī)師使用促排卵藥物導(dǎo)致高序列多胎妊娠（三胎妊娠及以上）的病例有愈演愈烈的趨勢(shì)，關(guān)于四胞胎、五胞胎的新聞也屢屢見于媒體報(bào)道。打算懷孕的夫婦必須明白，促排卵藥物（俗稱“多仔丸”）僅適用于罹患排卵障礙的不孕癥婦女，沒有排卵障礙的婦女絕對(duì)不能把促排卵藥物作為懷“多胎”的靈丹妙藥。濫用“多仔丸”不但可能導(dǎo)致多胎妊娠幾率大增，還可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征，甚至引起不孕，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致血尿、腹水、肝腎功能衰竭甚至死亡等多種嚴(yán)重后果。在我的臨床工作中曾經(jīng)見到自行服用促排藥物后妊娠五胎的婦女發(fā)生重度卵巢過度刺激綜合征，最終所有胎兒均流產(chǎn)、母親也因產(chǎn)后出血差點(diǎn)死亡的悲劇。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的診療指南明確指出，未經(jīng)正規(guī)生殖醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生不得開具促排藥物處方，禁止在沒有超聲和血清性激素檢查條件的單位開展促排卵治療。因此，不孕癥患者應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院經(jīng)過衛(wèi)生行政部門審批建立的生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行促排卵治療。另外，生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握促排卵和移植胚胎的指征。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定：在常規(guī)促排卵指導(dǎo)同房的過程中，如果發(fā)現(xiàn)有4個(gè)以上成熟卵泡應(yīng)終止該周期治療并要求患者嚴(yán)格避孕。我國(guó)衛(wèi)生部早在2001年就頒布規(guī)定，要求35歲以下并且是第一次接受試管嬰兒治療的女性，每次可植入2個(gè)胚胎；而35歲以上或第二次接受該技術(shù)的女性，每次最多可植入不超過3個(gè)胚胎。自2010年開始，英國(guó)已經(jīng)開始全面推行單胚胎移植，嚴(yán)格要求40歲以下婦女在任何情況下均僅能移植一個(gè)胚胎。有患者可能會(huì)擔(dān)心限制移植胚胎數(shù)量會(huì)不會(huì)導(dǎo)致妊娠率降低。事實(shí)上，隨著目前試管嬰兒技術(shù)的迅速提高，相當(dāng)一部分生殖中心妊娠率已經(jīng)達(dá)到50%，個(gè)別優(yōu)秀的中心更加高達(dá)60%~65%。研究顯示，在高水平的生殖中心減少胚胎移植數(shù)量不但不會(huì)導(dǎo)致妊娠率的顯著下降，還有利于提高活產(chǎn)率、減少早產(chǎn)和新生兒畸形發(fā)生率。最后，如果發(fā)生了多胎妊娠怎么辦？我國(guó)衛(wèi)生部2003年頒布的輔助生殖技術(shù)規(guī)范中明確要求對(duì)采用人類輔助生殖技術(shù)后的多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。因此，不孕夫婦在進(jìn)行人工授精和試管嬰兒治療前都要簽訂《多胎妊娠減胎術(shù)同意書》。減胎術(shù)最好在孕6~8周進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)給予肌注鎮(zhèn)痛藥物，在陰道B超的引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺抽吸目標(biāo)孕囊，采用機(jī)械絞殺或局部注射藥物的方法殺滅多余胚胎，保留1~2個(gè)正常胎兒，整個(gè)過程出血極少、沒有太大痛苦，絕大多數(shù)患者均能耐受?，F(xiàn)在已經(jīng)有部分中心建議雙胎妊娠者接受減胎術(shù)。我們建議既往有早產(chǎn)史、習(xí)慣性流產(chǎn)史、中隔子宮、單角子宮、雙子宮和宮頸機(jī)能不全的雙胎妊娠患者積極考慮接受孕早期減胎術(shù)，僅保留一個(gè)胎兒有利于這些患者最終獲得接近足月的健康新生兒?？傊瑸榱四柑ソ】?，需要育齡夫婦和醫(yī)生的共同努力、更新觀念，積極預(yù)防和減少多胎妊娠的發(fā)生?！疚牟糠衷凇都彝メt(yī)生》雜志2012年第8期發(fā)表，已刪節(jié)。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，違者必究。2014年05月28日22064
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田莉副主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心 在工作中經(jīng)常會(huì)碰到患者對(duì)我說，我希望懷雙胎，這樣一次可以解決兩次的問題。但是雙胎分娩真的像想象中那么好嗎？事實(shí)證明，那只是我們想的。從2010年我中心雙胎分娩的情況來看雙胎早產(chǎn)率高達(dá)33%，顯著高于單胎分娩5.5%。不僅這些，新生兒出生體重也顯著低于單胎分娩。相反，現(xiàn)在提倡單囊胚移植，不僅懷孕率不受影響，主要是提高了抱嬰回家率，這樣也會(huì)獲得很好的產(chǎn)科結(jié)局。我們總結(jié)了2012年1-8月囊胚移植的情況，發(fā)現(xiàn)單囊胚移植與雙囊胚移植妊娠率基本相當(dāng)，但可以明顯降低多胎率。從而有效防止了新生兒不良產(chǎn)科結(jié)局。 因此，鼓勵(lì)大家盡可能選擇單囊胚移植。早日擁有自己可愛的寶貝！2012年11月07日7461
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多胎妊娠相關(guān)科普號(hào)
陳雷寧醫(yī)生的科普號(hào)
陳雷寧 主任醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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田莉醫(yī)生的科普號(hào)
田莉 副主任醫(yī)師
西北婦女兒童醫(yī)院
生殖中心
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任彤醫(yī)生的科普號(hào)
任彤 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科腫瘤中心
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