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李媛主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 線上診療科 中國(guó)人的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為多子多福，在提倡“只生一個(gè)好的” 社會(huì)政策下，許多不孕癥患者在治療中希望多排幾個(gè)卵泡，多移植幾個(gè)胚胎，一次助孕，多胎分娩。殊不知適得其反。多胎妊娠（一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒）屬于病理妊娠，孕婦在妊娠期和分娩時(shí)往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒安全。隨著胎數(shù)的增加，圍產(chǎn)兒死亡率也明顯增加，即使多個(gè)早產(chǎn)兒存活，其體格與智能素質(zhì)也可能下降。為了有效而安全地控制胚胎和分娩數(shù)目，減少多胎妊娠對(duì)母兒的損害，提高存活兒的成活率與質(zhì)量，實(shí)施多胎妊娠選擇性減胎術(shù)非常必要。那么我們先來(lái)看一下多胎妊娠多孕婦的并發(fā)癥：1.流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，流產(chǎn)危險(xiǎn)性越大，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對(duì)狹窄有關(guān)。 2.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高。子癇嚴(yán)重威脅母兒健康。 3.貧血：發(fā)生率是單胎的2.4倍。由于血容量增加多、鐵的需要量大而導(dǎo)致，妊娠后半期多有缺鐵性貧血。若葉酸缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血。貧血導(dǎo)致胎兒缺氧，進(jìn)一步促進(jìn)了胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。4.羊水過(guò)多：雙胎妊娠羊水過(guò)多發(fā)生率12%，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)。5.胎盤早剝及前置胎盤：胎盤早剝是雙胎妊娠產(chǎn)前出血的主要原因。起病急，發(fā)展快，嚴(yán)重威脅母兒健康。由于胎盤面積大，易擴(kuò)展至子宮下段而覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1倍。6.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是單胎的2倍。易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)。7.產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：子宮肌纖維過(guò)度伸展致子宮收縮乏力，胎盤附著面大，易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加感染機(jī)會(huì)。那多胎對(duì)胎兒影響有哪些呢？多胎分娩的圍生兒死亡率明顯增高。1.早產(chǎn)：50%并發(fā)早產(chǎn)。胎兒個(gè)數(shù)多、并發(fā)羊水過(guò)多時(shí)，宮內(nèi)壓力過(guò)高，早產(chǎn)發(fā)生率高。多數(shù)早產(chǎn)為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。2.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：是多胎妊娠最常見并發(fā)癥。30孕周以前，雙胎胎兒的生長(zhǎng)速度與單胎相似，此后即減慢。發(fā)生率為12%～34%，其程度隨孕周的增長(zhǎng)而加重，兩個(gè)胎兒間生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。 3.雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時(shí)，不但流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡亦多。有時(shí)，雙胎之一死于宮內(nèi)，另一胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。孕晚期胎兒死亡，可引起彌散性血管內(nèi)凝血?；?周以上約30%出現(xiàn)凝血功能障礙。4.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，畸形率增高的原因尚不清楚，宮內(nèi)壓迫可致畸形足、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等胎兒局部畸形。 由此可見，多胎妊娠的弊大于利。因此減胎是為了保障母兒的生命權(quán)益，保證胎兒的生命質(zhì)量。衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》對(duì)移植胚胎數(shù)目有著明確的規(guī)定，助孕發(fā)生的多胎妊娠幾率已大大超出了自然妊娠多胎的發(fā)生率。因此衛(wèi)生部也明確規(guī)定，多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。 減胎技術(shù)已非常成熟，早期減胎后的剩余胎兒存活率也非常高，手術(shù)主要有經(jīng)陰道或經(jīng)腹兩種途徑。下面簡(jiǎn)單介紹一下早期經(jīng)陰減胎的方式：早期減胎采取經(jīng)陰道減胎術(shù)。手術(shù)方式如同取卵術(shù)，以碘伏嚴(yán)格消毒外陰及陰道，在陰道B超引導(dǎo)下，使用特制減胎針經(jīng)陰穿刺，穿過(guò)子宮壁進(jìn)入所欲滅胚胎的胚囊，直接穿刺胚胎心管搏動(dòng)部位，減滅胎兒。一般只進(jìn)針一次，疼痛感輕，多數(shù)患者表示能忍受，部分患者無(wú)感覺。12周以后的晚期減胎在產(chǎn)科經(jīng)腹減胎。 不孕癥患者助孕治療的精力耗費(fèi)和經(jīng)濟(jì)付出都很大，在這種前提下，生育一個(gè)健康的寶寶尤其重要。許多患者存有僥幸心理，以減胎有風(fēng)險(xiǎn)為由拒絕減胎，認(rèn)為我養(yǎng)的起三個(gè)寶寶，可能等不到胎兒成熟就已發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)。之前的助孕治療全部白費(fèi)。這時(shí)再后悔未聽從大夫的意見?；谥硪樱?/a>2012年10月23日
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蔣小青主任醫(yī)師 江蘇省婦幼保健院 產(chǎn)科 一、雙胎輸血綜合征【概述】 雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是特發(fā)于單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥。多數(shù)單絨毛膜雙胎胎兒間經(jīng)吻合血管相互輸血是一種持續(xù)但保持平衡的現(xiàn)象，但在10-15%的單絨毛膜雙胎胎兒間血管網(wǎng)發(fā)展不平衡導(dǎo)致了TTTS，常發(fā)生在15-26周之間。TTTS通過(guò)胎盤間的動(dòng)脈與靜脈吻合支中血液從動(dòng)脈向靜脈單向輸送，一個(gè)胎兒成為供血胎（donor），另一個(gè)胎兒為受血胎（recipient），造成供血胎體重輕、身長(zhǎng)小、貧血、脫水、尿少、羊水少、血容量不足，最后因缺血而死亡；而受血胎因血容量過(guò)多，心臟肥大、肝腎增大、體重增加過(guò)快、發(fā)生充血性心力衰竭、出現(xiàn)胎兒水腫、羊水過(guò)多，最后也死于充血性心力衰竭。如果孕期不處理，80%~100%的TTTS發(fā)生胎死宮內(nèi)。目前研究認(rèn)為除了胎盤間動(dòng)靜脈吻合交通支導(dǎo)致了TTTS，胎盤血液動(dòng)力學(xué)和腎素—血管緊張素系統(tǒng)等激素對(duì)TTTS的發(fā)生亦起一定作用。在超聲應(yīng)用于臨床診斷以前，只能根據(jù)產(chǎn)時(shí)胎兒生長(zhǎng)不一致，通過(guò)仔細(xì)檢查胎盤血管并且觀察胎盤血管交通情況才能診斷。隨著胎兒醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，TTTS不但在產(chǎn)前可以診斷，而且可以進(jìn)一步治療，但仍會(huì)有近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．妊娠早中期雙胎妊娠絨毛膜性的診斷⑴ 早孕期超聲監(jiān)測(cè)雙胎如果有2個(gè)分開的妊娠囊，則為雙卵雙胎；⑵ 早中孕期超聲監(jiān)測(cè)一個(gè)絨毛膜腔內(nèi)有2個(gè)羊膜囊，羊膜與絨毛膜之間呈“T”字形結(jié)構(gòu)為單絨毛膜雙胎；呈“λ”的“雙峰”結(jié)構(gòu)為雙絨毛膜雙胎；⑶ 超聲監(jiān)測(cè)存在兩個(gè)胎盤以及一層2mm或更厚的隔膜可輔助診斷為雙絨毛膜雙胎；⑷ 雙胎性別不同為雙卵雙胎。2. TTTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 兩胎兒性別相同，單胎盤；⑵ 兩胎生長(zhǎng)不一致，體重估計(jì)差別在20%以上，腹圍在20mm以上，急性者差異不一定明顯；⑶ 供血兒羊水過(guò)少：超聲最大羊水平段≤2cm；⑷ 受血胎羊水過(guò)多：妊娠20周前超聲最大羊水平段≥8cm，20-26周羊水平段≥10cm；⑸ 兩胎兒血紅蛋白相差≥5g／L。通過(guò)侵入性產(chǎn)前診斷臍帶穿刺取胎兒血樣進(jìn)行確診。⑹ 胎兒超聲多普勒異常：Ⅲ期時(shí)供血兒臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或返流，或受血兒靜脈多普勒?qǐng)D像異常，如靜脈內(nèi)反流或臍靜脈搏動(dòng)血流。3．TTTS的產(chǎn)后診斷新生兒同性別、體重相差＞20%、同血型、血紅蛋白差別＞5g/L、供血兒蒼白貧血貌，受血兒面色紅潤(rùn)、淤血癥等。兩個(gè)胎盤融合，中間有部分胎盤小葉共享，有細(xì)小血管相連，或有較大血管溝通，中間可以見羊膜分隔。4．TTTS的分期診斷傳統(tǒng)的Quintero分期：I期：羊水過(guò)多或羊水過(guò)少，供血胎膀胱可見。II期：供血胎膀胱不充盈。III期：供血兒臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或返流，或受血兒靜脈多普勒?qǐng)D像異常，如靜脈內(nèi)返流或臍靜脈搏動(dòng)血流。IV期：胎兒水腫。V期：一胎或兩胎死亡。5．鑒別診斷與雙胎生長(zhǎng)不一致胎兒相鑒別，見相關(guān)章節(jié)?！局委煼桨浮咳焉镏型砥?，對(duì)診斷為非復(fù)雜性單絨毛膜雙胎，每3-4周進(jìn)行一次胎兒健康狀況的超聲檢查。一旦診斷TTTS，需每2周甚至每1周進(jìn)行一次胎兒狀況的超聲檢查。由于往往發(fā)生在妊娠28周前，易發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)，需將孕婦轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1．期待療法對(duì)妊娠28周左右早期TTTS患者（Quintero分期II期之前）和對(duì)診斷不確定、沒(méi)有條件手術(shù)的患者可以定期隨訪，延長(zhǎng)妊娠適時(shí)終止，爭(zhēng)取可存活新生兒。2. 孕中期TTTS治療方法：適用于各期TTTS的孕婦。⑴ 羊膜腔穿刺減量術(shù)：預(yù)防早產(chǎn)和糾正血液動(dòng)力學(xué)的不平衡。⑵ 羊膜膈造孔術(shù)：在胎兒鏡下行羊膜膈激光穿孔術(shù)或穿刺針穿孔術(shù)。⑶ 胎兒鏡下激光電凝血管吻合術(shù)：比羊水減量術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，須有專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師承擔(dān)。⑷ 阻塞臍帶選擇性減胎：有學(xué)者建議用于TTTS Ⅲ期和Ⅳ期。3. TTTS治療的并發(fā)癥⑴ 術(shù)時(shí)并發(fā)癥：羊水滲漏，出血，器械遺失在羊膜腔內(nèi)，感染，胎膜剝離，胎盤剝離，胎心消失，流產(chǎn)，血管交通支阻斷不全，或遺漏，誤損傷正常血管。⑵ 近遠(yuǎn)期并發(fā)癥：手術(shù)后數(shù)小時(shí)兩胎心相繼消失，發(fā)生流產(chǎn)，特別是III期TTTS的臍動(dòng)脈S/D舒張末期消失或返流患者，近期流產(chǎn)率高；早產(chǎn)；胎膜早破；遠(yuǎn)期還可能發(fā)生羊水過(guò)少，胎兒生長(zhǎng)受限，胎死宮內(nèi)等。⑶ 新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：存活兒有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和智力受損，這與手術(shù)時(shí)的胎兒是否嚴(yán)重缺血缺氧有關(guān)，越早期手術(shù)后遺癥越少。4. 手術(shù)后嚴(yán)密隨訪，防止流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。5．適時(shí)終止妊娠和分娩方式適用于妊娠28周后的晚期TTTS的患者，分娩方式同產(chǎn)科處理，終止妊娠前需評(píng)估胎兒肺部的成熟情況，并需促胎肺成熟。6．新生兒出生后產(chǎn)科、新生兒科及麻醉科協(xié)作，進(jìn)行及時(shí)必要的復(fù)蘇搶救，根據(jù)情況轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療?！警熜гu(píng)估】TTTS的診斷治療對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)能力要求高，要組織一支由產(chǎn)科專家、超聲專家、母胎醫(yī)學(xué)專家、麻醉專家和護(hù)理專家的團(tuán)隊(duì)，建立區(qū)域性的胎兒醫(yī)學(xué)中心，制定治療措施。孕中期的TTTS治療方法對(duì)胎兒有早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。療效評(píng)估的主要標(biāo)準(zhǔn)為至少一胎存活至孕6個(gè)月，次要標(biāo)準(zhǔn)為存活胎兒無(wú)神經(jīng)損傷；或者TTTS治療后分娩，兩胎或至少一胎新生兒存活28天為治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這一金標(biāo)準(zhǔn)全球可以比較手術(shù)治療的療效。（蔣小青）二、雙胎一死一活（雙胎之一死亡）【概述】 雙胎一死一活（雙胎之一死亡）（single Intrauterine fetal demise，sIUFD）是雙胎特有的并發(fā)癥，與單胎妊娠胎死宮內(nèi)相比，無(wú)論從病因、母嬰情況以及胎兒與胎兒之間影響方面均不相同，性別相同的雙胎風(fēng)險(xiǎn)最高，雙胎生長(zhǎng)不一致、嚴(yán)重畸形、TTTS也增加死胎的風(fēng)險(xiǎn)，一胎胎死宮內(nèi)，另一存活胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)在同性雙胎中為異性雙胎的6倍。一胎孕早期死亡為消失的雙胎，中孕期死胎會(huì)呈紙樣胎。孕晚期一胎死亡會(huì)引起母親的凝血功能障礙，但很少有文獻(xiàn)報(bào)道，可能是與數(shù)周后很快分娩有關(guān)。雙胎sIUFD，存活胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，單絨毛膜雙胎發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)較雙絨毛膜雙胎顯著升高?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．多數(shù)胎兒死亡發(fā)生在妊娠早期，診斷多靠最初超聲檢查提示兩個(gè)孕囊，隨后發(fā)現(xiàn)一個(gè)孕囊消失，當(dāng)發(fā)現(xiàn)確有胎兒殘跡或之后的超聲檢查證實(shí)一胎胎兒死亡或先前存活的胎兒之一消失時(shí)應(yīng)診斷為sIUFD。2．妊娠中晚期：超聲監(jiān)測(cè)雙胎一胎胎心消失。【治療方案】1．期待療法根據(jù)雙胎絨毛膜性和存活胎兒風(fēng)險(xiǎn)而定，預(yù)防早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生。雙絨毛膜雙胎一胎胎兒死亡時(shí)另一存活胎兒情況良好，則不必即刻采取治療措施，定期對(duì)存活胎兒進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)和生物物理情況評(píng)估，監(jiān)測(cè)存活胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。單絨毛膜雙胎一胎死亡時(shí)另一存活胎兒情況良好需定期進(jìn)行超聲多普勒監(jiān)測(cè)臍血流和大腦中動(dòng)脈血流，有條件的醫(yī)院亦可使用陰道超聲和MRI檢查存活胎兒的大腦損傷情況。2．終止妊娠⑴ 妊娠晚期，胎兒具有存活能力但出現(xiàn)早產(chǎn)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療以促進(jìn)胎肺成熟。⑵ 一胎胎兒死亡時(shí)已妊娠足月：一般應(yīng)選擇終止妊娠挽救另一胎兒，而不進(jìn)行期待治療。分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)母親情況以及胎兒大小、胎位和是否能耐受陰道分娩而決定。3. 終止妊娠前監(jiān)測(cè)母體的凝血功能狀態(tài)。4. 新生兒出生后根據(jù)情況轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療。【療效評(píng)估】密切監(jiān)測(cè)存活胎兒，新生兒出生存活，無(wú)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（蔣小青）三、雙胎發(fā)育不均衡（雙胎生長(zhǎng)不一致）【概述】 雙胎生長(zhǎng)不一致（discordant growth twin）是雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，出生后新生兒體重之差＞20%可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?？煞譃殡p絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致和單絨毛膜雙胎的生長(zhǎng)不一致，大小不一致常以雙胎中的大胎兒為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義，不一致差異越大其嚴(yán)重疾病發(fā)病率越高，發(fā)生越早其后遺癥越嚴(yán)重。雙胎生長(zhǎng)不一致通常發(fā)生在中孕末期和晚孕初期，而且常是不勻稱的，在早孕期發(fā)生的可能較小胎兒會(huì)存在大的畸形。雙胎不一致生長(zhǎng)中發(fā)生兩個(gè)胎兒都是小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的可能性在單絨毛膜雙胎是雙絨毛膜雙胎的2倍。有報(bào)道雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致與胎盤灌注不足有關(guān)，而單絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致與胎盤血流動(dòng)力學(xué)不平衡有關(guān)，生長(zhǎng)不一致胎兒風(fēng)險(xiǎn)和單胎相似，出生后新生兒病率和死亡率增加?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】雙胎生長(zhǎng)不一致的診斷基于胎兒的各參數(shù)的測(cè)量，出生后的雙胎不一致診斷更有確診價(jià)值。1．臨床表現(xiàn)出生后新生兒體重之差＞20%。2．輔助檢查⑴ 產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)兩胎兒間腹圍相差20mm。⑵ 產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)胎兒體重之差＞20%，胎兒體重依據(jù)胎兒雙頂徑和腹圍或股骨長(zhǎng)度和腹圍測(cè)量值輸入電腦評(píng)估，可以輔助診斷。⑶ 超聲多普勒測(cè)定胎兒臍動(dòng)脈血流比值（S/D）間差異＞15%和舒張期返流可輔助診斷。3．分類診斷⑴ 兩個(gè)適于孕齡胎兒的不一致生長(zhǎng)。⑵ 兩個(gè)小于孕齡胎兒的不一致生長(zhǎng)。⑶ 適于孕齡胎兒與小于孕齡胎兒的不一致生長(zhǎng)。4．鑒別診斷與TTTS相鑒別。⑴ 雙胎生長(zhǎng)不一致的生長(zhǎng)受限胎兒因?yàn)檠蛩^(guò)少看起來(lái)像“粘附胎”，但正常生長(zhǎng)的胎兒羊水量正常。而TTTS受血胎羊水過(guò)多，供血胎羊水過(guò)少。⑵ 通過(guò)兩個(gè)胎兒的膀胱充盈情況和心臟方面的改變等指標(biāo)來(lái)進(jìn)行TTTS與生長(zhǎng)不一致的鑒別?！局委煼桨浮咳焉锲趹?yīng)密切監(jiān)測(cè)，預(yù)防胎死宮內(nèi)，選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠。1．孕期監(jiān)測(cè)⑴ 超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育：1) 雙胎妊娠中晚期建議每3-4周進(jìn)行一次超聲評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容為超聲監(jiān)測(cè)胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長(zhǎng)、羊水量和胎兒體重，同時(shí)監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流S/D比值變化。2) 雙胎生長(zhǎng)不一致或存在S/D異常者，應(yīng)依據(jù)病情進(jìn)行更為密切的監(jiān)護(hù)。⑵ 加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)和生物物理評(píng)分的監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)胎兒狀況是否良好。2．適時(shí)終止妊娠1) 雙胎生長(zhǎng)不一致并不需要常規(guī)行干預(yù)性終止妊娠。2) 妊娠晚期如有胎兒宮內(nèi)缺氧及其他需要終止妊娠的產(chǎn)科指征同產(chǎn)科處理，終止妊娠前需明確胎肺成熟的情況?！警熜гu(píng)估】妊娠中晚期定期評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，適時(shí)終止妊娠，新生兒出生健康，無(wú)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（蔣小青）四、雙胎之一合并畸形【概述】 雙胎之一合并畸形（One twin malformation）包括結(jié)構(gòu)異常、染色體畸形及單絨毛膜雙胎特有的畸形雙胎反向動(dòng)脈灌流（TRAP）。雙卵雙胎之一結(jié)構(gòu)異常每胎的發(fā)病率與單胎相同，雙卵雙胎之一染色體畸形的危險(xiǎn)性可將年齡相關(guān)危險(xiǎn)性相加而計(jì)算出（比如一個(gè)40歲婦女的危險(xiǎn)性是1/100+1/100=1/50），單卵雙胎之一結(jié)構(gòu)異常每胎的發(fā)病率比單胎高2-3倍，單卵雙胎之一的染色體畸形少見，這種少見現(xiàn)象稱做不同核型單卵雙胎。雙卵雙胎之一畸形伴有羊水過(guò)多和死亡時(shí)可引起另一胎早產(chǎn)，單絨毛膜雙胎之一畸形可引起另一胎早產(chǎn)、腦損傷和宮內(nèi)死亡，大多數(shù)畸形在中孕期發(fā)現(xiàn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．早中孕期雙胎絨毛膜性的超聲診斷（見TTTS章節(jié)）。2．雙胎妊娠中染色體異常的篩查方法目前還不確切：早期妊娠的頸項(xiàng)透明層（NT）超聲測(cè)量可用于雙胎的染色體異常篩查。3．妊娠18-20周可以開展雙胎胎兒超聲篩查，明確是否有雙胎之一畸形和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量。4. 雙胎產(chǎn)前有創(chuàng)檢查確診染色體畸形：胎兒核型確定需要通過(guò)有創(chuàng)檢查羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛活檢（CVS）進(jìn)行，這些操作技術(shù)要求高，因此通常建議在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前診斷中心實(shí)施。有創(chuàng)檢查的選擇取決于與此操作相關(guān)的危險(xiǎn)性以及從胎兒和技術(shù)獲得結(jié)果的準(zhǔn)確性，目前流產(chǎn)率還不確切。雙卵雙胎羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛活檢（CVS）均可采用，通常對(duì)兩個(gè)胎兒取樣。單卵雙胎中優(yōu)先選用羊膜腔穿刺術(shù)，因?yàn)镃VS很少能診斷不同核型的單卵雙胎?！局委煼桨浮?．期待治療雙胎之一畸形未影響到正常胎兒健康時(shí)，定期監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況。2. 選擇性減胎和選擇性終止妊娠：在妊娠早中期，必須在有條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。手術(shù)指征：有威脅正常胎兒健康的情況存在。如雙胎中一胎為無(wú)腦兒，引起進(jìn)展性病理性羊水過(guò)多，可致另一胎早產(chǎn)。⑴ 雙絨毛膜雙胎中選擇性減胎或選擇性終止妊娠是在連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)下向心臟或脊髓內(nèi)注射氯化鉀。通過(guò)區(qū)分性別、確定明顯結(jié)構(gòu)畸形、胎盤定位和臍帶附著來(lái)確認(rèn)需殺滅的目標(biāo)胎兒極其重要。⑵ 單絨毛膜雙胎目前還不能確定哪一種選擇性減胎的方法最好。推薦在開展胎兒宮內(nèi)治療的胎兒醫(yī)學(xué)中心使用激光／雙極電凝閉塞臍帶或行臍帶結(jié)扎的方法選擇性終止妊娠。⑶ 手術(shù)并發(fā)癥：選擇性減胎或選擇性終止妊娠的危險(xiǎn)是流產(chǎn)、早產(chǎn)、母體感染，妊娠期出血和彌漫性血管內(nèi)凝血。3. 監(jiān)測(cè)選擇性減胎或選擇性終止妊娠術(shù)后存活胎兒與母體安危狀況。4．適時(shí)終止妊娠妊娠28周后處理同產(chǎn)科指征。5．預(yù)防產(chǎn)后出血分娩后及時(shí)使用宮縮劑。6．新生兒出生后根據(jù)情況轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步治療?！警熜гu(píng)估】密切監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)和安危狀況，健康胎兒出生存活，無(wú)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（蔣小青）2012年09月20日9031
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晁嵐主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有些患者來(lái)就診時(shí)告訴我“大夫，我們想要雙胞胎，能不能用點(diǎn)促排卵藥多長(zhǎng)點(diǎn)卵”，雙胞胎聽起來(lái)很誘人，但從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，不建議為追求雙胞胎而打破自然受孕規(guī)律，因?yàn)殡p胞胎的母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥也會(huì)增加很多。 雙胞胎根據(jù)形成原因分為兩種，一種是單卵雙胎，由一個(gè)受精卵分裂形成；另一種是雙卵雙胎，由兩個(gè)卵子分別受精形成。在自然狀態(tài)下，雙胞胎的發(fā)生率很低，約為1%。 應(yīng)用促排卵藥物可能在一定程度上提高雙胎妊娠率，但一般的健康女性每月排一個(gè)卵子，人為使用促排卵藥物，促使卵巢多排卵，特別是在沒(méi)有醫(yī)生檢測(cè)的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重后果，如卵巢過(guò)度刺激綜合征，出現(xiàn)腹水，胸水，頭暈、惡心、肝腎功能損害等。如果不采取必要措施，對(duì)母子都非常危險(xiǎn)。 因此，月經(jīng)規(guī)律，排卵正常的女性自然排卵即可，促排卵藥物需在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，千萬(wàn)不要為了盲目追求雙胞胎而隨便使用促排卵藥，否則可能得不償失。2011年05月17日14694
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