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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 小寶寶一出生便是六指，遇到這種情況很多新手媽媽就很慌張：“為什么我的小孩會出現(xiàn)多指畸形？”一般胎生第4周時，寶寶上肢芽的末端開始出現(xiàn)手指輪廓，到第8周時手指分化清楚。在7~8周時，如果胚胎受到極輕微損傷，手指的發(fā)育分化局部停頓，掌板產(chǎn)生分化的障礙，就可能導(dǎo)致多指畸形的發(fā)生。有研究表明，先天性畸形部分病例與遺傳因素有關(guān)且有隔代性遺傳現(xiàn)象，近親結(jié)婚也會影響下一代畸形，但環(huán)境因素對畸形的致病作用也十分重要，例如一些放射物的刺激，化學(xué)工業(yè)藥物的影響，都有可能導(dǎo)致胎兒畸形。如果家族中還有其他家人有先天性畸形，可考慮為遺傳所表現(xiàn)。如果家族中都沒有出現(xiàn)過此類情況，只有丈夫一人有，那有可能是懷孕期間環(huán)境的影響或者是遺傳導(dǎo)致。如果寶寶出現(xiàn)多指的情況，不必太過擔(dān)憂，也不要自行去勒掉寶寶的多指。曾經(jīng)有家長拿頭發(fā)絲纏住寶寶的多指，想讓多指自行脫落，卻出現(xiàn)了手指化膿，腫脹壞死的情況，寶寶痛苦不堪。2019年09月04日
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 1、軟組織多指是什么?什么時候可以做手術(shù)? 答：軟組織多指是指多指與主干指之間沒有骨關(guān)節(jié)相連，僅僅是皮膚軟組織相連，屬于多指中最簡單的類型，也是可以手術(shù)年齡最早的類型，絕大多數(shù)可以在3個月時手術(shù)，甚至有條件的醫(yī)院可以在孩子滿月時手術(shù)。但個別軟組織多指病例有可能同時合并主干指的其他畸形如關(guān)節(jié)側(cè)彎等，則需要一歲后手術(shù)。腳的多趾道理同樣。 2、單純性多指是什么?什么時候可以做手術(shù)?是不是寶寶3個月就可以做手術(shù)? 答：單純性多指是指本身手指的外觀和功能都發(fā)育基本正常，只是多出一個手指?？梢允中g(shù)的年齡較早，有嬰幼兒麻醉條件的醫(yī)院，最早3個月就可以手術(shù)。但因為多指對主干指的影響不多大，也有醫(yī)生主張可以晚點手術(shù)，但最好不超過3歲，以便術(shù)后孩子入幼兒園。腳的多趾道理同樣，但因為一歲后孩子要走路，而術(shù)后需制動3-4周，孩子不配合就不方便家長護理，所以走路前手術(shù)較好。 3、復(fù)合型多指是什么?什么時候做手術(shù)最佳? 答：復(fù)合型多指這種說法臨床不常用，是指完全重復(fù)的手指，分不清主次。通常手術(shù)難度較大，需要1歲后手術(shù)。腳的多趾同樣。 4、患兒半歲做手術(shù)與1歲做手術(shù)有什么區(qū)別? 答：半歲的孩子皮下脂肪組織較厚，導(dǎo)致手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)暴露不夠清楚，加之韌帶肌腱等結(jié)構(gòu)薄弱不易識別，所以只適合做一些單純性多指，也就是切除多指后不需要對主干指進行矯正的類型。 相比半歲的孩子，1歲的孩子皮下脂肪已經(jīng)明顯減少，手術(shù)野暴露更好，韌帶肌腱等結(jié)構(gòu)更清晰。更重要的是，指骨有一定的體積，可以進行截骨矯形并能持住細(xì)小的克氏針(15px直徑)，是可以切除多指同時對主干指側(cè)彎等畸形進行校正的最小年齡。 5、多指(趾)畸形患兒錯過治療的最佳時間，會有什么影響? 答：多指的最佳治療時間通常是一個時間段，無論哪種類型的多指，目前國際上多數(shù)醫(yī)生主張在3歲前治療，以方便孩子上幼兒園。并且，3歲的孩子開始形成自我意識，能感知自身和別人的不同，如果錯過這個時期，孩子可能因為自身的畸形導(dǎo)致心理自卑。有的復(fù)雜類型的多指，還可能因為沒有及時手術(shù)，使畸形加重，增加手術(shù)難度。腳的多趾不及時手術(shù)可能影響穿鞋，形成腳的胼胝，行走時會疼痛。2019年09月03日2014
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 多指畸形是常見的手部先天性疾病，亞洲人發(fā)病率最高，在我國，復(fù)拇指畸形是最常見的多指畸形。拇指在手部占有重要的作用，手術(shù)需盡可能改善手指的外觀及功能，治療原則為切除外形差、功能差的一側(cè)拇指，重建保留拇指外形，改善指體功能。其中Wassel IV型為兩拇指共用一個關(guān)節(jié)，是最常見的類型，約50％。由于Wassel IV型指體發(fā)育解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療后繼發(fā)指體畸形和功能受限發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。 Wassel IV型為兩拇指共用一個關(guān)節(jié)，是最常見的類型，約50％。由于Wassel IV型指體發(fā)育解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療后繼發(fā)指體畸形和指體功能受限發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。術(shù)后繼發(fā)畸形常見為指體軸線偏斜、關(guān)節(jié)僵硬、指體無力、虎口狹窄、術(shù)后疤痕、疤痕攣縮、指甲畸形、 切除指繼續(xù)生長，首次手術(shù)后需行再次手術(shù)，因此對手術(shù)時機的把握、治療方案的選擇、及手術(shù)技巧的掌握尤為重要。 1、手術(shù)時機的選擇 幼兒出生后 6 個月是建立手部基本功能的時期，由于橈側(cè)復(fù)拇的存在和持續(xù)生長，對拇指的內(nèi)收畸形影響較大，且患兒拇指對掌功能差，持物主要依靠拇指內(nèi)收夾持物體，影響了指體的功能。同時，隨著社會的發(fā)展、生活水平的進步，有些家長羞于將患兒帶到公共場所，減少了患兒與外界接觸的機會，隨著年齡的增長，患兒本人也發(fā)覺手指與他人不同，因此患兒及家長易產(chǎn)生一系列心理障礙?，F(xiàn)在，大部分患兒家長要求在能耐受全身麻醉，不影響患兒身體健康的情況下，盡早進行手術(shù)治療。 因此，目前復(fù)拇指畸形手術(shù)時間越來越早。但患兒年齡越小,手指結(jié)構(gòu)越纖小，發(fā)育越不完全，異常解剖越不易辯認(rèn)，加大了手術(shù)難點，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)畸形的發(fā)生率增加，因此手術(shù)時機選擇十分重要。目前認(rèn)為對于簡單的重復(fù)拇指畸形，如漂浮拇指，可6個月切除，復(fù)雜的復(fù)拇指畸形，需行指掌骨截骨矯形的病例，則需根據(jù)拇指骨化中心出現(xiàn)的時間進行[8]。以此為依據(jù)選擇手術(shù)時機具有客觀性。通常拇指末節(jié)指骨骨化中心于 1.5歲出現(xiàn)，近節(jié)指骨骨化中心于 1 歲時出現(xiàn)，因此認(rèn)為Ⅳ型者于 1 歲手術(shù)。Scott HK等學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時間應(yīng)為1歲以內(nèi)。Nguyen Ngoc Hung認(rèn)為對于型患者手術(shù)時間應(yīng)為出生后6個月-1歲，關(guān)節(jié)重建后，生長發(fā)育中，關(guān)節(jié)面之間相互匹配，而這個過程需在1歲以內(nèi)進行。 2、切除指體的選擇 手術(shù)前完善雙手1：1比例X線片檢查，進行復(fù)拇指分型，評估骨關(guān)節(jié)發(fā)育的情況。評估與健側(cè)指體的差別程度，在指間關(guān)節(jié)水平測量指體周徑，測量患手復(fù)拇指虎口開大角度，評估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度、骨骼軸線的偏離程度。根據(jù)以上的評估，確定保留哪側(cè)指體。如兩個拇指發(fā)育差別大，則切除相對外觀發(fā)育差，功能差或3節(jié)指骨的拇指，如兩個拇指外觀和功能差別不明顯，選擇困難時，通常選擇去除橈側(cè)，以保證虎口的完整性及美觀。 3、分析繼發(fā)畸形類型及原因 很多家長對多指畸形疾病的認(rèn)識和手術(shù)的風(fēng)險性不夠了解，內(nèi)心又急切期盼患兒的手指早日恢復(fù)正常的外觀及功能，往往對整個治療過程和效果期望過高。因此術(shù)前需全面了解可能出現(xiàn)的繼發(fā)畸形，需詳細(xì)告知患者家長，使其在客觀上了解此疾病，在主觀上有正確對待整個治療過程的思想準(zhǔn)備。做為醫(yī)生，我們需詳細(xì)分析可能出現(xiàn)繼發(fā)畸形的原因，在治療過程中，減少引起繼發(fā)畸形的因素。 4、手術(shù)方式的選擇 根據(jù)術(shù)后繼發(fā)畸形出現(xiàn)的原因，我們根據(jù)畸形類型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。手術(shù)方式分為三種，切除多余指合并肌腱韌帶重建、伴與不伴楔形截骨;Bilhaut-Cloqllet手術(shù);改良的Bilhaut-Cloqllet手術(shù)。Bilhaut提出的指骨合并的方法可以得到理想化的拇指外觀,但實際操作復(fù)雜,且骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙、指甲畸形、明顯疤痕發(fā)生較多。而且WasselⅣ型同時累及指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，一旦同時出現(xiàn)功能障礙，后果嚴(yán)重。 因此在選擇手術(shù)方式時，對于亞型1、2，適合切除多余指合并肌腱韌帶重建、伴與不伴楔形截骨，對于3、4型，如兩側(cè)指體差別大，選擇切除多余指，如兩側(cè)指體差別小，兩個指體的周徑較健側(cè)指相差大于1/5，那么僅切除一側(cè)指體，保留指體與健側(cè)有明顯差別，行改良的Bilhaut-Cloqllet手術(shù)，對于亞型4，兩側(cè)指體骨關(guān)節(jié)發(fā)育明顯異常，行改良的Bilhaut-Cloqllet手術(shù)，以軟組織的合并取代骨骼的合并，以降低骨不連、關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥,同時通過肌腱轉(zhuǎn)移,凸側(cè)軟組織縮窄等方法矯形,手術(shù)效果滿意,最大程度重塑一個美觀而功能完善的拇指。Marie Maillet不建議一期行截骨術(shù)。 Tien認(rèn)為嬰幼兒時期的手術(shù)應(yīng)以軟組織手術(shù)為主，可促進拇指發(fā)育及功能的恢復(fù)，不宜行截骨等手術(shù)，以防止損傷骨骺，影響骨骼發(fā)育。手術(shù)中要充分利用切除指的皮膚及組織來增加保留指的外觀;我們認(rèn)為對于骨骼畸形不嚴(yán)重者采取皮膚軟組織松解、肌腱重建及關(guān)節(jié)固定術(shù)可獲良好效果，但對于骨骼畸形嚴(yán)重者并不適用，建議采用一期進行皮膚軟組織松解、肌腱重建、關(guān)節(jié)內(nèi)固定，改善患手外觀，待患兒年齡增大至3歲后，進行截骨術(shù)。 拇指在人們正常生活和工作中發(fā)揮著重要作用，因此對重復(fù)拇指畸形的治療尤為重要。治療不僅僅要去除多余的指節(jié)，客觀上不但要改善拇指軸線、掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動度、腕掌關(guān)節(jié)活動度、抓握力，主觀上獲得令人滿意拇指的拇指形狀及輪廓，減少疤痕，指甲畸形。因此，要獲得滿意的復(fù)拇指的治療效果，難點重重，我們要根據(jù)患者重復(fù)拇指的具體情況，慎重選擇合理的治療方案，以獲得最令人滿意的效果。2019年08月31日2468
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 多指手術(shù)孩子會感到劇烈的疼痛嗎？多指手術(shù)如果小孩還不滿一周歲，一般對痛幾乎沒有很敏感的感覺，這時候神經(jīng)系統(tǒng)還在發(fā)育不是很完善，所以一歲之前、六個月之后做手術(shù)的孩子幾乎是沒有痛感。術(shù)后孩子哭鬧的原因有以下幾點：1、孩子餓了，手術(shù)前要禁食，手術(shù)后也要禁食，一般情況術(shù)前進食四個小時，手術(shù)后約四個小時，總體約十個小時沒有吃東西，孩子肯定會哭；2、孩子懼怕醫(yī)生，產(chǎn)生哭鬧；3、孩子做完手術(shù)以后打上石膏，制動后會哭鬧。但是當(dāng)孩子超過一歲，神經(jīng)發(fā)育系統(tǒng)已經(jīng)比較完善，比如3-4歲、2-3歲，甚至有可能成人的手術(shù)，會對痛感比較敏感，但只要良好護理，疼痛會減輕。寶寶多指什么時候做手術(shù)適合呢？一般情況下6-12個月做手術(shù)，有以下幾點原因：1、六個月之前麻醉有風(fēng)險，因為這個時候孩子在發(fā)育，身體上不能夠抵抗麻醉或者手術(shù)的創(chuàng)傷；2、很多文獻報道12個月以后手術(shù)的并發(fā)癥非常多，比如關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)后產(chǎn)生疼痛，還有手指不直；3、一歲之前如果要學(xué)習(xí)走路時做手術(shù)，非常難以護理；4、一歲之前孩子的神經(jīng)發(fā)育系統(tǒng)還不是很完善，做完手術(shù)以后痛感幾乎是沒有，所以做完手術(shù)以后只要是進食時間，可以吃東西，幾乎就不疼。5.如果是需要同時做截骨矯形和拇指切除的這一類患者的話，建議在2-3歲較合適所以從手術(shù)的效果，還有麻醉的風(fēng)險，還有孩子護理，建議一般是6-12個月做.多指手術(shù)后如何護理呢？1、孩子一般6-12個月做多指手術(shù)比較合適，這個年齡段比較好護理；2、術(shù)后要把手抬高，一般是高于心臟水平，高于心臟水平手就不會腫，避免腫脹后有感染的風(fēng)險，導(dǎo)致傷口愈合的時間慢，產(chǎn)生瘢痕；3、定期的檢查傷口，換藥，看看傷口有沒有紅腫；4、手術(shù)后不能夠讓傷口碰到水，傷口上面不能粘到東西，定期的進行檢查；5、等到傷口稍微好一點時，也可以把虎口撐開，或者是把指蹼隔開，進行簡單的康復(fù)，線拆以后，使用祛疤藥，還有彈力繃帶。所以綜合來說，首先要選擇手術(shù)的最佳時間，把手要抬高，要定期的進行換藥和復(fù)查，手指的理。比如虎口撐開，或者指蹼隔開，或者手指頭進行鍛煉，然后用祛疤的藥，用彈力繃帶來壓迫瘢痕，盡量減少瘢痕增生，從美觀、外觀和功能都達到理想的目標(biāo)。2019年08月20日1938
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