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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 1、多指（趾）切除與矯正通過一次手術(shù)就能完成嗎 一般來說，多指（趾）切除與相鄰指（趾）的畸形矯正同時(shí)進(jìn)行，有時(shí)需利用多余指（趾）上的筋膜、肌腱、甲床需要移植到相鄰（趾）指，整形和重建相鄰指（趾）的外觀和功能。但對(duì)于相鄰指（趾）復(fù)雜畸形隨著生長(zhǎng)發(fā)育可能再次出現(xiàn)畸形，可能需要二期再次矯形。 2、多指（趾）畸形切除后怎么矯形 根據(jù)患指（趾）畸形的不同程度，矯正方式也不同。存在骨結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的畸形，為了糾正力線異常，需行截骨矯正；存在肌腱止點(diǎn)異常及發(fā)育異常，為平衡縱向不穩(wěn)，需行肌腱移位和重建；多余指切除后，相鄰指（趾）外形大小異常，為使指（趾）更為美觀，往往需行筋膜瓣填塞或多余指（趾）移植矯正。 3、多指（趾）手術(shù)切除后為什么仍然可能出現(xiàn)畸形 多余指（趾）畸形的出現(xiàn)主要是胎兒肢體分化發(fā)育時(shí)出現(xiàn)異常，常常由于環(huán)境和基因決定?；沃福ㄖ海┩霈F(xiàn)多結(jié)構(gòu)的異常，如：血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等復(fù)合畸形，有些畸形是目前醫(yī)學(xué)所不能解決的難題。在肉眼評(píng)估和體查下對(duì)多余指（趾）切除、相鄰異常組織進(jìn)行修復(fù)重建，由于手術(shù)設(shè)計(jì)缺陷、患指（趾）本身發(fā)育和組織結(jié)構(gòu)的異常，以及術(shù)后固定和康復(fù)訓(xùn)練的不規(guī)范，可導(dǎo)致患指（趾）術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)畸形，常表現(xiàn)為患指（趾）彎曲、側(cè)偏、外形畸變、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)面傾斜、發(fā)育遲緩等異常。 4、手術(shù)切除后手指仍然出現(xiàn)畸形 手術(shù)切除后出現(xiàn)的畸形根據(jù)不同類別、不同程度、不同時(shí)期，治療方法不同。因患兒年齡小，骨化中心未骨化，術(shù)前X片無法顯示異常軟骨，以及術(shù)中關(guān)節(jié)面與骺板難以分辨，可導(dǎo)致軟骨切除不徹底，術(shù)后手指畸形，可在術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)，一般只要切除徹底，都不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)；關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期需加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，通過主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)僵硬的關(guān)節(jié)，大部分能得到完全康復(fù)；術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)如果出現(xiàn)側(cè)偏、彎曲畸形，可通過夾板、支具進(jìn)行矯正；患指（趾）外形不美觀可在術(shù)后半年以上進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)整形、筋膜瓣填塞等術(shù)式糾正；如果肌腱力量不平衡導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)后出現(xiàn)骨骼生長(zhǎng)異常、關(guān)節(jié)面傾斜，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練、支具、夾板固定無法糾正的畸形，術(shù)后半年以上可行骨延長(zhǎng)、截骨矯形、關(guān)節(jié)囊成型、肌腱轉(zhuǎn)移重建、關(guān)節(jié)融合等方式二次手術(shù)矯正。所有手術(shù)術(shù)后仍需密切隨訪1年，少數(shù)需要隨訪至骨骼發(fā)育成熟的年齡。 5、為什么手術(shù)中用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定 兒童與成人骨骼最大的不同是由于兒童生長(zhǎng)快，骨骼骨密度較低，克氏針固定的穩(wěn)定性稍差，當(dāng)兒童關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肌腱和骨骼的牽拉移動(dòng)將導(dǎo)致固定松弛，達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果，因此需要外部石膏固定，限制活動(dòng)，幫助內(nèi)固定盡早達(dá)到骨性愈合。 6、克氏針進(jìn)行固定時(shí) 克氏針的作用主要有兩方面，一方面是維持手指（腳趾）在一定的姿勢(shì)下（如伸直位）促進(jìn)軟組織愈合，不要求克氏針固定在骨骼內(nèi)；一方面是固定截骨斷端，需維持截骨端的對(duì)位關(guān)系，克氏針需固定在骨骼內(nèi)。一般術(shù)后需要留出手指（腳趾）遠(yuǎn)端以便觀察血運(yùn)。克氏針固定時(shí)，家屬要嚴(yán)格看管孩子，禁止劇烈活動(dòng)如跑、跳、打鬧，易導(dǎo)致克氏針拔除，克氏針拔出后不要逆行插入，以免逆行性感染，可用紗布、支具、石膏等保護(hù)針尾，避免意外拔出；禁止將患指（趾）放入口中，不要用患指（趾）抓、拿東西，以免增加針道污染；足趾克氏針固定，禁止下地行走，行走后克氏針針尾容易污染、滑脫以及斷針。 7、用克氏針內(nèi)固定來矯正手指畸形的患兒 克氏針固定后，根據(jù)不同需求一般3-6周拔除，立即行手指關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，固定時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)僵硬后，恢復(fù)更加困難。維持一定的位置，促進(jìn)軟組織重建（如肌腱、關(guān)節(jié)囊的愈合）一般需3周拔除克氏針；單邊骨皮質(zhì)楔形截骨，一般需3-4周拔除克氏針；骨皮質(zhì)完全截?cái)?，一般?-6周拔除克氏針。 8、多指（趾）畸形術(shù)后拆完線 一般術(shù)后患兒在不疼的狀態(tài)下，在有限固定的狀態(tài)下，會(huì)適度自主活動(dòng)，當(dāng)去除內(nèi)外固定物后可以完全自主活動(dòng)，促進(jìn)僵硬的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。一般在1個(gè)月內(nèi)功能未恢復(fù)，都需及時(shí)復(fù)診，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。不涉及關(guān)節(jié)手術(shù)的多指（趾），術(shù)后手指（腳趾）靈活度與正常手指（腳趾）無異，設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)手術(shù)的多指（趾）（如截骨、肌腱重建、關(guān)節(jié)囊重建、克氏針固定），都需一個(gè)月左右的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后手指（腳趾）的靈活度都會(huì)有極大的改善，較正常指（趾）可能存在少許差異，但孩子在發(fā)育過程中關(guān)節(jié)仍具有一定的可塑性，越小的孩子可塑性越強(qiáng)。 9、矯正以后手指會(huì)不會(huì)再次發(fā)生畸形 如果術(shù)指本身存在骨結(jié)構(gòu)嚴(yán)重發(fā)育異常、肌腱發(fā)育異常、術(shù)中截骨不當(dāng)、術(shù)后感染、術(shù)后疤痕攣縮、康復(fù)不當(dāng)?shù)龋g(shù)后畸形復(fù)發(fā)發(fā)生概率稍大，由于肌腱粘連、瘢痕、組織移位等，二期手術(shù)矯正的難度通常較大，可能比第一次手術(shù)更困難。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也不能完全杜絕再次發(fā)生畸形的可能。2019年08月19日2083
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 多指畸形手術(shù)不是單純地切除多余指。 很多患兒家長(zhǎng)認(rèn)為多指畸形手術(shù)只是將多余的指頭切除，這種想法是錯(cuò)誤的。因?yàn)槎嘀覆粌H僅是多了一根手指，其實(shí)在我們看不到的手指內(nèi)部，還有結(jié)構(gòu)上的異常，包括骨頭、關(guān)節(jié)、肌腱等組織的異常生長(zhǎng)。如果手術(shù)只是單純地切除多余指頭，不僅在外觀上十分難看，而且手指功能也會(huì)很差，甚至有可能需要再次手術(shù)修復(fù)。這種二次修復(fù)手術(shù)不僅難度加大，手術(shù)效果也不佳。 手術(shù)治療多指畸形 選對(duì)時(shí)機(jī)很關(guān)鍵 對(duì)于軟組織性多指，也就是多指中沒有骨、肌腱等組織，隨時(shí)都可以將多余的贅生物切除，甚至在寶寶剛出生時(shí)就切除也是沒問題的。 而對(duì)于單純性多指，也就是多指中含有指骨、肌腱等組織，以前的觀念是等到孩子2、3歲，甚至是到學(xué)齡前才做手術(shù)。但隨著手術(shù)技術(shù)以及麻醉技術(shù)的提高，現(xiàn)在一般選擇在寶寶半歲后開始手術(shù)。之所以選擇這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，方有生大夫認(rèn)為主要依據(jù)以下兩點(diǎn)： 1、手術(shù)最好在寶寶建立自己的抵抗力之后進(jìn)行，而在脫離母體半年后，寶寶就可以有自己的抵抗力了； 2、寶寶剛剛出生時(shí)很多組織結(jié)構(gòu)發(fā)育并不完善，比如腕骨還沒有長(zhǎng)出來。如果這時(shí)選擇做多指切除的手術(shù)，很容易傷及一些手部組織結(jié)構(gòu)，甚至在術(shù)中將這些組織結(jié)構(gòu)切除了也毫無察覺。因此，這時(shí)做手術(shù)，效果往往不佳。 值得注意的是，多指畸形手術(shù)最好不要等到寶寶2歲后才做。因?yàn)?歲以后寶寶心理逐漸發(fā)育，對(duì)于自己的異常已經(jīng)有一定的感覺，會(huì)產(chǎn)生自卑等負(fù)面情緒。而孩童時(shí)期的自卑、不自信等負(fù)面情緒，可能在他心里種下陰影，對(duì)寶寶將來的生活、工作都有一定的影響。 多指畸形手術(shù)切除后如何固定手指？ 多指不僅僅是多了一根手指，更有組織結(jié)構(gòu)的異常生長(zhǎng)，可以說，多指一般都伴有畸形，因此，多指畸形手術(shù)基本上都需要矯形，而矯形后是否就能高枕無憂了呢？不一定。 如果手術(shù)中沒有觸及骨頭，只是切除軟組織或者肌腱，基本不需要固定，只用繃帶纏繞傷口，保持傷口清潔、干燥就行了。但如果寶寶做了截骨矯形、修復(fù)了關(guān)節(jié)，則需要在矯形后將“克氏針”這種骨科常用的內(nèi)固定材料，打入患指的關(guān)節(jié)中，讓手指保持正常的位置，避免術(shù)后手指的彎曲畸形再次出現(xiàn)。當(dāng)然，克氏針不會(huì)一直留在身體里，術(shù)后3―4周時(shí)就會(huì)拔出，拔出時(shí)產(chǎn)生的痛覺與拆線差不多。 除了用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定外，術(shù)后還需要用石膏在外部進(jìn)行固定，特別是修復(fù)了韌帶或者肌腱的手術(shù)。因?yàn)閷殞氂锌赡軙?huì)哭鬧不止，導(dǎo)致修復(fù)后的關(guān)節(jié)、肌腱斷裂（兒童的關(guān)節(jié)、肌腱，修復(fù)后至少需要3周時(shí)間來愈合）。打上石膏，就可以讓寶寶的手不能亂動(dòng)，避免傷到患處。 經(jīng)克氏針固定后很多患兒家長(zhǎng)覺得寶寶手指變直了，覺得克氏針作用非常大，但方有生大夫告訴大家，這只是一種表象。因?yàn)槿绻皇鞘中g(shù)過程中真正修復(fù)了關(guān)節(jié)，只是臨時(shí)將克氏針打入關(guān)節(jié)中，雖然也能將手指掰直，但克氏針拔出后手指的彎曲畸形仍然會(huì)存在。 另外，值得注意的是正確使用克氏針對(duì)寶寶沒有不良影響。有患兒家長(zhǎng)反映，寶寶手術(shù)矯正后指甲出現(xiàn)淤血。對(duì)于這種現(xiàn)象，方有生大夫認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很少會(huì)把克氏針打到指甲上，因?yàn)闀?huì)破壞甲床，導(dǎo)致將來指甲變形。如果是手術(shù)過程中出血造成的指甲淤血，只要沒有傷及甲床，對(duì)寶寶沒有什么影響，可以自行消除。 多指畸形手術(shù)效果如何？ 手術(shù)后寶寶手指（腳趾）的外觀和功能可以恢復(fù)到和普通人一樣嗎？大小會(huì)有明顯區(qū)別嗎？這是患兒家長(zhǎng)最關(guān)心的問題。對(duì)此，方有生教授解釋說，多指畸形手術(shù)后手指的外觀會(huì)明顯改善，寫字等功能一般不會(huì)受到影響，但是術(shù)后完全恢復(fù)到和普通人一樣會(huì)比較難。 因?yàn)槎嘤嘀傅挠绊?，患指往往比正常手指要小，但手術(shù)切除多余指后，患指會(huì)發(fā)生“追逐式生長(zhǎng)”，比其他四根正常的手指生長(zhǎng)得更快，這種生長(zhǎng)會(huì)讓拇指大小的差異縮小，外觀得到一定的改善。隨訪過程中，許多家長(zhǎng)反映多指切除后，寶寶的手部看起來美觀多了，也是這個(gè)原因。2019年08月17日2426
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