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楊文主治醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 整形頜面外科 多指畸形，顧名思義，相較于正常人，多了一根或者幾根手指，是困擾人們的一大遺傳疾病，侵蝕著人們的身心，往往給患者及其家長的心理蒙上了一層陰影。不過，多指畸形并不是什么怪病，它只是由于遺傳、孕早期接觸化學藥物、輻射、病毒感染等引起基因突變，從而引起的一種畸形，為中國人最多見的手足部先天畸形，在手部好發(fā)于拇指及小指，在足部好發(fā)于小趾，也有自其它指頭旁邊長出來的。多指畸形主要分3型：軸前型的拇指多指，中央型的中間三指多指，軸后型的小指多指。以拇指多指最為常見，最復雜，約占總數(shù)的90%。多指的病因未明，部分與遺傳有關。多趾畸形的分型及治療與多指相似，治療相對簡單。拇指多指的Ｗａｓｓｅｌ分類法：而多指的外形和結構差異很大，可以僅是皮蒂相連的皮贅直到一個完全的手指，甚至難于分辨正常指與多指，以致造成手術決定留舍方面的困難。那么，得了多指畸形怎么辦?多指畸形怎么治療效果最好呢?檢查：１、雙手（雙足）正位片２、檢查患指（趾）的外形及功能治療：多指的手術時機：多指畸形的手術治療不僅要有明顯的美容效果，更重要的是重建手部功能。多指與主干指之間沒有骨關節(jié)相連的，也就是漂浮指，手術可在3個月或更早進行。凡多指與主干指之間有骨關節(jié)相連的，也就是Wassel分類法的I- VII型, 根據(jù)不同類型的多指，手術最佳年齡略有不同。在出生后３個月３歲期間是建立手基本功能的時期，在這個時期完成手術，可望得到一個完善的手功能。主干指發(fā)育較好的多指畸形可在3-6個月左右手術，復雜型的多指宜在1歲進行，需截骨矯形、指骨融合的宜在1-3歲進行，對掌功能的重建宜在3歲后手術，并應定期復查直至發(fā)育停止期。有些病例如果第一次手術處理不當或復發(fā)者，可行二期手術。術前術后即刻術前術后即刻術前術后即刻多指畸形術后需要注意哪些事項呢？1.多指切除手術后7天之內(nèi)盡量避免手術部位沾水。保持傷口敷料清潔、干燥，每隔2-3天換1次藥，觀察傷口情況，出現(xiàn)傷口感染、骨髓炎，換藥治療時間會延長。2.多指切除手術當日傷口會有些疼痛，但隨著時間的推移會逐漸減輕，病人不要急于吃去痛片，因為阿斯匹林類藥物會加重傷口出血。3.保護傷口，防止傷口周圍碰撞、負重，避免患肢下垂。4.克氏針內(nèi)固定需1-2個月，出院回家后請注意保持清潔，避免勾、掛、撞，防止針道感染，克氏針彎曲、移位、滑脫。若針眼周圍紅腫、疼痛、滲液請及時復診。5.如手指（足趾）形態(tài)及功能較健側(cè)差，需行功能鍛煉。6.嚴格遵守醫(yī)生囑咐服藥及復診。多指畸形矯正手術成功與否對患者來說是十分重要的，但術后護理、功能鍛煉等關系著手指的功能、恢復美觀度，所以多指畸形患者術后護理及復診千萬不可忽視。家長可直接咨詢我院整形外科的?？漆t(yī)生，也可通過電話027-82433382（醫(yī)生辦公室），027-82433265（護士站）咨詢醫(yī)生，或進入好大夫網(wǎng)站進行咨詢，好大夫個人網(wǎng)站：yangwen7.haodf.com2015年03月10日
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王斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 手外科 多指（趾）畸形是最常見手部先天畸形之一，我們集中了大家關注的熱點問題予以回答，希望對家長們有幫助：1.多指（趾）切除與矯正通過一次手術就能完成嗎？是否需要先進行多指（趾）切除，第二次手術再進行矯正？答:大多數(shù)多指（趾）切除與矯正都能一次完成。由于多指（趾）分型復雜、表現(xiàn)多樣，極少數(shù)孩子在骨骼發(fā)育成熟時，會做些小的調(diào)整。2.多指（趾）畸形切除后怎么矯形？使用夾板能夠把畸形的手指矯正過來嗎？多指（趾）畸形手術要綜合考慮畸形的特點，作出細致的設計，特別要關注主指的關節(jié)位置、掌骨頭方向矯正，肌腱力量平衡，拇指肌肉附著點重建等。術后支具夾板將有助于矯正關節(jié)的位置。3.多指（趾）手術切除后為什么仍然可能出現(xiàn)畸形？可能出現(xiàn)哪些畸形？手術設計不全面、保留手指發(fā)育不平衡、術后外固定沒有正確應用等都會導致術后畸形的發(fā)生。最常見的是關節(jié)歪斜、指甲縱脊形成、指體輪廓差、發(fā)育遲滯等。4.手術切除后手指仍然出現(xiàn)畸形，什么時候可以做二次手術？由于拼接手術導致的指甲外形不良，可以在骨骼發(fā)育成熟時（16周歲）進行再次整形；由于肌腱力量不平衡導致的關節(jié)不穩(wěn)定，在術后1年可以再次選擇關節(jié)囊成形或指間關節(jié)融合；指體輪廓差，可以術后1年進行輪廓整形或脂肪筋膜瓣填充；對于發(fā)育遲滯可以在學齡后實施指骨延長。5.為什么手術中用克氏針進行內(nèi)固定，仍然需要在外部用石膏固定？克氏針是用于維持關節(jié)穩(wěn)定、讓肌腱韌帶獲得良好愈合。但是早期虎口的攣縮預防，對掌位的維持仍需要通過外固定來實現(xiàn)。6.克氏針進行固定時，對手指（腳趾）的動作有什么影響？需要注意什么？克氏針進行固定時，所涉及關節(jié)的手指（腳趾）的伸屈運動暫時會消失，家長不必害怕。需要注意釘尾不能沾染臟東西，不慎拔出千萬不要再次插入，以免引起逆行性感染。7.用克氏針內(nèi)固定來矯正手指畸形的患兒，什么時候可以拔出克氏針？術后4-6周可以拔出克氏針。8.多指（趾）畸形術后拆完線，患兒什么時候可以開始活動手指（腳趾）？手指（腳趾）的靈活度等功能會比普通人差嗎？一般拆線后1周（術后3周）可以活動手指（腳趾）；有克氏針固定的，拆除克氏針開始活動。手指（腳趾）的靈活度等功能恢復與畸形的嚴重程度、手術技巧有關，通過精巧全面的手術大多患兒恢復良好。9.矯正以后手指會不會再次發(fā)生畸形？一般不會。但是發(fā)生感染，截骨角度、位置不當，主副指相差很大又必須拼接時，畸形往往會發(fā)生。2015年03月10日5401
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沈小芳主任醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 骨科 關于復拇畸形IV-D型，家長們俗稱蟹鉗指，最近幾年做了非常多的病例。每個蟹鉗指關鍵的部分都是矯正手指側(cè)偏。因為骨關節(jié)及肌腱的發(fā)育異常，這類畸形是非常容易復發(fā)側(cè)偏的。我采用的肌腱平衡手術方式，側(cè)偏復發(fā)率非常低。又根據(jù)不同的指體表現(xiàn)，有些需要補皮瓣來重建外觀，適合指尖發(fā)育的比較細小，需要飽滿的指端的病例。有些發(fā)育的還不錯，外形接近對側(cè)拇指，那就做矯正而不用補皮瓣。下面的病例家長們可以對比看看。如果大齡兒童蟹鉗矯正就對比低齡兒童難度加大，關節(jié)面?zhèn)绕煤茈y保留關節(jié)活動度矯正側(cè)偏，下面這個病例手術行改良BC融合末節(jié)使末節(jié)外形更接近左側(cè)大小，支具使用一年，逐漸看到指間關節(jié)矯正直。2014年11月13日9784
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孫軍主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童骨科 有的家長會偶爾發(fā)現(xiàn)孩子的拇指伸不直，或者經(jīng)按摩后可以伸直但很快又卡住了，這是怎么回事呢？原來這是孩子得了彈響拇。 小兒彈響拇較常見，由于得該病的小兒患指呈屈曲位如扣扳機并有彈響聲，又稱為“扳機指”，也稱之為“先天性狹窄性腱鞘炎”，它是嬰幼兒特有的一種先天性疾病。由于屈指肌腱位于掌指關節(jié)遠端，受腱鞘狹窄性纖維性病變的束窄卡壓，使近側(cè)肌腱增粗或呈結節(jié)狀，使指間關節(jié)呈屈曲位，不能主動伸直，被動伸展時引起疼痛或彈響。 有彈響指的小兒一般出生時并不出現(xiàn)癥狀，常見于6個月-2歲左右才表現(xiàn)為手指屈曲不能伸直，好發(fā)部位在大拇指，第二，三指的掌指關節(jié)處，可觸及圓形隆起硬結，輕壓痛，伸屈時有彈跳感，而指間關節(jié)呈固定屈曲狀態(tài)，移動伸展時有彈響感。但往往不引起家長重視，直到2歲左右甚至年齡更大時才就診。這將導致嬰幼兒拇指嚴重的手指變形和活動功能障礙，對兒童遠期手功能造成極大的影響。 因為拇指功能占全手功能的40% ，所以患嬰幼兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎的患者如果在臨床上出現(xiàn)絞索或彈響的癥狀，則表明已無自愈的可能，應早期手術治療，以避免影響患兒拇指的功能及發(fā)育。手術一般在在兩歲內(nèi)治療為宜。手術方法主張切開在直視下進行，徹底松解狹窄的腱鞘，恢復拇指的正?；顒樱瑫r可有效避免損傷血管和神經(jīng)。術后需配合加強功能鍛煉，效果良好。2013年06月19日6743
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田曉菲主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 外科、兒外科 一、手術的最佳時間是什么時候？ 很多家長特別在意手術時間，常常問我孩子的“最佳手術時間”是什么時候，甚至經(jīng)常也有同行的醫(yī)生會問我諸如“多指的最佳手術年齡”這樣的類似問題。這個問題還真不好回答，往往能夠回答的是可以手術的最早時間。我對“多指的可以手術的最早年齡”通常的回答是“從新生兒到三歲”。這是因為，可以手術的最早時間是因人而已的：因病人而異，因醫(yī)生而異，因醫(yī)院而異。 因病人而異，這是因為每個孩子的情況不同。還是拿多指舉例吧，最簡單的肉贅型多指，蒂部很窄的容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)壞死，可以在新生兒期手術，切除或者結扎。而某些特殊類型的復雜多指，可能需要3歲時手術。 因醫(yī)生而異，這是指每個醫(yī)生的技術能力以及個人習慣不同。有的醫(yī)生擅長精細手術，做的年齡偏小，有的醫(yī)生喜歡做大孩子的手術，覺得這樣更安全。 因醫(yī)院而異，這主要是指麻醉。小嬰兒的麻醉安全要求教高，有一定風險，但費用報酬并不高，很多醫(yī)院麻醉師是不愿意做小嬰兒麻醉的。好在，我們醫(yī)院是兒童醫(yī)院，可以很好地和我配合，完全不考慮麻醉的限制。 理解了可以手術的最早時間，再來談“最佳手術時間”。實際上，不是一個年齡點，而應該是一個年齡段。為什么說是一個年齡段呢，因為，手足畸形的手術，在較長的一個年齡段里，同一個醫(yī)生做出來的效果是一樣的。以前，病人不是很多，我做的最早年齡很小，甚至3個月就做截骨矯形?，F(xiàn)在，等的病人多了，一般要半歲、1歲后才做，甚至有十多歲才來手術的，術后效果對比并沒有差異。要說有差異的話，呵呵，那就是手術中自己做得輕松點了，畢竟孩子大點，好做一些。 但我一般還是建議，所有這些手足畸形，最好在上幼兒園之前完成手術。因為，孩子要接觸外界，和別的小朋友玩耍，需要有盡可能正常的手足。否則，孩子的手足與別的小朋友不同，可能導致孩子心理自卑。 有些家長希望盡早手術，更多的是出于自己的心理。覺得孩子有畸形，不敢暴露在公共場合，這個心情可以理解。記得有幾個家長就是這樣，開始找到我，希望加手術但沒有如愿，就很著急地在當?shù)厥中g或是請醫(yī)生來手術了，但結果卻不好，又找到我后悔不迭，有的本來一次就能解決的不得不需要再次手術（可以搜一下，在有的咨詢帖子里，就有這樣后悔的家長，更多這樣的是通過郵箱和我聯(lián)系的，就沒法看到了）。因此，雖然多等幾個月，但有較好的結果，總比匆忙找個醫(yī)生手術，術后效果不好后悔來得強。現(xiàn)在，為減少等候時間，對于一些手術難度不大的手足畸形，我都是給家長推薦當?shù)厥中g了。因此，我現(xiàn)在做的手術很多都是有點難度，畸形較嚴重的，做起來較辛苦，有的還需要分兩次手術，自己也感覺要把這些畸形嚴重的手腳做到正常很難，有的根本就是不可能。但家長們的期望值總是很高，總會用完全正常的尺度來衡量，做這樣的手術真的對我很不合算，難度大怎么也做不到正常，家長也就不會很滿意，很少愿意給你投票。呵呵，每每看到很久不漲的票數(shù)還是有點失落。但我仍然決定，以后盡量做有點難度的手術，簡單手術別的醫(yī)生也能做得好，我這里不做可以減少等待時間。二、我家孩子有問題的手越來越小了，怎么辦？ 有的家長很著急，總是說自己孩子有問題的手指越來越彎曲或者越來越小了。其實不然，我這里見過太多手足畸形的孩子，新生兒到十多歲的都有，同一表現(xiàn)的畸形，拍下照片放一起對比，大小和畸形程度都是成比例的生長而異。當然，成比例生長就是病變的手足指和正常的對比相對值不變，絕對值當然增大，因為孩子整個手足在生長。打個比方，某2個并連手指和正常手指出生時的長短之比是1:2，并指長1cm，正常手指長2cm，兩者差異是1cm。孩子長大一些后，病變手指長2cm，正常手指長4cm，比例還是1:2，但差異的絕對值變大是2cm。而孩子的手指生長即使手術后也是成比例生長的，這個比例并不會因手術而改變。因此，家長們沒必要太著急，非得趕著做手術。三、為什么是單手，還是上了全麻？ 我曾經(jīng)有篇文章介紹關于小兒麻醉的的問題，提到單手的手術一般是基礎加臂叢阻滯麻醉，下肢的手術一般是基礎加骶管麻醉。在我院，也基本是遵循這樣的原則。但也有的孩子例外，比如，只有單手的手術或者只是下肢的手術卻上了全麻。全麻的費用肯定要高些，有的家長就不不理解。就這個情況，我也咨詢了麻醉師，原因很多，多數(shù)是基于麻醉安全的角度考慮。比如，孩子進手術室后，在用了基礎麻醉讓孩子睡著后，發(fā)現(xiàn)孩子呼吸道分泌物較多，或者孩子較肥胖，脖子短，基礎麻醉后出現(xiàn)舌根后墜呼吸不暢，或者評估手術時間長，會超過3小時，也就是區(qū)域組織阻滯麻醉用藥的常規(guī)有效時間，這些情況下都會全麻。另外，還有一些麻醉師認為需要上全麻的情況，心臟、肺部或者其他系統(tǒng)的一些異常，雖不影響手術，但需要全麻更安全，我就不一一闡述，總之，術前對麻醉方式的選擇只是估計，術中會由麻醉師具體評估后確定。 在我院，多數(shù)單手的手術還是會上臂叢阻滯而不是全麻。家長們可以查一下，現(xiàn)在，很少有醫(yī)院愿意給小孩子上臂叢阻滯麻醉的，即使是兒童醫(yī)院。因為這個技術要求比全麻更高，還收費低，不掙錢。在這里，真的要感謝我院麻醉科的同事們的理解和支持！4、怎么手術給導尿了？ 曾經(jīng)，和一個手術后患兒家長溝通，才知道他們對孩子這次手術中導尿有很大的誤解，認為是醫(yī)院要多找錢。這個孩子是束帶綜合征第二次手術，這次手術比上一次簡單些，術前主管醫(yī)生回答可能不需要導尿。但麻醉后，捫膀胱有些充盈，結合孩子要做雙手以及一只腳共3處部位，還是給導尿了。因為孩子和成人不同，成人手術前常規(guī)要排尿，小孩子不配合的，有的孩子進手術室后就已經(jīng)有膀胱充盈，這種情況麻醉后可能出現(xiàn)膀胱肌肉麻痹，不能自行排尿，加之手術時間長，會導致膀胱過度充盈，壓迫尿道開口，出現(xiàn)排尿困難，即使孩子術后清醒，也可能不能自性排尿。因此，會給孩子導尿。其實導尿的費用很低很低，操作還得另外開消毒包，戴手套，很麻煩的，也耽誤時間，醫(yī)生是不會出于費用的目的去給孩子導尿的，本來就是費力不討好的事。 另外，有的男孩的家長發(fā)現(xiàn)，導尿后次日拔了尿管，有的孩子陰莖頭部也有點輕微腫脹。這個原因往往是，手術中導尿時，很多醫(yī)生習慣順便給孩子做個包皮粘連分離。小男孩一般都有點包皮粘連，有的粘連的包皮中還有白色的尿垢包塊，我們的醫(yī)生也喜歡一道清理了，這樣，術后幾天內(nèi)會有點輕微腫脹。這其實是醫(yī)生順道做的好事，要知道門診專門做包皮分離是要收費的，而我們導尿時順道做了都不會記費。我本人也有這樣的習慣，想的也是麻醉下導尿，順便給孩子粘連的包皮分離一下也是為孩子好，否則，孩子清醒狀態(tài)下做包皮分離會很痛的。細心的家長可以觀察一下，術前包皮翻不到位的是不是術后孩子的包皮就可以翻得更下去了，包皮里有白色小包塊的術后是不是就沒有了。給導尿的孩子順便做個包皮分離，之前沒有給家長說明也不算違規(guī)，因為導尿時最好翻開包皮清洗干凈導尿才不容易感染，無非是好心的醫(yī)生稍微用點力多翻開一些而已(也有醫(yī)生只翻開一點包皮，露一小孔導尿，不做包皮分離的，也無可非議啊，個人習慣)。當然，術后長時間家長不給孩子翻開清洗包皮，即使分開后的包皮又會再次粘連的和形成尿垢(就是包皮里的白色小包)。2013年05月19日19818
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田曉菲主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 外科、兒外科 蟹拑樣多指，由于拇指兩個指頭都有彎曲，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生只是簡單地切除橈側(cè)一個指頭，而不對保留拇指進行骨關節(jié)、肌腱的矯正，則術后形態(tài)和功能都會很差。 近年來，逐漸收治一些這樣的蟹拑樣多指術后畸形的患兒，由于孩子拇指彎曲，畸形明顯，在幼兒園受到別的小朋友嘲笑，幼小的心靈受到傷害，都不愿意伸出手來。有的家長甚至要求，只要能矯正彎曲，哪怕指頭活動度差一些都可以接受。在一些醫(yī)院，確實會有醫(yī)生對這樣嚴重的蟹鉗指術后畸形實施指間關節(jié)的融合，使拇指關節(jié)完全失去活動能力。其實，這樣的畸形是可以通過再次手術矯正的，并且只要家長能配合術后的功能康復訓練，在矯正彎曲的同時，可以做到拇指關節(jié)正常的屈伸活動。 病例1，男，3歲7月，1歲時在當?shù)乜h醫(yī)院行右拇指多指切除術，術后右拇指指間關節(jié)和掌指關節(jié)均反向彎曲，呈“Z”字畸形。術前X片漏拍，下次叫家長帶來補上。手術中行掌指關節(jié)重建、近節(jié)指骨遠端截骨矯形克氏針固定，屈伸肌腱止點半側(cè)轉(zhuǎn)位。矯正兩個關節(jié)的彎曲。術后即刻，拇指尺側(cè)皮膚由于長期彎曲尚有多余，以后會逐漸修復。術后1周X片，見骨關節(jié)對位對線好。術后4個月，拇指已伸直，外形滿意。就診時孩子不配合，只能被動屈曲顯示關節(jié)活動度。家長述孩子拇指活動正常，但一般來講，蟹鉗指術后主動屈曲不可能達到完全正常的80-90度，但只要有30度的活動就完全不影響生活。術后半年，感謝家長還能回來隨訪，指背的瘢痕是基層醫(yī)院第一次手術留下的。指側(cè)的瘢痕還會隨歲月逐漸淡化。主動對指功能，小家伙居然聽我話，照我教的動作做了，呵呵！術后半年X片，骨關節(jié)正常。 到此為止，家長說孩子已經(jīng)正常上幼兒園，沒有別的孩子笑他的手指了。估計也不會再回來隨訪，也無需再來，術前X片也補不了，呵呵。2012年02月29日13918
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徐蘊嵐主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 綜合兒科（骨科） 1.概述：先天性多指、趾畸形是兒童發(fā)病率最高的先天性疾病，部分還會伴發(fā)心血管或泌尿等其它系統(tǒng)的畸形。多指多見于拇指的外側(cè)和小指的內(nèi)側(cè)，其他手指較少累及。其中復拇畸形發(fā)病率最高，對手部外觀及功能影響重大，其診斷和治療是兒童骨科醫(yī)生關注的重點。2.病因及分類：多指、趾畸形多為單側(cè)性，雙側(cè)受累僅占10%左右。復拇畸形確切病因不明，大多為散發(fā)，提示該病與環(huán)境因素有關，與遺傳因素關系不大。例如母親在懷孕早期4-8周，胚胎肢芽分化時遭受病毒感染，藥物，輻射等環(huán)境因素的影響，致手指分化障礙而產(chǎn)生畸形。例外的情況是當重復拇指伴發(fā)三節(jié)拇指時，有些為常染色體顯性遺傳。1969年提出的Wassel 分型根據(jù)多指重復的嚴重程度把復拇畸形分為7型，目前仍被廣泛應用，病例中Ⅳ型最多見，其次是Ⅱ型和Ⅶ型。一般認為小指多指是遺傳決定的，根據(jù)重復的嚴重程度，也可分為三種類型。3.癥狀及危害：孩子出生就被發(fā)現(xiàn)有多余的手指，畸形類型和嚴重程度多樣，有的僅以狹小的包裹著血管神經(jīng)的皮蒂與正常手指相連；有的具有指甲、骨關節(jié)、肌腱和血管神經(jīng)束，并具有一定的手指活動和感覺功能，造成手術取舍方面的困難；甚至有的畸形嚴重如“蟹鉗樣”，手指發(fā)育差，手指細小、偏曲，嚴重影響手部外觀和功能。除了生理上的影響外，患兒和家長往往還有心理上的問題，心理上的顧忌會影響到孩子的心理發(fā)育，影響學習和社會生活，甚至影響到以后的就業(yè)、工作和婚姻。4.常見伴發(fā)畸形：最常見的是伴發(fā)心血管，神經(jīng)系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)的畸形，例如先天性心臟病，先天性腦發(fā)育不良等等，對有懷疑的患兒應進行全面系統(tǒng)的體格檢查。5.診斷：先天性多指畸形根據(jù)病史及臨床體格檢查即可明確診斷，輔助檢查主要是X線攝片明確多指的類型及骨骼關節(jié)生長情況，為治療方案的選擇提供依據(jù)，對于復雜疑難病例，也可行螺旋CT檢查，三維立體重建，進一步明確畸形類型和程度。6.治療方式及適應癥：發(fā)現(xiàn)疾患后及時就醫(yī)，醫(yī)患溝通后根據(jù)病情制定合理的個性化的治療方案。先天性多指、趾畸形的治療根據(jù)疾病程度的不同而異，簡單的皮贅型多指、趾可在生后1月手術切除，如考慮麻醉的安全性，也可推遲至生后3月。對于復雜的包含有關節(jié)骨骼連接的多指，可在6月-3歲手術切除，手術之前須評價多指、趾重復水平，進行分型；還要評價每一部分的發(fā)育程度、關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度、骨骼軸線的偏離程度及手指畸形的嚴重程度。復拇畸形的治療原則：兩個拇指發(fā)育有差別則切除相對外觀發(fā)育差，功能欠缺或三節(jié)指骨的拇指。如果兩個拇指外觀和功能差異不明顯，常選擇切除外側(cè)多指。多指發(fā)生于關節(jié)水平，除了多指切除，還要切除并且阻滯部分對應近側(cè)關節(jié)軟骨面，有效防止多指復發(fā)，并且修補關節(jié)囊、側(cè)副韌帶，轉(zhuǎn)移縫合肌腱。復拇發(fā)生于骨干水平合并成角畸形，多指切除的同時截骨矯形糾正力線，指骨鋼針內(nèi)固定。對于發(fā)育差、畸形嚴重（蟹鉗狀）的復拇畸形，早期（8-12月）行改良的Bilhaut手術，以軟組織的合并取代骨骼的合并以降低骨不連、關節(jié)強直等并發(fā)癥，同時通過肌腱轉(zhuǎn)移，凸側(cè)軟組織縮窄等方法矯形，最大程度重塑一個美觀而功能完善的拇指。對于殘留畸形可以通過配戴矯形支具等方法進一步糾正，或等患兒3-6歲進一步行骨性手術糾治。多趾畸形一般建議在學步前即生后9-12月手術治療，否則走路后再治療，足底已經(jīng)形成異常受力部位，手術后該受力部位被切除或改變，從而影響步態(tài)。7.注意事項：多指、趾畸形術后需要保持傷口敷料干凈整潔，防止傷口感染；加強患兒營養(yǎng)，多食用高蛋白食物，促進傷口愈合，適當選用抑制疤痕形成藥物，盡可能給孩子美觀，功能健全的手足。8.預防：加強孕期保健和營養(yǎng)，孕期避免呼吸道感染，胃腸道感染，避免風疹，麻疹，水痘，腮腺炎等病毒感染，避免接觸輻射，藥物等可能胚胎致畸因素。9.專家觀點：多指、趾畸形屬于兒童常見先天性畸形，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出生有這樣的問題，家長需要正確面對，既不要像有的家長那樣掉以輕心，他們對于皮贅型的多指，在家自行用線或頭發(fā)絲等結扎，結果出現(xiàn)手指壞死，傷口感染化膿，甚至敗血癥，給進一步治療帶來困難；也不要過分緊張，試圖立刻解決問題，因為新生兒麻醉有一定的風險，所以可以等孩子滿月后找有經(jīng)驗的醫(yī)生診斷一次，明確畸形的類型和嚴重程度，以決定最佳治療時機和治療方案。多指、趾畸形病情種類多樣，治療方法不盡相同，希望每個患兒都可以得到合理及時的治療，每個孩子都可以得到完美的人生。2011年11月18日9258
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田曉菲主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 外科、兒外科 因為有很多多指寶貝的家長向我咨詢，詢問關于手術的最佳年齡，其實，在我的前述文章“多指（趾）概述”里已有較詳細的回答：主干指發(fā)育較好的多指畸形可在3-6個月左右手術，復雜型的多指宜在1歲進行，需截骨矯形、指骨融合的宜在1-3歲進行，對掌功能的重建宜在3歲后手術。但還是有較多家長擔心小年齡多指手術的風險和效果，為解答家長們的疑問，今天，拍了一例5個月小嬰兒左拇多指的手術全過程，讓家長們了解一下這個手術大致是怎么做的，這樣也節(jié)約我門診時講解的時間。呵呵，我看病就是速度有點慢的?；純?，5個月，左拇多指，術前檢查多指無明顯活動。進入手術室后，麻醉師先通過靜脈的留置針給適量鎮(zhèn)靜劑讓孩子睡著，然后，在神經(jīng)探查儀指導下精確地行左臂叢神經(jīng)阻滯。左上臂上氣囊驅(qū)血帶，術中就不會出血了，消毒鋪巾，如圖，患兒左拇主干指發(fā)育尚可，但尺側(cè)偏，虎口較小。術前的X片在3倍手術放大鏡下操作，可以更清晰地觀察細微的組織結構。于多指根部切開，注意保留部分多指背側(cè)皮膚，以使縫合后切口不在拇指伸面。探查多指背側(cè)有一條發(fā)育不良的肌腱，剝離后保留，擬用于加強拇指背伸功能。分離多指掌側(cè)的主干血管、神經(jīng)，血管切斷后結扎，神經(jīng)切斷后讓其退縮至正常軟組織內(nèi)，以避免形成神經(jīng)瘤。掌側(cè)未發(fā)現(xiàn)屈指肌腱附著，與術前檢查無明顯屈曲活動吻合，但拇短展肌止點附著于多指橈側(cè)將拇短展肌止點從多指上剝離，暴露多指與主干指共用的掌指關節(jié)切開關節(jié)囊，切除關節(jié)以遠的多指。將掌骨上多指對應的軟骨切除，注意切面應成弧形，而不是生硬的平面，因為正常的掌骨也是圓柱形的5-0prolene線修復骨膜、關節(jié)囊、側(cè)副韌帶。將異位附著在多指上的拇短展肌止點縫合在拇指近節(jié)指骨近端橈側(cè)，略加強縫合后張力，以使拇指向橈側(cè)外展，矯正尺側(cè)偏。將保留的多指背伸肌腱縫合于拇指近節(jié)指骨背側(cè)。5-0吸收線縫合皮下組織后，創(chuàng)緣已經(jīng)對合，切口皮膚保留得剛剛好，基本不用再修正皮膚。吸收線縫合后的切口，遠端的一根線頭影剛好與切口吻合，好像傷口較長似的，其實沒那么長的。2周后線頭自溶，不用拆線最后放一根迷你小橡皮片引流出血，因為術中結扎了大的血管，小血管未處理，需引流以防有皮下積血，術后2天拔去皮片。無菌敷料及繃帶包扎拇指，小嬰兒手指活動力量小，不用打笨重的石膏，繃帶多繞幾圈足以固定拇指不能活動，術后可托袋屈肘吊于胸前。加壓包扎后，再松開驅(qū)血帶，傷口一般沒有明顯出血，即使有少許出血，也可以通過橡皮片引流出來，但要留出指尖觀察血供，以防包扎過緊。術后會在麻醉復蘇室等孩子清醒后返回病房，這時雖然孩子已經(jīng)醒來，但不會感覺什么疼痛，因為臂從神經(jīng)的阻滯作用尚未消失?；夭》亢髸俳o孩子溫和的鎮(zhèn)靜止痛處理，一般手術當晚孩子都會很舒服地睡過去的。上述基本是手術的全過程，由護士幫忙拍的，有的不太清楚。不知各位爸媽們看完后是否還有疑問呢？手術中是一滴血都不出的，術后也只是內(nèi)層紗布上有少許血跡。小嬰兒的多指手術其實不復雜，熟悉解剖，顯微操作，完全可以達到良好的修復。在放大鏡下操作，可以很精確地修復關節(jié)囊，重建側(cè)副韌帶、完成肌腱、肌肉止點的重建，完全可以避免術后關節(jié)不穩(wěn)定、殘留骨贅等并發(fā)癥（但在不具備條件的醫(yī)院還是不建議效仿）。在3-6個月就還孩子一個健康的手指，有利于孩子手的精細動作發(fā)育，因為正常兒童的手指的動作發(fā)育正是從3個月開始的。由于傳統(tǒng)的觀念以及技術能力的限制，有很多醫(yī)生會對家長說小嬰兒多指手術不安全，骨關節(jié)等如果處理不好會留下后遺癥。對于沒有嬰幼兒多指手術經(jīng)驗的醫(yī)生來說是這樣的，但對于我來說，只要患兒的條件符合要求，3個月小嬰兒多指切除術同樣能做到骨關節(jié)、韌帶及肌腱的良好處理。有圖有真相，再發(fā)一例小嬰兒多指手術全過程?；純?，女，剛3個月，右拇多指，主干指發(fā)育好，因此，可以早期手術。X片見多指與拇指掌骨相連。在驅(qū)血帶止血下手術，3倍放大鏡下操作，解剖結構很清晰。首先處理多指主干血管神經(jīng)分理出異位到多指上的部分屈指長肌腱備用分離出異位到多指上的部分拇短伸肌腱備用剝離出異位到多指上的側(cè)副韌帶及拇短展肌備用多指上的組織剝離干凈了，多指身上都是寶，上述分離出結構都有用的，可不能隨著多指切掉啊！截除多指與拇指掌骨的骨連接，骨蠟處理骨創(chuàng)面止血后骨膜縫合關節(jié)囊、側(cè)副韌帶修復，拇短展肌止點復位到近節(jié)指骨橈側(cè)基底，拇短伸肌腱復位到近節(jié)指骨背側(cè)基底，多指的屈指長在與拇指屈指長分叉處切斷，斷端處縫合一針使其光滑，以免引起粘連。這樣，肌力增強，術后拇指功能會比術前更好。術后即刻，這個寶寶縫合后的切口完全和拇指根部自然的皮紋重疊，幾年后切口就能完全看不出。當然，切口能否完全隱蔽在皮紋里要看孩子多指的具體條件，總之，盡量順應皮紋。孩子太小，術后不打石膏，但繃帶同樣能完全固定寶寶的掌指及腕掌關節(jié)，起到石膏固定的效果。術后寶寶很舒適哦。術后7天換第一次藥，傷口無明顯腫脹，形態(tài)正常。因是可吸收線，不用拆線，再包扎2-3周，讓骨關節(jié)、肌肉肌腱愈合，家長自己在家打開包扎即可。期間不用再換藥，所以很方便外地病人就醫(yī)。這是上周的手術（2011.12.29），這個寶寶以后的拇指功能隨訪后會上傳的，大家可以看究竟有沒有后遺癥。我相信不會有的！這個孩子電話已經(jīng)停機，寄信已經(jīng)1個月也沒有回音，春節(jié)前后做的病人有10多個都是這樣，估計是春節(jié)回來做手術后又出去打工了。所以，今天只好又拍了一個剛3個月的小嬰兒多指手術，因為術中過程和前面的一樣，過程就沒拍了，畢竟不好麻煩護士的，她們也很忙。患兒，女，3月5天，左拇多指，7型，術前主干指尺側(cè)偏明顯，虎口較小。 X片上有患兒年齡的術中切除多指、掌指關節(jié)成形，側(cè)副韌帶及拇短展肌止點重建，術后即刻尺側(cè)偏已經(jīng)矯正。手術歷時40分鐘， 4月10日手術，再等3個月看效果吧，這個是我們醫(yī)院一個醫(yī)生的熟人，應該可以能夠隨訪得到?，F(xiàn)在術中電凝止血，已經(jīng)不放小橡皮片引流，術后3-4周才打開敷料，期間不用換藥，不用拆線。 忙得忘了補上照片，孩子回來過一次，未找到我，另一醫(yī)生拍的照，孩子手不停亂動，拍得很糊，僅一張稍清晰的，目前形態(tài)活動一切正常。因為切口在側(cè)方，正面幾乎看不到瘢痕上一個孩子還不到隨訪時間，現(xiàn)在，有一例3個月時就手術的4型多指孩子半年后回來隨訪。通常，術后恢復都很好，能3個月時回來看看就很不錯了，半年還能回來的實屬罕見，感謝家長的配合，孩子右拇指外形功能完全正常，而且，很幸運地拍到孩子手指活動時的清晰照片。患兒，男，3月20天時行右拇多指切除，關節(jié)囊重建、側(cè)副韌帶修復，拇短展肌止點重建。術前時，右拇4型多指，主干指發(fā)育可。X片，多指與主干指共關節(jié)。術后半年多，拇指外展正常。孩子不配合，能拍到這個位置很不容易，門診時不能耽誤太多時間等抓拍，很多時候拍的照片都不好，動時拍都糊了，這張很清晰全靠運氣，呵呵！拇指屈曲正常，有部分切口隱蔽在皮紋里，瘢痕已不明顯，長大后應該看不出的。之所以發(fā)這些小嬰兒多指手術病例，是因為在國內(nèi)，即使是搞手外的同行，絕大多數(shù)仍然認為有骨關節(jié)相連的多指，3個月時手術太早了，術后功能不好。而我的理念，只要主干指發(fā)育好，即使有骨關節(jié)相連，完全可以在3-6個月早期手術，這點也與國際觀念接軌。術中在放大鏡下操作，可以做到很精細的解剖復位和關節(jié)重建，術后關節(jié)穩(wěn)定性能夠正常。又因為做的年齡很小，瘢痕就輕、外觀就更好！當然，能在孩子3-6個月時行多指手術，不但要手術醫(yī)生的技術過硬，還需要醫(yī)院的麻醉技術支持。在此，感謝長期和我配合的我院手麻科柏主任及其同仁，高超的嬰幼兒臂叢阻滯技術讓我手術無憂！目前，天氣逐漸轉(zhuǎn)熱，很多家長開始擔心包扎較厚對傷口有無影響。雖然重慶真正熱起來在7月底到9月初，但為讓寶寶更舒適，我已經(jīng)開始改為夏季清涼包扎法。還可參考我的帖子（天霄0702）http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=492014年1月1日更新很久沒有打開過這篇文章，我知道，看我文章的不僅是患兒家長，還有一些醫(yī)生也會時常來看看。為了不誤導大家，還需要不斷更新。其實，現(xiàn)在半歲內(nèi)的小嬰兒多指做的很少了，因為預約時間等待太長，確實遺憾。但通過去年對20多例半歲內(nèi)小嬰兒早期切除多指同時進行掌骨截骨的病例進行隨訪，效果好過我的估計，家長們普遍反映術后兩個拇指的大小差異變小了，而我原以為術后大小比例不會改變。原因估計為早期切除多指，矯正尺偏后，虎口加大，孩子拇指活動增多有關。這個現(xiàn)象我會繼續(xù)觀察，不知道較大孩子術后是否也有這樣的效果。還有一些需要更新的，現(xiàn)在的多指手術術后一般不換藥，沒有克氏針固定的，術后包扎3周，家長在家自行拆開紗布即可。有克氏針固定的，術后3-4周換藥同時拔針。這更符合我追求最大程度減少患兒痛苦的原則。并且，手術不受任何季節(jié)影響，即使7、8月份手術，也不會感染。2015年再次更新很久很久沒有再看過這篇文章，現(xiàn)在，有些觀點和手術細節(jié)都改變了。首先，沒必要追求很小的年齡手術，雖然有些類型多指是可以較小手術的，我以前也做過很多。但是，考慮麻醉的影響，不僅僅是安全，還有對大腦細胞的影響，還是需要折衷一下的。其次，關于術后手指的“追逐性生長”，據(jù)我的圖片資料觀察并不明顯，但確實有此說法，也有家長這樣感覺，尤其是右拇指多指術后的，我想，應該是因為右手用得多的原因，左撇子則相反。所以，讓孩子多用手術這個手是正確的，至于是否有“追逐性生長”，家長們不必糾結，如果有，哪個醫(yī)生做的都會有，如果沒有，就都沒有。2011年06月17日164350
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