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2024年09月28日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠(yuǎn)期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導(dǎo)致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，那么應(yīng)該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動后心慌、氣短癥狀；4.近期復(fù)查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術(shù)史，再次開胸進(jìn)行二尖瓣置換，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此決定行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強(qiáng)CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項(xiàng)新技術(shù)，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專用導(dǎo)絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進(jìn)入主動脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動脈-股動脈建立環(huán)路；2.為預(yù)防腦梗，在左右頸總動脈中，植入雅培腦保護(hù)裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對原生物瓣前瓣葉進(jìn)行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應(yīng)用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當(dāng)天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復(fù)順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復(fù)查心電圖提示：竇性心律，復(fù)查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。2024年06月30日118
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賈一新主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 心臟外科 二尖瓣關(guān)閉不全是心臟外科手術(shù)日常工作量最大的病種之一。全世界的學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)，二尖瓣修復(fù)手術(shù)是二尖瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段。在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，二尖瓣總體修復(fù)率達(dá)到75%以上，其中退行性變二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)率更是達(dá)到了95%以上。隨著時(shí)代的發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)提高，醫(yī)療設(shè)備、器械研發(fā)不斷進(jìn)步以及患者對身體康復(fù)、疼痛、美觀等切實(shí)盼望，微創(chuàng)心臟手術(shù)成為了很多患者的迫切需求。微創(chuàng)手術(shù)，尤其對無合并冠心病、房顫等其他問題的單純二尖瓣關(guān)閉不全病例是非常合適的。除了過度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s綜合征、混合脫垂、風(fēng)濕性二尖瓣疾病等比較復(fù)雜的需采用較多修復(fù)技術(shù)的病種之外，大多數(shù)單純二尖瓣關(guān)閉不全可以進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)。目前德國、意大利、美國的一些單位，單純二尖瓣關(guān)閉不全微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)達(dá)到70%以上。當(dāng)然，做微創(chuàng)手術(shù)，第一要確保手術(shù)安全，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)增加了難度系數(shù)，外科醫(yī)生不能將此難度轉(zhuǎn)化成了患者的風(fēng)險(xiǎn)，否則不如不做。男性右胸前外側(cè)小切口（六厘米）女性乳房下緣小切口第二，要確保手術(shù)效果，比如確保修復(fù)。因?yàn)樾迯?fù)的技術(shù)難度比置換要大，而微創(chuàng)修復(fù)則是難上加難，但這正是精益求精的技術(shù)選擇，如果微創(chuàng)只能做置換，那就還不如去常規(guī)切口去嘗試修復(fù)了。最后，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前需要仔細(xì)全面評估，包括瓣膜病變、外周血管條件、其他隱匿問題等，經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估再選擇微創(chuàng)手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)在出血、傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)、美觀方面有著巨大優(yōu)勢。我們的微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)患者，大都在術(shù)后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。2024年01月30日1655
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 長期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當(dāng)這類患者的二尖瓣反流達(dá)成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應(yīng)該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應(yīng)該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時(shí)堅(jiān)持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動后氣短，并呈逐漸加重趨勢，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見左心房、右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細(xì)分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強(qiáng)心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復(fù)了二尖瓣、三尖瓣，并在左房內(nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復(fù)很順利，因?yàn)槟挲g大了，很少來門診隨訪。近期，張先生來門診復(fù)查，看上去精神相當(dāng)好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個(gè)問題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個(gè)病的知識。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時(shí)限不祥），2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，?dāng)時(shí)查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進(jìn)一步治療，來到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細(xì)介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，復(fù)發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復(fù)+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過反復(fù)權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫消融），術(shù)后恢復(fù)順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動能力跟正常人一樣。通過這兩個(gè)典型病例，我們可以看到，對于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復(fù)竇性心律，可以使患者明顯獲益。對于巨大左心房患者，即使無法恢復(fù)竇性心律，通過外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。2023年12月23日638
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姜?jiǎng)倮?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 12歲的花季女孩，正是在媽媽懷里撒嬌的年紀(jì)，不幸查出二尖瓣重度關(guān)閉不全，而且是修復(fù)難度最高的Barlows?。⌒疫\(yùn)的是她的父母找到了我！今天上午我率領(lǐng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)，采用多種成形技術(shù)完美地進(jìn)行了修復(fù)，并植入了34mmPhysicII成形環(huán)！手術(shù)通過2.5cm主操作孔完成，術(shù)后食道超聲無反流無壓差，對合高度10mm。術(shù)中未輸血，術(shù)后1小時(shí)就清醒，很快就準(zhǔn)備脫機(jī)拔管！馬上再上手術(shù)臺，為70歲風(fēng)濕性心臟瓣膜病老先生做全胸腔鏡二尖瓣置換2023年12月21日804
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 是這個(gè)降肺壓高壓的三連唄。 他主癌bug，二尖瓣中到重度反流，剩下分之五十七可以先吃藥控制吧，不行。 當(dāng)你出現(xiàn)二尖瓣和主瓣反流的時(shí)候，你的EF值的正常值就不是50為標(biāo)準(zhǔn)，是65。 就是當(dāng)你的左心E值低于65的時(shí)候，就說明你的心臟功能在減退了，就已經(jīng)減退了，當(dāng)你出現(xiàn)反流的時(shí)候，這不是我說的啊，這是超聲診斷學(xué)生這么寫了。 就是我們正常人的左心EF值呢，是從50~65。 有的人到75。 但有反流的時(shí)候就不能這么算啊，它是高估的，那么真正的你大概只有叫65下都算啊，你現(xiàn)在有二尖瓣跟主動脈瓣的重要重度反流實(shí)驗(yàn)分鐘57，那你這個(gè)心臟功能已經(jīng)在惡化了，在退化了，對吧，你有手術(shù)指升了，要盡快把這手術(shù)去做了，然后要不然你的心臟功能很糟糕的。 他有。2023年11月14日68
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 二階面修復(fù)的復(fù)發(fā)率幾率很高，是好是修還是換啊，這個(gè)東西啊真的不，嗯，其實(shí)有些大夫總認(rèn)為自己這個(gè)二階面做的很好，我實(shí)話告訴你，這個(gè)東西啊，就是運(yùn)氣和孩子有關(guān)系，瓣膜發(fā)育好誰做都能做好，瓣膜發(fā)育不好，誰做也能做不好，我因?yàn)榍扒昂蠛笠娏艘娏撕芏喟昴ぷ霾缓玫摹? 有在二中醫(yī)院做的，有在有在其他醫(yī)院做的，都是這個(gè)大夫做完不好，不就跑那個(gè)大夫那兒去做，那個(gè)大夫把把以前那個(gè)大夫罵一頓，自己做完還不好，這個(gè)東西真的是這樣的，你不要想著總想著說我二線盤修復(fù)啊，就有這種可能的，能不能修好誰也不知道，真的不知道的，所以說對于這種手術(shù)我是不愿意碰，我總我總擔(dān)心做完以后，做完以后不好，你又來，又來找我麻，又找我麻煩，真的很很討厭的，嗯，但是不管就像我。 周周三門診一個(gè)一個(gè)一個(gè)家長可能是一個(gè)月前在在做手術(shù)，因?yàn)椴徊皇俏也皇俏也皇俏椅椅夜艿?，可能后來家長看到這個(gè)部分心淋面缺損，做完以后瓣膜還有個(gè)少中量反流，家長就接受不了了，我說我就大給給他給家長解釋了一下。 首先可能是談話沒到位，或者你你就說作為家長認(rèn)為這個(gè)手術(shù)做完了，孩子半膜就很好了。 我就反復(fù)的這樣講講，就說瓣膜修復(fù)啊，這個(gè)東西啊，不確定性太大了2023年05月25日89
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