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滕云副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 呃，房缺比死缺嚴重，這個不能這么說，呃，房缺是和死缺都是比較簡單的心臟病在。 呃，同樣大小的一個房缺，同樣年齡段的一個房缺來說，它確實是比死缺要病情要輕，但是房缺也有很重的房缺，我們也碰到過房缺肺高壓做不了手術(shù)的都有啊，所以房缺它不是一個嚴重程度，嚴重程度判斷的一個一個標準，房區(qū)多大需要干預(yù)，一般來說超過五毫米就可以去干預(yù)，那么超過一公分可以做，可以考慮做外科的手術(shù)，在五毫米到一公分左右，可以考慮做封堵的手術(shù)，當然前提條件如果。 沒有合并肺靜脈異位，引流與上腔和下腔的關(guān)系又比較遠，位置比較好，是可以考慮的。2021年09月28日
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胡海波主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 這個就是半年之內(nèi)手術(shù)后，就是植入封堵器后能不能做核磁的，這個問題大家都很關(guān)心哈，我們知道這個封堵器它植入之后，我們半年之后就完全內(nèi)幕化，就像我們這個墻刷了一層粒子一樣啊，就是看不見了，基本上是這個封堵器已經(jīng)被包在我們心臟里了，所以呢，在做核磁的時候也不會擔(dān)心它有移位的這種情況啊，術(shù)后半年之內(nèi)為什么不能做呢？有時候就擔(dān)心沒長上，他可能在磁場里有移位的這種風(fēng)險，所以呢，半年之后是可以做的。 好，這個，這個四歲的男孩，七三毫米的缺損，可不可以做微創(chuàng)啊，應(yīng)該是可以做。2021年09月28日638
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范祥明主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 我們接下來說一下房間隔缺損時候?qū)嶋H的問題，房間隔缺損的存在呢，會造成左心房的血液通過房間隔上的缺損向右心房分流。 造成了右心。 容量負荷的增加，也就是負擔(dān)的增加。 那么由于左心房和右心房的壓力差一般不會很大，所以呢，造成的分流量也是有限的。 所以，除非孩子出現(xiàn)嚴重的生長發(fā)育受限，我們一般很少需要在六個月之內(nèi)就做房間的缺損修補的少數(shù)孩子。 確實心臟增大比較明顯，那么可以選擇在六到12個月左右做外科手術(shù)的。 那么大叔度的孩子啊，房間隔缺損會有超聲提示，呃，右心的增大或者擴大，那么這種情況呢，我們建議在一到兩歲左右做外科手術(shù)可能比較合適，當然相當一部分的孩子呢，心臟增大有限，我們完全可以等到三歲左右再做決定，是做外科手術(shù)還是介入封堵。 但是需要提醒大家，房間隔缺損有手術(shù)指征的話呢，我建議等的太大，否則的話呢，這個心臟就很難完全恢復(fù)到一個正常的水平，都會影響孩子遠期的。 以后。2021年08月17日835
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王黎明主任醫(yī)師 青海省心腦血管病專科醫(yī)院 心外科 房間隔缺損（Atrial septal defect, ASD）是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左、右心房之間殘留未閉的缺損。本病約占所有先天性心臟病的10%，占成人先天性心臟病的40%～60%，女性多見，男女發(fā)病率之比為1:1.5～3，其患病率高海拔地區(qū)明顯高于平原地區(qū)，患病率位居先心病第一位。根據(jù)ASD胚胎學(xué)發(fā)病機制和解剖學(xué)特點可將ASD分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見占ASD的78%～90%，是介入治療主要選擇的類型；后者占ASD的10%～28%，缺損位于房間隔的下部，因原發(fā)房間隔發(fā)育不良或者心內(nèi)膜墊發(fā)育異常導(dǎo)致，其上緣為原發(fā)房間隔形成的弧形邊緣，下緣為二尖瓣、三尖瓣的共同瓣環(huán)，需手術(shù)矯治。 繼發(fā)孔型ASD的總體自然閉合率可達87%。在3個月以前3mm以下的ASD在1歲半內(nèi)可100%的自然閉合，缺損在3～8mm之間在1歲半內(nèi)有80%以上的可自然閉合，但缺損在8mm以上者很少能夠自然閉合。ASD的自然愈合年齡為7個月～6歲，中位數(shù)為1.6歲。右室增大者的自愈率為9.5%，右室正常的自愈率為63.6%。大多數(shù)ASD兒童一般無癥狀，亦不影響活動，多數(shù)患者到了青春期后才出現(xiàn)癥狀，大、中型ASD在20至30歲左右將發(fā)生充血性心力衰竭和肺動脈高壓，特別是35歲后病情發(fā)展迅速，如果不采取干預(yù)措施，患者會因肺動脈高壓而使右心室容量和壓力負荷均增加，進而出現(xiàn)右心功能衰竭，而且無論是否手術(shù)治療，均可在術(shù)后出現(xiàn)房性心律失常（房撲或房顫），此外部分患者可因矛盾性血栓而引起腦血管栓塞。對于手術(shù)干預(yù)的預(yù)后，據(jù)Murphy報道，術(shù)前無肺動脈高壓、心力衰竭及心房顫動的患者，早期施行關(guān)閉手術(shù)，生存率與正常人相同，隨訪發(fā)現(xiàn)，24歲前實施手術(shù)者，長期生存率與正常同齡同性別的對照組相同，而40歲以后手術(shù)者，生存率僅40%，心房顫動的發(fā)生率明顯升高。因此，對于成人ASD患者，只要超聲檢查有右室容量負荷的證據(jù)，均因盡早關(guān)閉缺損。另外，盡管傳統(tǒng)上認為小于10mm的小型ASD無心臟擴大和癥狀，可不作外科手術(shù)治療，但考慮到小型ASD可能并發(fā)矛盾血栓和腦膿腫，而且這兩種并發(fā)癥好發(fā)于成年人，尤其是60歲以后，因此成年人小型ASD也主張行介入治療。一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證 1.通常年齡≥3歲。 2.繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm,伴右心容量負荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。 3.缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣≥7mm。 4.房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。 5.不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。 隨著ASD介入技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，國內(nèi)專家提出相對適應(yīng)證： 1.年齡＜2歲，但伴有右心室負荷。 2.ASD前緣殘端缺如或不足，但其它邊緣良好。 3.缺損周圍部分殘端不足5mm。 4.特殊類型ASD如多孔型或篩孔型ASD。 5.伴有肺動脈高壓，但QP/QS≥1.5，動脈血氧飽和度≥92%，可試行封堵。（二）禁忌證： 1.原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。 2.心內(nèi)膜炎及出血性疾患。 3.封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。 4.嚴重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流。 5.伴有與ASD無關(guān)的嚴重心肌疾患或瓣膜疾病。 6.近1個月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。 7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。 8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左心室發(fā)育不良。二、介入器材選擇 目前國際上有Amplatzer、Cardioseal、GoreHelix、StarFLEX等多種ASD封堵器用于臨床，但在我國僅有Amplatzer雙盤型封堵器廣泛用于臨床。 由美國AGA公司生產(chǎn)Amplatzer房間隔封堵器，由具有自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分組成。雙盤及腰部均系鎳-鈦記憶合金編織成的密集網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，雙盤內(nèi)充填高分子聚合材料。根據(jù)Amplatzer封堵器腰部直徑?jīng)Q定型號大小，從4～40mm且每一型號相差2mm，封堵器的左心房側(cè)的邊緣比腰部直徑大12～14mm，右心房側(cè)傘面比腰部直徑大10～12 mm。此種房間隔封堵器具有自膨脹性能，可多次回收再重新放置，輸送鞘管細小，適于小兒的ASD封堵。2002年起，經(jīng)國家食品藥品管理局批準注冊國產(chǎn)ASD封堵器并應(yīng)用于臨床，價格僅為進口同類產(chǎn)品的1/3左右。三、操作方法(一)術(shù)前檢查 1．常規(guī)實驗室檢查項目：心臟X片，心電圖，超聲心動圖，血常規(guī)，肝、腎功能和血電解質(zhì)，出、凝血時間和傳染病指標等。檢查目的為全面評價患者的心臟和其他臟器的功能，必要時根據(jù)病情增加相關(guān)項目。 2．術(shù)前經(jīng)胸（TTE）或(和)經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查,重點觀察以下內(nèi)容。 (1)TTE通常在以下3個切面監(jiān)測，并測量ASD大小：①大動脈短軸切面，觀察主動脈前后壁及其對側(cè)有無房間隔殘端組織，心房頂部房間隔殘端的長度及厚度；②四腔心切面，觀察ASD與二三尖瓣的距離，測量房室環(huán)部位殘端組織的長度和厚度；③劍下兩房心切面，觀察上腔靜脈和下腔靜脈部位ASD邊緣的長度和厚度。 (2)TEE切面：通常選擇心房兩腔、大動脈短軸、四腔心等切面，主要有助于觀察TTE不能清楚顯示的房間隔及周圍組織邊緣的圖像，尤其是心房兩腔切面可以充分觀察上、下腔靜脈端ASD殘端的長度及厚度。(二)術(shù)前準備 常規(guī)簽寫書面同意書，與患者及其家屬或監(jiān)護人交待介入治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得同意后方可進行手術(shù)。（三）操作過程 1．麻醉嬰幼兒采用全身麻醉，術(shù)前5-6h禁食水，同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。 2．常規(guī)穿刺股靜脈，送入動脈鞘管，靜脈推注肝素100 U／kg，此后每隔1h追加負荷劑量的1/4～1/3。 3．常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，測量上、下腔靜脈至肺動脈水平的壓力，并留取血標本行血氧分析。 4．將右心導(dǎo)管經(jīng)ASD處進入左心房和左上肺靜脈，交換0.035英吋260 cm長加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈內(nèi)。 5．選用球囊導(dǎo)管測量ASD大小沿加硬導(dǎo)絲送入測量球囊，用稀釋造影劑（1：4）充盈球囊，在X線透視和彩色超聲心動儀觀察下，見球囊嵌于ASD缺口處可見腰征出現(xiàn)，牢記推入造影劑劑量，回抽造影劑將球囊退出，將等量造影劑再次充盈球囊，用卡尺測量球囊腰部直徑，同時與X線和超聲測得缺損直徑大小比較，根據(jù)測量結(jié)果選擇封堵器。此方法直觀、準確，早期均用于判斷ASD的伸展直徑，缺點是有時會撕裂缺損邊緣，操作繁瑣，使ASD增大而導(dǎo)致介入治療失敗或使選擇的封堵器型號增大。隨著對ASD介入治療經(jīng)驗的積累和超聲儀圖像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊測量ASD伸展直徑，經(jīng)胸超聲精準可靠，已成為首先方法，偶爾在經(jīng)胸超聲圖像欠清晰或多孔ASD難易準確判斷時，可考慮應(yīng)用食道超聲精準測量。 目前，多數(shù)醫(yī)院可根據(jù)按TTE測量的ASD最大缺損直徑，成人加4～6 mm，小兒增加2～4mm選擇封堵器，同時測量房間隔總長度，以便判斷封堵器是否能充分展開。大ASD時封堵器可能增加至8～10mm。將所選擇的封堵器用生理鹽水沖洗排氣，收入傳送短鞘內(nèi)備用。 7．送入輸送鞘 根據(jù)封堵器大小，選擇不同的輸送鞘管，在加硬導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于左心房內(nèi)或左肺上靜脈開口處。 8．封堵器植入 在X線和超聲心動儀監(jiān)測下沿鞘管送入封堵器至左心房，即標準的左上肺靜脈封堵方法，打開左心房側(cè)傘，回撤至房間隔的左房側(cè)，然后固定輸送桿，繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器的右房側(cè)傘。在左前斜位45°～60°加頭向成角20°～30°X線下見封堵器呈“工”字型展開，少許用力反復(fù)推拉輸送桿，封堵器固定不變。超聲心動圖四腔心切面上，封堵器夾在房間隔兩側(cè)；主動脈緣無殘端者，大動脈短軸切面上見封堵器與主動脈形成“V”字形；劍下兩房心切面上，封堵器夾在ASD的殘緣上，無殘余分流；對周邊結(jié)構(gòu)包括二尖瓣、三尖瓣和冠狀靜脈竇等無不良影響；心電圖監(jiān)測無房室傳導(dǎo)阻滯。如達到上述條件，可旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。（四）術(shù)后處理及隨訪 1．術(shù)后局部壓迫止血器使用6～12h，臥床20h。 2. 術(shù)后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次靜脈注入，低分子肝素每次100 u/kg，皮下注射，2次/d。 3. 阿司匹林3～5mg/Kgd，口服，6個月；成人封堵器直徑≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房顫 動 者應(yīng)該服用華法林。 4. 術(shù)后24h，1、3、6個月至1年復(fù)查心電圖、超聲心動圖，必要時復(fù)查心臟X線片。四、特殊情況下房間隔缺損的介入治療 1. ASD合并重度肺動脈高壓 多數(shù)患者病情較重，心功能較差，多伴有房性心律失常。根據(jù)外科手術(shù)治療的經(jīng)驗，肺動脈壓力和阻力重度增高，平靜時QP/QS≤1.5，肺血管阻力超過體循環(huán)阻力75%，有雙向分流或右向左分流者應(yīng)禁忌手術(shù)。Steele等分析了25年治療的40例肺血管阻力明顯升高者，發(fā)現(xiàn)肺血管阻力指數(shù)高于15U.m-2外科手術(shù)不再有任何益處。對這類病人判斷肺動脈高壓是因分流量引起的動力型還是由于肺血管病變引起的阻力型甚為重要，明確肺動脈高壓性質(zhì)后可采用相應(yīng)的治療方法。對于伴明顯三尖瓣返流、房水平雙向分流以左向右為主者，如果肺動脈壓力與主動脈壓力比≤0.8，封堵ASD后，測量肺動脈壓力下降20%以上，而主動脈壓力不降或下降不明顯，血氧飽和度升高90%以上和三尖瓣返流減輕，可以行介入治療。Jose等對29例（平均年齡56±14歲）ASD伴肺動脈收縮壓>40mmHg（平均65±23mmHg），Qp/Qs平均值1.8±0.5者行ASD封堵治療后，平均隨訪21±14月，超聲心動圖檢查示肺動脈壓持續(xù)降低31±11mmHg，證實部分ASD并肺動脈高壓者行介入治療是安全和有效的。伴肺血管阻力增加的ASD，肺小血管造影顯示肺動脈發(fā)育尚可的患者，同時Qp/Qs ≥1.3，可試行封堵術(shù)，如果封堵后肺動脈壓力下降不明顯，可以使用帶孔ASD封堵器進行封堵，以減少心房水平左向右的分流量降低肺循環(huán)壓力，術(shù)后必須給以降肺動脈壓藥物如內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類和磷酸二酯酶抑制劑等治療，遠期療效有待進一步觀察。操作過程中必須嚴密監(jiān)測肺動脈和主動脈壓力及血氧飽和度的變化。如果封堵后肺動脈壓力和肺血管阻力明顯下降，而體循環(huán)壓力和動脈氧飽和度不下降或者升高，則可以考慮釋放封堵器，否則應(yīng)立即收回封堵器?；蛘呦扔媒捣蝿用}壓力藥物治療3～6個月后，待肺動脈高壓改善后再行ASD封堵術(shù)。目前尚無足夠的臨床經(jīng)驗確定可以安全進行介入治療的肺動脈高壓界限，而且術(shù)后長期效果也有待進一步肯定，因此，這種治療本身具有較大的風(fēng)險，是否可以安全釋放封堵器需要足夠的臨床經(jīng)驗判斷，對于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)務(wù)人員來說，不提倡將ASD合并肺動脈高壓封堵術(shù)的適應(yīng)證任意放大。 2. 多發(fā)性房間隔缺損的介入治療 術(shù)前TTE必須仔細檢查以判斷缺損的大小、數(shù)目和缺損之間距離，必要時行TEE確定。對于存在2個多孔ASD，但缺損的間距≤7cm，選擇一個封堵器閉合；多個缺損的間距＞7mm，無法采用一個封堵器實施介入手術(shù)，需要選擇2～3個封堵器分別閉合；如果缺損數(shù)目過多，缺損過大，缺損間距過大，用2～3個閉合器仍不完善，則外科手術(shù)是最佳選擇。 3. 合并房間隔膨出瘤的介入治療房間隔膨出瘤臨床少見,其發(fā)生率僅為0.2%～1.1%，常合并繼發(fā)孔型ASD?？梢鸱啃孕穆墒С！⒛X栓塞、肺栓塞及冠狀動脈栓塞等并發(fā)癥，建議采取干預(yù)措施。ASD合并房間隔膨出瘤時，因房間隔膨出瘤處組織發(fā)育薄弱，正確判定缺損的最大直徑有一定困難。建議術(shù)中采用球囊測量最大缺損口的伸展直徑，通過測量球囊對周圍房間隔的擠壓，薄弱的間隔多能被撐開，并將小缺損孔的血流一起阻斷，然后心臟超聲進一步檢測有無過房間隔的血流及分流量大小。由于房間隔膨出瘤內(nèi)血流淤滯，容易形成血栓，而房間隔膨出瘤的擺動使形成的血栓更易于脫落引起栓塞。因此，有栓塞病史者建議術(shù)前行TEE檢查除外心房附壁血栓，并且術(shù)中要仔細觀察所有缺損是否完全關(guān)閉或完全覆蓋膨出瘤。否則，建議外科手術(shù)處理。 4.邊緣較短的ASD在ASD介入治療中，超聲測量缺損殘端是選擇合適患者的關(guān)鍵。在所有存在殘端不足的ASD中，最為常見的是缺損前緣殘端缺乏或不足。存在殘端不足時，介入治療應(yīng)注意以下幾點：（1）缺損前緣殘端不足而后緣殘端足夠時可以行介入治療；缺損前緣殘端不足或缺乏時，若后緣、下腔靜脈緣及后上緣殘端大于5mm，可以嘗試介入治療，但應(yīng)選擇偏大的封堵器。（2）主動脈緣缺損殘端不足的ASD進行介入治療時，釋放封堵器前要仔細進行超聲心動圖檢查，若見封堵器呈“Y”型夾持在升主動脈的后壁，則封堵器一般穩(wěn)定牢靠。（3）下腔緣殘端不足的缺損實施封堵術(shù)時，容易出現(xiàn)封堵器脫落。 5.老年患者房間隔缺損的治療 老年ASD特點是病程長，往往合并有不同程度的心功能損害，肺動脈高壓及房性心律失常，故介入治療難度較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)更加充分做好術(shù)前準備，圍手術(shù)期需仔細觀察病情變化。（1）年齡50歲以上患者，介入治療前建議常規(guī)行冠狀動脈造影除外冠狀動脈病變。（2）有心房顫動病史患者術(shù)前應(yīng)行TEE檢查左心房和左心耳是否合并血栓形成。（3）老年ASD長期右心系統(tǒng)負荷過重，使左心室受壓，左心功能不全，左心室舒張內(nèi)徑≤35mm時，封堵ASD后左心負荷驟然增加，容易加重左心功能不全并誘發(fā)心律失常，因此術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者心功能和心律變化，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即給予藥物處理。（4）部分老年人血小板數(shù)量偏低，術(shù)后需用華法林抗凝治療，而不使用阿司匹林等抗血小板藥物，（5）使用偏大封堵器的患者需要嚴格抗凝治療，必要時采用雙抗治療。五、療效分析 目前我國ASD封堵術(shù)已經(jīng)全面推廣，經(jīng)驗趨于成熟，對于條件和大小合適的ASD，成功率可達100%。目前主要影響技術(shù)成功率的因素是適應(yīng)證的選擇，操作者經(jīng)驗和手術(shù)技術(shù)的熟練程度三個方面。許多病例介入治療失敗的重要原因在于恣意放大介入治療適應(yīng)證。據(jù)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院總結(jié)全軍多所治療中心2000余例ASD封堵術(shù)顯示，總體成功率可達97.97%，并發(fā)癥發(fā)生率僅1.89%左右。六、并發(fā)癥及處理（一）殘余分流 根據(jù)多普勒左向右分流信號判定，無左向右分流信號為效果佳,早期可出現(xiàn)經(jīng)封堵器的星點狀分流，但不應(yīng)出現(xiàn)呈束狀的穿隔血流。左向右分流束直徑＜1mm為微量殘余分流，1～2mm為少量殘余分流。由于Amplatzer封堵器由具有良好生物相容性，植入人體后，封堵器內(nèi)血栓形成和金屬表面內(nèi)皮化使其有很高的閉合率。即刻殘余分流發(fā)生率為6%～40%，術(shù)后72h為4%～12%，而3個月之后殘余分流發(fā)生率僅為0.1%～5%。臨床發(fā)生殘余分流多見于缺損不規(guī)則，所選封堵器偏小，展開封堵器后在封堵器邊緣出現(xiàn)殘余分流。或者缺損為多發(fā)或者篩孔狀，在未行閉合術(shù)時，大部分血流經(jīng)過最大的缺損進入右心房，超聲心動圖無法發(fā)現(xiàn)小型缺損而誤以為是單孔型缺損，一旦閉合大缺損后，小型缺損的血流隨即顯現(xiàn)出來，形成殘余分流假象。主要處理方法是：1.術(shù)后出現(xiàn)通過封堵器的微量分流，一般不需要處理，隨著時間的推移，會自行閉合。2.因缺損不規(guī)則導(dǎo)致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器。3.封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大于5 mm應(yīng)考慮再植入另1枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于3 mm，可不處理，隨診觀察6個月。 (二) 血栓栓塞 左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網(wǎng)膜動脈栓塞等。國內(nèi)報道血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對直徑較大ASD，封堵術(shù)后6個月內(nèi)應(yīng)加強超聲隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)加強抗凝治療，如血栓移動度較大，有發(fā)生脫落危險者，應(yīng)考慮行外科治療。 (三) 氣體栓塞 主要是術(shù)中未能排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體所致。臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖上ST段明顯抬高，或因栓塞腦血管而出現(xiàn)意識障礙和肢體運動障礙等腦栓塞癥狀。對癥處理后通常在20～30 min病情可緩解，但也有致殘的報道。預(yù)防氣體栓塞的主要措施是嚴格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體，當輸送鞘置入左房后，囑患者平靜呼吸避免咳嗽，并堵住輸送鞘體外開口，避免因負壓導(dǎo)致氣體進入左房。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時立即穿刺股動脈，將導(dǎo)管置入栓塞發(fā)生處用自身溫血或生理鹽水沖洗。(四) 頭痛或偏頭痛 發(fā)生率約為7%疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間因人而異，最長時間持續(xù)半年,有的伴嘔吐、惡心、肢體麻木、耳鳴、聽力下降。盡量避免封堵器選擇過大使表面不能形成完整的內(nèi)皮化，或為術(shù)后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵抗，導(dǎo)致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。因此，ASD介入治療術(shù)后抗血小板治療最少半年,如有頭痛史可延長至1年，并根據(jù)具體情況確定是否加用氯吡格雷加強抗血小板治療或改用華法林抗凝治療。 (五) 穿刺部位血腫和股動靜脈瘺 因靜脈壓力低，靜脈穿刺很少引起血腫。發(fā)生血腫可能系同時穿刺了動脈，且術(shù)后壓迫止血不當所致。小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤血能夠自行吸收；偏大的血腫應(yīng)立即壓迫穿刺處，防止繼續(xù)出血導(dǎo)致血腫增大，同時擠出淤血。股動靜脈瘺系穿刺針同時穿透股動脈和股靜脈使二者之間形成通道所致，多因穿刺時下肢外展不夠使動靜脈血管不能充分展開或者血管畸形引起。形成股動靜脈瘺后，腹股溝處可有包塊，伴疼痛，穿刺區(qū)域或包塊處可聞及連續(xù)性血管樣雜音，并可伴有震顫。出現(xiàn)股動靜脈瘺后應(yīng)積極處理，瘺口小者可經(jīng)手壓迫或超聲引導(dǎo)按壓修復(fù)治療，瘺口大且經(jīng)壓迫法無法治愈時需及時行外科手術(shù)修補。 (六) 心包填塞 與操作者經(jīng)驗不足，對心臟解剖結(jié)構(gòu)不熟悉有關(guān)，在推送導(dǎo)管和多次釋放與回收封堵器過程中引起心壁穿孔所致，多發(fā)生于左心耳處，發(fā)生率約0.12%。發(fā)生心包填塞之后，輕者可無明顯癥狀，重者立即出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸、血壓下降甚至呼吸困難等癥狀。預(yù)防方法主要是操作者在推送導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲和輸送鞘過程中動作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，一旦出現(xiàn)阻力，立即停止前送并回撤。出現(xiàn)心包填塞后，必須立即停止操作，嚴密監(jiān)視心率、血壓和心包積液容量變化。如心臟壁破口較小，超聲觀察心包積液量增加不明顯，可給予魚精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和體位變化，多可自愈；如破口大，心包積液量迅速增加時立即心包穿刺，留置豬尾導(dǎo)管于心包內(nèi)，抽出心包內(nèi)積血并從股靜脈鞘管中回輸至患者體內(nèi)，直至心包積液量不再增加后撤出留置的導(dǎo)管，再擇期介入治療；經(jīng)心包穿刺抽液后癥狀無改善者需盡快行外科手術(shù)治療。(七) 封堵器移位、脫落 發(fā)生率0.24%～1.44%，術(shù)中封堵器脫落常在封堵器推出輸送鞘時發(fā)生，可能與推送時發(fā)生旋轉(zhuǎn)、封堵器螺絲過松等因素有關(guān)；術(shù)后脫落多與所選封堵器偏小或ASD邊緣薄軟、短小有關(guān)。封堵器可脫落至左心房或右心房，較多脫落在右心房，并可進入左心室或右心室，甚至入肺動脈或主動脈。封堵器脫落后患者可出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，重新聽到已經(jīng)消失的雜音，同時可出現(xiàn)心律失常，心律失常的性質(zhì)因封堵器脫落的部位而不同。心電監(jiān)測可見房性或室性早搏甚至心動過速。術(shù)前和術(shù)中超聲心動圖的判斷最為重要，若經(jīng)胸超聲不能清楚顯示缺損邊緣或缺損較大者，應(yīng)采用TEE進一步明確以避免封堵器脫落。重要在于規(guī)范化治療，選擇適當?shù)姆舛缕?，尤其是下腔靜脈緣殘端薄而短者，釋放封堵器前需要反復(fù)推拉封堵器并觀察其形態(tài)和位置是否有異常。封堵器脫落后如未發(fā)生心室顫動，可經(jīng)導(dǎo)管取出，國內(nèi)外均有成功取出的報道，若封堵器較大或者難以取出時應(yīng)行急診外科手術(shù)。 (八) 心律失常 由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的先天發(fā)育異常，加上血流動力學(xué)變化對心臟組織電生理特性產(chǎn)生不良影響，ASD患者在病程進展及治療過程中可出現(xiàn)各種心律失常。竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速，頻發(fā)房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動等均可在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)。過大封堵器置入易損傷竇房結(jié)及其鄰近區(qū)域，或者使竇房結(jié)動脈供血受阻均可導(dǎo)致竇房結(jié)功能暫時性障礙，而封堵器對房室結(jié)的擠壓，或?qū)Ψ渴医Y(jié)及其周圍組織摩擦造成暫時性水腫，則可導(dǎo)致房室結(jié)功能障礙或減退。多數(shù)患者上述心律失?？裳杆倬徑猓瑐€別患者可持續(xù)數(shù)小時甚至更長時間。因此，ASD介入治療后2個月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈咳嗽和活動，減少封堵器對周圍組織的刺激。出現(xiàn)心律失常后藥物對癥處理多可緩解，若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯必要時可置入臨時或永久起搏器治療，部分患者取出封堵器后心律失常消失。 (九) 主動脈至右心房和左心房瘺 為ASD封堵術(shù)嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.06%，患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛。出現(xiàn)這種并發(fā)癥可能因缺損位置較偏、殘端較短、封堵器偏大，置入封堵器后其傘片損傷主動脈而引起。建議嚴格掌握適應(yīng)證，對缺損較大、位置較偏、殘端較短者，必須仔細觀察封堵器置入后的狀況，是否會對主動脈造成不良影響。一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥通常應(yīng)外科手術(shù)治療，國外有一例介入治療成功的報道。 (十) 溶血 ASD封堵后溶血罕見，考慮系血細胞在較大網(wǎng)狀雙盤結(jié)構(gòu)中流動所致。此時可停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進封堵器表面血栓形成，另外給予大劑量激素穩(wěn)定細胞膜，減少細胞碎裂。(十一) 其他少見并發(fā)癥已有ASD封堵后患感染性心內(nèi)膜炎而需要開胸手術(shù)治療的報道，因此，術(shù)后預(yù)防感染十分重要。七、術(shù)后隨訪及生活指導(dǎo) 所有先天性心臟病介入治療的患者，都要定期到醫(yī)院復(fù)查隨訪（術(shù)后1、3、6、12個月、24個月、36個月），加強生活指導(dǎo)，尤其是合并肺動脈高壓、心律失常、心功能不全者更要堅持嚴密隨訪復(fù)查，指導(dǎo)患者順利康復(fù)，患者隨訪資料要錄入患者隨訪數(shù)據(jù)庫，并進行分析研究，提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持進一步規(guī)范化開展先天性心臟病介入治療工作。 -----2021-08-112021年08月11日1906
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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 唐義虎 （轉(zhuǎn)載請署名來處） 傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)需要正中開胸，鋸開胸骨暴露心臟進行手術(shù)，創(chuàng)傷頗大，恢復(fù)慢，是傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)的主要入路，令很多患者朋友對手術(shù)望而卻步，抵觸手術(shù)，錯失了最佳的手術(shù)機會，甚至誘發(fā)心衰，失去寶貴的生命。從上個世紀 90 年代后期開始出現(xiàn)微創(chuàng)心臟手術(shù)，國內(nèi)外眾多專家開始嘗試動物實驗，國內(nèi) 2000 年以后開始出現(xiàn)一些腔鏡手術(shù)的嘗試。因為微創(chuàng)心臟手術(shù)的難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長，所以目前該技術(shù)并不是很普遍，能夠開展微創(chuàng)心臟手術(shù)的醫(yī)生相對較少。 圖 1 傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)正中開胸 微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的四個等級國際著名的心臟外科專家 Carpentier 教授將微創(chuàng)心臟外科手術(shù)分為四個等級: 第一層次，直視下 10-12cm 大小切口； 第二層次，腔鏡系統(tǒng)輔助下的 4-6cm 大小切口； 第三層次，切口大約 1cm 左右，完全腔鏡或者機器人下手術(shù)； 第四層次，在第三層次基礎(chǔ)上的機器人系統(tǒng)手術(shù)。 2008 年吳延虎教授帶領(lǐng)團隊成員成功開展了我院第一例胸腔鏡手術(shù)，此后我們團隊成功開展了各種微創(chuàng)小切口，胸腔鏡以及達芬奇機器人心臟手術(shù)，目前吳延虎教授和我所在團隊微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。 目前開展的微創(chuàng)心臟手術(shù)種類：（小切口、胸腔鏡、機器人）房間隔缺損 室間隔缺損 部分型心內(nèi)膜墊缺損 部分型肺靜脈異位引流 三房心 三尖瓣下移畸形 房顫消融 二尖瓣成形或置換 三尖瓣成形或置換 肺動脈瓣狹窄 心臟粘液瘤（良性腫瘤） 無頂冠狀靜脈竇綜合征 主動脈竇瘤破裂修補 主動脈瓣成型、置換 主動脈根部病變 部分冠心病搭橋 冠狀動脈瘺等 各種微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的切口微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的優(yōu)點切口小，美容效果好； 創(chuàng)傷小，手術(shù)入路為肋間，不破壞胸廓完整性，術(shù)后可自行翻身等（開胸手術(shù)三個月內(nèi)需要他人幫助起床）； 術(shù)后疼痛少，符合快速康復(fù)的理念， 對患者心理影響較小，病人能夠更快回歸社會， 生活質(zhì)量得到顯著提高。 微創(chuàng)心臟手術(shù)因為需要通過外周血管建立體外循環(huán)，部分術(shù)式需要單肺通氣等，所以對患者的肺功能、血管病變情況、新功能、冠脈病變等情況均有要求，能否成功接收微創(chuàng)心臟手術(shù)還需要對心肺功能、血管條件評估后方可決定。 我們的團隊多年來一直在不斷地鉆研和改進手術(shù)技術(shù)，擴大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥，以最小的創(chuàng)傷去除疾患，希望更多的患者能夠享受到微創(chuàng)手術(shù)帶來的益處。2021年05月23日2486
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董碩副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科二病區(qū) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 小兒心臟外科中心二病區(qū) 董碩 副主任醫(yī)師 近年來，越來越多的先心病孩子受益于右腋下小切口手術(shù)。右側(cè)微創(chuàng)小切口有幾個前提：畸形矯治滿意，手術(shù)安全，術(shù)后恢復(fù)快，然后才是美觀。對于某些情況（詳見下文），我傾向于適當延長切口1-2cm，以保證手術(shù)質(zhì)量。（一）常規(guī)開展此類手術(shù)的病種包括但不限于： 1、各種類型的室間隔缺損（包括干下型、脊下型）、房間隔缺損； 2、室缺或房缺合并單水平肺動脈瓣狹窄； 3、某些部分型肺靜脈異位引流； 4、輕癥部分型心內(nèi)膜墊缺損； 5、右室雙腔心合并或不合并室間隔缺損； 6、右房三房心、某些左側(cè)三房心；（二）切口大小與先心病種類、孩子體重、胸廓是否先天畸形等，有很大關(guān)系。 1、復(fù)合畸形的側(cè)切口矯治，需要充分暴露術(shù)野，需要切口較簡單單純畸形要大； 2、根據(jù)術(shù)者手術(shù)技術(shù)的特點，切口大小會有些許差異； 3、孩子體重大于30kg，切口會相對延長； 4、某些胸廓或肋骨畸形，切口也會相對較大。（三）切口基本跨兩個肋間（2-5cm），所以早期手術(shù)，切口相對小。我個人手術(shù)的體重范圍4.7kg-60kg，切口大小范圍1.5-6cm。但我認為，結(jié)合切口大小及手術(shù)暴露效果，最佳體重范圍為7kg-20kg。 下面列舉四例資料：1、 小切口房缺修補（房缺1.9cm，切口1.5cm，體重10kg），2021年。2、胸廓畸形（部分型肺靜脈異位引流、房缺1.9cm，切口2cm，體重13kg），2020年。3、 較大體重（房間隔缺損修補+三尖瓣成形，切口6cm，體重60kg），2017年。4、房間隔缺損修補術(shù)后切口恢復(fù)情況，2018年。術(shù)前咨詢及手術(shù)預(yù)約方式：出診時間：每周一上午出診地點：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（本部）門診三樓2021年05月04日11927
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曹躍豐副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心外科 今天呢，給大家講一下關(guān)于房間隔缺損的手術(shù)方式，房間隔缺損手術(shù)呢，主要是分為兩大類，第一大類指的是非體外循環(huán)下的手術(shù)，第二大類指的是體外循環(huán)下的手術(shù)，那么非體外循環(huán)下的手術(shù)呢，指的就是封堵術(shù)，它包括三種，第一種就是傳統(tǒng)上的介入封堵術(shù)，是在放射線的引導(dǎo)下進行房間隔缺損的封堵，呃，用封堵器把房間隔缺損堵住，那么這個也是應(yīng)用最廣，時間最長，目前技術(shù)比較成熟的風(fēng)堵術(shù)。第二種呢，是近些年開展的經(jīng)超聲引導(dǎo)下的風(fēng)堵術(shù)，它與在放射線引導(dǎo)的風(fēng)堵術(shù)啊，手術(shù)技術(shù)和手術(shù)效果是沒有任何區(qū)別的，唯獨的區(qū)別呢，是它借助的儀器設(shè)備不同，超聲它是借助借助超聲機，而放射線引導(dǎo)的呢，是在放射線的照射下進行手術(shù)，很多家長擔(dān)心介入封堵術(shù)會不會因為放射線對孩子造成影響，實際上它所應(yīng)用的放射線的劑量啊，是很小的。 呃，對人體的傷害呢，也基本上是非常非常小的，三種呢，指的是外科小切口直視下的風(fēng)堵術(shù)，那么這一種風(fēng)堵術(shù)啊，是用于在超聲引導(dǎo)封堵術(shù)，或者說是放射線引導(dǎo)封堵術(shù)，手術(shù)不成功，封堵器容易脫落的這種下腔型的房間隔缺損，那么對于這種下腔型房間隔缺損。 封堵不成功的時候，那么在外科直視下，我可以把封堵器釋放之后，外科醫(yī)生用防線把封2021年04月29日1283
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楊呈偉副主任醫(yī)師 上海德達心血管醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像與介入治療科 1.術(shù)后心電監(jiān)護；傷口局部加壓包扎，沙袋壓迫4-6小時，制動12小時（沙袋去除后可以適度活動），臥床24小時。2.術(shù)后24小時內(nèi)皮下給予低分子肝素（具體遵醫(yī)囑，一般為100U/kg；1次/12小時，共2次）。3.術(shù)后次日開始口服阿司匹林，小兒3～5 mg ( kg·d) , 成人3 mg/(kg·d) ，具體遵醫(yī)囑，6個月。4.出院前復(fù)查心電圖、超聲心動圖、胸部正側(cè)位X線片。5.術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動，積極防治各種感染。6.術(shù)后1、3、6個月及1年常規(guī)隨診（隨診方法同出院前復(fù)查項目，主要包括：心電圖、X 線胸片及超聲心動圖），以后每年復(fù)查。2021年04月10日2003
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曹躍豐副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心外科 今天呢，我們一例成人的房間科缺損患者順利出院，手術(shù)是做的右腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)，切口在右腋下，切口的長度呢，不到正中切口的1/2，大概有七八厘米，所以患者也很滿意，切口比較美觀隱蔽。 所以在這里要告訴大家，對于房間隔缺損的患者，如果不能進行介入封堵手術(shù)，必須要選擇開胸修補手術(shù)的，那么可以選擇右腋下的微創(chuàng)小切口手術(shù)，呃，這種手術(shù)現(xiàn)在技術(shù)比較成熟，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，傷口比較美觀，所以對于男性，特別是女性患者非常適合。2021年01月22日1826
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房間隔缺損相關(guān)科普號
阜外醫(yī)院董碩先心病團隊
董碩 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
小兒心外科二病區(qū)
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肖詩亮醫(yī)生的科普號
肖詩亮 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
心臟大血管外科
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尹朝華醫(yī)生的科普號
尹朝華 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病中心
714粉絲8.6萬閱讀