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勵峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 在一些發(fā)展中國家，包括我們中國，有大量的房缺病人沒有在幼年得到及時治療，或者知道有這個病，沒錢治療，或者自身不重視，一直拖到成年，導致非常嚴重的肺動脈高壓。對于完全左向右分流的房缺伴肺動脈高壓，應該可以馬上得到治療，無論是封堵還是體外手術。對于完全的右向左分流的房缺，應該講就不能進行常規(guī)的手術治療，除非進行房缺修補加肺移植或心肺移植。對外科醫(yī)生來說，最難判斷的就是雙向分流的肺高壓病人，一些醫(yī)生就會認為不能手術了，還有一些醫(yī)生認為可以手術，使得這批病人的治療產(chǎn)生了大量的混亂，有些有救的沒有救，有些沒有救的去做了手術，做死了。包括我們的一些專著，對這個問題的研究也是停留在幾十年前的水平，令人遺憾。先分析一個我們最近遇到的肺高壓房缺病人，女性，33歲，術前幾次心超提示一個3.5-4.0厘米的大房缺，肺動脈壓力80-100mmHg之間，房缺的血流呈雙向，左向右為主，血氣飽和度93-94%的樣子，氧分壓65-70mmHg，下面是她的胸片2020年12月19日
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勵峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 講到現(xiàn)在，大家一定認為房間隔缺損的各種治療方法應該都比較成熟，對這么一個簡單的疾病來說，已經(jīng)能夠根據(jù)病人的年齡，病變的類型等選擇最適合的治療方法。但是心臟內(nèi)外科的相互借鑒與融合就能產(chǎn)生新的火花。外科微創(chuàng)封堵盡管已經(jīng)做到了微創(chuàng)，只有胸壁的一個小孔，但與內(nèi)科介入相比，還是有切口的，隨著封堵技巧的成熟，我們把胸壁的小孔改成內(nèi)科的股靜脈穿刺，然后在心超引導下進行房缺的封堵，這樣病人沒有刀口，也沒有X射線的損傷，兼具內(nèi)外科封堵的優(yōu)點，真正是房缺封堵治療的終極療法，上海六院心外科就在今年嘗試了這種治療方法，手術獲得了成功，是上海市第一例成人房缺經(jīng)股靜脈穿刺食道心超引導下的封堵，這種治療方法已經(jīng)很難說是外科的方法還是內(nèi)科的方法，所以醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)在，各學科的融合相互借鑒已成趨勢，很多心臟疾病的治療需要心臟內(nèi)外科的協(xié)同治療，才能獲得最大的益處，這也是六院成立心臟中心的現(xiàn)實意義。那房缺封堵的治療技術到底了嗎？沒有。我們還可以從頸靜脈穿刺，導管進入右房，這樣操作的距離更短，封堵也變得更容易。另外，如果心超技術過關，病人就可以不使用食道心超，而用經(jīng)胸心超引導下封堵，這樣病人就可以不用全麻了，這才是房缺封堵治療的最終技術?？偨Y一下，目前對房缺治療的認識。首先區(qū)分該房缺是否適合封堵，一般認為下腔靜脈沒用邊緣的房缺不適合封堵，封堵器容易脫落，特別巨大的房缺，需要巨大的封堵器，遠期并發(fā)癥相對多，一般成人3.5厘米以上的房缺封堵要慎重。二歲以下的小孩可以考慮經(jīng)胸壁小孔右心房穿刺封堵，二歲以上的可以經(jīng)頸靜脈或股靜脈進行封堵，剩下所有的房缺，只要沒有達到晚期肺高壓情況（艾森曼格綜合征）都可以在體外循環(huán)下手術修補。2020年12月19日1628
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吳永杰主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心臟外科 房間隔缺損是最常見的四種先天性心臟病之一，目前房間隔缺損的治療有兩大類方法： 一是外科手術，包括傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨正中切口開胸和經(jīng)右腋下小切口開胸；外科手術可以使醫(yī)生能夠在直視下看到缺損，對缺損進行精準修補，小的缺損可以直接縫合，較大的缺損通常需要用人工材料補片修補。縫合修補后三個月，自身的組織就會覆蓋到修補的地方，以后即使孩子長大了也不會再裂開。如果房缺合并了其他影響手術的畸形，如永存左上腔靜脈、比較粗大的動脈導管未閉、或主動脈弓畸形等等，就必須采用胸骨正中切口進行手術?？傮w上講，房缺的手術效果非常滿意，手術成功率接近99.9%，手術以后遠期效果滿意，與正常人是完全一樣的，包括學習、生活、運動、生育等都不受影響。 二是介入封堵。介入封堵也就是人們常說的微創(chuàng)手術，不需要開胸。在超聲或X線引導下，將封堵傘從外周大血管送入到心腔，把缺損封堵上，但封堵傘會一直存在體內(nèi)，如果是金屬封堵傘可能會導致以后無法行核磁檢查。 比較二者的區(qū)別 開胸手術適合于所有類型的缺損，但需要體外循環(huán)，住院期間創(chuàng)傷更大一些，但遠期效果確切，后期和正常孩子一樣不影響生活、工作、運動、生育。介入封堵通常不需要開胸，住院期間創(chuàng)傷更小一些，但病人選擇性比較強，它只適合于那些在缺損的邊緣存留有一定長度且堅韌組織的類型，而不是適合所有的缺損，且為非直視下操作，造成副損傷及失敗幾率增大。介入術后封堵傘一直留存于心臟內(nèi)，如果是金屬封堵傘可能會導致今后無法行核磁檢查等弊端。 總的來說，不要盲目的認為某一種治療方式更優(yōu)，各個患兒應依據(jù)自己的病情和家庭情況選擇適合自己的治療方式。2020年10月24日4333
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 這是一個3歲的女孩，體重19kg，出生后體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在當?shù)蒯t(yī)院診為房間隔缺損；患者生長發(fā)育可，平素無易患肺部感染史，門診定期隨訪，但是房缺始終沒有愈合，本次就診時房缺直徑3*3mm。 門診醫(yī)生建議患者繼續(xù)隨訪，告訴患者房缺有自愈的可能性，及時房缺不能長好問題也不大，但是患者家屬堅決要求手術。 考慮到患者房缺小，我們決定為患者實施微創(chuàng)封堵術，即在非體外循環(huán)下實施房缺封堵術；考慮到美觀因素以及封堵失敗中轉開胸的可能性，我們決定選擇右腋下小切口。 完善術前檢查后，我們?yōu)榛颊邔嵤┝宋?chuàng)封堵術；患者取左側臥位，右腋中線直徑約2.5CM的切口，第四肋間進胸，用濕紗布將右肺推開，顯露心包；T型切開心包，并予以懸吊，顯露右心房；食道超聲引導下選擇合適的穿刺位點，行荷包縫合；將安裝有6mm房缺封堵器的鞘管置入右心房，超聲引導下小心移動鞘管，將鞘管置入房缺，依次釋放封堵器的左房面和右房面，確定封堵器固定牢固后，撤出導絲和鞘管。手術順利，術后食道超聲提示封堵器位置良好、無殘余分流，術后三日患者即已出院。 這個病歷是一個典型的心外科微創(chuàng)封堵，大家對于心內(nèi)科的微創(chuàng)封堵可能比較熟悉，對于外科微創(chuàng)封堵可能會比較陌生，那么心外科與心內(nèi)科微創(chuàng)封堵相比又有什么優(yōu)勢呢？ （一）心外科微創(chuàng)封堵穿刺路徑短、無血管并發(fā)癥。心外科直接在心臟表面穿刺，路徑短，無需經(jīng)過外周血管。 （二）無年齡限制。心外科穿刺部位位于心臟表面，因此鞘管粗細不再成為穿刺血管的牽絆。 （三）可隨時中轉開胸。萬一封堵失敗，外科微創(chuàng)封堵隨時可以擴大切口改為體外循環(huán)手術。2020年08月28日2764
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王雙興主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心臟外科 房間隔缺損的治療有兩大類方法：一是開胸手術，包括傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨正中切口開胸和經(jīng)右腋下小切口開胸；二是介入封堵。開胸手術可以使醫(yī)生能夠在直視下看到缺損，對缺損進行精準修補，小的缺損可以直接縫合，較大的缺損通常需要用人工材料補片修補。介入封堵也就是人們常說的微創(chuàng)手術，不需要開胸。在超聲或X線引導下，將封堵傘從外周大血管送入到心腔，把缺損封堵上。開胸手術適合于所有類型的缺損，但需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷更大一些。介入封堵通常不需要開胸，創(chuàng)傷更小一些，但病人選擇性比較強，它只適合于那些在缺損的邊緣存留有一定長度且堅韌組織的類型，而不是適合所有的缺損。2020年07月26日8502
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孫家祥副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 心胸外科 觀察還是手術？我相信是困擾房間隔缺損寶寶家長的首要問題。回答這個問題之前我們需要先知道寶寶房間隔缺損是哪種類型。 【房間隔缺損】從解剖上分為原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型、靜脈竇型、冠狀竇型、卵圓孔型等類型。 原發(fā)孔型、靜脈竇型以及冠狀竇型臨床上比較少見，且極少單獨存在，多合并有其他心臟畸形。比如原發(fā)孔型多合并房室間隔缺損，靜脈竇型多合并肺靜脈異位引流，冠狀竇型可成為無頂冠狀靜脈竇綜合征一部分等，具體手術方法和手術時機需要看合并心臟畸形來具體分析。 卵圓孔型也稱為【卵圓孔未閉】，這個是最常見的，平均每4個正常人中就可能有1個人存在卵圓孔未閉。由于構成卵圓孔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔之間存在部分重疊，導致經(jīng)由卵圓孔的心房間分流比同等大小的其他類型的房缺要少得多，而且卵圓孔一般都很小，因此卵圓孔引起的心房間分流對心臟的影響微乎其微，有些學者在房缺的分類中甚至不認為卵圓孔未閉是真正意義上的房缺。我們在臨床工作中也不把單獨的卵圓孔未閉診斷為先天性心臟病，因為相比較其他類型而言它太微不足道了。 【繼發(fā)孔型房間隔缺損】比較多見，臨床上單獨存在的房間隔缺損絕大多數(shù)為繼發(fā)孔缺損，令寶寶家長關注和糾結的大多是這種類型。以下我們簡稱它為【房缺】。 理論上，因為房缺的存在，心房水平由于左心房壓力稍高于右心房，會出現(xiàn)心房水平的左向右分流，導致流經(jīng)右心房和右心室的血流增多，肺循環(huán)血流量增多?；純簳霈F(xiàn)氣促，反復呼吸道感染，生長發(fā)育遲緩等充血性心力衰竭癥狀，如果我們不加干預，病情會繼續(xù)進展，肺血管由于血流量持續(xù)增多，血管壁長期處于高壓狀態(tài)，血管壁增厚，肺循環(huán)壓力升高，形成肺高壓，繼續(xù)進展可導致艾森曼格綜合征。 事實上，由于左右心房之間壓力比較接近，而且右心順應性比較高，代償能力比較大，房缺患兒很少出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，即便是較大的房缺，也很少有早期出現(xiàn)明顯的癥狀，發(fā)展成艾森曼格綜合征的也較少見。大多數(shù)房缺是因為體檢聽到心臟雜音或者心臟彩超檢查才發(fā)現(xiàn)的。 房缺在患兒出生后有一定可能會自行閉合，臨床上稱之為自愈。有研究認為3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的小于8mm的房缺約有80%是可以自愈的。這與我們在臨床工作中的經(jīng)驗是符合的，這對廣大患兒和家長來講是一個好消息。但是作為醫(yī)生我們?nèi)绾稳ヅ袛鄬殞毜姆咳笔菍儆谶@80%的，還是屬于另外那20%，超過8mm的房缺就一定需要手術嗎？如果觀察，怎么去觀察？這里我來和大家分享一下我們的經(jīng)驗。 1、小于4mm的房缺無論患兒多大，我們的建議都是觀察，不考慮手術。尤其1歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的，在以后的心臟彩超隨訪中總是能夠自愈。超過1歲以后才發(fā)現(xiàn)的，大多數(shù)也都能夠愈合，即便是沒有愈合的患兒在隨訪的超聲檢查中其房室內(nèi)徑也未見擴大。所以對于這一類患兒我們的意見是，每年進行一次心臟彩超檢查，直至閉合。 2、大于8mm的房缺，如果患兒大于1歲，即便沒有充血性心力衰竭的癥狀，我們也建議盡早手術，因為這樣的患兒心臟彩超檢查往往會發(fā)現(xiàn)右側房室已經(jīng)開始擴張了，心臟處于代償階段。如果患兒小于1歲，且存在充血性心力衰竭癥狀，我們盡可能通過藥物治療來控制感染和心力衰竭，在1歲左右時進行手術。如果藥物治療無法控制，或者反復發(fā)作，我們也采取盡早手術的方法。若患兒小于1歲，但沒有癥狀，或癥狀輕微且心臟彩超檢查右側房室擴張不明顯，我們可以讓這部分患兒在1歲時復查心臟彩超來決定下一步治療方案。 3、房缺在4-8mm之間，這部分患兒最是讓人糾結，對家長和醫(yī)生均是如此。對于這些患兒，我們的策略是如果患兒沒有癥狀，且心臟彩超檢查右側房室沒有擴張，可以繼續(xù)觀察至4歲（因為4歲以后房缺基本不會閉合了），期間間隔6-12個月復查一次心臟彩超。若在觀察期間出現(xiàn)癥狀或者心臟彩超提示右側房室擴大，則終止觀察，建議手術。 4、關于手術方法的選擇，是開胸還是封堵需要依據(jù)具體情況來選擇，兩類方法各有自己的優(yōu)勢。開胸適合范圍廣，所有的房缺都可以解決，但是創(chuàng)傷相對大，封堵創(chuàng)傷小，但適用范圍小，不是所有的房缺都可以封堵。我給廣大家長的意見，多聽取主治醫(yī)生的建議，選擇自己能接受的方法，安全與健康才是最重要的。 5、找一個?？频尼t(yī)生將你的疑惑與顧慮告訴他，你會得到滿意的答復的。2020年07月17日3689
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 如果我們發(fā)現(xiàn)孩子有房間膈缺損或者是成年人發(fā)現(xiàn)有房間都缺損，應該多大歲數(shù)進行治療？什么時候最合適？ 第一，絕大多數(shù)的患者手術，年齡在五歲到12歲最好。近年來，隨著技術的進步和經(jīng)驗的積累，手術年齡有降低的趨勢，有的學者認為3至6歲更好。 第二，如果房間隔缺損比較大，特別是已經(jīng)出現(xiàn)充血性心力衰竭，應該不受年齡的限制，盡早進行手術。 第三，成年人發(fā)現(xiàn)的房間隔缺損也應該盡早進行手術治療。因為有研究表明。即使是成年的房間隔缺損患者，在50歲以后發(fā)生腦卒中的機會就大大增加。所以即使成年的房間和缺損患者也應該進行手術治療。 除上面這幾種情況之外，還有一些患者應該根據(jù)具體情況來進行手術時機的選擇。包括房室大小、有無肺動脈高壓、肺動脈高壓的程度等等來進行手術時機的具體的選擇和推薦。2020年07月15日2146
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林國欽副主任醫(yī)師 莆田學院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 房間隔缺損最佳治療時機別急別急別急！不是所有的ASD都需要治療。小型繼發(fā)孔型ASD自然閉合率約為１５％，大部分在４歲之前，特別是在１歲以內(nèi)閉合，這類ASD不急于治療。較大的ASD在成年后有發(fā)生心力衰竭，肺動脈高壓的潛在風險，宜在兒童時期（學齡前）進行修補。此外部分ASD患兒易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育受限、呼吸道感染等并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡早治療。ASD的治療方案 ASD是心臟結構本身的病變，除了一小部分在１歲以內(nèi)自行閉合； 絕大部分ASD（繼發(fā)孔型）需要手術來治愈，它是一種可以根治的先天性疾病。 目前大部分ＡＳＤ（繼發(fā)孔型）都可以通過創(chuàng)傷很?。ㄉ踔潦菬o創(chuàng)）的介入方式來治療，從大腿穿刺一個針孔（股靜脈），操縱導管進入心臟，在缺損的地方放置一把“傘”（形狀記憶合金封堵器），就可以很好的關閉缺損，而且一般情況下終身無需替換。如下圖１、２：１2020年06月07日2279
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許剛主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 房間隔缺損是介入封堵好還是開胸手術好哪種手術方式好。 呃，介入封堵呢，它的優(yōu)點是沒有刀口沒有疤痕，但它的缺點房缺的一個金屬的封堵器是會一輩子留在心臟里邊。 而且房缺的介入封堵對血管的要求，對房缺的大小還有位置有嚴格的適應癥，一般來說，如果房間隔缺損的直徑超過1.5甚至兩公分的話，那就不太適宜做介入的封堵。 還有如果房間隔缺損的位置比較靠近腔靜脈或者冠狀靜脈竇這些重要的組織的話，那么也不能夠做介入的封堵。 如果房間的缺損還合并了肺靜脈異位引流等其他心內(nèi)畸形的話也不能做介入的封堵。 那么，還有如如果小孩太年齡太小，體重小或十公斤的話，其實也不太適于做介入的封堵。 那么這些呢，對于開胸手術來講都不是禁忌癥開胸手術，它的適應癥會比較寬廣，而且心累是沒有義務遠期的預后也比介入封堵要好，但開胸手術呢，他有缺點就是會有疤痕，而且呢就是。 遠期定期隨訪的開胸的創(chuàng)傷會比介入封堵要大一些，但遠期的效果呢，開胸手術比介入封堵會好很多。2020年05月25日2029
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