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楊劍副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 古裝電視劇里，如果有人暈倒了，靠“點(diǎn)穴”或者“發(fā)個(gè)神功”，昏過(guò)去的人就緩緩地醒了過(guò)來(lái)。可惜現(xiàn)實(shí)不是電視劇。27歲的杭州女孩婷婷（化名）從多年前起似乎就被困在了一個(gè)“昏厥”的魔咒里，總是時(shí)不時(shí)昏倒，卻始終查不出原因。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，她終于找到了能拯救她的“神奇魔法”?！拔也惶撊?，為什么總是昏倒？”從多年前起，杭州女孩婷婷就覺得自己似乎被困在了一個(gè)叫“昏厥”的魔咒里?！拔疫€記得第一次昏過(guò)去，那時(shí)我剛結(jié)束期末考試，那幾天感覺有疲勞、乏力、心慌的感覺，某天我在家里站了大約20分鐘，那種乏力感又一下子向我襲來(lái)，我感覺到眼前發(fā)黑，一下子就暈過(guò)去了，什么都不知道了?！辨面谜f(shuō)。當(dāng)時(shí)的婷婷是個(gè)性格外向開朗的女孩，愛學(xué)習(xí)、愛交朋友，家里氛圍也很好，她說(shuō)自己那時(shí)還有點(diǎn)“小胖”，并不虛弱，平時(shí)身體也很健康。婷婷的父母馬上帶她到家附近的醫(yī)院檢查，抽了血、做了磁共振、CT，但醫(yī)生并沒(méi)有給出診斷，只讓她回家多休息，學(xué)習(xí)壓力不要太大。從此之后，婷婷每年都會(huì)無(wú)緣無(wú)故暈厥，失去意識(shí)的時(shí)間有長(zhǎng)有短，有時(shí)候幾十秒就醒過(guò)來(lái)，有時(shí)候可能要持續(xù)四五分鐘。尤其是精神壓力比較大的時(shí)候，像是面臨高考等關(guān)口，幾乎那一兩個(gè)月每天都會(huì)出現(xiàn)眼前發(fā)黑、心慌的癥狀，嚴(yán)重時(shí)就會(huì)昏過(guò)去，但除此之外，沒(méi)有其他癥狀，而且跑了多家醫(yī)院，還住過(guò)幾次院，仍是沒(méi)有找出緣由。大學(xué)后，隨著課業(yè)壓力的減輕，婷婷不定時(shí)暈厥的情況有所好轉(zhuǎn)，然而大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入社會(huì)，隨著工作、家庭壓力而來(lái)的，婷婷又開始經(jīng)常出現(xiàn)無(wú)故頭暈、眼前發(fā)黑、心慌、乃至?xí)炟实陌Y狀。雖然每年的體檢，婷婷的各項(xiàng)指標(biāo)都算正常，但這無(wú)緣無(wú)故的暈厥嚴(yán)重影響了她正常的生活，她從來(lái)不敢長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)人待著，也不敢去游樂(lè)園等可能會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)的地方，而且從來(lái)不敢開車。2021年7月，短時(shí)期內(nèi)又反復(fù)發(fā)作了好幾次的婷婷，再次下決心到醫(yī)院就診，這次，經(jīng)過(guò)多方打聽，她走進(jìn)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科門診。心內(nèi)科楊劍副主任醫(yī)師接診了婷婷，翻閱了婷婷之前的各項(xiàng)檢查報(bào)告，又詳細(xì)詢問(wèn)了她的病史，他初步考慮婷婷可能是患上了一種叫做“血管迷走性暈厥”的疾病。他為婷婷完善了各項(xiàng)檢查，排除了腦源性暈厥、心源性暈厥、體位性低血壓和低血糖等相關(guān)疾病，并對(duì)她進(jìn)行了直立傾斜試驗(yàn)，婷婷試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，被確診為血管迷走性暈厥。血管迷走性暈厥，是指由于心臟交感神經(jīng)活性減低而迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，使得心排血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦部驟然缺血并誘發(fā)暈厥的一組綜合征。“通俗地說(shuō)，就是我們的迷走神經(jīng)，是讓我們的血壓降低、心跳減緩，也就是讓我們‘冷靜’下來(lái)，而交感神經(jīng)，是讓我們的血壓升高、心跳加快，是讓我們‘興奮’起來(lái)，正常人這兩種神經(jīng)可以很好地‘配合’，從而讓我們保持正常的狀態(tài)，但有一部分人他們的迷走神經(jīng)‘太強(qiáng)勢(shì)’了，就會(huì)一下子導(dǎo)致他的血壓過(guò)低、心跳忽然減緩，從而導(dǎo)致腦部缺氧，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，也就是俗稱的昏過(guò)去了?！睏顒Ω敝魅吾t(yī)師耐心向婷婷解釋道。針對(duì)血管迷走性暈厥，目前的治療方法主要有藥物治療、直立訓(xùn)練、增加水鹽的攝入和起搏器植入等，但均很難取得良好的治療效果。在與婷婷及家人溝通后，楊劍副主任醫(yī)師為她進(jìn)行了心房迷走神經(jīng)節(jié)叢導(dǎo)管消融治療（去神經(jīng)化）這一微創(chuàng)手術(shù)，就是通過(guò)心房高頻刺激或者解剖學(xué)方法定位心房迷走神經(jīng)節(jié)叢，利用射頻消融導(dǎo)管對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行消融，讓迷走神經(jīng)不再那么“強(qiáng)勢(shì)”，從而有效治療血管迷走神經(jīng)性暈厥。手術(shù)后，一直到目前，婷婷未再發(fā)作過(guò)一次暈厥，也沒(méi)有出現(xiàn)心慌、眼前發(fā)黑的癥狀。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)已為陰性?！盎颊哌€是需要定期隨訪的，根據(jù)實(shí)際情況再考慮是否還需要再次進(jìn)行消融?！睏顒Ω敝魅吾t(yī)師說(shuō)?！皶炟适侵竿蝗话l(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝性疾病等引起，但還有一類屬于‘不明原因暈厥’。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥是不明原因暈厥中最常見的病因，約占臨床暈厥總數(shù)的60%，可累及1%的人群?！闭愦笠辉盒膬?nèi)科主任郭曉綱主任醫(yī)師說(shuō)，“尤其是當(dāng)情緒受到較大壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身于擁擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作?！蹦壳霸摬〉陌l(fā)病原因不明，多見于學(xué)齡期兒童、青少年，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、心跳加快、面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10-20秒先兆。在婷婷之外，近期，浙大一院心內(nèi)科專家團(tuán)隊(duì)還陸續(xù)接診了多位多年看病找不到原因，最終被確診為血管迷走性暈厥的患者。有一位正在南京上大學(xué)的19歲杭州女孩，曾有一次在路上行走時(shí)突然發(fā)作，撞到了馬路邊的欄桿，造成了較嚴(yán)重的頭部外傷；還有一位已經(jīng)52歲的阿姨，從小學(xué)時(shí)就出現(xiàn)了經(jīng)?；柝实那闆r，但多年來(lái)一直未確診，從來(lái)不敢獨(dú)自出遠(yuǎn)門。目前，這些患者都已接受了心房迷走神經(jīng)節(jié)叢導(dǎo)管消融治療，隨訪中發(fā)現(xiàn)治療效果都較好。浙大一院專家提醒，如果發(fā)生不明原因暈厥，在壓力大，疲勞，擁擠、悶熱環(huán)境中尤其容易發(fā)作的，特別是年紀(jì)較輕的患者，經(jīng)過(guò)多項(xiàng)篩查后還未明確病因的，要警惕可能是血管迷走性暈厥。雖然該病并不直接威脅生命，但由于暈厥時(shí)常發(fā)生，非常容易造成意外傷害，一定要早篩查、早干預(yù)。本文轉(zhuǎn)自“浙大一院”微信公眾號(hào)2022年03月22日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 反射性暈厥的臨床表現(xiàn)和治療指南“暈厥Syncope”是一種臨床綜合征，其中的“短暫的意識(shí)喪失”是由“一段時(shí)間的腦營(yíng)養(yǎng)不足”而導(dǎo)致。暈厥最常見于“全身性的血壓突然下降”?！胺瓷湫詴炟省保ㄒ郧胺Q為“神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥”）由一種包括“血管擴(kuò)張”和/或“心動(dòng)過(guò)緩（罕見為心動(dòng)過(guò)速）”的反射性反應(yīng)而導(dǎo)致了“短暫的意識(shí)喪失”。正是這種“反射性的反應(yīng)”導(dǎo)致了“全身性低血壓”和“全腦低灌注”。分類“反射性暈厥”的類型包括：①血管迷走性暈厥②情景性暈厥③頸動(dòng)脈竇性暈厥④一些沒(méi)有明顯誘因的暈厥到目前為止，“血管迷走性暈厥”是最常見的“反射性暈厥”。發(fā)生機(jī)制●“反射性暈厥”最常見的發(fā)生機(jī)制是“混合的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)”，盡管“個(gè)別暈厥事件的特征”可能主要是“血管抑制”、“心臟抑制”或“混合反應(yīng)”。“血管抑制反應(yīng)”是由“減弱的交感神經(jīng)活動(dòng)”所引起，甚至在沒(méi)有“嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩”的情況下也會(huì)導(dǎo)致“癥狀性低血壓”。“心臟抑制反應(yīng)”是由“副交感神經(jīng)活動(dòng)增加”所引起，可表現(xiàn)為：竇性心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、“高度房室傳導(dǎo)阻滯”和/或“心臟停搏”?！盎旌戏磻?yīng)”則同時(shí)包括“心臟抑制”和“血管抑制”。臨床表現(xiàn)●與“暈厥事件”相關(guān)的臨床特征非常重要，這種特征可能具備診斷性的。在年輕人中，“血管迷走性暈厥”通常與“惡心、蒼白和發(fā)汗”等前驅(qū)癥狀相關(guān)，這與“增加的迷走神經(jīng)張力”相一致，盡管在某些個(gè)體中，特別是在老年人中，這些癥狀可能不存在或難以與暈厥發(fā)作相關(guān)聯(lián)。●對(duì)因“反射性暈厥”而導(dǎo)致的疑似“短暫的意識(shí)喪失”的患者的初步評(píng)估，有助于確立診斷和預(yù)測(cè)預(yù)后。初步評(píng)估對(duì)幾乎所有的患者而言，初步評(píng)估應(yīng)該包括獲得“全面的病史采集”、體格檢查結(jié)果（在老年病人中可能進(jìn)行小心的頸動(dòng)脈竇按摩）和心電圖檢查。對(duì)此類“疑似反射性暈厥”的患者很少還需要其它“額外的診斷評(píng)估”?！褚呀?jīng)明確診斷為“反射性暈厥”的患者一般不需要進(jìn)一步的診斷評(píng)估，盡管偶爾可能需要進(jìn)行一次“驗(yàn)證性試驗(yàn)”。對(duì)于初次評(píng)估后懷疑有“反射性暈厥”的患者，尤其是那些“疑似為反射性暈厥的”、具有“非典型表現(xiàn)的”患者，為了明確診斷，或反之，為了排除診斷，需要給以特定的確認(rèn)性試驗(yàn)：包括“直立傾斜試驗(yàn)”或“動(dòng)態(tài)心電圖”。治療推薦●沒(méi)有哪種治療方法被證實(shí)對(duì)“復(fù)發(fā)性血管迷走性暈厥”持久有效。然而，所有“疑似反射性暈厥”的患者和其家屬都應(yīng)該對(duì)反射性暈厥的良性本質(zhì)（從死亡風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)看，但仍有“結(jié)實(shí)的傷害風(fēng)險(xiǎn)”）感到放心。受影響的疑似患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)避免“潛在的觸發(fā)因素”，識(shí)別先兆。無(wú)論如何，當(dāng)“先兆”出現(xiàn)后，要立即執(zhí)行“物理反制動(dòng)作”，或“立即仰臥”，并使雙腿抬高。●對(duì)于“血管迷走性暈厥”和有前驅(qū)癥狀的患者，我們建議采用“物理性的等長(zhǎng)反壓手法”，如“腿部交叉”和/或“下半身肌肉繃緊”（Grade 1B）。如果能夠安全地進(jìn)行，“躺下和抬腿”可能也是有益的。這些動(dòng)作應(yīng)該在第一次認(rèn)識(shí)到有“先兆癥狀”時(shí)就立即開始實(shí)施?！襻槍?duì)>40歲的、反復(fù)發(fā)生暈厥的、且為心電檢測(cè)證實(shí)為“血管迷走性心動(dòng)過(guò)緩”或“心搏停止性暈厥”的患者，如果“傾斜試驗(yàn)”并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者“低血壓”的主要血管降壓成分，則放置“永久性心臟起搏”可能是有用的(Grade 2C).●被診斷為“復(fù)發(fā)血管迷走性暈厥”的患者，我們不建議給以“β-受體阻滯劑”進(jìn)行治療(Grade 1A)。預(yù)后●在大多數(shù)情況下，當(dāng)“暈倒”被認(rèn)為是“反射性暈厥”時(shí)，患者被認(rèn)為是處于“近期死亡”或“復(fù)發(fā)性暈厥”的低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。在早期死亡或“反復(fù)暈厥導(dǎo)致?lián)p傷”的風(fēng)險(xiǎn)方面，“反射性暈厥”的結(jié)果被認(rèn)為是相對(duì)良性的，但不一定和“跌倒與損傷”有關(guān)。大多數(shù)情況下，這些病人可以“接受治療”并“出院回家”進(jìn)行進(jìn)一步的門診評(píng)估?！裼捎凇皩?duì)駕駛的規(guī)定和限制”因當(dāng)?shù)胤傻牟煌泻艽蟮牟町?，目前還沒(méi)有一個(gè)關(guān)于“發(fā)作反射性暈厥后的患者”的“駕駛能力”的普遍建議。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉這方面的相關(guān)地方法規(guī)。來(lái)自魏社鵬的解讀：知識(shí)在你迫切需要的時(shí)候，它就是力量。醫(yī)師是個(gè)幫助人的職業(yè)，我們只有終生學(xué)習(xí)，才能更好的幫助別人，才能不得癡呆。原來(lái)“血管迷走性暈厥”是最常見的“反射性暈厥”。原來(lái)這種毛病也是治療指南。這種患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)避免“潛在的觸發(fā)因素”，識(shí)別先兆。無(wú)論如何，當(dāng)“先兆”出現(xiàn)后，要立即執(zhí)行“物理反制動(dòng)作”，或“立即仰臥”，并使雙腿抬高。中英對(duì)照暈厥：Syncope反射性暈厥：Reflex syncope暈倒：collapse血管迷走性暈厥：Vasovagal syncope短暫的意識(shí)喪失：transient loss of consciousness，TLOC近期死亡：near-term mortality結(jié)實(shí)的，牢固的：substantial傾斜試驗(yàn)：tilt test2019年11月17日2479
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