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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心 什么是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生于某些感染后的關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)疼痛和腫脹?；颊咄ǔ４嬖诨騽偘l(fā)生過以下情況：食物中毒或其他腸道感染性傳播感染反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎曾稱為“Reiter綜合征”。有何癥狀？主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，通常發(fā)生在感染后1-4周。癥狀大多只累及少數(shù)關(guān)節(jié)，通常是膝、踝或足部關(guān)節(jié)。其他癥狀可能包括：足部和踝部肌腱疼痛；肌腱是連接肌肉和骨骼的堅(jiān)韌束狀組織眼部炎癥“結(jié)膜炎”，也稱“紅眼”尿痛有針對性檢查嗎？沒有。但若醫(yī)護(hù)人員可以弄清致感染的微生物，應(yīng)能判斷是否患病，對此可以檢測大便或尿液中有無某種微生物。若他們無法弄清致感染的微生物，則會評估癥狀以確定患病可能性。如何治療？采用藥物治療對癥治療，包括：非甾體類抗炎藥–英文簡稱NSAID，包括布洛芬[商品名：艾德維爾(Advil)、美林(Motrin)]或萘普生(商品名：Aleve)。劑量可能會高于正常情況下的鎮(zhèn)痛劑量。其他藥物–若NSAID不能緩解癥狀，醫(yī)護(hù)人員可能給予類固醇注射劑，以便減輕炎癥。它不同于一些運(yùn)動員違禁使用的類固醇。醫(yī)生可能還會給予在家使用的類固醇。若NSAID或類固醇治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，或許還有其他藥物可用。滴眼液–特殊滴眼液可幫助緩解眼部發(fā)紅和刺激感。但若有眼部疼痛或視物障礙，請就診眼科，以確認(rèn)有無更嚴(yán)重問題?？股匾话悴荒芫痛司徑怅P(guān)節(jié)癥狀，但若同時存在感染，可能仍會使用抗生素。何時好轉(zhuǎn)？患者大多都能迅速好轉(zhuǎn)。有部分會持續(xù)存在或只是間或出現(xiàn)癥狀。若背部出現(xiàn)明顯僵硬和疼痛，可能提示反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)為更嚴(yán)重問題，因此請就醫(yī)。關(guān)于本專題的更多內(nèi)容請參見醫(yī)生是有關(guān)您的醫(yī)療問題的最佳信息來源。本健康號還提供了患者的相關(guān)主題精選文章。下面列出了一些最相關(guān)的內(nèi)容?；A(chǔ)篇患者教育文章基礎(chǔ)篇回答了患者可能對給定病癥提出的四個或五個關(guān)鍵問題。這些文章最適合希望進(jìn)行總體概述并且更喜歡簡短易讀的材料的患者。患者教育：強(qiáng)直性脊柱炎(基礎(chǔ)篇)患者教育：非甾體類抗炎藥(基礎(chǔ)篇)2021年06月25日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 病人提問高危性生活感染衣原體和支原體。隨后在四周后出現(xiàn)左側(cè)肩，左胳膊，手指，手腕等疼痛，游走的。但都集中在左側(cè)胳膊。期間好過一個多月。后來就一直疼了。目前疼了四個月不見好轉(zhuǎn)。尿道口每天清晨還是會有清水樣分泌物。查了很多次衣原體和支原體，都轉(zhuǎn)陰了。期間吃了無數(shù)抗生素。目前診斷前列腺炎。也正在治療前列腺炎。但是這個左胳膊疼查了風(fēng)濕免疫也正常，查了臂叢神經(jīng)核磁，頸部核磁。肌電圖等，都正常。就是疼。找不出原因。所有骨科醫(yī)生都說是頸椎引起的?？墒沁@個胳膊疼是尿道炎后才出現(xiàn)的。王醫(yī)生。這個胳膊疼每天非常痛苦。希望王醫(yī)生能幫幫我。這個情況是否可以確診是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。如果需要確診，我還需做什么檢查，咱們醫(yī)院能檢查嗎？后續(xù)這個怎么治療？什么是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis，ReA）是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。目前認(rèn)為，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎。因?yàn)榕c人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27的相關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式(非對稱性，以下肢關(guān)節(jié)為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇。該病多發(fā)生于18～40歲青年男性，國外發(fā)病率在0.06%～1%，國內(nèi)尚無相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報道。也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。病因起病形式：性傳播型和腸道 。前者主要見于20～40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為革蘭陰性桿菌，包括志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。癥狀1全身癥狀：令身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量下降、嚴(yán)煢的倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱，每日1～2個高峰，多不受退熱藥物影響，通常持續(xù)10-40 d，自行緩解。2關(guān)節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1 6周，呈急性發(fā)病，多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)周圍炎癥的臘腸樣指(趾。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1～3個月，個別病例可長達(dá)半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)，肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)炎。3泌尿生殖道炎癥：典型患者是在性接觸或痢疾后7～14 d發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物，也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見于20％～40％的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無或輕重?zé)o關(guān)。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。4皮膚黏膜表現(xiàn)：超過50％的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，見于10％～30％的患者，通常出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水皰，然后發(fā)展成斑疹、丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)。5眼部癥狀：J／3的ReA患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎，通常癥狀較輕，常常在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時出現(xiàn)，可以是單側(cè)或雙側(cè)受累，伴有無菌性的分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查1 病原體培養(yǎng)：有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有腸道癥狀時，大便培養(yǎng)對確定誘發(fā)疾病的微生物有幫助。2 炎癥指標(biāo)：急性期可有白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血。補(bǔ)體水平可以增高。HLA—B27陽性與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，該項(xiàng)檢查對本病的診斷有輔助價值。類風(fēng)濕因子(RF)陰性和抗核抗體陰性。影像學(xué)檢查最具特征性的受累部位包括足小關(guān)節(jié)、跟骨、踝和膝關(guān)節(jié)，在中軸部位則包括骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、恥骨聯(lián)合和胸肋關(guān)節(jié)等。炎癥部位非對稱的骨化是具有診斷價值的放射學(xué)特征。肌腱附著點(diǎn)特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見骨膜反應(yīng)和骨侵蝕。MRI 具有較高的軟組織分辨力，對滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫以及肌腱、韌帶病變顯示敏感，對早期診斷關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎性病變有較高的敏感性。ReA的MRI 主要表現(xiàn)為附著點(diǎn)炎或（和）附著點(diǎn)周圍骨髓水腫。附著點(diǎn)是肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著于骨的部位。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎MRI 表現(xiàn)。男，33 歲，膝關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示股四頭肌肌腱髕骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、髕韌帶髕骨附著點(diǎn)炎（3 箭，A）；男，26 歲，踝關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示足底筋膜跟骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、關(guān)節(jié)積液（3 箭）、滑膜增厚（4 箭，B）；女，28 歲，肘關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示伸肌總腱肱骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、關(guān)節(jié)積液（3 箭，C）；女，53 歲，肩關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示岡上肌肌腱肱骨附著點(diǎn)炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭，D）。治療目前尚無特異性或根治性治療方法，和其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。1一般治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但應(yīng)避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀緩解后，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2非甾體抗炎藥(NSAIDs)：可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。對于重癥不緩解的ReA可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3抗生素：仍有爭議。對于獲得性ReA，短期使用抗生素(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險。4糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應(yīng)。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會引起跟腱斷裂。2021年02月21日2629
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種由于腸道或泌尿生殖道感染等關(guān)節(jié)外因素引起的關(guān)節(jié)炎。主要是與腸道或泌尿生殖道感染以及人類白細(xì)胞抗原HLA-B27密切相關(guān)，大多數(shù)患者發(fā)病較急，并且伴有關(guān)節(jié)疼痛，癥狀表現(xiàn)輕重不一。 那么如何預(yù)防呢？第一，消除和減少或避免發(fā)病因素，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食。第二，注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力。第三，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。2021年01月27日1297
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactive arthritis，ReA)是一種發(fā)生于某些特定部位(如腸道和泌尿生殖道)感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。因?yàn)榕c人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27的相關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式(非對稱性．以下肢關(guān)節(jié)-為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇。它曾被稱為Reiter綜合征(具有典型尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征者)等。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有2種起病形式：性傳播和腸道型。前者主要見于20～40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為見、G陰性桿菌等。發(fā)病與感染、遺傳標(biāo)記(HLA-B27)和免疫失調(diào)有關(guān)。患者親屬中骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)增加，滑膜的病理改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y，韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的炎癥件病變活動的常見部佗．本病多見于青年男性。臨床表現(xiàn)1全身癥狀：全身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量下降、嚴(yán)重的倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱．每日1-2個高峰．多不受退熱藥物影響。通常持續(xù)10-40 d，自行緩解。2關(guān)節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性父節(jié)炎多見，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1-6周．呈急性發(fā)病。多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)書周同炎癥的臘腸樣指(趾)。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1-3個月，個別病例可長達(dá)半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)。肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液，背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)炎。初次發(fā)病癥狀通常在3~4個月內(nèi)消退，并可恢復(fù)正常。有復(fù)發(fā)傾向，某些患耆可在反復(fù)發(fā)作過程中發(fā)生關(guān)節(jié)畸型、強(qiáng)直、骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柞炎。3泌尿生殖道炎癥：典型患者在性接觸或痢疾后7—14 d發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物．也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍．見于20％。40％的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無或輕重?zé)o關(guān)。龜頭炎一般在幾天或幾周瘡愈，極少數(shù)可持續(xù)幾個月。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和官頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。診斷要點(diǎn)是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診斷時需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時具備脊柱關(guān)節(jié)病常見的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為以下肢為主的非對稱件寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史以及HLA—B27陽性等，有以上表現(xiàn)者診斷并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時期出現(xiàn)，所以診斷有時需要數(shù)月時間。發(fā)展為慢性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者．其關(guān)節(jié)炎和(或)皮損的表現(xiàn)類似銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和白塞病。治療原則目前尚無特異性或根治性治療方法。和其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。1一般治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但麻避免固定父節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀緩解后，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2非甾體抗炎藥(NSAIDs)：本類藥物種類繁多，但療效大致相當(dāng)。具體選用因人而異，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍。是早期或晚期患者癥狀治療的首選。3抗生素：抗生素的治療仍有爭議。對于獲得性ReA．短期使用抗，圭素(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染，可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但是對于已有的關(guān)節(jié)炎本身是否有益尚缺乏證據(jù)，另外也不推薦長期抗生素治療慢性ReA。而對于腸道型ReA，抗生素治療常常是無效的，并不推薦于ReA發(fā)生之后使用。4糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但幾服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應(yīng)。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會引起跟腱斷裂。2019年11月01日2843
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 賴特綜合征(Reiter'sSyndrome)是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，常表現(xiàn)為突發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎并且伴有獨(dú)特的關(guān)節(jié)外皮膚粘膜癥狀。1916年Reiter描述了一個騎兵軍官出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征，并伴有腹瀉血便；隨后由Bauer和Engleman在1942年將上述三聯(lián)征命名為賴特綜合征。目前認(rèn)為本病有兩種形式：性傳播型和痢疾型。前者主要見于20~40歲年輕男性，大多數(shù)情況下是在泌尿系感染后，生殖器被沙眼衣或支原體原體感染后發(fā)生。女性、兒童和老年人賴特綜合征少見，他們通常在腸道細(xì)菌感染后發(fā)生，稱之為痢疾型，腸道感染多為革蘭氏陰性桿菌，包括是志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。賴特綜合征的發(fā)病與感染、遺傳標(biāo)記（HLA-B27）和免疫失調(diào)有關(guān)?；颊哂H屬中骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)增加?；さ牟±砀淖?yōu)榉翘禺愋匝装Y。急性期有滑膜血管充血，纖維素性滲出，中性多形核白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，滑膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。慢性期血管翳形成及軟骨侵蝕，有時伴骨溶解及新骨形成。本病多見于青年男性，國外的發(fā)病率在0.06%~1%不等，國內(nèi)尚無這方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報道。2013年11月09日7738
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葛建華主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科 1916年，HansReiter報告在普魯士軍隊(duì)中，患關(guān)節(jié)炎、非淋球菌尿道炎、結(jié)合膜炎3癥的病例，后來稱為瑞特綜合征。1969年，Ahvonen提出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis)的概念。目前西歐學(xué)者認(rèn)為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是不全型Reiter綜合征。即僅有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的Reiter綜合征。1981年，美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的定義是伴隨尿道炎、宮頸炎之后、持續(xù)1個月以上的關(guān)節(jié)炎。1982年Goldkmithlong報告小兒上呼吸道鏈球菌感染后發(fā)生的一過性關(guān)節(jié)炎。目前稱為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)[1，3]。 本文簡要介紹反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的目前概念及其研究的進(jìn)展。 1概念 ?根據(jù)Ahvonen的建議，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的定義是微生物感染后引起的無菌性關(guān)節(jié)炎。目前在歐美國家還包括不全型Reiter綜合征[1，2]。 2病因 ?根據(jù)目前的報告，可以說絕大多數(shù)微生物感染后，均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，主要分為三大類型[1，5]：①非淋病性尿道炎后發(fā)病型：主要為衣原體；②細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型：主要為沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、弧菌；③鏈球菌感染后發(fā)病型：主要為鏈球菌；扁桃體炎(扁桃體隱窩膿腫)引起的還包括其他許多細(xì)菌。?此外還有支原體、包柔螺旋體、布魯桿菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原體等[1-4，8]?。 3發(fā)病機(jī)制 3.1關(guān)節(jié)內(nèi)存在微生物或其成分[9]：目前的研究已經(jīng)證實(shí)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病人的滑膜組織、滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原體，及其他菌體成分如DNA或其他抗原部分。目前，用電鏡可以看到滑膜組織中的整個衣原體結(jié)構(gòu)、衣原體RNA。后者強(qiáng)烈提示衣原體在最近是活的，因RNA酶會破壞舊的RNA。Schumacher[3]在原位雜交的研究中，發(fā)現(xiàn)最多的衣原體RNA存在于滑膜組織的深部血管周圍細(xì)胞。Granlors等采用對病因性沙門菌脂質(zhì)多糖特異性的單克隆抗體，研究了9例沙門菌腸炎后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病人的滑膜細(xì)胞，結(jié)果9例均為陽性，說明這些病人的關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞中存在沙門菌脂質(zhì)多糖抗原。Kuo等[10]采用免疫細(xì)胞學(xué)和PCR擴(kuò)增方法，證實(shí)衣原體存在于冠狀動脈粥樣硬化斑中，并認(rèn)為肺炎衣原體可能與動脈粥樣硬化過程有關(guān)。3.2關(guān)節(jié)中微生物或其成分來源和途徑：目前的研究表明感染人體的微生物及其成分到達(dá)關(guān)節(jié)可能有下列途徑：①血液傳播[3]：多年的研究表明，關(guān)節(jié)的作用就像網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的一部分，并且是循環(huán)中的感染因子或其他顆粒定居的最初部分。靜脈注射顆粒，最初是從血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持這一點(diǎn)。Whittum?Hudson等在豚鼠的研究中初步證明病原體幾乎普遍地擴(kuò)散到關(guān)節(jié)。②細(xì)胞攜帶[3]：一些研究結(jié)果證明可能是通過細(xì)胞攜帶到關(guān)節(jié)。目前認(rèn)為衣原體被白細(xì)胞(主要為巨噬細(xì)胞)吞噬后攜帶到關(guān)節(jié)的。Granlors等[4]的研究證明：在外周血管和滑膜細(xì)胞內(nèi)證實(shí)存在脂質(zhì)多糖和細(xì)菌結(jié)構(gòu)，可能是在細(xì)胞內(nèi)被運(yùn)輸?shù)疥P(guān)節(jié)。3.3HLA?B27在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中的作用[3，11?13]：HLA?B27陽性患者反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎較為常見，曾稱為與HLA?B27有關(guān)的關(guān)節(jié)炎。Keat報道腸源性感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病例HLA?B27陽性率達(dá)72%～84%。HLA?B27與骶髂關(guān)節(jié)炎有關(guān)，與其他關(guān)節(jié)炎關(guān)系不密切。在衣原體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎中，骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為33%；在1組HLA?B27陽性病人，骶髂關(guān)節(jié)炎增加到54%。HLA?B27在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的病理過程中的作用至今尚未完全清楚：①有關(guān)報告認(rèn)為可能HLA?B27影響吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的處理；②HLA?B27與耶爾森菌和志賀菌蛋白有類似的氨基酸序列，并因?yàn)檫@一分子學(xué)的模擬能產(chǎn)生血清交叉反應(yīng)，交叉反應(yīng)可能導(dǎo)致耐受和病原體的持續(xù)存在；③改變與細(xì)胞之間的相互作用。最近在體外的研究證明，部分傷寒沙門菌侵入培養(yǎng)的細(xì)胞內(nèi)數(shù)天后，在轉(zhuǎn)染了HLA?B27的細(xì)胞內(nèi)仍有大量的菌體存在，與轉(zhuǎn)染HLA?A2的細(xì)胞形成鮮明的對比，這說明即使不經(jīng)免疫反應(yīng)，HLA?B27就可改變細(xì)胞和細(xì)胞的相互作用[3]。④最近報告鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與HLA?B27相關(guān)性不明顯，但可能與HLA?B39及與B27顯示交叉反應(yīng)的HLA有關(guān)[1，3]。綜上所述，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制可能是病原體感染，然后通過血液和細(xì)胞途徑，活動度低的(即培養(yǎng)陰性)病原體或其菌體成分被運(yùn)輸?shù)疥P(guān)節(jié)，在HLA?B27或與其有交叉反應(yīng)的其他HLA(如HLA?B39)存在下，發(fā)生交叉反應(yīng)，形成對病原體和HLA的免疫復(fù)合物，從而引起關(guān)節(jié)炎癥。?Granfors等研究了沙門菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，證實(shí)在滑膜液細(xì)胞中，存在沙門菌脂多糖，認(rèn)為在滑膜中存在細(xì)菌脂多糖是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制的一個重要因素[12，14，15]。 4臨床表現(xiàn) ?報道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率在1%～20%以上，變化大的原因部分用HLA?B27來解釋。臨床可表現(xiàn)為下列發(fā)病型。?關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要是外周關(guān)節(jié)炎，下肢多，非對稱性、寡關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)周圍皮膚腫脹、蒼白、溫度升高，關(guān)節(jié)痛，并伴發(fā)熱。骶髂關(guān)節(jié)痛及其局部壓痛是本病的特點(diǎn)[1，2，16]。4.1非淋球菌性尿道炎后發(fā)病型：此型男性明顯多于女性，在日本為5∶1，尿道炎癥狀可輕可重，有些病例甚至可無尿道炎癥狀；常在尿道炎后1～3周發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，此型常因再感染而復(fù)發(fā)。骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率33%，HLA?B27陽性者可達(dá)54%[1?3]。4.2細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型：此型男女比例相等。常在腸炎后1～3周發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，最初至少有80%可完全康復(fù)；但一些沙門菌感染后關(guān)節(jié)炎也可變成慢性或反復(fù)發(fā)作，耶爾森菌和志賀菌感染后5～10年，約20%病人可發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎[1?3]。4.3鏈球菌感染后發(fā)病型：年齡20～50歲，有反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎和關(guān)節(jié)炎，其經(jīng)過可為2周～20年，可見肌腱附著部位痛(enthesopathy)，多數(shù)有兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎，常呈多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，在發(fā)病1周時，因行走困難而強(qiáng)迫臥床，以前常診斷為成人Still病[1-3，16，17]。 5臨床檢查 5.1一般紅細(xì)胞沉降率增快：ASO(或ASK)陽性，抗核抗體可呈陽性，類風(fēng)濕因子陰性，有些病例咽拭子培養(yǎng)?？梢婃溓蚓L，多數(shù)病例尿蛋白在1g/d以下[1，2]。5.2關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性：但其沉淀物或滑膜可檢出活動度極低的衣原體或它的菌體成分DNA或其抗原。衣原體抗體滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原體培養(yǎng)陽性[1，2]。5.3HLA檢查：HLA?B27常呈陽性，其次為B39，以及與B27有交叉反應(yīng)的B61、B7、B22、B40、B60等[1，2]。5.4X線檢查：早期骨皮質(zhì)糜爛，可見骨膜的骨新生；長期患者，跟腱、足底部腱膜鈣化，非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎，以及關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)腔狹窄；MRI顯示；在皮質(zhì)下骨可見炎癥性改變，易發(fā)生在小關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)[1，2]。 6診斷 ?第三次國際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①典型的外周關(guān)節(jié)炎：下肢多，非對稱性，寡關(guān)節(jié)炎；②感染病史不明確時，檢查結(jié)果能證明既往有感染，具有以上1和2項(xiàng)病例可診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，除去明確的骶髂關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎、萊姆病、鏈球菌引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。備考：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Reiter綜合征)的診斷HLA檢查：HLA?27陽性不是必要的；而且Reiter綜合征的臨床癥狀(結(jié)膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心臟病變、神經(jīng)病變)和典型的骶髂關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀(炎癥性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在這些癥狀時必須記載。?第三次國際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)是把鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎除外的；但最近在小林茂人[1]的報告中，把鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎合并在一起，并提出一個參考診斷方法；扁桃體刺激試驗(yàn)。即按壓扁桃體，在24h內(nèi)出現(xiàn)CRP升高，白細(xì)胞增多，體溫升高，關(guān)節(jié)炎惡化。此種病人扁桃體切除3周內(nèi)，關(guān)節(jié)炎好轉(zhuǎn)。?Schumacher[3]認(rèn)為，某些反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病人，無明顯感染證據(jù)，無胃腸道癥狀；但存在骶髂關(guān)節(jié)炎。后者可能提示存在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。 7鑒別診斷 ?首先是在關(guān)節(jié)炎，如血清類風(fēng)濕因子陰性關(guān)節(jié)炎、早期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病的鑒別診斷時，要考慮到本病。主要需與下列疾病鑒別。 ?風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：①多數(shù)研究者認(rèn)為在發(fā)達(dá)國家，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已消失；②風(fēng)濕熱病人D8/17抗體90%以上陽性，而反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎陰性；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多數(shù)病人HLA?B27及其與B27有交叉反應(yīng)的HLA陽性；③風(fēng)濕熱病人常發(fā)生心臟炎，而反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎卻少見[1，11]。 ?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子陽性；而反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎陰性[1，11]。 ?強(qiáng)直性脊柱炎：目前認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎均可引起強(qiáng)直性脊柱炎，尤其HLA?B27陽性的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎易發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，因此，若強(qiáng)直性脊柱炎由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致，則類風(fēng)濕因子陽性；而由反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎所致，則類風(fēng)濕因子陰性[1，3，11]。 ?痛風(fēng)：此病關(guān)節(jié)中可見結(jié)晶體，而反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可發(fā)現(xiàn)活動度極低的衣原體或細(xì)菌成分[?1，3]。?此外，需與風(fēng)濕病如紅斑狼瘡等的關(guān)節(jié)病鑒別。在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中，尚需區(qū)別Reiter綜合征的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。后者扁桃體按壓試驗(yàn)陽性，扁桃體切除可治愈；咽拭子培養(yǎng)常有鏈球菌生長[1，3]。 8治療 ?抗生素：細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎抗生素治療無明顯效果；非淋球菌性尿道炎型若為衣原體感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，用賴甲四環(huán)素或四環(huán)素治療1～3個月有益，但效果不恒定；鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎用抗生素治療有效；扁桃體切除可基本治愈。Lewis用耶爾森菌和淋球菌靜脈感染鼠，研究了Ciprofloxacin的療效，結(jié)果提示若在感染的第3天給藥是可以治愈的，甚至發(fā)展為輕度關(guān)節(jié)炎后，用此藥早期治療也有效，但用于早期治療臨床病人尚須進(jìn)一步研究[1，3，13，18]。 ?非甾體抗炎藥：足量的非甾體抗炎藥治療是有益的，尤其在細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型有效，可能是與此類藥物抑制前列腺素E2，增加腫瘤壞死因子(TNF)和白細(xì)胞介素?6(IL?6)的水平有關(guān)[1，11，13，18]。?皮質(zhì)類固醇：強(qiáng)的松龍最大劑量40mg/d有效，可能與降低細(xì)胞激素水平有關(guān)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇也有暫時的效果[2，3]。 ?柳氮磺吡啶：用此藥治療有效，包括對脊柱關(guān)節(jié)炎和髂部損傷也有效果，對HIV相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎效果良好[2，3]。 ?免疫抑制劑：甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治療此病有一定的效果。?一個簡短的報道提到喹啉酮對5例急性生殖泌尿道炎癥后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有效[3]。9預(yù)后?Reiter綜合征的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎短者數(shù)月癥狀可自行緩解；關(guān)節(jié)炎、脊柱炎反復(fù)發(fā)作，病程可長達(dá)10余年，少數(shù)病人可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。可并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟傳導(dǎo)阻滯和IgA腎病等；鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎常不發(fā)生關(guān)節(jié)破壞，反復(fù)感染可引起關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作；但抗生素治療有效，多數(shù)病例扁桃體切除可治愈[1，3]。2012年04月09日5246
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是繼身體其他部位感染后由于免疫反應(yīng)異常所出現(xiàn)的一種急性無菌性關(guān)節(jié)炎癥。1969年，Ahvonen提出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis)的概念，縮寫為ReA。ReA為不全型Reiter綜合征，Reiter綜合征：患關(guān)節(jié)炎、非淋球菌尿道炎、結(jié)膜炎3癥的病例。。ReA是血清脊柱關(guān)節(jié)炎的一種，屬全身自身免疫性疾病。但是臨床上個人認(rèn)為范圍要廣泛的多，有些不明原因的關(guān)節(jié)疼痛也診斷在這個范圍內(nèi)，并非全部是自身免疫性疾病。比如南方的特殊工種制鞋皮革廠工人的膝關(guān)節(jié)明顯是和特殊化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，而非感染。引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的常見微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲等。近年來，大量研究證明乙型溶血性鏈球菌感染與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的HLA-B27陽性率達(dá)65%～96%。HLA-B27攜帶者發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會增加50倍。 這種情況臨床上確實(shí)存在，甚至有學(xué)者提出強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生原因是感染。臨床表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎，下肢多，非對稱，寡關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)周圍皮膚腫脹、蒼白、溫度升高。關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱，骶髂關(guān)節(jié)痛及局部壓痛。 臨床分型：一 非淋球菌性尿道炎。發(fā)病型男>女；尿道炎后1-3周發(fā)病,易復(fù)發(fā)；骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率33%；HLA-B27(+)占54% 二 細(xì)菌腹瀉型。男女發(fā)病率大致相同；腸炎后1-3周發(fā)生；80%患者可以康復(fù)。三 鏈球菌感染型。發(fā)病年齡20-50歲；多數(shù)患者既往反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎；多數(shù)患者有兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎；扁桃體刺激試驗(yàn):按壓扁桃體,在24小時內(nèi)出現(xiàn)CRP ,WBC ,體溫升高,關(guān)節(jié)炎惡化,此種病人扁桃體切除三周內(nèi)關(guān)節(jié)炎好轉(zhuǎn)。臨床特點(diǎn)：n 發(fā)?。耗行?女性n 以下肢關(guān)節(jié)為主n 伴或不伴有肌腱炎或肌炎n 可有發(fā)熱、眼炎、尿道炎n 70%患者急性期HLA-B27(+)n 50%患者骶髂關(guān)節(jié)CT異常n 發(fā)病前1-2周有感染病史n 部分患者可發(fā)展為強(qiáng)脊診斷標(biāo)準(zhǔn)以下肢非對稱性少關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)的外周關(guān)節(jié)炎1，有前驅(qū)感染證據(jù)。4 周內(nèi)有腹瀉或尿道炎病史。最好經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。感染性疾病病史不清楚時, 須通過實(shí)驗(yàn)室檢查來證實(shí)。2，排除其他已知原因的單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎。3，本病不需HLA-B27(+)或Reiter綜合癥所具有的關(guān)節(jié)炎特征，但如有應(yīng)記錄。輔助檢查n CRP明顯升高（凡治愈或好轉(zhuǎn)者CRP可從較高水平降至正常）n HLA-B27常呈陽性，其次為HLA-B39n ESR升高，ASO（+），RF（-）n 關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為陰性，急性期白細(xì)胞升高。n X線：早期骨皮質(zhì)糜爛，可見骨膜的新增生。長期患者，跟腱、足底部腱膜鈣化，非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)間隙窄。MRI：在皮質(zhì)骨下可見炎性癥狀改變，易發(fā)生在小關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)。2011年08月23日5687
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