ASTRO/ESTRO指南基于免疫藥物機(jī)制，認(rèn)為由于大部分免疫治療藥物具有很長的半衰期，因此在放療階段暫停免疫治療意義不大。專家共識(shí)：現(xiàn)有研究提示，胸部放療期間進(jìn)行免疫治療安全性可控，但需要結(jié)合人種差異、放射范圍、基礎(chǔ)肺功能等因素綜合考量。（共識(shí)水平：94.8%；推薦等級(jí)：Ⅱ級(jí)）

有一位家住天津的患者家屬給我留言，說她母親這兩天總說肚臍眼右邊有個(gè)位置，肚子里面疼，問我知道是怎么回事么？她母親今年60歲，半個(gè)月前在我這里住院，做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)后恢復(fù)很順利，很快就出院回家休養(yǎng)了。大家知道我的工作習(xí)慣，在我這里治療的所有患者和家屬都可以通過手機(jī)隨時(shí)和我聯(lián)系上。這樣我可以及時(shí)獲得第一手的臨床資料，分析判斷問題的嚴(yán)重性，給予大家指導(dǎo)和解決。這位患者的肺結(jié)節(jié)是在右側(cè)，雖然現(xiàn)在都是微創(chuàng)胸腔鏡來做手術(shù)，切口很小，疼痛比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)來說，要輕了很多。但有些患者有可能出現(xiàn)在切口的前方，會(huì)有一些麻木和疼痛。分析起來，就是家屬說的肚臍右邊的對應(yīng)位置。如果疼痛不嚴(yán)重，可以先觀察一下，如果很嚴(yán)重，要及時(shí)到外科急癥就診，排除一下肝膽系統(tǒng)以及腹部的疾病。

有一位家住天津的女士帶著自己的片子在家屬的陪伴下過來找我看病，她肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，通過觀察沒有什么變化，她想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌嗎？下一步怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。回家后，她上網(wǎng)搜索了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療的相關(guān)知識(shí)，然后給我留言。問我不開刀手術(shù)，做消融行不行？有些朋友發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌，不知道是選擇手術(shù)好還是消融好。覺得消融不用開刀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。如果身體狀態(tài)好，奔著更長的生存期，應(yīng)該首先選擇手術(shù)。如果身體耐受不了手術(shù)或者年齡很大，預(yù)計(jì)生存期不會(huì)很長，那可以選擇消融來替代。消融的一個(gè)問題就是不如手術(shù)徹底，將來復(fù)發(fā)的概率會(huì)比手術(shù)要高很多。

?一、在正常體重范圍內(nèi)，盡可能地瘦。前邊說過，肥胖易導(dǎo)致癌癥，瘦人往往也沒有高血脂、高血壓等心腦血管病問題。?二、每天至少從事30分鐘身體活動(dòng)。人是高級(jí)動(dòng)物，“高級(jí)動(dòng)物”貴在一個(gè)“動(dòng)”字，民諺不是說“人不活動(dòng)要生銹”嗎??三、盡量避免含糖飲料，限制攝入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纖維、高脂肪的加工食品，如漢堡包、炸薯?xiàng)l等等。?四、多吃各種蔬菜、水果、全麥?zhǔn)称泛投诡悺?五、限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，盡量少吃經(jīng)過高溫加工的肉制品，如紅腸、罐頭(還含有防腐劑)等等。?六、限制飲酒。男性飲酒每天不超過兩份，女性飲酒每天不超過一份。這里說的一份是指含酒精10～15克。?七、限制攝入鹽腌制食品以及用鹽加工的食品。?八、不用膳食補(bǔ)充劑預(yù)防癌癥。?九、母親對嬰兒最好進(jìn)行6個(gè)月的完全母乳喂養(yǎng)，以后再添加其他液體和食物。?十、癌癥患者治療以后，生活及飲食應(yīng)該遵循癌癥預(yù)防的建議。?報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)，永遠(yuǎn)記?。翰灰鼰煟芙^煙草。對于中國這個(gè)吸煙人口眾多的國家尤其重要。這不僅需要政府的努力，更需要每一個(gè)人的配合。

治療前患者左肺下葉開口處腫瘤，腫瘤凸到左主支氣管遠(yuǎn)端，未侵犯上葉支氣管?；顧z鱗癌，行新輔助化療一次，無法耐受第二次化療，遂聯(lián)系我，評估可以手術(shù)，行胸腔鏡下左肺下葉袖式切除。治療中順利行胸腔鏡下袖式切除，上下切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃徹底，術(shù)畢張肺，吻合口無任何漏氣。治療后治療后7天患者術(shù)后第一天復(fù)查胸片示左肺上葉復(fù)張良好，胸腔無積氣。術(shù)后七天，患者康復(fù)出院。

前言：過度手術(shù)到底是什么？給不必開刀的患者開刀？給可開可不開的人開刀？給本要開刀的人開早了？給本可做小的手術(shù)做大了？或許都算是，又或許都是相對的。因?yàn)槿梭w是復(fù)雜的，疾病也是復(fù)雜的，醫(yī)生的知識(shí)掌握與理念是不一樣的，而且疾病的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展又沒有辦法百分之百來判定，所以其實(shí)是相對而言的。前段時(shí)間有位患者已經(jīng)90歲了（虛歲，實(shí)歲是89歲），檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，對比一年前不管范圍與實(shí)性成分都有進(jìn)展，該怎么辦呢？隨訪吃好喝好，還是選擇立體定向放療或消融，抑或手術(shù)？我們來看看他的情況。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影8年余?，F(xiàn)病史：患者8年前體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影（具體報(bào)告未見），其中右肺陰影惡性考慮，當(dāng)時(shí)穿刺未取到癌組織，基因檢測提示EGFR突變，予凱美納口服靶向治療。三年余前復(fù)查胸部CT提示兩肺上葉不規(guī)則條片狀高密度影，較前右側(cè)病灶局部密度稍增高，考慮病情進(jìn)展，停用凱美納，2021.3.7開始行放療，靶區(qū)：右上肺病灶，劑量：PTV48Gy/6F，8Gy/F。后長期隨訪復(fù)查。半月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示：兩肺上葉不規(guī)則條片狀高密度影，較多次前片相比范圍增大、密度增高，另左肺上葉病灶混合磨玻璃密度成分增加，考慮腫瘤性病變可能；兩肺纖維增殖灶考慮，較前相仿；動(dòng)脈硬化；縱隔多枚小淋巴結(jié)；兩側(cè)胸膜局部稍增厚；附見膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎?；颊吣壳盁o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予重視，未進(jìn)行治療?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史20年余，最高血壓160/100mmhg，服用纈沙坦氨氯地平片（百邦）1/2片#qd，自述血壓控制良好。???糖尿病病史10年余，服用格列吡嗪控釋片（易希）5mgqd，鹽酸二甲雙胍片0.25gqd，自述血糖控制良好。影像展示與分析：下面是2024年10月份的影像：右上肺野斑片狀實(shí)性密度影，即是2021年時(shí)放療過的部位。左上病灶出現(xiàn)，密度較淡，靠胸壁較近。有條狀密度增高影，旁邊有磨玻璃密度成分，整體輪廓較清。中間有空腔征，整體輪廓較清。有小血管進(jìn)入，邊緣不平，欠光滑，整體輪廓清。血管進(jìn)入病灶，病灶邊緣毛刺，中間空腔。鄰近胸膜似有影響；灶內(nèi)多空腔；有血管進(jìn)入；有磨玻璃成分；整體輪廓清，表面不平，感覺有一定收縮力。灶內(nèi)有實(shí)性成分，尤其空腔壁的部分密度較高。細(xì)毛刺明顯，密度雜亂，進(jìn)入的血管異常增粗，整體輪廓較清。密度雜亂；血管異常增粗穿行；細(xì)毛刺征典型；灶內(nèi)空腔征，胸膜有所牽拉影響。邊緣不平毛刺很典型，而且是細(xì)而銳利的毛刺，灶內(nèi)空腔征明顯，內(nèi)壁不平，整體輪廓清且有收費(fèi)力。實(shí)性成分明顯；細(xì)毛刺明顯；邊緣不平毛糙與毛刺明顯。雜亂密度，細(xì)毛刺典型，輪廓清。邊緣區(qū)也是表面不平，密度顯亂。細(xì)毛刺與空腔，分葉明顯。邊緣區(qū)也有血管穿行其中，毛刺仍明顯。臨床考慮：1、患者到杭州市腫瘤醫(yī)院腫瘤馬勝林教授領(lǐng)銜的腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診就診，包括影像科、放療科、胸外科以及腫瘤內(nèi)科、中醫(yī)科等諸多專家共同探討閱片，并將影像與1年前檢查的對比，發(fā)現(xiàn)右側(cè)病灶較之前范圍縮小好轉(zhuǎn)，左側(cè)病灶較前范圍擴(kuò)大，實(shí)性成分增多，有較為明顯的進(jìn)展?？紤]左肺為浸潤性腺癌，而且包括較差分化的亞型可能性大，因?yàn)榛旌厦芏炔≡钤谳^短時(shí)間內(nèi)會(huì)進(jìn)展，說明風(fēng)險(xiǎn)還是比較高的；2、右側(cè)已經(jīng)做過SBRT治療，且控制良好，對比影像無較去年有縮小好轉(zhuǎn)，說明疤痕開始有攣縮，至少說不上腫瘤有復(fù)發(fā)或進(jìn)展。左側(cè)病灶范圍相對較大，放療也可考慮，但也存在放射性肺炎與相關(guān)損傷的可能性；由于位置靠肺外周，如果單孔胸腔鏡下能將病灶完整局部楔形切除，在全身?xiàng)l件允許的情況下，應(yīng)該不單能取得病理結(jié)果，并利于必要時(shí)送基因檢測及PD1檢測，當(dāng)然輔助治療這么大年紀(jì)一般也不考慮；3、患者聲音洪亮、精神飽滿、平時(shí)胃納佳，活動(dòng)耐力并不差，雖有高血壓與糖尿病，但控制良好，家屬與患者自身也對手術(shù)有較經(jīng)意愿。最后由多學(xué)科討論決定建議其爭取單孔胸腔鏡下楔形切除。最后結(jié)果：患者入住杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)，由葉建明團(tuán)隊(duì)予以實(shí)施單孔胸腔鏡下左上葉部分切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后第一天拔除胸管，術(shù)后第二天復(fù)查胸片余肺膨脹良好，術(shù)后第三天出院。，時(shí)長00:12上面的視頻是這位患者手術(shù)中的場景標(biāo)本鏡下觀，見胸膜表面皺縮，質(zhì)較硬。標(biāo)本表面觀，切下后見病灶質(zhì)硬，表面胸膜皺縮，有收縮力。剖面灰白，無包膜，貼近胸膜。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，貼壁30%，腺泡型60%，乳頭型5%，微乳頭5%，可見氣腔播散，未累及臟層胸膜，切緣陰性。術(shù)后第二天復(fù)查胸片，左側(cè)余肺膨脹良好，未見明顯積液或肺不張。感悟：肺癌手術(shù)的年齡邊界到底在哪里？我們平時(shí)經(jīng)常聽患者家屬講，也有醫(yī)生講，患者年紀(jì)大了，吃不消手術(shù)，選擇或建議保守治療。那么到底多少年紀(jì)算是大了，不能手術(shù)呢？在2022年版的國家衛(wèi)健委肺癌診療指南中，有關(guān)肺癌的手術(shù)禁忌證是這樣表述的：可見確切幾歲不能接受手術(shù)只在于：1、75歲以上且頸動(dòng)脈狹窄大于50%；2、75歲以下且頸動(dòng)脈狹窄大于70%以上；3、相對的80歲以上不能做全肺切除。在《老年肺癌外科治療中國專家共識(shí)》中，有關(guān)年齡的表述是這樣的：80歲以上的手術(shù)選擇往往要經(jīng)過多學(xué)科綜合會(huì)診評估決定，85歲以上的老年肺癌哮在有替代治療方法的情況下應(yīng)更加慎重地選擇是否授受外科治療。其實(shí)也并沒有將手術(shù)的選擇完全封死。個(gè)人一直認(rèn)為如果是基于傳統(tǒng)開胸手術(shù)制定的不宜手術(shù)的年紀(jì)或相對來說創(chuàng)傷較大的，而在微創(chuàng)胸腔鏡時(shí)代，對于單孔楔形切除來說，本身創(chuàng)傷不大、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、肺組織切除也不多，只要能耐受全身麻醉就幾乎能耐受手術(shù)。關(guān)鍵仍是手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與隨訪可能導(dǎo)致的疾病進(jìn)展兩者之間如何權(quán)衡的事。在今天分享的這個(gè)病例中，如果與去年時(shí)相比，病灶穩(wěn)定，則這么大年紀(jì)，再隨訪幾年到了再進(jìn)展后消融或SBRT仍也可以，但他確實(shí)較一年前有明顯的密度增高以及范圍擴(kuò)大，可惜當(dāng)時(shí)的外院拍的片子電子版的我沒有留下資料。術(shù)后病理也表明有5%的微乳頭成分，確實(shí)說明是有較大風(fēng)險(xiǎn)的。在生理年齡沒有90歲，日?；顒?dòng)耐力比較良好的情況下，采取這的的“過度”手術(shù)或許仍是相對較好的選擇。

ALK基因突變在一些肺癌患者中是可以檢測出來的，如果病情達(dá)到了一定的分期，是可以口服針對ALK突變的靶向藥來治療。有一位女士正在口服針對ALK基因突變的洛拉替尼，她向我反映說自己感覺肢體有些水腫。問我這種情況是不是正常，應(yīng)該怎么樣處理？洛拉替尼這款靶向藥是可以引起部分患者水腫的，在不分種族人群中，水腫發(fā)生率可以達(dá)到55%，但在中國患者中，水腫的發(fā)生率要比這個(gè)低一倍，也就是27.5%，大家可以理解成，有四個(gè)人吃洛拉替尼，可能就有一個(gè)會(huì)出現(xiàn)水腫。我國患者出現(xiàn)嚴(yán)重水腫的概率比較低，100個(gè)患者中只有一個(gè)人水腫特別嚴(yán)重。輕度的水腫不需要特殊處理，如果程度嚴(yán)重些，可以口服一些利尿劑。如果水腫的特別嚴(yán)重，還是建議調(diào)整一下劑量或者換一種藥物。當(dāng)然，出現(xiàn)水腫后也要排除一些其他可以引起水腫的原因，比如說蛋白低以及腎病等等。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，基本上都是肺腺癌。那如果一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性的，能從片子上看出來是肺鱗癌還是肺腺癌嗎？有朋友說那還不簡單，抽血做個(gè)肺腫瘤標(biāo)志物唄，如果表示肺腺癌的升高，那就是肺腺癌，如果表示肺鱗癌的升高，那就是肺鱗癌。有些患者確實(shí)可以通過肺腫瘤標(biāo)志物來提前判斷實(shí)性肺結(jié)節(jié)是什么類型的。但超過半數(shù)的惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，手術(shù)之前做腫瘤標(biāo)志物并不升高。下面CT里面顯示的是一位家住天津七十歲的男士，前段時(shí)間找我看片子。在他的左肺上葉有一個(gè)直徑接近兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，看起來像是典型的肺癌。在手術(shù)之前，我真的不敢說一定就是肺鱗癌還是肺腺癌，他的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果并沒有明顯的指示。最終，他在我這里住院并完成了手術(shù)，病理是一個(gè)肺鱗癌。而有些患者和他的肺結(jié)節(jié)長得非常類似，最終的病理卻是肺腺癌。

前段時(shí)間有一位家住河北省的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他是替妻子來咨詢。從他遞交的報(bào)告來看，他妻子在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的胸部CT里邊有磨玻璃結(jié)節(jié)，看文字描述，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的概率還是比較高的，需要手術(shù)切除。他說妻子的父親就是因?yàn)榉伟]的，一直擔(dān)心自己也會(huì)得到這種病。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，也沒有敢告訴她，因?yàn)樗懽颖容^小。只看報(bào)告，我還不敢輕易做決定，我請家屬把電子版圖像發(fā)給我，或者帶著片子直接到天津來找我看一下。后來這位家屬到天津如約和我見了面，我看到了這位患者具體的片子，雖然患者比較年輕，今年才40歲，但她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的。最終她在我這里辦理了住院，我把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來，病理就和術(shù)前推斷的一樣，是一個(gè)浸潤性肺腺癌。

有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看，他母親今年74歲。前幾天在家附近醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。他想聽聽我的診療意見，看看下一步怎么樣處理比較好。通過仔細(xì)閱讀他遞交過來的資料，患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不到10毫米，因?yàn)槭堑谝淮闻男夭緾T發(fā)現(xiàn)，我建議她先口服一段時(shí)間抗生素，三個(gè)月后來我們醫(yī)院復(fù)查。家屬問我，從網(wǎng)上查了，能不能抽血化驗(yàn)來判斷這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是肺癌？這個(gè)問題我經(jīng)常被問到，大家的想法是好的，肺里面長了一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，然后抽血化驗(yàn)一下。如果能說明是肺癌，現(xiàn)在就把它切掉，如果不是，那就繼續(xù)觀察。但現(xiàn)有的科技手段還沒有那么一項(xiàng)精準(zhǔn)的抽血化驗(yàn)項(xiàng)目，可以精準(zhǔn)的判斷比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是惡性的。