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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)的朋友越來越多，有些肺磨玻璃結節(jié)是需要手術切除的。這種手術目前都是微創(chuàng)來做，但具體是怎么樣的微創(chuàng)手術？有些朋友并不是很了解。有一位55歲的女士咨詢我，她想了解肺磨玻璃結節(jié)微創(chuàng)手術的具體方式。她問我做手術是不是可以從口腔里邊進入，來切除肺里的磨玻璃結節(jié)。從口腔作為入路，可以切除一些早期癌癥。大家這種想法是比較好的，從口腔進去來操作手術，軀體不留任何的切口，真的很微創(chuàng)。但從口腔入路切除肺磨玻璃結節(jié)這樣的手術技術，我目前還沒有掌握，也沒有聽說業(yè)內有哪位醫(yī)生可以做這樣的手術？目前我做肺磨玻璃結節(jié)還是微創(chuàng)胸腔鏡來做，在腋下做一個小的切口，根據(jù)具體情況在這個切口的下方再做一個更小的切口。這種創(chuàng)傷也是非常小的，大家恢復會比較快。2024年10月06日58
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 很多患者擔心手術會加速腫瘤轉移，這其實是一個誤區(qū)。手術是目前治療腫瘤的重要方法，但為什么會有這種擔心呢？主要是擔心手術過程中碰到腫瘤，導致腫瘤細胞進入血液循環(huán)。不過，現(xiàn)代手術技術已經(jīng)非常精細，手術本身并不會直接導致腫瘤轉移，而且手術前后都會采取相應措施預防轉移，比如術前化療縮小腫瘤，術后放療、化療、靶向及免疫治療，進一步清除殘留細胞。如果手術未能完全切除腫瘤，殘留的腫瘤細胞可能會繼續(xù)生長或擴散到其他部位，從而增加轉移的風險。所以別擔心，如果術前評估能手術還得手術，如果評估不能完整切除，就不要手術?？傊?，及時接受規(guī)范的治療才是關鍵。2024年10月04日39
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 患者2022年7月確診小細胞肺癌局限期，EC化療6周期，同時胸部放療25次。2023年10月局部復發(fā)，給予復發(fā)病變消融手術，腫瘤標志物持續(xù)上升。2024年2月伊立替康化療2周期，腫瘤持續(xù)增長2024年3月白蛋白紫杉醇聯(lián)合鹽酸安羅替尼。2024年7月復查CT示：“1.結合病史，左肺癌治療后，較前2024-05-20CT，左肺下葉結節(jié)增大；左肺門腫大淋巴結，較前片增大。原發(fā)灶和淋巴結均出現(xiàn)進展。患者及家屬2024年7月來我辦公室咨詢能否質子放療，家屬主要的顧慮是肺功能差，已經(jīng)放療過一次。我非常確定可以二次放療，會盡可能保護肺組織，家屬一家充分考慮后再次到我門診咨詢后才辦理住院。放療定位時發(fā)現(xiàn)病變較診斷時又增大了一些，增殖比較快?？紤]患者一線治療時效果較好，決定重啟一線，放療過程中腫標持續(xù)下降，偶有咳嗽不適。放療結束來院復查，僅有局部纖維殘留，腫瘤標志物降至正常水平。肺質量放療前后沒有明顯變化，實現(xiàn)了有效治療腫瘤保護肺組織的治療目標?；颊吆图覍俣继貏e開心，說生病以來，第一次胃泌素前體降低至正常水平。分享此案例主要想告訴大家：1.質子放療能實現(xiàn)定向爆破作用，盡可能降低危及器官受量。2.肺功能較差的患者不是絕對不能放療，而是需要充分評估肺功能，優(yōu)化靶區(qū)和放療計劃。3.小細胞肺癌如果是復發(fā)后還是局限期，要爭取二次放療的機會。僅為個案分享，不作為臨床實踐證據(jù)，愿所有患者都能被治愈。2024年10月03日271
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 同一側肺有兩個磨玻璃結節(jié)，并且都考慮是惡性的，那手術的時候是切除一大塊肺還是兩小塊肺呢？有一位家住天津年輕的女士就向我提出了這樣的問題，在她的左肺上葉有兩個磨玻璃結節(jié)。看起來都有早期肺癌的可能性，建議手術切除。如果兩個肺磨玻璃結節(jié)位于不同的肺葉上，那很好理解，肯定是切除兩小塊肺。如果集中在一個肺葉上，要看這兩個肺磨玻璃結節(jié)的位置。如果距離比較遠，那是有可能切除兩小塊肺的。如果位置比較近，那有可能切除一塊肺，就能把兩個磨玻璃結節(jié)都切下來。當然，有時從CT上提前做手術范圍的分析還是不夠的，要在手術過程中根據(jù)具體的情況進行調整。但不論是切除一塊還是兩塊肺，手術的目的是把這兩個肺磨玻璃結節(jié)都完整的切除，并且保留足夠的切緣。2024年10月03日63
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朱廣迎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射腫瘤科 1、作為北中國唯一的國家呼吸醫(yī)學中心，具有帶超聲探頭的纖維支氣管鏡、磁導航支氣管鏡、柔性支氣管鏡（能沿著氣管下行，還能沿支氣管上行，便于近肺尖的結節(jié)取樣活檢）。2、立體定向放療設備精細，照射區(qū)邊緣精細度為2.5毫米，遠超過普通放療照射區(qū)邊緣精細度（5毫米）。3、立體定向放療中呼吸控制設備先進，能實現(xiàn)深吸氣屏氣放療，也就是放療設備根據(jù)患者憋氣情況照射，患者憋住氣時機器開始照射，患者憋不住氣時機器自動停止照射，患者緩幾口氣后再次憋氣時機器又自動開始照射了，很安全。4、經(jīng)驗豐富，具有近二十年的早期肺癌立體定向放療經(jīng)驗，早期治療的早期肺癌患者已經(jīng)正常生活十幾年了。5、由于肝臟、胰腺，深圳前列腺也有較大的運動范圍，中日友好醫(yī)院放射腫瘤科對這些腫瘤的精確放療也有較大優(yōu)勢，因為沒有良好的運動管控就沒有真正的精準立體定向放療。2024年10月02日268
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自山東的粉絲朋友，在我的一篇肺磨玻璃結節(jié)科普文章下面發(fā)表評論。他說2024的最新指南不是說15毫米肺純磨玻璃結節(jié)可以不手術嗎？他之所以發(fā)表這樣的評論，是因為在我的那篇文章里面，寫的那個病例直徑8毫米肺磨玻璃結節(jié)，可以手術。我不知道這位朋友看的是哪一版2024年最新的指南，作為一名專業(yè)治療肺磨玻璃結節(jié)的外科醫(yī)生，我從來沒有聽說過肺部純磨玻璃結節(jié)必須直徑大于15毫米才可以手術，小于15毫米不做手術的說法。我給大家找了一版2024年最新的指南，也就是截圖中的推薦意見13。咱們不看15毫米，咱們看比它小的5到10毫米的肺部純磨玻璃結節(jié)應該怎么樣處理？純磨玻璃結節(jié)就是截圖中的pGGN，二者是一個意思。大家可以看到，直徑5到10毫米的肺部純磨玻璃結節(jié)，首先發(fā)現(xiàn)，應該三個月后復查CT，根據(jù)隨訪結果，可以隨后六個月再隨訪，或者根據(jù)評估結果，進行手術切除。由此可見，不是肺部純磨玻璃結節(jié)只有長到15mm才可以手術，這是不正確的觀點。2024年10月01日132
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌手術后的患者都無比在意術后到底會不會復發(fā)轉移，還能活幾年，所以才會查出肺結節(jié)、早期肺癌這么多的情況下仍恐慌漫延，仍焦慮不安。近期看到有篇文章說：病理IA期非小細胞肺癌（NSCLC）患者肺葉切除術后10年總生存率為58%。肺癌是死亡的首要原因，占死亡的55%以上！什么？治療效果最好的1A期肺癌10年總生存率才58%？那叫那么多早期肺癌術后的結友如何能睡安穩(wěn)覺？這到底是不是可靠？文章概要：文章發(fā)表于2024.1.10，按理說是很新的文章，最能說明問題的數(shù)據(jù)。背景：本研究旨在評估全國肺癌篩查試驗(NLST)中病理IA期非小細胞肺癌?(NSCLC)患者術后的長期生存率和死亡原因。方法：確定接受手術且在NLST中診斷為病理IA期NSCLC的患者進行分析。評估了按手術類型分層的5年和10年總生存率和肺癌特異性生存率。在接受肺葉切除術的患者中，評估了死亡原因和肺癌死亡的累積發(fā)生率。結果：共有380名患者（n=329，86.6%肺葉切除術；n=20，5.3%肺段切除術；n=31，8.1%楔形切除術）符合納入標準。手術后隨訪中位時間為7.8年。肺葉切除術10年總生存率為58.3%，肺段切除術10年總生存率為59.9%，楔形切除術10年總生存率為45.2%。肺癌是死亡的首要原因，占肺葉切除術后死亡的55.8%。肺葉切除術后10年肺癌死亡的累積發(fā)生率為22.5%。結論：NLST中病理IA期NSCLC患者肺葉切除術后10年總生存率為58%。肺癌是死亡的首要原因，占死亡的55%以上。這到底是怎么回事？效果這么差，那如何能讓早期肺癌患者安心呢？我們再選擇其中部分內容來看看，原因究竟在哪里？文章內容節(jié)選：患者和方法：數(shù)據(jù)來源：NLST是美國的一項隨機試驗，比較了LDCT與胸部X線檢查在降低肺癌死亡率方面的有效性。從2002年到2004年，53,454名參與者被隨機分配接受每年最多3次的LDCT或胸部X線檢查。參與者被跟蹤到2009年12月31日。對于本研究，我們獲得了一個更新的數(shù)據(jù)集，其中的死亡率數(shù)據(jù)延長到2015年12月31日。在參與試驗的個人中，1978人在2002年至2009年期間被診斷為活檢確診的肺癌，其中46%是通過篩查（LDCT或胸部X線檢查）發(fā)現(xiàn)的，54%是在篩查陰性、漏檢（即參與者錯過篩查檢查而未接受篩查）或試驗的3輪篩查完成后的隨訪中發(fā)現(xiàn)的。我的想法：原來問題出在這兒！該研究納入的人群是2002年2004年間篩查發(fā)現(xiàn)的患者。而且是CT或胸片檢查，可見若是胸片檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肺癌，在目前肺小結節(jié)橫行的進代來說，已經(jīng)得有多大！肺結節(jié)與磨玻璃結節(jié)的大量檢出并被確診其中許多也是肺癌是最近十多年的事，而該研究收集的卻是20來年前的病例。難怪分析后10年生存率才58%！研究設計：NLST收集的數(shù)據(jù)由美國國家癌癥研究所獲取用于分析。使用國際腫瘤疾病分類第三版組織學確定了2002年至2009年期間接受手術（肺葉切除術、肺段切除術或楔形切除術）并診斷為病理IA期NSCLC的NLST參與者進行分析。生存時間從手術日期開始計算。主要分析是在接受肺葉切除術的患者中進行的，因為肺葉切除術占研究隊列中手術的大部分。分析了病理學IA期NSCLC患者肺葉切除術后5年和10年總生存率以及肺癌特異性生存率。按年齡組、是否通過篩查發(fā)現(xiàn)肺癌、篩查方法（即LDCT與胸部X線照相）和組織學亞型進行亞組分析。為了評估肺癌死亡主要是由原發(fā)性肺癌復發(fā)還是新的第二原發(fā)性肺癌的發(fā)展所致，我們進行了一項分析，比較了肺葉切除術后肺癌復發(fā)與第二原發(fā)性肺癌的發(fā)病率和相關結果（詳細信息見補充方法部分）。值得注意的是，NLST僅收集了截至2009年的復發(fā)和第二原發(fā)性肺癌發(fā)病率數(shù)據(jù)，因此本次分析的隨訪結束時間為2009年（而不是2015年）。我的想法：隨訪分析數(shù)據(jù)截止時間是在15年前，即2009年。那時候我們還剛剛接觸或對肺結節(jié)和磨玻璃肺癌有所接觸，并覺得怎么這樣的病灶居然也是肺癌！也切了許多其實是肺內淋巴結、纖維增生、膠原結節(jié)、慢性炎、結核、肉芽腫等各種良性病變的肺結節(jié)。可這研究入組的病例卻已經(jīng)連隨訪統(tǒng)計的數(shù)據(jù)都截止了！所以我認為這仍是傳統(tǒng)肺癌的數(shù)據(jù)，與目前大量檢查發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)或磨玻璃結節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌根本就是兩碼事！但它們仍被認定為1A期肺癌。結果NLST中共有380名參與者接受了手術（n=329，86.6%肺葉切除術；n=20，5.3%肺段切除術；n=31，8.1%楔形切除術）并被診斷為病理IA期NSCLC。從手術日期起的中位隨訪時間為7.8年?？傮w與肺癌特異性生存率：按手術類型分層的病理IA期非小細胞肺癌患者的5年和10年總體生存率和肺癌特異性生存率。肺葉切除術5年和10年總生存率為74.8%和?58.3%；肺段切除術5年與10年總生存率為85.0%和?59.9%；楔形切除術5年和10年總生存率為80.5%和?45.2%。肺葉切除術5年與10年肺癌特異性生存率為83.3%與74.3%，肺段切除術5年與10年肺癌特異性生存率為89.5%和81.3%，楔形切除術5年與10年肺癌特異性生存率為93.3%和?84.8%。不同手術類型的總體生存率(P=0.88)或肺癌特異性生存率(P=0.55)無顯著差異。我的想法：不同手術類型的總體生存率與肺癌特異性生存率無顯著差異，是不是說明對于1A期非小細胞肺癌來說（即使是傳統(tǒng)肺癌）其實采用楔形切除、肺段切除或肺葉切除，預后并無明顯區(qū)別？篩查發(fā)現(xiàn)與否的生存率：因未篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者總體生存率(P=0.01)和肺癌特異性生存率(P=0.008)明顯較差。值得注意的是，與未在篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的患者相比，在篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的患者明顯更年輕（中位年齡64.4歲vs67.2歲），且鱗狀腺癌所占比例也更高，但差異無統(tǒng)計學意義。在對75名因篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者與75名因未在篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者進行傾向評分匹配分析時（按年齡、組織學亞型和其他12個協(xié)變量匹配），兩組之間的總生存率沒有統(tǒng)計學差異。在因篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術的患者中，LDCT和放射線檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者在總體生存率（P=0.49）或肺癌特異性生存率（P=0.45）方面無顯著差異。我的想法：按此段的講法，有幾點：1、篩查發(fā)現(xiàn)的總體預后更好；2、篩查發(fā)現(xiàn)的更年輕，鱗癌占比高，但并未達統(tǒng)計學差異；3、篩查發(fā)現(xiàn)與否行傾向評分匹配時，總生存率并未顯示出差異；4、低劑量CT與胸片查出來的總體效果并無區(qū)別。我則懷疑該些篩查發(fā)現(xiàn)的多是已經(jīng)胸片上就已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)病灶的，也就是說心膈角或肺門等較為隱匿部位的病灶的可能占比很少，但顯然大小在亞厘米或磨玻璃密度的基本不太可能，否則怎么能夠胸片與CT的篩查出來居然沒有差別？年齡相關性：按年齡組分層的接受肺葉切除術的患者的5年和10年總體生存率和肺癌特異性生存率。與年齡<65歲的患者相比，大于65歲患者的總體生存率?和肺癌特異性生存率明顯較差。第二原發(fā)癌情況：共有291名接受肺葉切除術的患者獲得了隨訪數(shù)據(jù)，其中包括肺癌復發(fā)和第二原發(fā)性肺癌的信息。在平均4.2年的隨訪期間，共有48名患者出現(xiàn)復發(fā)，17名患者患有第二原發(fā)性肺癌；7名患者同時出現(xiàn)復發(fā)和第二原發(fā)性肺癌。在研究隊列中診斷出的17名第二原發(fā)性肺癌中，9名是在首次原發(fā)性肺癌診斷后6個月內診斷出來的（“同步”），8名是在首次原發(fā)性肺癌診斷后6個月以上診斷出來的（“異時”）。肺葉切除術后前5年內，復發(fā)率高于異時性第二原發(fā)性肺癌的發(fā)生率。我的想法：多原發(fā)癌當然是確實存在，而且并不少見。在本研究中，數(shù)據(jù)顯示了1A期非小細胞肺癌術后隨訪的4.2年中，有多達48名出現(xiàn)復發(fā)，約占總數(shù)的16.5%。實際上在我的理解中，這些患者并非是真正的1A期，而是手術時已經(jīng)存在TNM分期指標以外的或仍不能用目前醫(yī)療手段檢查出來的微轉移，所以才回被診斷為早期的卻仍在較短年限內出現(xiàn)復發(fā)。其次，有17名患第二原發(fā)癌，約占總數(shù)的5.8%。這當中還有9名是在6個月內再診斷出來的，那是不是其實初始就已經(jīng)存在？若是高分辨率CT篩查，或許一開始就是多原發(fā)癌，畢竟前面的數(shù)據(jù)說胸片與CT的篩查出來的治療效果居然沒有差別，非常懷疑根本查的不太準（用現(xiàn)在的CT分辨率與思維來看）。當然，從上面的數(shù)據(jù)也可以認為：在傳統(tǒng)早期1A期非小細胞肺癌當中，復發(fā)轉移的概率要大于第二原發(fā)癌的發(fā)生率。但在磨玻璃肺癌當中，隨著越來越多的多原發(fā)磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，顯然與今天分享的這個研究會是相反的！評論另一項研究調查了經(jīng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者接受手術治療的長期（>10年）生存率。2006年，I-ELCAP的研究結果顯示，在接受手術并被診斷為經(jīng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的病理I期（包括IA期和IB期）肺癌的患者中，10年肺癌特異性生存率為94%。而在NLST參與者的研究中，我們發(fā)現(xiàn)10年肺癌特異性生存率為74.3%。10年肺癌特異性生存率為78.1%，與I-ELCAP隊列報告的相比低近16個百分點。兩個研究之間的差異可能有多種解釋。I-ELCAP隊列使用的篩查方案與NLST不同，I-ELCAP使用的切片厚度為1.25毫米，而NLST使用的切片更厚。我的想法：這段話其實說到了關鍵之處，篩查的目的是發(fā)現(xiàn)更早的病灶，所以CT肯定優(yōu)于胸片，薄層肯定優(yōu)于厚層掃描。文中提到的兩個研究的篩查方案不同，10年肺癌特異性生存率更好的?I-ELCAP研究采用的是切片厚度為1.25毫米，所以也反應在后續(xù)查出來的病灶大小上：NLST中的平均腫瘤大小比I-ELCAP中觀察到的更大（NLST中為23毫米，I-ELCAP中為17毫米）?？傊谶@項對接受肺葉切除術并被診斷為病理IA期NSCLC的NLST參與者的分析中，10年總生存率為57.7%，10年肺癌特異性生存率為74.3%。這些數(shù)據(jù)表明，即使是最早期的肺癌患者接受手術，其長期結果仍然不理想。我的想法：作者用2002年到2004年間的篩查群體，而且是胸片或厚層CT的檢查手段，得出來的數(shù)據(jù)統(tǒng)計的文章發(fā)表在2024年1月，用以說明目前的1A期非小細胞肺癌的10年生存率，在肺癌的疾病譜發(fā)生了如此顯著變化的情況下，顯然雖具有科學性，也確實反映當時這個群體的治療效果，但不能反映近年來肺癌真實世界的治療效果，不能代表目前肺癌領域的1A期肺癌。除了徒然增加目前非常普遍的真正早期肺癌患者的焦慮與恐慌，并可能造成更大面積的過度治療以外，沒有任何益處。感悟：與時俱進，不單體現(xiàn)在社會生活、倫理觀念、為人處事、工作事業(yè)等方面，同樣體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的疾病診療過程中。不管目前的肺癌診療指南還是就如今天分享的這種研究，仍不區(qū)別磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌，將兩者混為一談，從而得出來的結論來指導近此年來大量檢出的肺結節(jié)或磨玻璃肺癌的診療，就是在張冠李戴、就是會造成誤導，雖然看著非?？茖W、有理有據(jù)，看著循征的很。我一直認為，我們在磨玻璃肺癌或檢出的肺結節(jié)是早期肺癌的診療當中，并不一定要基于前瞻性的研究來改變指南的確立依據(jù)，完全可以回顧性統(tǒng)計分析。我早就在說，如果國家衛(wèi)健委牽頭全國開展肺手術的醫(yī)院或國內大咖牽頭多個大的醫(yī)學中心協(xié)作，專門開發(fā)一個軟件，統(tǒng)計上報肺結節(jié)的相關臨床數(shù)據(jù)，比如包括年齡、性別；按肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)時間長短分類；按純磨混磨或實性分類；按不同大小分類；按手術楔切、段切或肺葉切除分類；按單發(fā)或多發(fā)分類；按淋巴結轉移情況分類；按術后隨訪中再新發(fā)結節(jié)或復發(fā)轉移分類等等。然后不同分類進行匹配分析，這樣的結果雖然是回顧性的，或者短時間前瞻，但馬上會有部分有用的結果與數(shù)據(jù)。比如我們開始這項工作一年（回顧性數(shù)據(jù)同樣可以說明問題），大概就能得到但不限于以下方面的數(shù)據(jù)：1、如果年齡分段發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)在40歲以下人群中的占比并不低，那么就可以修改篩查指南，擴大放低CT篩查的年齡段；2、如果與性別相關，有關部門可制定更有針對性的篩查指導意見；3、如果純磨玻璃結節(jié)進行的淋巴結清掃真的沒有發(fā)現(xiàn)任何一位是有轉移的，那么可以修改指南的推薦：肺磨玻璃結節(jié)不需要清掃淋巴結！國內像上海肺科與胸科醫(yī)院一年就是1.5萬例，甚至是2萬例以上的肺手術，其他省級醫(yī)院也多3000例以上，一年全國得多少，其中很大比例是磨玻璃結節(jié)，如果上萬例的純磨沒有一例是淋巴結陽性的，還需要研究隨訪5年、10年或前瞻性設計臨床研究嗎？直接修改指南就是了呀！4、如果回顧近10年的肺純磨玻璃結節(jié)手術，發(fā)現(xiàn)不管楔切、段切與肺葉切除均沒有復發(fā)轉移的，那也等什么循征結果呢？直接修改：只要是純磨玻璃結節(jié)，能楔切的不建議段切，能段切的不建議葉切，不得不切葉的才考慮葉切。這將避免多少病人的過度切除呀！5、如果收集了大量發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)沒有馬上手術，經(jīng)過不同時間隨訪，最后又經(jīng)手術證實的病例，可以得出不同大小、密度磨玻璃結節(jié)隨訪的大致安全時限，寫入指南能起到安心人心，減少恐慌的作用。而且假如純磨年度隨訪基本安全，就不需要目前混亂的3個月、4個月、6個月或1年等不同的、比較隨意的隨訪間隔建議。6、如果從現(xiàn)在開始，相關數(shù)據(jù)都統(tǒng)一上傳，那么5年下來，就有了不同手術方式、5年總生存率及無復發(fā)生存率的相關數(shù)據(jù)。當然也可以3年就發(fā)一系列相關文章，也可以5年再發(fā)，到10年也有相關數(shù)據(jù)。因為目前仍是混亂的不同的手術方式并存，只要規(guī)定相關數(shù)據(jù)上傳就能得到楔形切除、肺段切除以及肺葉切除的不同效果數(shù)據(jù)。7、收集肺段切除的所有病例，3個月或半年就會有不得了的大量病例，分析這些病例有沒有淋巴結轉移，比例是多少，病灶大小與密度進行分類，如果某一區(qū)域類別的都沒有轉移，共識或規(guī)范就可修改，這一類別的只需做楔形切除，這樣節(jié)省下來的醫(yī)保耗材、經(jīng)費以及病人肺功能損失均會明顯有利。同樣如果有一些病例做了肺葉切除，收集全國3個月的量，比如發(fā)現(xiàn)2厘米以下的純磨玻璃結節(jié)或實性占比小于多少的混合磨玻璃結節(jié)均沒有淋巴結轉移，那么就可以盡快修改這類病人不需要清掃淋巴結。8、收集單發(fā)結節(jié)術后與多發(fā)結節(jié)術后再發(fā)的比例，兩者有什么不同，用以指導肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)的指南制定。也可整合消融、SBRT與手術雜交治療情況的分析，為以后多發(fā)結節(jié)更細致的診療推薦積累經(jīng)驗與數(shù)據(jù)等等。點擊鏈接：個人觀點（2022.1.2）：基于國內驚人的肺結節(jié)手術量，我們能做些什么？--1年改變指南不是夢！2024年10月01日134
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的磨玻璃肺癌很常見，大家都知道風險相對較小，手術可做得小一些，復發(fā)或轉移風險極低，隨訪以及必要時的楔形切除正越來越被結友和醫(yī)生所接受。但對于實性小肺癌，尤其是浸潤性腺癌，病理亞型含高危的時候，正越來越困惑著廣大早期肺癌患者和?？漆t(yī)生。而且醫(yī)生對是否需要行標準肺葉切除加淋巴結清掃存在爭議與不一致的意見。雖然大部分醫(yī)生肯定傾向做肺葉切除。這類病人雖然術后TNM分期算1A期，但是否需要術后輔助靶向治療或化療也困擾著大家。今天我想以一個病例入手，來分析與探討這一類病例該如何處理。僅一家之言，不代表醫(yī)院立場，也不代表業(yè)內共識或必為最科學的觀點。只作為拋磚引玉的作用，希望大家重視并來研究這一類疾病群體。（一）網(wǎng)絡咨詢結緣病史信息：女性、36歲。病情描述：本人7月初嗓子腫了一個星期，然后開始咳嗽一直不見好，氣道不舒服，于2024年8月9日去某市人民醫(yī)院呼吸科A醫(yī)院處就醫(yī)，她覺得我咳嗽應該是氣道敏感，但是當時拍胸部平掃CT，發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖有個10mm×8mm的實性結節(jié)（可掃二維碼查看），她幫我約了次周該醫(yī)院胸外科B醫(yī)生的門診。等待中間，8月11日我先去某市中心醫(yī)院胸外科C醫(yī)生看，給做了一個左肺靶掃描檢查（可掃二維碼查看），醫(yī)生讓我立馬去手術。8月13日我回到某市人民醫(yī)院胸外科B醫(yī)生處，B醫(yī)生大概意思是可以觀察下，但是要重視，也不能隔太久。因為我們單位一般在10月或者11月還會在該醫(yī)院體檢，我就計劃安排在單位體檢的時候再做一個CT。B醫(yī)生給我開了12片鹽酸莫西沙星，我自己最近在D醫(yī)生某中醫(yī)那里吃中藥調理肺結節(jié)。問診回復截圖展示：某市人民醫(yī)院第一次查出來時的報告提示左上葉尖后段實性結節(jié)，約108毫米，有分葉與胸膜凹陷征，需要警惕并靶掃描評估。某市中心醫(yī)院靶掃描后示左上葉尖后段單發(fā)實性結節(jié)，考慮腫瘤可能，建議多學科門診。病灶明顯處截圖，見其為囊腔型病灶，主要部分實性，邊緣不平有毛刺樣征，囊腔的壁其他部分是較淡的磨玻璃成分，但輪廓清楚，瘤肺邊界清。壁內有血管穿行。我的意見：這個病灶實性密度伴有囊腔，囊壁厚薄不均，實性部分有毛刺，有收縮力，葉間胸膜有輕微牽拉，具備諸多惡性影像特征，高度懷疑是肺癌，而且是浸潤性癌，惡性程度不低。我建議盡早手術為妥。意見供參考！（二）結友聽從我的建議，下定了手術的決心，影像細節(jié)展示與分析平掃明顯層面：病灶囊腔灶，主要部分實性密度，有血管走向實性部分，囊壁是淡磨玻璃成分，囊腔內壁不光滑，有小的棘突征，整體表面不平，與胸膜表面緊貼。薄層影像：病灶出現(xiàn)，似乎邊緣略模糊。有血管進入，密度較高，胸膜似輕微牽拉。部分邊緣似見細毛刺征。病灶內部有小空泡似的，表面不光滑；邊上出現(xiàn)小的囊腔。囊腔擴大，實性部分表面不平，密度稍顯不均。實性部分密度高，囊壁是磨玻璃，但很淡。血管進入明顯，囊腔明顯。較為邊緣區(qū)顯得整體輪廓清，磨玻璃成分較前面明顯些，囊腔不規(guī)則，內壁不平整。囊腔內壁不平，似有分隔似的。靶重建影像：血管進入，病灶混合密度，灶內密度不均，輕微胸膜牽拉。表面毛刺明顯，而且不平分葉，囊腔出現(xiàn)。囊腔型病灶，實性部分密度高，不平，分葉與灶內空泡征，鄰近胸膜有牽拉，整體囊腔輪廓與邊界較清。病灶與胸膜之間有間隙在，如果是炎性病灶，靠得這么近，一般胸膜要有粘連或增厚。實性部分表面不平有毛刺，囊腔部分形態(tài)不規(guī)則。血管進入與囊壁磨玻璃部分稍不均。整體輪廓清，磨玻璃囊壁內有血管進入與穿行。整體輪廓較清。分葉以及血管進入囊壁。顯示了明顯的毛刺、實性密度部分不均質，鄰近胸膜有受影響，囊腔明顯；囊壁內血管穿行。血管進入以及囊腔內壁不平。實性部分明顯像板栗或楊梅似的，說明病灶有較強的浸潤性或侵襲性。病灶表面不平毛糙，密度不均，囊腔壁不均，內壁欠光滑，葉間裂略有牽拉影響。影像考慮：這是非常典型的囊腔型肺癌，而且實性部分有許多惡性的影像特征，包括：混雜不均的密度、邊緣毛刺與分葉、血管進入、灶內小空泡征，整體顯得有較強收縮力；囊腔部分的囊壁是磨玻璃密度，內壁不光滑有棘突、囊壁有血管進入與穿行、磨玻璃部分的囊壁厚薄稍不均；整體輪廓較清楚，鄰近胸膜受影響。不是特別典型的只是磨玻璃部分的囊壁密度感覺偏低了點，腫瘤性的磨玻璃成分要密度再高點多見。但此灶風險高，不能等，要及時處理。退一萬講，即使真切下來良性，也是由于位置在邊上，能在術中先楔形切除，肺功能損失并不大，切了不虧。（三）不同手術方式的指南表述或研究結果1、中華醫(yī)學會肺癌診療指南2024年版：基本原則：根治性外科手術切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣）是早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。手術原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期生存的關鍵。手術方式：解剖性肺葉切除仍是標準術式（1類推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標準術式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。解剖性肺段切除：CALGB140503研究：對于外周型、長徑≤2cm的NSCLC，在證實了肺門和縱隔淋巴結陰性后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究：對于外周型、長徑≤2cm、薄層掃描CT上實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，無復發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除。JCOG1211研究：長徑3cm以內、CTR0.5以下的磨玻璃影（GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結果顯示患者的5年無復發(fā)生存率和5年生存率均達到98%。楔形切除：JCOG0804研究：對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復發(fā)生存率達到99.7%，且無局部復發(fā)事件。CALGB140503研究：亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無復發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無統(tǒng)計學意義。故在肺門及縱隔淋巴結評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑2cm以內的NSCLC。亞肺葉切除術可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小細胞肺癌，應強烈考慮進行亞肺葉切除術，首選肺段切除術；（2）對于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲備差或者存在其他重大合并癥不適宜進行肺葉切除術的高?；颊撸扑]楔形切除術，其次考慮肺段切除術。我的總結：1、早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除（也就是說只要是肺癌，切肺葉都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴結陰性情況下，亞肺葉切除（其中60%是楔形切除）與肺葉切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，實性成分占比大于50%的肺段切除與肺葉切除效果相似；實性占比不大于25%的楔形切除效果優(yōu)秀；4、大小在3厘米以內，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是優(yōu)秀。結合此例考慮：按照此指南意見，病灶不足2厘米（報告示1厘米，但未包括囊腔部分，而囊腔部分的磨玻璃成分部分密度過淡，風險并不大，關鍵仍是實性成分），如果淋巴結能證實陰性，按總結中的第2條亞肺葉切除（研究中60%是楔形）效果不劣于肺葉切除；按第3條，實性占比大于50%歸類則是肺段切除效果不劣于肺葉切除。關鍵是如何證實淋巴結陰性？指南中的淋巴結清掃標準中指出：Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結清掃較采樣并未明顯升期或帶來術后生存優(yōu)勢，但術前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結清掃（1類推薦證據(jù)）。我的理解考慮：這段話有三層意思：1、如果規(guī)范縱隔淋巴結分期陰性情況下，清掃或采樣沒有影響預后；2、規(guī)范淋巴結分期是指PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性；3、常規(guī)分期的話不能認定是淋巴結分期陰性。結合此例：術前應該進行縱隔淋巴結分期，要么是EBUS或縱隔鏡檢查病理確認，要么是PET-CT檢查認為沒有轉移。那么是否意味著如果給這位患者術前完善PET檢查后沒有肺門與縱隔淋巴結轉移，那么肺段切除或楔形切除都是可以選擇的，而且也是1類推薦證據(jù)。2、國家衛(wèi)健委原發(fā)性肺癌診療指南2022年版關于手術部分的表述肺葉切除術被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認為是I期非小細胞肺癌手術切除的標準術式，而最近的臨床證據(jù)支持對于直徑不超過2cm的周圍型I期非小細胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術切除方式。隨著回顧性報道的不斷增多，對于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識。最近大樣本隨機對照試驗JCOG0802的研究結果顯示，對于實性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細胞肺癌，肺段切除5年生存率優(yōu)于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標準術式。結合此例：按照衛(wèi)健委的指南來說，標準術式也是肺葉切除，但基于JCOG0802研究，實性成分大于50%，腫瘤直徑不大于2厘米，若選擇肺段切除，5年生存率反而優(yōu)于肺葉切除。所以選擇肺段切除是可行的。3、周圍型臨床T1aN0非小細胞肺癌的肺葉切除、肺段切除或楔形切除：CALGB140503(聯(lián)盟)的進一步分析入組標準：術前CT上存在實性成分且大小≤2厘米的周圍型肺結節(jié)，推測或確認為非小細胞肺癌；CT掃描顯示腫瘤中心位于肺外周三分之一，腫瘤位置適合進行LR（肺葉切除）或SLR(楔形或肺段)。入組情況：在2007年6月15日至2017年3月13日期間，共有697名患者符合術前和術中的資格標準，并被隨機分配到LR組(n=357)或SLR組(n=340)。最后根據(jù)實際進行的手術，362名患者接受了肺葉切除，131名患者接受了解剖肺段切除，204名患者接受了楔形切除。研究結果：中位隨訪7年后，亞肺葉切除術后無病生存期(DFS)的主要終點并不低于肺葉切除術后。分別為63.6%和64.1%。兩組試驗的關鍵次要終點總生存期(OS)相似。分別為80.3%和78.9%。CALGB140503研究的后續(xù)進一步分析表明，楔形切除術和解剖性肺段切除術都是周圍型T1a不伴有肺門和縱隔淋巴結轉移非小細胞肺患者可接受的治療方案，兩組生存率沒有顯著差異。同時，進一步證明了亞肺葉切除與肺葉切除相比，在無病生存率的主要終點方面具有非劣性。（四）亞肺葉切除中的肺段切除或楔形切除怎么選基于前文相關指南或文獻的精神，對于外周部位的不大于2厘米的早期肺癌，在淋巴結術前分期（要么PET-CT分期，要么縱隔鏡或EBUS分期）陰性情況下，亞肺葉切除（包括肺段切除或楔形切除）是可以選擇的，并不一定要行肺葉切除。那么這兩種亞肺葉切除又該怎么選呢？當然從證據(jù)級別上，或者從本來是要行肺葉切除來講，選擇比肺葉切少點，比楔形切多點的肺段切除更容易接受，也更覺得心理踏實。但兩者的真正區(qū)別在哪里呢？我們假定右上葉有一結節(jié)，位于可楔形切除的位置：如果做右上葉楔切、右上葉前段切除以及右上葉切除，需要離斷的地方分別如下：上圖示局部楔形切除，綠色實線示大致的切緣藍色箭頭示右上葉前段切除時擬切斷的支氣管處上圖示右上葉切除時擬離斷的支氣管處假如病灶確實只位于局部，沒有肺內的氣腔播散，也無肺門、縱隔淋巴結轉移，也無第12-14組的淋巴結轉移，那么以上三種手術切除的方式從治療效果上來看顯然是沒有區(qū)別的。假如病灶影像上沒有明顯轉移，實際上已經(jīng)存在擴散（如果有影像上的轉移，肺段根本不是適應證）而醫(yī)生未知的情況下，則分以下幾種：星形示原發(fā)灶，橢圓形示氣腔內播散轉移灶、菱形示轉移淋巴結。1、腫瘤存在隱匿的氣腔內播散：如下圖這種情況下，楔形切除時將主病灶切除了，但把轉移灶留在了肺內，導致術后較短時間內的復發(fā)或出現(xiàn)新的病灶；而若按藍色實線所示的切除肺段，則可達到完全的病灶切除，但已經(jīng)存在轉移的還是早期嗎？還是符合亞肺葉切除的適應證嗎？顯然是不合適的！2、腫瘤存在隱匿的肺內淋巴結轉移（第12-14組淋巴結），如下圖：此時如果做段切除雖然能取到段門處的轉移淋巴結，從而證實已經(jīng)存在淋巴結轉移，也就是俗話說中期的病人，你取到了又如何？若此處淋巴結陽性，還能結束手術嗎？仍得進一步行肺葉切除。那么該段切就是多余的，重復了一些操作，多花了許多時間與器械。3、腫瘤存在隱匿的肺門淋巴結轉移（第10-11組）或者已經(jīng)有縱隔淋巴結轉移：如下圖此時根本不是段切能解決問題的，即使葉切仍需后續(xù)的輔助治療。當然更談不上選擇楔形切除。我們不要循證依據(jù)，只要從邏輯上來推理，應該就是：如果沒有轉移的早期肺癌，楔切就夠了；如果存在轉移的肺癌，肺段反正也不夠！所以在基于前面指南與文獻研究的基礎上，若屬于早期肺癌，而且確實在事實上并無轉移，那么楔形切除就可以的！（五）今天分享病例的選擇經(jīng)過與患者的充分溝通以及不同術式選擇的利弊分析，最后在征求患意見的基礎上，決定：術前完善PET-CT的淋巴結分期，若淋巴結未提示轉移，選擇了單孔胸腔鏡下左上葉楔形切除加淋巴結采樣；如果存在淋巴結轉移，術中先楔形切除送快速切片確診肺癌后行左上葉切除加淋巴結清掃術。主要還是覺得患者年紀太輕，病灶位置太邊上，如果事實上并無轉移或擴散，切除病變組織以外的正常肺組織實在覺得可惜。不單并發(fā)癥發(fā)生率增高，也有一定的中轉開胸概率，最主要是術后肺功能、生活質量以及后續(xù)的職業(yè)晉升等都可能受影響，而若楔形切除恢復快、風險小、肺功能幾乎無影響，與正常人差別并不大。結果PET-CT未提示考慮肺門及縱隔淋巴結轉移。手術標本展示：表面胸膜皺縮，質地較硬。剖面灰白，中間怎么有干酪樣壞死成分似的。切除的肺組織很少，當然切緣是陰性的。術后病理意外的報浸潤性腺癌，實體型占90%，腺泡型占10%！術前我也認為幾乎肯定是浸潤性腺癌，而且惡性程度不低，因為實性為主，磨玻璃成分過淡，但當時考慮應該乳頭型為主，伴少許貼壁，或有少量高危的微乳頭或實體型，但真沒想到實體型居然占到90%，還沒有報含有貼壁亞型。（六）術后病理低分化，高危亞型占比達90%，需要再次升級切肺葉嗎？我們前面的指南或文獻的表述并不區(qū)分病理亞型，而是腫瘤大小以及實性成分占比，所以基于之前分析與考慮，其實是不必考慮最后的病理類型的。但畢竟高危亞型總讓人感覺不放心。那么從邏輯推理與分析上來看，事實上就是有以下兩種情況：1、事實上存在血行微轉移：這種情況下，并不是早期肺癌，而是相當于伴有遠處轉移的4期患者，只是目前的影像學檢查無法查出遠處器官的轉移灶而已。在隨訪過程中出現(xiàn)轉移灶是必然的，只是時間遲早的問題。若予以升級手術，行肺葉切除顯然并不能解決遠處微轉移的問題；2、事實上不存在轉移：這種情況下，雖然病灶是高危低分化類型，但病灶已經(jīng)切完整切掉了，就是治愈。術前PET也沒有查出有轉移灶，再去切除余下部分的左上葉有何用？當然還有一種情況，腫瘤正好已經(jīng)轉移到第12-14組淋巴結，但它沒有入血，也沒有往肺外擴散，只是停留在淋巴結內。當然影像或肉眼是看不出來的，那么將整個上葉切了恰好一并切除了。但誰能認為全身的血液淋巴永不停歇的在循環(huán)，就這么巧，癌細胞就從淋巴結管到了引流的淋巴結，而又沒有順著淋巴結再往近心端去？這是鉆牛角尖的思維方式。所以我的相法是：如果患方覺得不放心，升級行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃是可行的，但個人覺得意義有限，很可能只是徒增創(chuàng)傷而已。（七）術后需要輔助治療嗎我們來看Ⅰ~ⅢB期非小細胞肺癌完全切除術后輔助治療指南（2021版）的說法：輔助化療：是目前應用最為廣泛的輔助治療手段。鑒于化療藥物的副作用較大，而輔助化療能夠帶來的生存獲益相對有限（5年生存率提高約5%?），NSCLC患者腫瘤完全切除術后進行輔助化療前需評估患者分期、體能狀態(tài)、個人意愿、生活質量，并充分評估各臟器功能，包括肺功能、心功能、肝腎功能等，綜合評估輔助化療的收益和風險。靶向治療：NSCLC中特定信號通路尤其是酪氨酸激酶的基因突變是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素，針對腫瘤細胞中存在這些驅動基因突變的患者進行相應靶向治療是晚期肺癌治療的重要手段，且相比傳統(tǒng)的化療能夠顯著改善此類患者預后。既往靶向治療的研究主要聚焦于晚期NSCLC患者，但近年來陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)針對EGFR突變的靶向治療在早中期NSCLC患者腫瘤完全切除術后的輔助治療中同樣具有重要作用。指南推薦：EGFR突變陽性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術后定期隨訪，不推薦進行輔助化療（1類證據(jù)，推薦）；EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術后定期隨訪，不推薦進行輔助化療（1A類證據(jù)，推薦）。結合此例：其實仍然回到是否存在微轉移的關鍵問題上來，如果事實上沒有微轉移，它就是真的1A期，當然就不需要術后化療或輔助靶向治療；如果事實上存在微轉移，它就是“偽”早期，其實是4期，那么術后的輔助治療，不管化療或靶向治療能治愈4期的肺癌嗎？顯然并不能夠！這也是我之前分析的為什么在傳統(tǒng)肺癌當中，許多術后分期在Ⅰ期NSCLC患者仍會在后續(xù)的隨訪中出現(xiàn)復發(fā)或轉移。我們來看2022年版衛(wèi)健委指南上甚至說我國綜合分析2000年至2012年幾項較大規(guī)模的統(tǒng)計結果：1期肺癌的肺癌5年生存率也才75%！按理說腫瘤在局部，沒有淋巴結與遠處轉移，又手術完全切除了，切緣陰性。怎么可能再轉移呢？癌細胞是從哪里、以什么途徑去到全身的呢？因為轉移的方式包括：1、直接侵犯：術中并沒有侵犯呀；2、淋巴轉移：清掃的淋巴結均陰性的呀；3、血行轉移：術前全身檢查評估都沒有轉移的呀；4、種植轉移：術中胸膜上也沒有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內、對側肺或遠處臟器去呀。無法解釋得通！到底是為什么術后分期是早期的，卻仍會轉移或復發(fā)？個人一直認為有且只有一種可能：手術時腫瘤已經(jīng)遠處轉移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無法查出來而已！就好像我們路過某塊田地，即使莊稼的種子已經(jīng)撒到里面，當秧苗還沒有長出來時，我們無法判斷地里是不是有播過種。而下一場雨或天氣適合，一夜之間苗就會長出來！我認為這就是早期肺癌會復發(fā)轉移的秘密。同樣的解釋可用于術后輔助靶向治療或化療為什么對有些早期肺癌有無復發(fā)生存的獲益，為什么化療總體只提高5%的五年生存率，因為真正起作用能獲益的就是這類“偽早期”的病人呀！所以給予術后輔助治療后，他們原來是2年要檢出轉移灶的，結果到了3年或4年才被檢出，那不就是表明治療有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何來獲益？（八）周圍型小肺癌實性術后病理高危只楔切，后續(xù)怎么辦？今天分享的這個病例，要我確實必無微轉移，我當然無法保證。那么再切肺葉不建議，術后輔助治療又不建議，難道就定期隨訪？萬一出現(xiàn)復發(fā)轉移怎么辦？會不會耽誤治療？就如前面說的，分真早期與偽早期，真早期本來只需隨訪，偽早期本來就必會遲早出現(xiàn)轉移?？梢钥紤]的后續(xù)措施：1、可以考慮MRD檢測：但MRD平均只是可以提前約270天預警腫瘤復發(fā)時間。若真要復發(fā)或轉移，沒測MRD，遲點也要出現(xiàn)的。但本例患者如果做MRD檢測與監(jiān)測，陰性時能解除心理上的壓力，也是有一定益處的；2、更個性化的術后隨訪監(jiān)測：早期肺癌術后，指南的隨訪意見比較籠統(tǒng)，我曾經(jīng)比較過不同指南或共識的不同推薦意見，總結出方便記憶的《葉建明說結節(jié)》版隨訪間隔。今年上面的表格，此例是浸潤性腺癌實性密度或混合密度實性為主，所以前2年是半年胸部CT平掃或增強并腫瘤標記物檢查，每年在胸部CT檢查與腫瘤標志物基礎上，再加上腹部CT或彩超，頭顱增強MRI，全身骨掃描或PET檢查。而此例鑒于高危亞型為主，所以可以相對綜合隨訪間隔，比較第1年3個月按方案A，6-9個月按方案B復查。但此例術前腫瘤標志物并無異常，所以復查時查這指標其實意義不大的。3、病理會診：這個病例實體型占比如此高，但淋巴結沒有轉移，影像上也不是收縮力非常強或很致密的那種，而且有囊腔，有淡磨玻璃成分，病理上卻未報含有貼壁亞型。個人覺得還可以病理會診一下，會不會有不一樣的亞型占比，這也是可以考慮的問題，畢竟病理也是人看的，雖然病理診斷是金標準，但不同病理科醫(yī)生給出的病理診斷的不一致性是真實存在的。若其實存在貼壁成分，那明顯心理上放松多了！感悟：臨床醫(yī)生的疾病診療，如果都只看指南共識，按教科書上的來生病，那就簡單了，誰都能當醫(yī)生，至少原則上都不會錯，甚至非醫(yī)務人員，結合理論與檢查結果也能定方案。其實真正難的就是如何將臨床經(jīng)驗、每個個體的臨床表現(xiàn)與資料和指南、共識、文獻報道、教科書等結合起來，用心做到個體化、個性化的診療，并站在患者為中心的立場，權衡不同措施與方案的利弊，從而采取不同的治療手段。我無法說自己的選擇是最為正確與科學的，但至少我們考慮的出發(fā)點是希望對患者最為有利的，而且將不同選擇的利弊與可能的后果與患方充分溝通，由患者與家屬自主選擇何種治療方案。今天的這篇病例分析文章花了很多時間來碼字，肩膀酸脹，眼睛模糊，但我覺得是非常有意義的一篇探討文章，值得大家仔細閱讀與分享給更多結友或同道，也感謝大家為肺癌診療與科普宣傳做出的努力。2024年09月30日461
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 五毫米的肺磨玻璃結節(jié)有沒有可能是微浸潤肺腺癌？有朋友說不應該吧，這么小的肺磨玻璃結節(jié)，要和癌搭邊，應該都是癌前病變，應該到不了微浸潤肺腺癌的程度。我們先來看這樣一個病例，這是一位家住天津五十七歲的女士，她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結節(jié)。最大的肺磨玻璃結節(jié)直徑接近兩厘米，通過消炎沒見什么變化，她過來找我做手術。大的那個我切掉了，病理是浸潤性肺腺癌，和術前推斷的一樣。在她的同一側肺，還有一個直徑五毫米的磨玻璃結節(jié)。在手術過程中，我順路都給切掉了。這個五毫米的肺磨玻璃結節(jié)，最終的病理是微浸潤肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些五毫米的肺磨玻璃結節(jié)，也可以突破癌前病變的關口，到達微浸潤肺腺癌的程度。但我強調給大家，不要誤會，我不是為了專門切這個五毫米的肺磨玻璃結節(jié)給她手術的，而是在切除的大的肺磨玻璃結節(jié)的同時，把它切掉的。2024年09月30日118
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