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徐清華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 立體定向放射治療（stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）又稱立體定向消融放療（stereotacticablativeradiotherapy,SABR），是將放射治療的高劑量精確投照到顱外體部腫瘤病灶上,從而使腫瘤受到高劑量和腫瘤周圍正常組織受到低劑量照射的一種特殊放療技術(shù)。通俗地說，就是通過多個角度（可不在一個平面上）將X射線瞄準小病癥進行集中照射，好比多把激光槍從不同角度聚集在一個小物體進行強力轟擊，又俗“X刀”。這種放療，不同于其他放療技術(shù)，在精準定位的基礎(chǔ)上，可以給予病灶以消融毀損的高放射劑量，同時周邊正常組織的放射劑量要達到快速衰減從而實現(xiàn)更好地保護。自立體定向放射治療出現(xiàn)后，其長期作為不能耐受手術(shù)或因其他原因無法手術(shù)的早期NSCLC患者的首選替代方案。這種放射技術(shù)適合于較小的病灶，而且病灶隨呼吸而移動的幅度不能太大。肺部腫瘤的立體定向放療單次給予腫瘤的放射劑量比常規(guī)放療要高很多，但通常只有3-10次，所以療程比常規(guī)放療（30次左右）要短很多。相比手術(shù)，立體定向放療最大的優(yōu)點就是，最大程度地保存肺功能，而且無創(chuàng)傷、無需麻醉、無疼痛，因此比手術(shù)有更好的耐受性。立體定向放射治療對設(shè)備有著更高的要求，對醫(yī)生、物理師、技術(shù)人員需要進行嚴格及規(guī)范的培訓(xùn)，適合立體定向放射治療的腫瘤，一般來講直徑要求小于5厘米，次數(shù)一般是3到10次，治療時間一般在2周以內(nèi)。一、立體定向放射治療的優(yōu)勢1.定位精確、劑量集中、照射精準；2.整體有效率高，療效好；3.治療時間較短，整體治療費用不高；4.能夠很好地保護周圍正常組織，全身反應(yīng)少；5.對患者體質(zhì)要求不高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。二、立體定向放療的適用人群1.不可手術(shù)的早期非小細胞肺癌：高齡、嚴重內(nèi)科疾病、T1～2N0M0期；2.可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期非小細胞肺癌；3.肺癌術(shù)后發(fā)生孤立或寡轉(zhuǎn)移病灶；4.肺癌術(shù)后出現(xiàn)的異時性原發(fā)癌；5.不能行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：（1）明確的影像學(xué)診斷病灶在長期隨訪（＞2年）過程中進行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少兩種影像檢查（如胸部增強+1～3mm薄層CT和全身PET或CT）提示惡性；（2）經(jīng)肺癌MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。6.相對適應(yīng)證：（1）T3N0M0；（2）同時性多原發(fā)非小細胞肺癌。三、立體定向放療的獲批適應(yīng)癥2003年，印第安納大學(xué)McGarry首次報道了采用SBRT治療早期非小細胞肺癌的前瞻性臨床研究結(jié)果，2年控制率達到95%，總生存率55%。2010年發(fā)表在JAMA上的RTOG0236臨床試驗結(jié)果顯示：SBRT治療早期非小細胞肺癌的3年無病生存和總生存率分別為48.3%和55.8%，從此奠定了SBRT成為治療不可手術(shù)早期非小細胞肺癌患者標準治療的基礎(chǔ)。2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦，SBRT成為不可手術(shù)的早期非小細胞肺癌的首選治療。2015年，美國MD安德森癌癥中心的張玉蛟教授合并了STARS和ROSEL的兩項獨立的、臨床3期隨機對照研究結(jié)果，對比了SBRT和手術(shù)切除治療可手術(shù)切除Ⅰ期非小細胞肺癌患者的療效。SBRT組和手術(shù)治療組的中期隨訪時間分別40.2個月和35.4個月，可評估3年生存率為95%和79%，3年無復(fù)發(fā)生存率為86%和80%。研究顯示，除手術(shù)外，立體定向放療是可切除Ⅰ期肺癌患者的另一個治療選擇。這項研究結(jié)果于2015年刊登在（LancetOncol）雜志。2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會也正式批準SBRT作為早期不可手術(shù)非小細胞肺癌的標準治療。目前也被歐洲、日本、中國等腫瘤協(xié)會推薦作為早期不可手術(shù)非小細胞肺癌的標準治療手段。四、我科開展立體定向放射治療情況上海市肺科醫(yī)院放療科2020年引進了瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)公司的最新一代直線加速器治療系統(tǒng)-TrueBeam智能放射治療系統(tǒng)，包括靶向智能加速器系統(tǒng)TrueBeam、放射治療計劃系統(tǒng)Eclipse及腫瘤信息系統(tǒng)ARIA?？蛇m用于顱內(nèi)立體定向放射外科治療(SRS)、體部立體定向放射治療(SBRT)、快速容積調(diào)強放射治療(RapidArc)、門控快速容積調(diào)強放射治療(GatedRapidArc)、影像引導(dǎo)放射治療(IGRT)及調(diào)強放射治療(IMRT)等各類治療技術(shù)。由于其靈活高效和臨床功能的多樣性，能夠滿足全身不同臟器的立體定向放射治療及其他常規(guī)放射治療的需求。目前每年進行SBRT治療病例達到200余例，而且治療費用均在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，可以滿足各種不同患者的臨床需求。徐清華，上海市肺科醫(yī)院腫瘤放療科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，每周二下午、周五上午專家門診（本部）。2022年11月04日
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崔永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 胸外科 肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移后可同步處理原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶，如全身化療；或優(yōu)先處理危及生命的病灶。第一，積極的治療肺癌原發(fā)病，控制肺癌的進一步擴散。治療的方法，主要有化療，放療，靶向治療，抑制血管內(nèi)皮的生長治療，以及免疫治療等等。第二，積極的針對轉(zhuǎn)移病灶進行相應(yīng)的處理，比如如果出現(xiàn)了顱腦的轉(zhuǎn)移，應(yīng)該積極的給予控制病情，以及止痛藥物的對癥處理，可以給予放療，降顱內(nèi)壓的處理等等。如果出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，引起了病人的劇烈疼痛，可以給予放療，核醫(yī)學(xué)的治療，以及止痛藥物對癥處理等等。某些情況下，對于非小細胞肺癌出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移，如僅有腎上腺轉(zhuǎn)移或僅有少于3處的腦轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都能夠通過手術(shù)切除，仍可考慮手術(shù)治療。2022年11月02日97
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 肺癌一直以來都是發(fā)病率和死亡率雙高的疾病，常年居于全球惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率的榜首位置。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進步和醫(yī)療手段的發(fā)展，肺癌有了許多新的治療方法，其中就以靶向和免疫治療進展最快，為許多患者帶來了希望。非小細胞肺癌是肺癌最大的類別，也是靶向和免疫治療應(yīng)用最多、效果最好的類別。今天我們就來簡單介紹一下非小細胞肺癌的免疫治療。一、PD-1與PD-L1?，F(xiàn)在腫瘤的免疫治療主要指的是PD-1和PD-L1兩種免疫檢查點受體抑制劑。PD-1抑制劑主要有帕博利珠單抗、納武利尤單抗、西米普利單抗、信迪利單抗、特瑞普利單抗、卡瑞麗珠單抗等等；PD-L1抑制劑主要包括阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、阿維魯單抗等等。免疫治療可以單藥應(yīng)用，也可以和化療一同應(yīng)用，在臨床上都取得了比較好的效果。1、單藥治療方案。PD-1和PD-L1都有單藥治療方案。就比如說，在PD-L1表達≥50％，并且ALK或EGFR陰性的晚期非小細胞肺癌患者中，與鉑類化療相比，PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療總體生存期要明顯延長，不良反應(yīng)發(fā)生的概率也要低一些。還有PD-L1抑制劑阿替利珠單抗，臨床試驗結(jié)果表明，治療晚期非小細胞肺癌患者，有效而且耐受性良好，總體生存期要高于既往的一線化療方案。這些單藥治療方案，已經(jīng)經(jīng)過多年的臨床驗證，有效性比較高，耐受性也比較好，而且整體副作用也要比化療低。免疫治療的單藥治療方案可以長期維持，這是跟化療不同的，化療打完幾個療程就必須要終止治療，而免疫治療可以長時間應(yīng)用，這樣可以長時間地維持藥物的抗腫瘤作用。對于中晚期患者來說，這種長期的維持是十分重要的。2、聯(lián)合治療方案。免疫治療的聯(lián)合治療方案一般是聯(lián)合化療。比如說，PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類，比單純化療治療非鱗狀而且無EGFR或ALK基因突變的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者，總體生存期要長。還有PD-L1抑制劑阿替利珠單抗聯(lián)合化療治療晚期鱗癌患者，也取得了比較明顯效果，患者獲益也比較大。聯(lián)合治療是臨床上比較推薦的治療方法，總體的有效性高，副作用小，應(yīng)用范圍也比較廣。而且在聯(lián)合化療結(jié)束之后，還可以繼續(xù)用免疫治療藥物單藥進行維持治療。2022年10月31日597
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的發(fā)病率目前還是比較高的，針對肺癌的治療，現(xiàn)在有很多的方案，使很多晚期肺癌的患者，能夠顯著的延長生存期。很多肺癌患者以及他們的家屬對于最新的治療方案都比較的關(guān)注，他們會查閱最新的文獻，然后和醫(yī)生討論，是不是有些新型的方案會治療效果更好。有一位肺癌患者的家屬和我溝通，他母親最近診斷為肺腺癌，并且處于晚期，經(jīng)過基因檢測發(fā)現(xiàn)有BRAFV600E突變。之前我給大家講過，這個突變是可以口服靶向藥的，針對這個基因的靶向藥是要吃兩種，也就是雙靶治療，他也是看了我寫的科普文章才聯(lián)系到我。他說現(xiàn)在針對這個突變，有一篇最新發(fā)表的文獻，里面提到雙免治療會比雙靶治療效果更好，問我可不可以使用雙免治療來治療母親的肺癌？他說的那篇文獻，我也看到了，并且還是仔細看的，也是針對這個基因，只不過不是治療的肺癌，而是黑色素瘤，在那篇文章中，確實用雙免治療獲得了比雙靶治療更好的效果。但是不是在肺癌治療領(lǐng)域可以用雙免治療呢？目前雖然沒有研究數(shù)據(jù)證實，但從機理來說，也許可能會有不錯的結(jié)果。肺癌治療領(lǐng)域，有很多的未解之謎，很多治療方案都是在逐步的更新中。關(guān)于這位患者的母親能否用雙免治療來代替雙靶治療，我覺得是可以嘗試的。2022年10月27日90
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張春銀主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 【擴散】還在被骨痛困擾？肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的福音了解一下！楊洪鈺徐婷婷?西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科?2022-10-2220:53?發(fā)表于四川肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，其發(fā)病隱匿，確診時約50%的患者處于晚期。骨轉(zhuǎn)移是主要的血行轉(zhuǎn)移部位之一，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間僅為6-10個月，經(jīng)過治療后1年生存率也僅為40%-50%。骨轉(zhuǎn)移常預(yù)示著患者生活質(zhì)量的下降和生存期的縮短。早期診斷和及時的治療對于改善預(yù)后十分重要。（一）“肺癌骨轉(zhuǎn)移”是什么？惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為以下三種類型：溶骨型、成骨型和混合型。肺癌骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細胞導(dǎo)致的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨型病變，常常引起的骨相關(guān)事件(SREs)，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。肺癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。（二）“肺癌骨轉(zhuǎn)移”的主要表現(xiàn)是什么？肺癌骨轉(zhuǎn)移常伴有骨痛，嚴重時會影響患者睡眠、情緒及日常生活能力。病理性骨折常為肺癌骨轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀。肺癌骨轉(zhuǎn)移晚期還可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱等癥狀。肺癌患者相關(guān)心理痛苦主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、失望及孤獨等（三）如何診斷“肺癌骨轉(zhuǎn)移”呢？(1)有確切的肺癌病史；(2)全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨組織放射性異常濃聚或減低缺損灶，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或范圍進一步擴大；(3)X線、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)局部骨組織有溶骨性或成骨性破壞、病理性骨折；(4)骨病灶經(jīng)病理檢查得到證實。（四）“肺癌骨轉(zhuǎn)移”的治療方式有哪些？肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療目標是提高生活質(zhì)量、延長生命、緩解癥狀及心理痛苦、預(yù)防或延緩病理性骨折等SREs。肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時即為全身性疾病，應(yīng)采取以全身治療為主的綜合治療方式，包括：肺癌的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向治療或免疫治療）、放療、手術(shù)、止痛、雙膦酸鹽、放射性核素治療及心理支持治療。（五）靶向骨轉(zhuǎn)移的放射性核素治療放射性核素靶向治療骨轉(zhuǎn)移是將與骨轉(zhuǎn)移灶有高親和力的放射性藥物靜脈注射進入患者體內(nèi)，該藥物可選擇性沉積在骨轉(zhuǎn)移病灶處，而正常器官組織中則無或較少沉積。進入體內(nèi)的放射性藥物可釋放射線，射線射程較短，對周圍其他組織和臟器無明顯影響。放射性核素靶向治療骨轉(zhuǎn)移能明顯緩解骨痛，尤其是對于全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者，且治療的毒副作用小，是一種安全、有效的治療方式。?放射性核素治療是肺癌骨轉(zhuǎn)移的一種有效治療手段，大部分患者接受治療后疼痛緩解，行為能力提高，生活質(zhì)量顯著改善。177Lu是一種非常理想的治療性放射性核素，半衰期為6.7天，其發(fā)射的β射線能量高、射程短，能有效殺傷病變組織，同時還可發(fā)射γ射線用于體內(nèi)定位顯像、監(jiān)測療效。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳躍教授團隊自主研發(fā)、合成的177Lu-TBM可精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移瘤，且已取得確切療效（六）177Lu-TBM精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移瘤是什么？177Lu-TBM由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳躍教授團隊自主研發(fā)、合成，可靶向治療骨轉(zhuǎn)移瘤。177Lu-TBM經(jīng)靜脈注射給藥后，背景清除快，未與骨組織結(jié)合的部分迅速從血液中清除，主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出體外；其病灶攝取高，骨轉(zhuǎn)移與正常骨的攝取比值（T/NT）可高達26.8。大部分患者經(jīng)177Lu-TBM治療后疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量提高，疼痛緩解作用起效快（66.7%的患者在3天內(nèi)疼痛緩解）、時間長（72.2%的患者疼痛緩解長達2個月以上），并且對患者骨髓造血功能、肝腎功能均無顯著影響。（七）177Lu-TBM-與其他已批準的骨轉(zhuǎn)移核藥比較177Lu-TBM的T/NT比值高達26.8，相較于其他骨轉(zhuǎn)移核藥，骨轉(zhuǎn)移灶攝取更高、靶向性更強，并且隨著時間延長，病灶持續(xù)穩(wěn)定攝取、滯留時間長，利于治療。目前研究表明，177Lu-TBM在骨轉(zhuǎn)移骨痛中疼痛緩解率高，副作用少（血液學(xué)毒性發(fā)生率小，無過敏、消化道反應(yīng)及肝腎功能損害）；且其費用低，市場前景好。（八）177Lu-TBM精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移的適應(yīng)癥與禁忌癥（九）177Lu-TBM骨轉(zhuǎn)移精準靶向治療流程治療前根據(jù)病情完善相關(guān)檢查，醫(yī)師根據(jù)患者顯像及檢驗結(jié)果，結(jié)合患者病情進行綜合評估是否適合治療。177Lu-TBM以溶液的形式靜脈推注給藥，給藥前后均會輸注生理鹽水溶液進行水化，促進未被骨轉(zhuǎn)移病灶吸收的放射性藥物排出體內(nèi)。患者一般無需住院。（十）177Lu-TBM精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移問答1.如何知道是否適合177Lu-TBM精準靶向治療？在進行177Lu-TBM精準靶向治療前，醫(yī)師會讓患者完善99mTc-MDP骨顯像及68Ga-TBMPET/CT，對骨轉(zhuǎn)移灶的情況進行評估，完善血常規(guī)、肝腎功能等檢查，根據(jù)顯像及生化指標，結(jié)合患者的病情進行綜合考慮。2.177Lu-TBM精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移后對于飲食有什么要求？在177Lu-TBM精準靶向治療以后，對于飲食沒有特殊要求，建議多食用高蛋白的食物，同時葷素合理搭配；除此之外，建議多飲水。3.177Lu-TBM精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移后需要和家人隔離嗎？177Lu-TBM精準靶向治療骨轉(zhuǎn)移后一般不需要隔離。建議治療后一周內(nèi)與家人保持一定距離（1.5-2米），夜間單獨睡覺，不與孕婦、嬰幼兒親密接觸。4.177Lu-TBM精準靶向治療可以和放化療同時進行嗎？177Lu-TBM精準靶向治療可以與放化療同時進行，但治療前需由?？漆t(yī)生評估患者骨髓儲備功能、制定具體用藥方案（十一）真實病例分享：肺癌骨轉(zhuǎn)移68Ga/177Lu-TBM-001診療一體化患者，男，43歲，確診左肺基底段腺癌1+年。2022-01-24行68Ga-TBM-001PET/CT顯像示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。治療前骨痛明顯、表情痛苦，由家屬攙扶行走，難以入睡。2022-01-26來我院進行核素精準靶向骨轉(zhuǎn)移治療，靜脈給予30mCi177Lu-TBM-001，治療2天后疼痛明顯緩解，睡眠改善，并可自行前往核醫(yī)學(xué)科復(fù)查。治療后8周68Ga-TBM-001PET/CT顯像觀察療效，骨轉(zhuǎn)移灶骨代謝明顯減低。隨訪中血常規(guī)、肝腎功均未見明顯異常。正是由于68Ga/177Lu-TBM-001診治骨轉(zhuǎn)移瘤的有效性、優(yōu)越性，吸引了全國各地包括北京、上海、廣州、河南等地的骨轉(zhuǎn)移瘤患者來到西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科進行診療，目前68Ga/177Lu-TBM-001診治人次也在逐月增多。重點總結(jié)來啦！1.177Lu-TBM治療骨轉(zhuǎn)移骨痛，疼痛緩解率高，副作用少，患者在治療后表示“療效是肯定的”！2.177Lu-TBM治療費用低于其他骨轉(zhuǎn)移核藥，是廣大肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的福音！3.177Lu-TBM治療可與放化療同時進行，切實滿足了肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的需要！2022年10月26日550
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌患者查到EGFR罕見基因突變配不上靶向藥的注意，現(xiàn)在有一款新藥成為可選項，這就是馬來酸蘇特替尼，主要針對非耐藥性罕見EGFR突變，包括L861Q、G719X和/或S768I突變的患者，當然，靶向藥主要針對中晚期患者，早期患者暫時不能用這個藥治療，主要以手術(shù)為主。了解的朋友知道，肺癌的治療分為四個主要方法，其中副反應(yīng)最小且療效較為肯定的為靶向治療，這是針對只有癌細胞當中才有的突變癌基因，對正常細胞不起作用，因此作用精準像是導(dǎo)彈打靶，故稱為靶向治療，但靶向治療有個缺點，就是突變基因幾百種，其中有針對性藥物的只有幾種，所以必須配上型才能吃，有很多突變基因沒有藥，某些基因當中的特殊突變位點也沒有藥。EGFR作為最常見的突變基因也只有少部分位點有藥，有些罕見突變位點還是缺乏有效藥物，比如上述幾個位點，即使檢查出來也只能望著報告單嘆氣，現(xiàn)在這款馬來酸蘇特替尼填補了這方面的空白，雖然還在臨床試驗階段，但對于中晚期肺癌患者來說，算是一種福音，目前還在免費用藥階段，不妨試試。2022年10月20日1069
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床上經(jīng)常遇到一些患者，拿著術(shù)后的病理報告來問：“郭醫(yī)生，我早期ⅠA期，要做化療嗎？”“我ⅠB期，要不要做化療或者靶向？要做免疫嗎？”很多患友都對這些問題比較關(guān)注，今天我們就統(tǒng)一來講一講。什么是早期肺癌？肺癌主要分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC），其中非小細胞肺癌是主要的病理類型，約占肺癌總數(shù)的80%~85%；小細胞肺癌約占15%~20%。由于小細胞肺癌惡性程度高，只有極少數(shù)早期SCLC可以考慮手術(shù)，單純手術(shù)無法根治，因此手術(shù)以后必須輔助化療，另外多數(shù)SCLC患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)到了晚期，沒有手術(shù)機會，需采用化療加免疫治療。非小細胞肺癌又分為腺癌、鱗癌以及大細胞癌等等，其中鱗癌和腺癌占有NSCLC的90%以上。根據(jù)第8版TNM分期，所謂早期肺癌主要指的是ⅠA期和ⅠB期。Ⅱ期和Ⅲ期的術(shù)后輔助治療基本已有定論。那么ⅠA期和ⅠB期需要術(shù)后輔助治療嗎？理論上講，對于早期肺癌，手術(shù)已經(jīng)完整切除了腫瘤，但仍有可能在腫瘤生長的過程中，腫瘤細胞早已進入到血液，被帶到身體其他部位，有可能成為以后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。但實際上，目前來講，對于ⅠA期肺癌，不管是ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3，都不建議做術(shù)后輔助治療。因為多個臨床研究證實，對于Ⅰ期肺癌，做了術(shù)后輔助化療相比于單純手術(shù)，5年生存率并沒有得到很大提升，其作用非常有限，僅僅因為微小的作用而去承受較大的不良反應(yīng)得不償失，所以ⅠA期肺癌，術(shù)后不建議做任何形式的輔助治療，只需定期復(fù)查。盡管可能在ⅠA期當中有一些高危因素，比如說微乳頭、低分化等等，但也不建議做術(shù)后輔助治療，這是一個原則。因為ⅠA期本身預(yù)后非常好，輔助治療不能進一步提高它本來就很好的療效。對于ⅠB期肺癌，目前是否需要術(shù)后輔助治療尚且存在爭議，國內(nèi)外指南也并沒有達成一致的意見。首先對于ⅠB期低?；颊撸唤ㄗh做術(shù)后輔助治療。而對于ⅠB期高危（高危因素包括：低分化腫瘤、臟層胸膜侵犯、脈管侵犯、氣腔內(nèi)播散等），目前存在爭議，例如中國臨床腫瘤學(xué)會CSCO指南認為，由于缺乏高級別證據(jù)，不推薦術(shù)后輔助化療；而美國NCCN指南則建議進行術(shù)后輔助化療。因此臨床上對于ⅠB期高?；颊?，推薦進行多學(xué)科綜合評估，結(jié)合評估意見以及患者意愿，慎重考慮化療。那么ⅠB期肺癌術(shù)后要做靶向治療嗎？要做免疫治療嗎？對于根治術(shù)后檢測為EGFR突變陽性的ⅠB期NSCLC患者，可以考慮應(yīng)用奧希替尼輔助治療。另外國產(chǎn)?？颂婺嶙罱嫉囊豁椦芯空J為，EGFR突變陽性的IB期NSCLC患者，接受術(shù)后輔助藥物?？颂婺嶂委?，可延長患者的無病生存期(DFS)，且毒性可接受。所以ⅠB期術(shù)后如果要用靶向藥物，奧希替尼或?？颂婺岫伎梢钥紤]。另外對于免疫治療，雖然近年來的一些研究證實免疫檢查點抑制劑在新輔助治療中有一定的作用，但是對于術(shù)后輔助治療能否改善患者的預(yù)后還缺乏足夠的依據(jù)。所以對于ⅠA期和ⅠB期，目前不建議做術(shù)后輔助免疫治療。綜上，對于Ⅰ期肺癌患者，是否需要進行輔助治療，一定要聽取你的經(jīng)治醫(yī)生的意見，在專業(yè)腫瘤醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行規(guī)范化、個體化的治療。2022年10月19日1217
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 毫無疑問，肺癌是近年來治療進展最快的惡性腫瘤。這里面，有兩個層面的意思。第一個層面，是技術(shù)層面，即出現(xiàn)了更多更有效的治療手段。而另一個層面，是理論層面，即對肺癌的生物學(xué)行為研究越來越透徹。這里面最具代表性的，就是多發(fā)肺癌。在過去，人們對于多發(fā)肺癌的理解，多是轉(zhuǎn)移性的。簡單來說，一個肺癌發(fā)展到后期，就會在肺內(nèi)進行廣泛的播散轉(zhuǎn)移，形成雙肺多發(fā)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。比如，下面這位，雙肺的轉(zhuǎn)移就呈現(xiàn)滿天星狀。病例分享|從滿天星到全干凈，他只用了一個月。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)肺癌人群中，有個群體很特殊。即盡管同時長了好幾個惡性結(jié)節(jié)，但每一個都是獨立起源、獨立發(fā)展的。單拎出來，每個結(jié)節(jié)都是早期，治療效果也都很好。但放一起呢？是的，每個都是小鬼，都好處理。但如果一下子遇到一群，那情況又如何呢？本文描述的多發(fā)肺癌，都是多源發(fā)肺癌，即每個肺結(jié)節(jié)都是獨立起源，而并非轉(zhuǎn)移所致。研究分享第一項研究來自2015年的<肺癌（LungCancer)>。從2004.1到2010.12期間，研究者納入67名接受手術(shù)治療的多發(fā)肺癌。手術(shù)方案包括：11例亞肺葉切除、32例肺葉切除、19例肺葉+亞肺葉切除以及4例雙肺葉切除?；谛g(shù)前主病灶的CT表現(xiàn)分為兩組，即磨玻璃為主型和實性為主型。磨玻璃為主型，即CTR（實性成分百分比）≤0.5；實性為主型，即CTR（實性成分百分比）>0.5（包括1）。截止研究終點，兩組生存結(jié)果差異巨大：主病灶磨玻璃為主型，5年總生存率95.8%；主病灶實性為主型，5年生存率68.0%。進一步分析顯示，主病灶大小直接影響這個群體的治療效果：主病灶最大徑≤25mm，5年總生存率92.4%；主病灶最大徑>25mm，5年總生存率53.6%。第二個研究來自2020年的<胸外科年鑒（ATS）>。研究納入接受手術(shù)治療且臨床評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)肺癌272例?；谟跋駥W(xué)上是否合并實性結(jié)節(jié)，將全組分為三個組：組1：無實性結(jié)節(jié)組，總共153例；組2：有1枚實性結(jié)節(jié)，總共81例；組3：有2枚實性結(jié)節(jié)，總共38例。數(shù)據(jù)顯示，實性結(jié)節(jié)個數(shù)顯著影響治療效果：無實性結(jié)節(jié)組，5年總生存率?97.2%，5年復(fù)發(fā)率6.3%；1枚實性結(jié)節(jié)，5年總生存率82.1%，5年復(fù)發(fā)率29.9%；2枚實性結(jié)節(jié)，5年總生存率41.0%，5年復(fù)發(fā)率63.7%。第三項研究來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的王俊院士團隊，于2018年發(fā)表于<胸心血管外科雜志（JTCVS）>上。研究思路延續(xù)前篇研究，即探討實性結(jié)節(jié)個數(shù)對多發(fā)肺癌的預(yù)后影響。最終，納入96個接受手術(shù)切除的多發(fā)肺癌患者。其中，無實性結(jié)節(jié)24名、1枚實性結(jié)節(jié)35名、2枚實性結(jié)節(jié)37名。截止研究終點，無實性結(jié)節(jié)組，5年總生存率100%，5年復(fù)發(fā)率0%；1枚實性結(jié)節(jié)，5年總生存率68%，5年復(fù)發(fā)率19.5%；2枚實性結(jié)節(jié)，5年總生存率51.4%，5年復(fù)發(fā)率40.1%。第四項研究，來自2017年發(fā)表于<肺癌（LungCancer）>上的一項研究。研究納入接受手術(shù)切除的臨床I期多發(fā)肺癌患者，總共246例?；谟跋駥W(xué)表現(xiàn)，將每個肺結(jié)節(jié)分為磨玻璃為主型（主磨）、實性為主型（主實）、以及純實性（純實）?；诖?，將入組患者基于肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)分為六組：主磨+主磨（n=73）、主磨+主實（n=54）、主磨+純實（n=53）、主實+主實（n=12）、主實+純實（n=20）、純實+純實（n=34）。預(yù)后分析顯示：主磨+主磨5年總生存率：97.3%；主磨+主實5年總生存率：98.2%；主實+主實?5年總生存率：90.9%；主磨+純實?5年總生存率：84.8%；主磨+純實?5年總生存率：78.7%；純實+純實?5年總生存率：41.8%。在校正其他因素的情況下，純實+純實群體的死亡風(fēng)險是其他患者的6.23倍。寫在最后這一期，鄭醫(yī)生聊的是多發(fā)肺癌話題。前文中，依次列舉了四項研究，涉及總樣本量681例。所有研究都不約而同發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，即多發(fā)肺癌的手術(shù)效果，與術(shù)前影像表現(xiàn)密切相關(guān)。其中，第一項研究指出，主病灶呈磨玻璃為主型，預(yù)后最好；第二項研究和第三項研究則共同發(fā)現(xiàn)，當純實性結(jié)節(jié)數(shù)量越多，效果越差；第四項研究則是在肯定前兩者研究成果的基礎(chǔ)上，對研究人群進行了進一步的細致分層，并給出了詳盡的遠期生存數(shù)據(jù)。2022年，北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科陳克終教授曾在<臨床肺癌（ClinicalLungCancer）>上發(fā)表了一項meta分析，匯總分析了近年來發(fā)表的多發(fā)肺癌的治療數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)，當多發(fā)肺癌均表現(xiàn)為磨玻璃時，其5年生存率達93%，當多發(fā)肺癌均表現(xiàn)為純實結(jié)節(jié)時，其5年生存率僅為45%，而混雜存在時，其5年生存率為87%。古語有云，太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦即為眾生命運。以此比喻多發(fā)肺癌的命運也是一樣的。磨玻璃肺癌是天、是陽面，是希望蓬勃，是萬般美好。實性肺癌是地、是陰面，是凄凄慘慘，是兇險異常。所以，如果你問我，多發(fā)肺癌患者的命數(shù)，到底在哪里？在磨，在實，在這兩儀。2022年10月17日607
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 手術(shù)切除是早期肺癌最有效的治療方法。然而，其中約四分之一的患者并沒有接受手術(shù)切除，有些是因為身體太差無法耐受手術(shù)，有些則是自己不愿意做手術(shù)。那么，對于這些患者有沒有其它療法可以替代手術(shù)呢？消融術(shù)是一種通過物理方法來消除病灶的治療手段。消融術(shù)在早期肺癌的治療方面亦有自己的一席之地。大家可以把早期肺癌想象成一小團癌細胞聚集在肺內(nèi)，消融就是把一根細針扎到這團癌細胞中，通過加熱把癌細胞“燙死”（例如射頻消融、微波消融），或者通過降溫把癌細胞“凍死”（例如冷凍消融）。早期肺癌消融治療主要通過兩種途徑來實施。一種是通過支氣管鏡，從里往外走；另一種是經(jīng)過胸壁穿刺，從外往里走。大家可以肺想象成一棵樹，氣管是樹干，肺組織就是樹冠。如果肺癌病灶在樹干附近，可以用氣管鏡消融；如果病灶在樹梢上，就用胸壁穿刺消融。消融治療早期肺癌最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng)，對肺功能影響很小。但在開頭已經(jīng)提到，消融并不是早期肺癌的首選療法，而是一種備選方法。那么，哪些患者適合消融治療呢？這主要包括以下幾類人群：心肺功能特別差或年齡特別大而無法承受手術(shù)的患者；自己強烈拒絕手術(shù)的患者；肺部同時有多個病灶（即多原發(fā)肺癌）的患者。由于消融是在原位殺死癌細胞，而不是像手術(shù)那樣把癌細胞移出體外，因此需要一定時間才能觀察到肺部病灶的變化。如果在消融后短時間內(nèi)復(fù)查胸部CT，甚至還會看到病灶比以前還要大。但這并不意味著消融加重了病情，而是癌細胞發(fā)炎、壞死所引發(fā)的暫時性表現(xiàn)。通常在消融治療三個月后就能看到病灶縮小等影像表現(xiàn)。?2022年10月17日293
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