肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）是一種由念珠菌屬引起的肺部感染性疾病，主要包括肺和支氣管的念珠菌感染所致的相關(guān)病變，如支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎、肺膿腫，以及過(guò)敏性肺病變等，但是不包括真菌寄植。肺念珠菌感染可以是由病原菌直接侵襲導(dǎo)致的肺部原發(fā)感染，也可以是由念珠菌血癥血行播散至肺部導(dǎo)致的肺內(nèi)繼發(fā)性感染，后者是侵襲性念珠菌?。╥nvasive candidiasis，IC）在肺內(nèi)的表現(xiàn)。肺部的天然防御機(jī)制在一定程度上能抵抗念珠菌屬真菌對(duì)肺組織的侵襲，即使在接受機(jī)械通氣治療的重癥患者中氣道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性也可能僅僅是念珠菌定植而非感染。因此，目前對(duì)念珠菌肺炎的定義是除有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)外，還要有念珠菌侵襲肺部的組織病理學(xué)改變，以及肺組織念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，所以真正能得到確診的念珠菌性肺炎和肺膿腫非常少見(jiàn)，確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)缺乏，尚有待于進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。最近，由劉又寧教授牽頭的我國(guó)多中心回顧性研究結(jié)果提示肺念珠菌病并非罕見(jiàn)，其發(fā)病率僅次于肺曲霉病，在常見(jiàn)七種肺真菌病中名列第二。氣道內(nèi)念珠菌屬定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情況極為常見(jiàn)，不能將單純呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性而無(wú)其他侵襲性念珠菌病證據(jù)作為原因不明發(fā)熱患者開(kāi)始抗真菌治療的指征。多項(xiàng)前瞻性和回顧性研究（包括尸檢）一致顯示，呼吸道分泌物（包括支氣管肺泡灌洗液）念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)確切臨床意義。一、肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病患者通常都存在危險(xiǎn)因素，涉及面廣泛，最常見(jiàn)的高危因素可以分為兩大類，宿主因素和醫(yī)源性因素。宿主因素包括高齡、以往念珠菌定植（＞1個(gè)部位），燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷，合并惡性腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，重癥胰腺炎，病情重如APACHE II評(píng)分＞10，營(yíng)養(yǎng)不良，胃酸抑制，中性粒細(xì)胞缺乏，既往曾發(fā)生過(guò)侵襲性念珠菌病等；醫(yī)源性因素包括入住ICU，長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、中心靜脈導(dǎo)管等各種留置導(dǎo)管的使用、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、機(jī)械通氣（＞48小時(shí)），腹部外科或心臟外科手術(shù)，假體植入，以及接受免疫抑制劑治療（包括腎上腺糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等）等。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，上述大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是醫(yī)院環(huán)境或ICU環(huán)境中常見(jiàn)的干擾因素，單個(gè)來(lái)看對(duì)確定IC風(fēng)險(xiǎn)幫助并不大，而將其作為一個(gè)連續(xù)整體來(lái)看非常重要，當(dāng)同時(shí)存在2種或以上危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加。將上述危險(xiǎn)因素歸類，可以發(fā)現(xiàn)主要是由于各種原因?qū)е氯梭w粘膜屏障的破壞（尤其是皮膚、消化道屏障的破壞和留置導(dǎo)管引起的屏障破壞）；廣譜抗生素使用引起的菌群失調(diào)（殺滅了抑制念珠菌的細(xì)菌）；既往曾發(fā)生過(guò)侵襲性念珠菌病或/和存在念珠菌定植；基礎(chǔ)疾病或藥物等各種治療導(dǎo)致的免疫抑制。也有作者提出根據(jù)臨床評(píng)分來(lái)幫助醫(yī)師判定患者是念珠菌感染抑或定植，以利于早期經(jīng)驗(yàn)性治療。如Leon等提出了“念珠菌評(píng)分”（Candida score）來(lái)鑒別最可能的侵襲性念珠菌病，有助于ICU患者早期抗真菌治療。該項(xiàng)策略是基于一項(xiàng)大型、前瞻性、多中心研究，每周分析念珠菌定植與潛在的危險(xiǎn)因素。該研究納入了1669例非中性粒細(xì)胞減少患者，其中97例確診侵襲性念珠菌病。logistic 回歸分析確定了4項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素：多病灶的念珠菌定植、外科手術(shù)、胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、嚴(yán)重膿毒血癥。念珠菌病評(píng)分如下：嚴(yán)重膿毒血癥2分，外科手術(shù)1分，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)1分，多部位念珠菌定植1分。積分以2.5為界值，當(dāng)患者個(gè)體評(píng)分＞2.5分時(shí)確診念珠菌感染的可能性是≤2.5 評(píng)分的7.75倍。該方法的敏感度和特異性可達(dá)81%和74%。危險(xiǎn)因素分層有助于更加精確地選擇出真正能在預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)（搶先）治療中獲益的病人。肺念珠菌病的感染途徑有兩種，一是吸入途徑，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在機(jī)體的防御機(jī)制削弱時(shí)吸入至下呼吸道和肺泡，導(dǎo)致原發(fā)性支氣管肺念珠菌??；二是通過(guò)血液途徑引起深部組織器官的侵襲性感染，感染肺組織即為繼發(fā)性肺念珠菌病。人體對(duì)念珠菌的防御功能需要有完整的免疫系統(tǒng)，特別是中性粒細(xì)胞（PMNs）。中性粒細(xì)胞首先對(duì)念珠菌入侵作出反應(yīng)，接著巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，念珠菌可在局部大量生長(zhǎng)繁殖，由酵母相轉(zhuǎn)為菌絲相，毒力增強(qiáng)，導(dǎo)致感染，甚至導(dǎo)致播散性念珠菌病。二、臨床表現(xiàn)（一）臨床類型1. 根據(jù)病變部位分為：（1）支氣管炎型：病變累及支氣管及周圍組織，但未侵犯肺實(shí)質(zhì)，影像學(xué)檢查顯示肺紋理增多、增粗、模糊；（2）肺炎型：念珠菌入侵肺泡，引起肺實(shí)質(zhì)急性、亞急性或慢性炎癥改變，影像學(xué)顯示支氣管肺炎或葉段肺炎的征象。2. 根據(jù)感染途徑分為：（1）原發(fā)（吸入）性念珠菌肺炎：指發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染；部分患者亦可發(fā)生血性播散。（2）繼發(fā)性念珠菌肺炎：指念珠菌血流感染血行播散引起的肺部病變。（3）其他類型：如過(guò)敏性、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊類型。（二）臨床癥狀：肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。1. 全身表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱，抗菌治療無(wú)效或者癥狀好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱?？捎轩Z口瘡、皮疹、肌肉酸痛，伴有念珠菌血癥時(shí)可出現(xiàn)肝、脾多發(fā)性小膿腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、肝功能異常、不明原因的神志障礙以及低血壓、休克等。2. 肺部癥狀：支氣管炎型癥狀較輕，可有咳嗽，咳少量白黏痰；肺炎型的臨床癥狀取決于發(fā)病過(guò)程（原發(fā)性或繼發(fā)性）、宿主狀態(tài)和肺炎的范圍等，多呈急性肺炎或伴膿毒癥表現(xiàn)，咳嗽，痰少而黏稠或呈粘液膠質(zhì)樣或痰中帶血，不易咳出，可伴有呼吸困難、胸痛等。過(guò)敏型肺念珠菌病類似于過(guò)敏性鼻炎或哮喘的表現(xiàn)，出現(xiàn)頻發(fā)流涕、噴嚏、胸悶、氣喘等。（三）體征：體征往往較少，部分患者口咽部可見(jiàn)鵝口瘡或散在白膜，肺部可聞及干濕性羅音，重癥患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺。過(guò)敏性肺念珠菌病的體征類似于過(guò)敏性鼻炎或哮喘，有鼻腔粘膜蒼白、肺部可聞及哮鳴音。三、輔助檢查（一）影像學(xué)表現(xiàn)念珠菌病的影像表現(xiàn)多重多樣，無(wú)特異性。支氣管炎型表現(xiàn)為肺紋理增粗而模糊，可伴有肺門淋巴結(jié)增大；肺炎型可以見(jiàn)兩側(cè)中下肺斑點(diǎn)狀、不規(guī)則片狀或融合成廣泛的實(shí)變陰影，也可以表現(xiàn)為慢性孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶。肺尖部病變少見(jiàn)，偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門淋巴結(jié)增大。繼發(fā)性念珠菌肺炎胸部X線檢查可以陰性，特別是使用免疫抑制劑的患者；少數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)性病變，亦可呈粟粒狀陰影或趨于融合，胸部CT檢查可以提高陽(yáng)性率，但同樣沒(méi)有特異性。與曲霉相比，肺念珠菌病實(shí)變影較多見(jiàn)，而肺曲霉病的空洞更多見(jiàn)，需要引起臨床醫(yī)生的注意。（二）病原學(xué)檢查1. 痰或體液真菌培養(yǎng)：上氣道念珠菌定植常見(jiàn)，氣道分泌物包括痰和支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為肺部侵襲性感染的證據(jù)，根據(jù)歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)真菌病研究組（EORTC/MSG）指南，痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性可以作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性（無(wú)論3次還是更多次）不能診斷為感染。但在臨床上，如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋，血清真菌感染標(biāo)志物（如G試驗(yàn)）陽(yáng)性，此時(shí)痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽(yáng)性或?yàn)榧兣囵B(yǎng)，可以作為針對(duì)念珠菌診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，至少提醒臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，特別是除肺外還有其他部位也分離到念珠菌時(shí)。此外，懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標(biāo)本檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥的診斷。所以對(duì)呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)結(jié)果要結(jié)合臨床綜合評(píng)價(jià)。與氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果類似，對(duì)開(kāi)放器官系統(tǒng)的標(biāo)本如咽拭子、胃液、尿液、大便（或肛門拭子）等，都是ICU等重癥患者最常用的真菌培養(yǎng)標(biāo)本，即使培養(yǎng)陽(yáng)性也難以區(qū)分是定植還是感染，只能供臨床參考，但如多部位標(biāo)本連續(xù)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)應(yīng)提高警惕，其意義必須結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查等綜合判斷。2. 組織病理學(xué)檢查：是診斷肺念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床實(shí)際工作中，由于與肺曲霉、毛霉病等相比較，肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)可能相對(duì)較輕，病程相對(duì)較短，有部分病例可能僅表現(xiàn)為支氣管肺炎，可選擇的有效治療藥物較多，所需療程也較短。在這種情況下，臨床醫(yī)生多選擇經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，而較少采用有創(chuàng)傷的手段進(jìn)行活檢來(lái)確定診斷，以上因素可能是導(dǎo)致肺念珠菌病確診率低的主要原因。應(yīng)積極提倡更廣泛地開(kāi)展經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢和肺活檢，直接取得肺組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查和特殊染色，以明確是否為肺念珠菌病。肺組織標(biāo)本分離培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性者應(yīng)鑒定至種，有利于針對(duì)性治療。3. 血清標(biāo)志物檢查：主要有1,3-β-D-葡聚糖，甘露聚糖，烯醇化酶和念珠菌熱敏抗原，目前國(guó)內(nèi)臨床僅開(kāi)展了1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)，其它抗原的檢測(cè)方法臨床應(yīng)用較少，需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)明確其診斷價(jià)值。（1）1,3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）：1,3-β-D葡聚糖是除接合菌外的真菌細(xì)胞壁抗原，其含量在淺部真菌感染時(shí)不升高，當(dāng)出現(xiàn)侵襲性真菌感染時(shí)β-葡聚糖迅速釋放入血， 感染控制后其含量很快下降。深部真菌感染者血清G試驗(yàn)陽(yáng)性率高于真菌培養(yǎng)和抗體檢測(cè)，可以作為早期臨床診斷肺部真菌感染的微生物學(xué)依據(jù)，這是目前臨床實(shí)際可以應(yīng)用的與念珠菌感染相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)。其缺點(diǎn)是只能初步確定有無(wú)侵襲性真菌感染，不能確定是何種真菌（不能區(qū)分曲霉和念珠菌），故還需結(jié)合微生物直接鏡檢或培養(yǎng)鑒定到屬和種。在長(zhǎng)期血液透析的患者，如果透析膜中含有葡聚糖成分可能出現(xiàn)假陽(yáng)性；某些腫瘤患者接受香菇多糖等免疫調(diào)節(jié)多糖輔助治療時(shí)，也可影響檢測(cè)結(jié)果。建議在臨床實(shí)踐中采取連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，據(jù)以制定相應(yīng)的治療方案及對(duì)治療效果作出判斷。（2）甘露聚糖：甘露聚糖是酵母菌的細(xì)胞壁成分之一，尤其在念珠菌菌絲形成早期出芽管中含量很高。致病性酵母菌主要有念珠菌和隱球菌，因?yàn)殡[球菌的厚莢膜使細(xì)胞壁中的甘露聚糖難以釋放入血，不易測(cè)出，所以血漿中的甘露聚糖抗原只與侵襲性念珠菌感染高度相關(guān)，可以作為念珠菌感染的特異性診斷指標(biāo)。根據(jù)糖苷鍵的連接不同，甘露聚糖可以分為α-甘露聚糖和β-甘露聚糖。甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體聯(lián)合檢測(cè)可以提高診斷侵襲性念珠菌的可靠性。（3）烯醇化酶抗原：念珠菌屬的特異性抗原，目前研究較成熟的是分子量48kD的烯醇化酶，其血中含量升高提示有侵襲性念珠菌病。（4）念珠菌熱敏抗原：念珠菌的細(xì)胞成分之一，對(duì)熱不穩(wěn)定。侵襲性念珠菌感染時(shí)血漿濃度升高，而定植者不升高，能反映出治療效果，用于監(jiān)測(cè)病情變化和療效。4. PCR：普通PCR方法易污染，假陽(yáng)性率高，無(wú)法區(qū)別念珠菌定植還是感染。目前研究較多的實(shí)時(shí)PCR（real-time PCR）技術(shù)，能對(duì)念珠菌精確鑒定到種，并能夠定量檢測(cè)，速度快而污染機(jī)會(huì)少。但PCR方法由于敏感性過(guò)高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，且檢測(cè)方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，目前尚未被接受用作侵襲性念珠菌病的診斷依據(jù)。 四、診斷根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的肺真菌病診斷與治療專家共識(shí)，將肺念珠菌病診斷分為3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷及擬診。1. 確診（proven）：必須具備以下三項(xiàng)之一：（1）肺組織病理檢查，病變組織內(nèi)可見(jiàn)念珠菌孢子和菌絲，菌絲可侵入組織深層及血管。病變周圍有急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）血念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)出現(xiàn)新的肺部炎癥表現(xiàn)，臨床上不能用細(xì)菌性肺炎的等其它感染解釋，痰或支氣管分泌物多次連續(xù)培養(yǎng)出與血培養(yǎng)相同種屬的念珠菌；（3）經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢見(jiàn)組織內(nèi)有念珠菌孢子和菌絲，周圍有急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。2. 臨床診斷（probable）：至少符合1項(xiàng)前述宿主因素，同時(shí)有肺部感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影，經(jīng)積極的正規(guī)抗菌治療無(wú)效。血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-D-葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性。3次以上痰或氣道分泌物培養(yǎng)出同一種念珠菌。注：以念珠菌肺炎疑似病例為例，其診斷需具備以下各項(xiàng)：①宿主因素1項(xiàng)；②有感染性肺炎的臨床表現(xiàn) ，影像學(xué)檢查有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎(口咽部或支氣管樹(shù)下行感染)，或細(xì)小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤(rùn)影(血行播散))；③可排除細(xì)菌等其他病原微生物所致肺炎；④合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本反復(fù)顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)三次或以上為同一種念珠菌生長(zhǎng)（血行播散除外）；⑤血清β-D葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))連續(xù)二次陽(yáng)性。3. 擬診（possible）肺念珠菌病：至少符合1項(xiàng)前述宿主因素，同時(shí)有肺部感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。五、鑒別診斷1. 其它病原體引起的肺炎：肺念珠菌病須與其它病原體引起的肺炎相鑒別，最常見(jiàn)的是細(xì)菌，其中三分之一為混合感染。還可見(jiàn)其它真菌（如曲霉、奴卡菌）、結(jié)核菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥。2. 肺不張：多為腫瘤或痰栓阻塞或腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管腔所致。肺不張發(fā)生緩慢或其面積小時(shí)癥狀不明顯。痰栓阻塞的患者通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血等癥狀，與肺炎相似。X線表現(xiàn)肺部密度增高，體積縮小，縱膈向患側(cè)移位的典型表現(xiàn)，同時(shí)也可見(jiàn)原發(fā)腫瘤的占位病灶。支氣管鏡檢查對(duì)明確肺不張病因有較大的診斷價(jià)值。3. 心衰和肺水腫：患者大多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部可聞及奔馬律。X線檢查心界增大，肺門呈蝴蝶狀、兩肺大片融合的陰影。及時(shí)采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解癥狀。4. 肺血栓栓塞癥：患者常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床和腫瘤等病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。患者如突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞。X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?jiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。六、治療（一）肺念珠菌病治療原則1. 對(duì)于確診肺念珠菌病的患者應(yīng)盡快進(jìn)行抗真菌治療。對(duì)于存在肺念珠菌病危險(xiǎn)因素，臨床有不明原因發(fā)熱和肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影的重癥患者，無(wú)論有無(wú)病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，特別是合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者更應(yīng)采取積極的抗真菌治療。何時(shí)開(kāi)始治療取決于對(duì)危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)價(jià)、侵襲性念珠菌病的血清標(biāo)志物檢測(cè)和非無(wú)菌部位真菌培養(yǎng)結(jié)果等綜合分析，分別按照確診（靶向治療）、臨床診斷（先發(fā)治療）和擬診（經(jīng)驗(yàn)性治療）采取不同等級(jí)的治療措施。2. 非中性粒細(xì)胞減少患者的治療原則：（1）首選氟康唑或棘白菌素類藥物；（2）對(duì)于已使用過(guò)三唑類藥物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者首選棘白菌素類藥物；（3）如果對(duì)上述藥物不能耐受或不能獲取這些藥物者可選用兩性霉素B，包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-d）及其三種含脂劑型LFAmB（ABLC、ABCD和L-AmB）；（4）對(duì)于合并念珠菌血癥的患者強(qiáng)烈建議拔除靜脈導(dǎo)管。3. 中性粒細(xì)胞減少患者的治療原則：（1）首選棘白菌素類或伏立康唑；（2）AmB-d有效，但其毒性反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于LFAmB；（3）沒(méi)有使用過(guò)唑類者也可選用氟康唑或者伊曲康唑；（4）建議在持續(xù)發(fā)熱4天經(jīng)抗生素治療無(wú)效，又能排除病毒感染和非感染因素所致時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，且應(yīng)覆蓋霉菌（曲霉或毛霉）；（5）血清學(xué)診斷試驗(yàn)和胸部CT檢查有助于診斷；（6）已接受三唑類藥物預(yù)防性治療的患者不推薦再使用三唑類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療；（7）對(duì)于合并念珠菌血癥的患者應(yīng)盡可能拔除靜脈導(dǎo)管。4. 氟康唑的地位：多中心調(diào)查結(jié)果表明氟康唑仍然是我國(guó)治療肺念珠菌病的主要敏感藥物之一，需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委焺┝俊?007年我國(guó)專家共識(shí)推薦氟康唑劑量400mg/d，但是近年來(lái)國(guó)外多項(xiàng)研究顯示增加氟康唑劑量可以提高治療劑量依賴性敏感（SDD）念珠菌感染的臨床有效率。所以2009年IDSA指南在疑似念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療時(shí)推薦氟康唑劑量首日800mg（12mg/kg），以后每日400mg（6mg/kg），此治療方案可供參考。5.聯(lián)合用藥問(wèn)題：對(duì)高度懷疑肺念珠菌病且病情嚴(yán)重的患者是否可以采用不同作用機(jī)制的抗真菌藥物聯(lián)合治療，目前尚缺乏公認(rèn)的意見(jiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。6. 療程：（1）根據(jù)2009年IDSA念珠菌病臨床實(shí)踐指南，肺念珠菌病的療程尚不明確，通常認(rèn)為一旦培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰時(shí)應(yīng)停止治療。（2）我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的肺真菌病診斷與治療專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，抗真菌治療療程應(yīng)持續(xù)至癥狀消失，或支氣管分泌物真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性，或者肺部病灶大部分吸收、空洞閉合。（二）不同肺念珠菌病的藥物選擇1. 原發(fā)性肺念珠菌?。海?）病情穩(wěn)定者給予氟康唑400mg，1次/d，靜脈滴注，病情改善后改為口服。亦可使用伊曲康唑（200mg，2/d，第1,2天，以后200mg/d），靜脈滴注。曾經(jīng)應(yīng)用三唑類預(yù)防治療的患者可以選擇棘白菌素類，如卡泊芬凈（首劑70mg，以后50mg/d）或者米卡芬凈（100mg/d），靜脈滴注。（2）病情不穩(wěn)定或中性粒細(xì)胞缺乏者給予棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈），靜脈滴注。亦可使用伏立康唑（開(kāi)始6mg/kg/d，以后4mg/kg/d）或伊曲康唑靜脈滴注。（3）耐氟康唑非白念珠菌感染患者選用兩性霉素B（除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌）、伏立康唑、棘白菌素類。2. 繼發(fā)性念珠菌肺炎（包括原發(fā)性肺念珠菌病血行播散者）：有深靜脈導(dǎo)管者應(yīng)拔除導(dǎo)管，抗真菌治療按病情處理：（1）病情穩(wěn)定者給予氟康唑400mg，1次/d，靜脈滴注；曾接受過(guò)三唑類（氟康唑、伊曲康唑）預(yù)防性用藥者可選擇棘白菌素類，如卡泊芬凈（首劑70mg，以后50mg/d）或者米卡芬凈50mg（白念）～100mg（非白念）靜脈滴注；或兩性霉素0.6mg/kg，1次/d，總劑量為5～7mg/kg或含脂兩性霉素B。（2）對(duì)于病情不穩(wěn)定或中性粒細(xì)胞缺乏者，一種方法是給予兩性霉素B 0.8～1mg/kg/d（或相當(dāng)劑量的含脂質(zhì)制劑），或聯(lián)合5-氟胞嘧啶25.0～37.5mg/kg，1次/6h，口服或靜脈滴注；在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性、癥狀體征改善或消失、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常水平后改為氟康唑400mg，1次/d，口服14d。另一種方法是給予氟康唑800mg/d+兩性霉素B 0.7～1mg/kg/d（或相當(dāng)劑量的含脂質(zhì)制劑）5～6d后，改為氟康唑400mg /d口服。第3種方法是給予伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素類。3. 慢性、孤立性肺念珠菌球型病變往往抗真菌藥物治療效果不佳，如全身狀況能耐受手術(shù)者，可考慮手術(shù)治療。4. 過(guò)敏性肺念珠菌病主要給予對(duì)癥治療，抗真菌藥物治療價(jià)值尚不確定，可以試用糖皮質(zhì)激素治療。參考文獻(xiàn)[1] De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. 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