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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 曲霉菌病是由曲霉菌（主要是煙曲霉和黃曲霉）引起的包括變態(tài)反應(yīng)、氣道/肺部侵襲、皮膚感染或肺外播散等在內(nèi)的一大類疾病，其中肺臟是曲霉菌病最常累及的部位，往往預(yù)后較差。那么，近幾年肺曲霉菌病的診斷和治療手段有什么新進(jìn)展、新突破呢？ 在介紹最新進(jìn)展之前，首先介紹肺曲霉菌病的幾種常見(jiàn)臨床類型： 1.曲霉球：肺部空腔性病變 2.慢性壞死性肺曲霉菌?。郝苑尾考膊』蜉p度免疫功能低下患者 3.侵襲性肺曲霉菌病：免疫功能低下患者 4.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：哮喘、特應(yīng)質(zhì)患者 正常宿主有時(shí)也會(huì)吸入曲霉菌孢子，不過(guò)一般不會(huì)有明顯不良后果。 接下來(lái)進(jìn)入本文主題：2019版美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）曲霉菌病診治指南，我們來(lái)對(duì)該版指南的重要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。 （一）易感者如何預(yù)防曲霉??？ 何為易感人群？ 嚴(yán)重免疫功能低下患者發(fā)生肺曲霉菌病的風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）受者、實(shí)體器官移植(尤其是肺、心-肺、肝)受者以及中性粒細(xì)胞長(zhǎng)期減少者。 此外，IDSA指南還強(qiáng)調(diào)了環(huán)境因素的影響，因?yàn)榍咕谧匀唤缙毡榇嬖冢敫腥拘苑稚咦邮浅Ｒ?jiàn)事件，例如施工場(chǎng)所、園藝、施肥勞作就存在大量曲霉菌暴露風(fēng)險(xiǎn)。 肺曲霉菌病的典型危險(xiǎn)因素主要還是免疫功能低下患者，包括重度和長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少、使用大劑量糖皮質(zhì)激素以及其他可致細(xì)胞免疫應(yīng)答長(zhǎng)期受損的藥物或疾病。 （二）如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ IDSA指南推薦對(duì)于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），完善G試驗(yàn)，但是G試驗(yàn)并不具有診斷特異性。 當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌病時(shí)，無(wú)論胸片結(jié)果如何，都推薦進(jìn)行胸部CT掃描。本文下面分享了幾種侵襲性肺曲霉感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)，包括暈輪征、氣腔實(shí)變、空氣新月征等（圖1）。 此外，IDSA指南還建議在治療至少2周以后復(fù)查胸部CT，以評(píng)估治療反應(yīng)。如果有條件做支氣管鏡檢查，也可以將支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本常規(guī)送檢真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查以及GM試驗(yàn)。 （三）選用何種抗真菌藥治療及如何預(yù)防侵襲性曲霉菌病？ IDSA指南強(qiáng)調(diào)兩性霉素B是曲霉菌感染的初始治療以及伏立康唑無(wú)法給藥時(shí)補(bǔ)救治療的適宜選擇。 不過(guò)，我國(guó)目前沒(méi)有兩性霉素B脂質(zhì)體，而傳統(tǒng)兩性霉素B的腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，國(guó)內(nèi)兩性霉素B用的相對(duì)較少，使用較多的是伏立康唑和棘白菌素類。 預(yù)防藥物以三唑類藥物為主，包括伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑等，需要注意的是，三唑類藥物會(huì)影響肝臟P450酶代謝藥物，與環(huán)孢素類、他克莫司和西羅莫司等藥物聯(lián)用時(shí)要密切監(jiān)測(cè)后者的藥物濃度，以優(yōu)化療效并避免潛在的毒性作用。 （四）侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？ IDSA指南推薦使用伏立康唑作為侵襲性曲霉菌病的主要治療用藥，替代治療用藥包括兩性霉素B脂質(zhì)體、艾沙康唑。 對(duì)于確診為侵襲性曲霉菌病的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素類的聯(lián)合抗真菌治療，但是IDSA指南不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥。補(bǔ)救治療可選擇藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。 侵襲性曲霉菌病治療療程一般至少6-12周，治療時(shí)間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改善的證據(jù)。 對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行GM連續(xù)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測(cè)結(jié)局。不過(guò)，需要強(qiáng)調(diào)的是，要警惕藥物、食物（如菌類）對(duì)GM檢測(cè)結(jié)果的影響，因此需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。 （五）有哪些預(yù)防性推薦治療方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？ 前面提到，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT受者發(fā)生曲霉菌病的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，預(yù)防性抗真菌治療主要適用于血液科患者。 預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬凈。由于HSCT受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生曲霉菌病的高風(fēng)險(xiǎn)，IDSA指南推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療。 （六）何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？ 需要指出，經(jīng)驗(yàn)性治療主要針對(duì)高危人群，對(duì)于長(zhǎng)期合并中性粒細(xì)胞減少的患者，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，可選藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）或伏立康唑。 不過(guò)，如果預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少時(shí)間較短（持續(xù)時(shí)間＜10天），IDSA指南不建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征。 對(duì)于強(qiáng)烈懷疑侵襲性曲霉菌病的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)盡早開(kāi)始抗真菌治療。 （七）如何處理慢性曲霉病、過(guò)敏綜合征或非侵襲性綜合征？ 在回答這個(gè)問(wèn)題之前，需要先總結(jié)了一下慢性曲霉病的臨床分類，包括單發(fā)曲霉球、曲霉菌結(jié)節(jié)、慢性壞死性/亞急性肺曲霉菌病、慢性空腔性肺曲霉菌病、慢性纖維化肺曲霉菌?。▓D2）。 其中，曲霉菌免疫球蛋白G（IgG）抗體檢測(cè)是診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)，而聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法檢測(cè)痰中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感。 對(duì)于具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進(jìn)行性減退或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展的CCPA患者，IDSA指南建議應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)行6個(gè)月的抗真菌治療?？诜o藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑，對(duì)于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物。 此外，針對(duì)曲霉菌的免疫球蛋白E（IgE）和總IgE水平升高，可確診ABPA。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于ABPA患者，不僅要進(jìn)行抗真菌治療，還要同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療。 最后，總結(jié)了慢阻肺合并侵襲性肺曲霉菌病的診斷和治療，其中很重要的一點(diǎn)在于，對(duì)于曲霉菌感染導(dǎo)致的急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD），一定要進(jìn)行規(guī)范的抗真菌治療，否則患者反復(fù)急性加重就很難控制。2021年10月17日
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 過(guò)敏反應(yīng)科 大家好，我是專治過(guò)敏的甘醫(yī)生，昨天我在視頻中提到一個(gè)名稱比較復(fù)雜的疾病變異性支氣管肺曲霉菌病，這種疾病在蘭治性下的患者中比例比較高，所以對(duì)于常規(guī)吸入藥物治療仍然不能控制，肺功能又比較差的哮喘患者一定要進(jìn)行排查。變異性支氣管肺群霉菌病如何排查呢？我們需要進(jìn)行胸部CT檢查，血清煙曲霉特異性I基檢查，還有總I基檢測(cè)。 因?yàn)檫@個(gè)病的總體啊，發(fā)病率比較低，醫(yī)生認(rèn)識(shí)普遍不高，很容易誤診漏診，給治療帶來(lái)很大的難度。請(qǐng)關(guān)注我，了解更多的哮喘知識(shí)。2020年12月16日1070
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肺曲菌病相關(guān)科普號(hào)
張藝偉醫(yī)生的科普號(hào)
張藝偉 主治醫(yī)師
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孔瑞醫(yī)生的科普號(hào)
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風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科
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羅榮奎醫(yī)生的科普號(hào)
羅榮奎 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
病理科
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