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施毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺部炎癥。肺炎鏈球菌至今仍然是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要致病原。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌的耐藥性發(fā)生了變化，從而使本病的起病方式、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變均變得不典型，治療方案也發(fā)生變化。 一、病因與流行病學(xué)肺炎鏈球菌屬于革蘭陽性菌，目前已發(fā)現(xiàn)90多種血清型，我國5歲以下兒童肺炎和腦膜炎病例中最常見的血清型為19F、19A和14。我國成人患者分離的肺炎鏈球菌常見血清型有19F、19A、3、23F與15型。2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的結(jié)果顯示肺炎鏈球菌占革蘭陽性菌的6.66%。既往（2005年）細(xì)菌耐藥監(jiān)測示肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為61%，青霉素敏感株對紅霉素、克林霉素的耐藥率為67%~75%，青霉素不敏感株對紅霉素的耐藥率高達(dá)90%以上。2008年美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）將青霉素（非口服）對肺炎鏈球菌的折點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，非腦膜炎分離株的敏感折點(diǎn)從≤0.06mg/ml調(diào)整為≤2mg/ml，耐藥（R）調(diào)整為≥8mg/ml；折點(diǎn)改變后，2011年CHINET肺炎鏈球菌耐藥監(jiān)測顯示兒童分離株對青霉素敏感率為73.6%，成人分離株對青霉素敏感率高達(dá)93.1%；但兒童株對紅霉素耐藥率達(dá)97%以上，成人株也高達(dá)91%；所有分離株對左氧氟沙星的耐藥率＜2%，對莫西沙星耐藥率＜1%。因此，青霉素折點(diǎn)調(diào)整后，肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對青霉素的敏感率明顯升高，但對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率仍居高不下。近年來隨著氟喹諾酮類抗菌藥物的使用增多，肺炎鏈球菌耐藥株也開始出現(xiàn)并有逐漸增多的趨勢。二、臨床表現(xiàn)患者常為原先健康的青壯年或老人與嬰幼兒，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史。起病多急驟，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛，脈率增快；可有胸痛，痰可帶血或呈鐵銹色。早期肺部體征無明顯異常；肺實(shí)變時可聞及支氣管呼吸音；消散期可聞及濕羅音。影像學(xué)早期僅見肺紋理增粗；隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，可有少量胸腔積液。肺炎鏈球菌還是流感相關(guān)性肺炎的主要病原體，肺炎鏈球菌感染是流感常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。三、診斷首先應(yīng)確立肺炎的診斷，可以參照CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可。最重要的是肺炎鏈球菌肺炎是否需要進(jìn)一步行病原學(xué)檢查？2009年英國胸科學(xué)會（BTS）的CAP指南認(rèn)為社區(qū)治療的CAP病人不必常規(guī)行病原學(xué)檢查，除非經(jīng)驗(yàn)治療無效，而對于所有中重度CAP患者均應(yīng)行病原學(xué)檢查，并可根據(jù)嚴(yán)重程度選擇檢查范圍；2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）制定的CAP指南卻建議門診CAP患者根據(jù)病情也可以選擇常規(guī)行病原學(xué)診斷。對于嚴(yán)重的CAP，IDSA/ATS與BTS均強(qiáng)烈推薦行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)檢查，并且血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前進(jìn)行，尤其肺炎鏈球菌血培養(yǎng)結(jié)果容易受抗生素的影響，即使在抗生素使用前即行血培養(yǎng)檢查，檢出致病原的可能性也僅為4%~15%；BTS指南建議若CAP診斷明確且患者較輕，可以不做血培養(yǎng)。肺炎鏈球菌肺炎菌血癥患者的痰標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性率為40%~50%。建議所有的中重度CAP患者均應(yīng)該檢查肺炎鏈球菌尿抗原，敏感性為50%~80%，特異性＞90%。其他許多體液包括痰、胸水和血清都可以檢測到肺炎鏈球菌抗原，且抗生素治療7天后肺炎鏈球菌尿抗原檢測仍可達(dá)到80%-90%的陽性率，且不受使用抗生素的影響。但肺炎鏈球菌定植及3月內(nèi)曾患CAP的患者容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。四、治療注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。給予足量的維生素、蛋白質(zhì)。多飲水、少食多餐。保持呼吸道通暢。酌情給予吸氧及其他對癥治療。2006年我國CAP診斷和治療指南中指出對于青霉素中介水平的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬靜脈滴注，1次/4~6h；高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮或萬古霉素；我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率居高不下，肺炎鏈球菌肺炎的治療不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類；此外，抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。2007年IDSA/ATS的CAP指南的治療建議：青霉素MIC＜2mg/ml，首選青霉素G、阿莫西林，次選有大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類；青霉素MIC≥2mg/ml，選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮（其中左氧氟沙星劑量為750 mg/d），若耐藥可考慮利奈唑胺和萬古霉素；青霉素MIC≤4mg/ml時也可選擇口服大劑量阿莫西林（1g，3/日）。青霉素折點(diǎn)調(diào)整后，青霉素仍然是治療肺炎鏈球菌肺炎的優(yōu)先選擇。2009年BTS有關(guān)CAP指南建議治療首選青霉素G靜脈用藥，劑量為1.2g，4/日；或阿莫西林500mg~1g，口服，3次/日；替代選擇有克拉霉素500mg，口服，2/日，頭孢呋辛0.75~1g，靜注，3/日，頭孢噻肟1~2g，靜注，3/日，頭孢曲松2g，靜注，1/日。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善、消化道功能正常的患者，抗生素靜脈用藥可以改為口服并出院繼續(xù)治療，抗感染療程至少5天，48~72小時不發(fā)熱可停用抗生素。門診及輕度住院患者的抗生素療程建議為7天。五、預(yù)防戒煙、戒酒，加強(qiáng)身體鍛煉，生活作息規(guī)律。強(qiáng)烈建議對于年齡大于65歲和有肺炎鏈球菌感染高危因素的人群注射肺炎鏈球菌多糖疫苗。目前我國市售肺炎鏈球菌疫苗有兩種，即肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV）和肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV）。PCV在健康嬰幼兒中有良好的免疫原性，在各類免疫缺陷患者中也可誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答，國際上已上市的PCV有PCV7、PCV10和PCV13；我國目前上市的是PCV7，推薦PCV7用于3~23月齡嬰幼兒和未接種過PCV7的24~59月齡兒童；美國的一項調(diào)查顯示將PCV7納入免疫規(guī)劃后，2歲以下幼兒肺炎鏈球菌性肺炎的住院率下降了65％，2~4歲的住院率下降了73％。我國上市的PPV為PPV23，推薦用于60歲以上老年人和2~59歲伴高危因素的人群；在免疫力正常的成人和患有基礎(chǔ)疾病但免疫缺陷不嚴(yán)重的人群，PPV23預(yù)防IPD的效果為50％~80％。2013年06月30日
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