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2021年06月02日
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 近期，有多位網(wǎng)絡(luò)病友找我咨詢腹直肌分離的治療，這段時間恰逢節(jié)假休息，有空整理這方面的知識?，F(xiàn)將相關(guān)疾病最常見的問題及解答羅列如下，望感興趣的病友通過此文進一步認識該疾病。若需個體化的診療咨詢，請通過好大夫平臺直接與我聯(lián)系或至我的專科門診當(dāng)面咨詢。什么是腹直肌分離？腹部左右兩邊的腹直肌是由筋膜包繞并在中線位置連接起來，而連接腹直肌的致密筋膜稱之為腹白線。無論何種原因引發(fā)的腹白線分離，從而使左右兩側(cè)的腹直肌分離間距超過2cm（大約為兩指的距離）便可引起臨床癥狀，臨床上將其稱之為腹直肌分離。妊娠是產(chǎn)生腹直肌斷裂的主要原因，而肥胖、腹水、慢性便秘、慢性咳嗽等引起腹高壓的因素也可間接導(dǎo)致腹直肌分離（下圖）。腹直肌分離有何危害？早期可能只是外觀（美觀）上的問題，個別女性可能由此產(chǎn)性心理問題。若不及時治療，任其發(fā)展，后期會導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，間接導(dǎo)致背部、腰部疼痛，腹部消化功能減弱、甚至合并腸梗阻、腸膨出等。腹直肌分離如何自查？很多產(chǎn)后媽媽因為產(chǎn)后小腹脂肪堆積，瘦不下來，尤其是晚上躺在床上時更加注意，認為是腹直肌分離合并腹外疝。其實，產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的風(fēng)險并不太高，文獻報道發(fā)生率僅為1%左右。那么，平時產(chǎn)后婦女如何進行“腹直肌分離”的自查呢？請參見下圖，取平臥位，輕輕觸摸臍部上下并感受是否有明顯的薄弱區(qū)，此時試著將手指輕輕插入該區(qū)域，評估一下可以輕松放入幾根手指？▲按壓臍部上下，看能輕松放進幾根手指？ 腹直肌分離程度的評估：正常狀態(tài)：1~2指以內(nèi)（含2指）；輕度分離：2~3指（含3指）；重度分離：超過3指，常引起腹外疝（小腸或網(wǎng)膜可從此薄弱位置突出，常伴有不適癥狀）需及時就醫(yī)；自查有沒有更簡單的方法？ 其實，還有一個更簡單的方法（如下圖所示）：取平臥位，類似于仰臥起坐的休息位置，將頭部慢慢抬起，腹直肌將緩慢用力收縮，誘發(fā)腹部壓力升高。此時，如果可見腹部中央?yún)^(qū)域有明顯的鼓包或感覺有東西從腹部落出，那腹直肌分離就基本明確了?！藙萦?→2時，注意觀察腹部外形有無變化？自查以外的檢查措施有哪些？腹部B超檢查 如果癥狀不典型或者肥胖的人群可以利用B超檢查來診斷。該檢查沒有創(chuàng)傷且無輻射，可排除其他因素導(dǎo)致的腹部突出。腹部CT檢查 腹部CT（計算機斷層掃描）檢查也可以準確評估腹壁各層次的完整與連續(xù)性，對于腹直肌分離的分型有很大幫助。不過，該檢查有一定量的放射性損傷，應(yīng)在腹壁?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下開立相關(guān)檢查。腹直肌分離是否需要治療？腹直肌分離雖然很難看，但是它并不是真正的臍疝，沒有筋膜的損傷，也沒有腹腔內(nèi)容物（如腸管、網(wǎng)膜等）嵌頓、缺血、壞死的危險。所以，各位已經(jīng)發(fā)生腹直肌分離的產(chǎn)婦媽媽也不要過度的擔(dān)心。但是，腹直肌分離可以和臍疝共同發(fā)生的，尤其是經(jīng)歷剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦媽媽，這種可能性會更高些。做好專業(yè)的診斷很重要，不輕信于各種美容院的保健理療，請首先至正規(guī)的“疝與腹壁?？啤遍T診就診，評估是否需要進一步治療。我們的專業(yè)意見一般是“一經(jīng)確診，均需治療”，尤其是后續(xù)還有生育計劃的媽媽。預(yù)防大于治療 妊娠增加了發(fā)生腹直肌分離的可能性，但是并不是所有的女性在懷孕期間都會引起腹直肌分離，腹直肌斷裂與組織的衰弱有關(guān)。研究表明，在產(chǎn)前運動可以明顯減少腹直肌斷裂寬度，而且產(chǎn)前運動可以使腹直肌分離的發(fā)生率減少35%。運動的方式也比較簡單，像凱格爾運動（Kegel Movement，提高盆底肌力的運動）也是推薦的，隨時隨地可以進行。慢跑也是很好的選擇，不過準媽媽們也要量力而行呀，適當(dāng)?shù)脑黾雍诵牧α康挠?xùn)練就好了。預(yù)防以外，針對性的治療方法有哪些呢？腹直肌分離并不會對身體產(chǎn)生較嚴重的影響或危害。然而，為提高病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)在依然建議將運動、體重控制（減肥）作為腹直肌分離的首選非手術(shù)治療。當(dāng)非手術(shù)治療無效或效果不佳時，可以考慮確定性的手術(shù)治療將分離的腹直肌重新合攏并固定起來。腹肌強化運動有研究來觀察產(chǎn)后運動對初產(chǎn)婦腹直肌分離患病率的影響，產(chǎn)婦進行腹肌的力量訓(xùn)練，并沒有減少腹直肌分離的發(fā)生率，但是會一定程度上可以改善腹直肌分離。針對性的腹肌（含盆底?。┻\動的方法也比較簡單，參見下圖的演示在家練習(xí)即可?！鴪D片來自Uptodate 需要強調(diào)的是，在進行腹直肌分離治療之前，要先檢測盆底肌的肌力。肌力達到三級以上才能進行腹直肌分離治療，盆底肌是支持、承托、受力結(jié)構(gòu)，盆底肌力量增強，腹部肌肉鍛煉才能有效。體重控制（減肥） 現(xiàn)在還是很鼓勵產(chǎn)婦媽媽通過減重來改善腹直肌分離。但是，減肥成功并不一定能將腹直肌分離治好。仿生物電刺激治療（電療）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）療法近來也逐漸應(yīng)用于產(chǎn)后腹直肌分離的康復(fù)治療?？傮w療效一般，研究報道對減少腹直肌分離的距離有幫助，但達至完全治愈卻鮮有報道。臨床上一般將此作為其他治療的輔助性治療。外科手術(shù)修復(fù) 如果是較小的缺陷，一般不建議用手術(shù)來修復(fù)的。但是有明顯的癥狀，或?qū)寢尩男睦懋a(chǎn)生很大的影響（引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題時），可通過手術(shù)來修復(fù)以改善腹壁的外觀和功能。值得一提的是，腹直肌修復(fù)并不會減少腰圍，如果想通過這個手術(shù)來瘦身的媽媽就不要想了。 手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，復(fù)發(fā)率也比較低。但術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)盡量避免受孕以減少復(fù)發(fā)。目前，手術(shù)修復(fù)主要采取腹腔鏡輔助的微創(chuàng)術(shù)式。手術(shù)步驟大致概括為：先建立人工氣腹，接著腹腔鏡直視下經(jīng)疝針或微創(chuàng)縫合器將分離的白線拉攏，最后在重建的白線下放置一個“防粘連”的補片進一步加強腹壁的抗張力。我中心常規(guī)開展全腹腔鏡下腹白線疝（腹直肌分離）的補片修補術(shù)，術(shù)程多在90~120min，術(shù)后2~3天即可出院。▲全腹腔鏡下腹直肌分離補片修補術(shù)（術(shù)者：譚敏，袁玉杰）結(jié)語-腹直肌分離可治愈嗎？ 最后，腹直肌分離雖然是不會對健康有過多的影響，但是對產(chǎn)后媽媽的心理會有或多或少影響，我們建議一經(jīng)診斷，立即治療?？傮w來說，腹直肌分離的治療結(jié)局均比較好，但多數(shù)病人最后還是需要了斷性的手術(shù)治療才能實現(xiàn)治愈。如果您不巧也撞上了這個問題，歡迎隨時與我聯(lián)系，我的團隊將盡快完成您的病情評估并提供一套適合您的治療方案助您早日擺脫腹直肌分離的尷尬。袁玉杰醫(yī)生，寫于@中山一院518室二〇二一年二月十五日2021年02月15日7988
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陳元良副主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容科 愛美之心人皆有之，許多媽媽本想著懷孕后長大的肚皮，會隨著孩子出生后恢復(fù)原樣，但是生產(chǎn)后人瘦了而肚皮仍然松松垮垮。這是為什么呢？女人生產(chǎn)體態(tài)變化最明顯的部位就是在腹部。懷孕之前的女生，可能會有一個A4腰，可能會有人魚線，但懷孕之后，女生往往為了胎兒的健康成長，會遵循醫(yī)生的建議：加強營養(yǎng)。先前辛苦保持完美的腹部，會隨著豐富營養(yǎng)的攝入及生長的胎兒，不斷增大，直至小孩子的出生。愛美是女生的天性，生完小孩子后，有的女生又會選擇節(jié)食、鍛煉，想恢復(fù)懷孕前的A4腰，重新鍛煉出人魚肌。但我們看到很多產(chǎn)后媽媽，身材恢復(fù)的不錯，哪里都瘦了，就是肚子還是松松垮垮，那這是為什么呢？這其實是因為分離的腹壁肌肉----腹直肌并沒有恢復(fù)。今天我們就來聊一下導(dǎo)致這樣的根本原因——腹直肌分離。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，順產(chǎn)腹直肌分離發(fā)生率為60.3%，剖宮產(chǎn)發(fā)生率為70.8%，2次及以上剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生率為90.8%。（一）什么是腹直肌分離呢？腹直肌分離是指雙側(cè)腹直肌從腹白線位置分別向兩側(cè)進行分離，且分離距離大于 2 cm。腹直肌分離是妊娠不可避免的一種并發(fā)癥。在妊娠的過程中，隨著胎兒的逐漸長大，需要的空間也越來越多，胎兒會一直向前頂，使腹白線延伸變薄。到妊娠后期，胎兒會頂著腹直肌向兩邊撐開，離開腹直肌鞘，產(chǎn)生分離。（二）腹直肌分離有什么危害呢？1.肚子松松垮垮，影響美觀產(chǎn)后腹直肌分離癥很少能自行愈合，使腹腔內(nèi)臟器向外膨隆，同時隨著產(chǎn)后腹壁脂肪增厚，變成了“青蛙肚”：腹部膨隆、增厚，形成懸垂腹。2.腰背痛腹直肌分離的程度越深，腹部肌肉越弱，對腰背部的承托力越小，導(dǎo)致腰背部的疼痛。3.內(nèi)臟器官下垂腹壁肌肉功能減退，增加內(nèi)臟下垂和盆底松弛的風(fēng)險。腹直肌分離癥不僅影響美觀，還會造成產(chǎn)后腰椎前凸，并由于腹壓減小造成內(nèi)臟器官移位下垂，從而出現(xiàn)重心前移，而腰背肌肉為了維持身體的平衡會痙攣性緊張，從而導(dǎo)致腰背骨盆酸痛。 （三）怎么診斷腹直肌分離？國內(nèi)外診斷腹直肌分離方式多樣，包括卡尺、觸診、卷尺、超聲、CT和MRI等；而我國臨床診斷腹直肌分離多以腹部觸診法進行檢測。應(yīng)用腹部觸診法測量時患者為仰臥位，雙膝彎曲約90°，腳掌平放，腹式呼吸，呼氣時將頭和肩抬離床面，然后將手指輕輕下壓，感覺到兩側(cè)腹肌向中間擠壓手指，如果感覺不到擠壓，那么就把手指向兩邊。挪動，直到找到緊張的肌肉，測量兩側(cè)肌肉的距離。根據(jù)可插入手指的數(shù)量來判斷腹直肌分離的距離。正常：2指以內(nèi)（含兩指）需改善：2-3指需就醫(yī)：3指以上國外相關(guān)研究推薦超聲作為評估腹直肌分離的主要方式之一，同時表明超聲測量結(jié)果可作為測量腹直肌間距小于3.0cm的“金標準”。這是未產(chǎn)婦正常腹直肌的圖像，兩側(cè)腹直肌緊靠在一起，中間是腹白線的聲像。這是一位產(chǎn)婦產(chǎn)后的腹直肌的圖像，可以看到腹直肌距離增加，中間的腹白線變得菲薄。通過超聲對腹直肌的觀察及相關(guān)測量，我們可以獲取腹直肌間距等相關(guān)精確數(shù)據(jù)，便于臨床療效評估。（四）怎么修復(fù)產(chǎn)后腹直肌分離？產(chǎn)后一定先要到醫(yī)院進行專業(yè)的評估，檢查有無腹直肌分離，盆底肌松弛等。產(chǎn)后應(yīng)該康復(fù)哪些部位，先康復(fù)什么，后康復(fù)什么，讓醫(yī)生根據(jù)你的個人情況來為你制定個性化的康復(fù)治療方案，也會教你科學(xué)的家庭恢復(fù)動作，不能隨意鍛煉，以免造成腹直肌進一步分離。產(chǎn)后1年之內(nèi)腹直肌分離寬度小于3指的，經(jīng)過常規(guī)的腹部鍛煉可恢復(fù)正常，而產(chǎn)后1-2年內(nèi)仍超過3指的建議手術(shù)進行治療。 1.物理治療利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運動功能，同時可以有效的放松腹斜肌的緊張。2.手法治療手法治療以筋膜放松為主，也可針對性地對于膈肌、盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉進行放松。3.運動治療包括有呼吸訓(xùn)練、結(jié)合腹式呼吸的橋式運動，以及核心訓(xùn)練。4.電針療法電針療法是中醫(yī)針灸療法中一個有特色的獨立分支療法，能刺激腹直肌收縮，促進分離的腹直肌愈合。5.手術(shù)治療 腹壁分離癥手術(shù)的目的是使分離的腹直肌復(fù)位（視情況加強腹外斜肌腱膜），并切除部分松弛下垂的腹部皮膚（有些腹壁松弛嚴重的女性可能需要行臍部的重置術(shù)），從而達到收緊腹壁，改善腹部形態(tài)的目的。對于只有少部分腹部脂肪較多、腹肌松弛，但沒有皮膚松弛的患者適合進行內(nèi)鏡腹壁整形術(shù)，皮膚軟組織過度松弛者不適合行內(nèi)鏡腹壁整形術(shù)，否則只會加重皮膚松弛狀況，而不得不隨后做多余皮膚切除。對于滿足上述適合條件的患者，內(nèi)鏡腹壁整形術(shù)效果滿意，瘢痕也不明顯。2020年12月15日3740
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孔佑象主管康復(fù)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 在醫(yī)院工作中，有很多生完孩子的年輕媽媽、或是一些年長的女性來就診，大多數(shù)人都有一個共性——疼痛或是漏尿等問題。往往這類人是比較多的，來找到大夫的患者也僅僅只是這類人群中的一小部分，仍然還有很多年輕的媽媽不知道自己的疼痛是怎么回事？還一直誤認為是某些因素所致，其實醫(yī)生想告訴您的是，您的疼痛等癥狀與生孩子有關(guān)。女性生孩子這事，要經(jīng)歷著什么樣的代價？說到疼痛，特別是生過寶寶的媽媽們，經(jīng)常描述生孩子說：“這世上還有比生孩子更痛的痛嗎？這種痛起來簡直讓您懷疑人生?！睉言衅诘奶弁唇?jīng)歷我們一起來看一看，未懷孕女性的身體盆腔-腹腔結(jié)構(gòu)是這樣的，如下圖所示：上圖中盆腹腔結(jié)構(gòu)，上方的紫色表示橫膈膜、下方的橙色表示盆底肌，前方的藍色表示腹肌、后方綠色表示豎脊肌、共同圍成一個孕育胎兒的場所。懷胎十月，隨著妊娠子宮、胎兒、胎盤等重量增加，盆腹腔內(nèi)壓力增高；女性的盆腔-腹腔發(fā)生巨大的變化。會影響前面的腹壁、會影響后面的腰椎、會影響上面的胃臟、會影響下面的盆底。生產(chǎn)及產(chǎn)后的疼痛經(jīng)歷生產(chǎn)時，會直接影響到盆底，特別是盆底肌和骨盆的結(jié)構(gòu)；而產(chǎn)后帶來的是恥骨聯(lián)合的分離，腹肌的分離等。女性產(chǎn)后常見的問題有哪些？體態(tài)問題產(chǎn)后，女性第一專注的事，就是悉心照料孩子。長時間低頭抱小孩和哺乳，導(dǎo)致體態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)一些代償性的姿勢，圓肩駝背，頭前移動，體型隨之發(fā)生改變，積乳痛、頸椎疼痛、肩背痛、網(wǎng)球肘、腱鞘炎、膝關(guān)節(jié)疼痛、足底痛等。骨盆問題骨盆歪斜，走路感覺不對，一前一后，就像散架似的，使不上勁；腿一長一短，足底痛，膝蓋痛；最終會導(dǎo)致肌肉失衡的狀態(tài)，出現(xiàn)骨盆的旋轉(zhuǎn)錯位，恥骨的分離，骶髂紊亂等諸多問題。此時的您，可能不太在意以上描述，但是您的各種疼痛很可能就是它引發(fā)的。腰痛問題軀干長時間喂養(yǎng)和代償模式，脊柱會發(fā)生很大的變化，脊柱側(cè)彎，椎體旋轉(zhuǎn)的改變而錯位疼痛；同時更重要的是，在產(chǎn)后，維持腰椎穩(wěn)定的核心肌群力量是不足，這才是產(chǎn)后腰痛的重要罪魁禍首。腹直肌分離問題在懷胎十月間，隨著妊娠子宮、胎兒、胎盤等重量增加，腹直肌的腱鞘會逐漸被拉開，從而影響到腹部，導(dǎo)致無力、疼痛、腰背痛、虛弱等。漏尿問題這個問題，對于很多產(chǎn)后女性都存在，卻在女性心中是個梗，覺得有難言之隱無處訴說——產(chǎn)后大力咳嗽、打噴嚏、大笑時就有一股熱流從下面涌出，經(jīng)常會讓產(chǎn)后的女性憋不住尿，隨時想往衛(wèi)生間跑。臟器脫垂自覺腹部下墜、腰酸，走路及下蹲時更明顯。輕度脫垂者脫出物在平臥休息后能自行還納，嚴重時脫出物不能還納，甚至整個脫出到體外?！靶腋！鄙顔栴}漏尿、臟器脫垂、盆底肌的松弛，均會直接影響夫妻間的二人世界的不和諧。產(chǎn)后問題，應(yīng)該咋辦呢？對于很多女性的產(chǎn)后問題，一定需要到醫(yī)院找到專業(yè)大夫進行詳細的評估檢測的，根據(jù)您的問題，做出針對性的治療方案，并不是簡單通過一些自我修復(fù)或是儀器處理那么簡單，在此醫(yī)生辟謠。依醫(yī)生的經(jīng)驗，95%的產(chǎn)后問題是需要手法來治理的。同時為了療效的維持，不反彈，務(wù)必有自我訓(xùn)練。在此，進一步介紹關(guān)于鍛煉的方法。最主要是針對盆底?。号璧准【拖竦醮惨粯?，承托著您的重要臟器，一旦松弛，引發(fā)的問題非常多，在上面有相關(guān)介紹。深層肌和淺層肌分別訓(xùn)練：淺層盆底肌訓(xùn)練呼氣的同時，用盆底去輕輕地“吸吮奶昔”，如同用嘴唇微抿小口吸吮的感覺（提肛）深層盆底肌訓(xùn)練呼氣的同時，用盆底去深深地“吸吮奶昔”，如同用嘴唇深吸吮的感覺（提肛）總結(jié)總之，女性的一生不容易，美麗是女人的天性，怎么都無法想象妊娠、分娩會為您帶來各方面的“創(chuàng)傷”。所以請呵護好自己的健康，只要理性對待，都會有很好的康復(fù)療效。我是堅持用自己治療經(jīng)驗和理念分析疾病知識的孔醫(yī)生，碼字不容易，如果您贊同我的說法，請幫忙點個贊或是點個關(guān)注；分享是一種美德，贈人玫瑰，手留余香！謝謝轉(zhuǎn)發(fā)分享！2020年10月18日2002
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何凱副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 腹直肌分離癥是腹壁外科、整形外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床學(xué)科的常見病之一，其主要特征是兩側(cè)的腹直肌出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的分離，并伴有腹白線增寬。生理性的腹直肌分離主要出現(xiàn)在孕中晚期和妊娠后早期。如果產(chǎn)后1年以上，兩側(cè)腹直肌仍分離超過2cm以上，并伴隨有不適的癥狀，就可以診斷為產(chǎn)后腹直肌分離癥。產(chǎn)后腹直肌分離有哪些危害？1）產(chǎn)后腹壁外觀恢復(fù)不良，腹白線松弛、腹部膨?。▓D1）。2）腹壁核心肌肉無力，會并發(fā)出現(xiàn)腹脹、便秘、腰背痛、內(nèi)臟下垂等癥狀。3）因為往往合并腹壁肌肉功能不全，所以生活質(zhì)量會有明顯的降低。圖1產(chǎn)后腹直肌分離癥產(chǎn)后腹直肌分離癥如何診斷和評估？1)體格檢查囑患者平臥抬頭，腹部用力，如果發(fā)現(xiàn)腹部正中有膨隆的表現(xiàn)，就提示有腹白線松弛，可能伴有腹直肌分離，可以通過手指觸診法，或者用游標卡尺進行測量。嚴重的患者甚至平臥位可以看到有胃型或腸型。 2)輔助檢查B超檢測是臨床診斷腹直肌分離的金標準方法，簡單、安全、有效，沒有輻射。3)產(chǎn)后腹直肌分離癥的分型a）輕度分離：2～3cm；b）中度分離：3～5cm；c）重度分離：> 5cm。產(chǎn)后腹直肌分離癥有哪些治療方案？1)康復(fù)治療a）物理因子治療：肌電生物反饋+神經(jīng)肌肉電刺激治療（明確有效）；b）手法治療：徒手腹壁肌筋膜松解、腹壁肌肉牽伸治療（療效有限）；c）運動治療：核心肌肉力量訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練（療效有限）；4)手術(shù)治療a）腹壁塑形術(shù)（開放）：適用于分離>5cm，伴有腹壁外觀嚴重不良的患者（圖2）；圖2腹壁塑形術(shù)（示意圖）b）腹腔鏡腹白線縫合術(shù)（微創(chuàng)）：適用于分離在3～5cm，腹壁外觀改變不明顯的患者（圖3）圖3 腹腔鏡腹白線縫合術(shù)（示意圖）5)預(yù)防措施 a）飲食控制在懷孕期間避免攝取過多的甜食及油炸食品，應(yīng)攝取均衡的營養(yǎng)，改善膚質(zhì)，幫助腹壁肌肉和皮膚增強彈性?？刂企w重增長，在懷孕期間，體重會有所增長，每個月體重增加應(yīng)不宜超過 2 公斤，整個懷孕過程總的體重增長控制在10～15公斤。b）體育運動無論孕婦還是產(chǎn)婦，運動都要適量，不運動或者運動量太少則沒有效果，太多反而又對身體有害，適度的運動、輕便的家務(wù)都會有助腹壁肌肉和皮膚恢復(fù)彈性。孕婦堅持做孕婦操（圖4）、孕婦瑜伽，經(jīng)常做鍛煉，不僅有利于自然分娩，對產(chǎn)后恢復(fù)也非常有益。圖4 孕產(chǎn)婦核心肌肉力量訓(xùn)練操（示意圖）治療的費用如何？能否進醫(yī)保？康復(fù)治療：1療程：12次（3次/周），總費用約3000元；一般1～3個療程；手術(shù)治療：總費用16000～20000元。注明：康復(fù)和手術(shù)的診療費用基本都能進醫(yī)保，除外一些門診自付部分費用以及手術(shù)所需的耗材費用（2000元左右）。聯(lián)系我們門診時間：普外科微創(chuàng)、代謝與疝專病門診：周三下午交通方式：地址：上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號近華山路公交：40、15、45、49、93、94、824、830、927路華山路站328、48、113、548 路華山路烏魯木齊路站地鐵：常熟路站（1號線、7號線）、靜安寺站（2號線、7號線）參考文獻1.Benjamin DR, et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunction, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy (2018). doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.2.Reinpold W, et al. Classification of rectus diastasis—A proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS). Frontiers in Surgery (2019). doi: 10.3389/fsurg.2019.00001.3.Bittner R, et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc (2019). doi.org/10.1007/s00464-019-06907-7.2020年06月23日6585
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常毅主治醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 整形外科 1.難以改善的腹壁松弛——產(chǎn)后媽媽的迷思很多產(chǎn)后的媽媽會有迷思，為什么生完寶寶之后，想了各種辦法，自己的松弛的腹壁狀況都回不到以前的狀態(tài)。減肥、鍛煉，甚至是射頻、抽脂都仍然解決不了腹壁松弛的問題。還有些小媽媽，明明人很瘦，可是生完寶寶小肚子就是下不去，只能靠塑身衣來維持腰線。久而久之，大家都覺得生產(chǎn)之后腹壁松弛是一個正常的現(xiàn)象，雖然百般無奈，卻似乎也是一個不得不接受的現(xiàn)實。那產(chǎn)后腹壁松弛的背后，到底蘊藏著什么玄機。到底有沒有有效的手段來干預(yù)和治療呢？首先，我們要搞清楚一個概念，到底什么是腹壁松弛，是單純的脂肪堆積嗎？我們先來看看從外到內(nèi)，腹壁是由幾層構(gòu)成的。所以說，產(chǎn)后的腹壁松弛，是整個腹壁結(jié)構(gòu)的松弛，包括了皮膚松弛、脂肪堆積、筋膜松弛和腹直肌分離。臨床上，我們將腹部松弛分為輕中重三型：輕度松弛型：表現(xiàn)為皮下脂肪的少量堆積、腹直肌的輕度分離、分散的皮膚條紋及可見的皮膚松弛。中度松弛型：表現(xiàn)為皮下脂肪的中等量堆積、腹直肌的明顯分離、腹壁筋膜的弛緩、大量的皮膚條紋及明顯的皮膚松弛。重度松3弛型：表現(xiàn)為超過身體其他部位比例的一種懸垂松弛性腹壁。通常由于過度松弛而呈現(xiàn)“圍裙”狀，其擺動懸垂障礙了病人的生理活動。在我國，常見的就是輕度松弛和中度松弛型，和腹直肌分離都密切相關(guān)。前者通過飲食、鍛煉能得到一定程度的糾正，而后者，往往都需要手術(shù)糾正腹直肌分離，減少多余的組織，才能達到理想的效果。2.腹直肌分離到底是什么？其實，產(chǎn)后腹直肌分離是一個非常普遍的現(xiàn)象，它是孕婦在懷孕過程中，因為增大的子宮導(dǎo)致腹部壓力不斷上升，到了孕后期，使得兩條腹直肌當(dāng)中的白線被過度拉伸，變得又薄又寬，如下圖所見。這就是腹直肌分離。幾乎每一個產(chǎn)后的媽媽都存在腹直肌分離的情況，只是每個人的嚴重程度和恢復(fù)情況不同。正常情況下等到產(chǎn)后半年，腹壁會逐漸恢復(fù)，腹直肌會再向中線靠攏，通常半年到一年即回到相對靠攏的位置。但如果遇到腹壁本身薄弱、或者雙胞胎、胎兒過大、羊水過多、或者多次生產(chǎn)等情況時，腹直肌中間的白線猶如拉斷了的“牛皮筋”，再也沒有彈性，就很難恢復(fù)了。3.腹直肌分離的危害大家最容易理解的，就是外形上的不美觀，畢竟每個生完寶寶的媽媽都希望能穿上自己少女時代的褲子。但如果你有嚴重的腹直肌分離，即使你再瘦，也很難有好看的腰線。舉個極端的例子，這是美國32歲的女長跑運動員Stephanie Rothstein Bruce，她產(chǎn)后完全沒有肥胖，肌肉力量也很好，但因為有比較嚴重腹直肌分離，導(dǎo)致她在站立位或者臥位時，腹部形態(tài)都不夠好看。除了美觀上，腹直肌分離也會帶來很多其他的問題。因為腹部中線的支持力變得薄弱，腰背部受力不均衡，產(chǎn)后媽媽會出現(xiàn)腰背部酸痛，當(dāng)然，這個與骨盆結(jié)構(gòu)的改變和盆底肌肉的松弛也有關(guān)系。同時，因為腹部中間力量不夠，無法很好的承托腹腔內(nèi)的組織，會導(dǎo)致形成類似臍疝的情況（參照Stephanie Rothstein Bruce站立位時的照片），患者會出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘等情況。4.我怎么知道自己有腹直肌分離？你可以現(xiàn)在家做自我檢測，產(chǎn)后半年以后的媽媽都可以做這個檢查。步驟如下：a:平躺仰臥，屈膝，露出腹部；b:左手在頭后支撐，右手食指和中指，垂直探入腹部，身體放松。c:上身抬起，感覺到兩側(cè)腹肌向中間擠壓手指，如果感覺不到擠壓，那么就把手指向兩邊挪動，直到找到緊張的肌肉。測量兩側(cè)肌肉的距離。如果寬度超過2指，那就說明已經(jīng)發(fā)生了腹直肌分離，并且可能較難自行恢復(fù)。5.保守輔助治療有用嘛？首先，我們要知道，身體有一部分自我修復(fù)的能力，并且肌肉筋膜有一定的彈性，在產(chǎn)后的半年到1年中，身體仍然處在自我修復(fù)的過程中。在這期間，我們可以嘗試一些輔助的方法幫助腹部核心力量恢復(fù)，這里主要指的是正確的鍛煉方法。但如果已經(jīng)是產(chǎn)后1年，身體完成了修復(fù)之后，如果還想通過鍛煉、射頻等方法來治療腹直肌分離，就比較困難。我們可以這樣理解，你再努力運動，鍛煉的也只是你的肌肉，燃燒的也只是你的脂肪，而被拉長的“白線”猶如你用的快要斷掉的皮筋，難以復(fù)原。必要的時候，只有尋求手術(shù)方法糾正腹直肌分離才能改善。6.手術(shù)治療的方法有效的方法是將增寬的白線從上到下進行縫合，恢復(fù)到原來窄窄的模樣，并且因為縫合后白線厚度增加，強度也能較前增加。經(jīng)典方法如下圖所示。但借助現(xiàn)在內(nèi)窺鏡的技術(shù)，在糾正腹直肌的過程中，我們也可以做到“微創(chuàng)”，將傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷減到最小，但操作更加精細。通過在肚臍眼周圍做一個小切口，通過這個切口置入內(nèi)窺鏡和操作器械，用內(nèi)窺鏡做我們的“眼睛”，仔細的在腹直肌上方打通一個“隧道”，將又寬又薄的白線縫合。對于單純的腹直肌分離的患者，術(shù)后只在肚臍眼上周圍留一個3-4cm的切口，愈合后形成比較隱蔽的疤痕。更棒的是，對于同時伴隨有肥胖和較多松弛皮膚的媽媽，我們可以在術(shù)前進行設(shè)計，在糾正腹直肌分離的同時一起完成腹壁整形的手術(shù)。這樣，手術(shù)之后既糾正了腹直肌分離，又通過腹壁整形活動較好的腹壁外觀，美容切口設(shè)計隱蔽，可謂“一箭雙雕”。7.哪些人群適合產(chǎn)后1年以上，有腹直肌分離及腹壁松弛，想要回復(fù)產(chǎn)前腰線的，并且短期內(nèi)不打算再懷孕的媽媽都可以試著向我們咨詢具體的診療方案。本文系常毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月08日8552
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湯睿主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 “產(chǎn)后腹直肌分離”，是一個不為大多數(shù)寶媽們了解的狀況。但現(xiàn)實情況下，它的發(fā)生率卻很高，據(jù)國外的不完全統(tǒng)計，30%的產(chǎn)婦會出現(xiàn)不同程度的產(chǎn)后腹直肌分離。最常見的表現(xiàn)就是生完孩子后肚子收不回去。雖然大部分分離隨著產(chǎn)后的自我修復(fù)和身體鍛煉能夠痊愈或者改善，但仍有部分會持續(xù)存在、加重甚至引起不良后果。但是我們在和這些寶媽接觸后，仍然發(fā)現(xiàn)對這一病癥存在著不少認識上的誤區(qū)，主要是集中在以下幾方面：誤解一：生完孩子肚子松點沒關(guān)系剛生完孩子那陣，腹壁肯定是有點松的，仍然會顯得富態(tài)，胖點有妊娠紋也很正常，但通過兩三個月的產(chǎn)后恢復(fù)會有明顯的好轉(zhuǎn)。如果到了這個時間點腹壁松弛依舊，甚至站著的時候肚皮的中央中線區(qū)域向外鼓，而躺下后中央?yún)^(qū)域有凹陷甚至形成深溝的，就需要警惕是否存在分離了。正如我們在鍛煉的那篇文章里已經(jīng)描述過的那樣，及時發(fā)現(xiàn)并盡早進行正確的鍛煉很重要，否則延誤診斷可能會喪失通過非手術(shù)治療改善的機會?？梢酝ㄟ^自我檢測進行評估，方法也很簡單，雙腿曲膝仰臥并放松，把手放在腹部，手指并攏掌心朝向臉部，手指尖對準肚臍上方；然后吐氣并將頭肩慢慢抬起，然后指尖往腹部壓下去；如果手指中間出現(xiàn)深溝，手指似乎可以向下插入腹腔的，那就說明存在腹直肌分離；同時這樣還可以用手指寬度評價分離距離。發(fā)現(xiàn)了分離就可以去疝與腹壁外科看一下，讓醫(yī)生幫你進一步明確診斷和治療。如果產(chǎn)后三個月后，腹直肌之間的距離超過2指寬的話，就證明你需要盡快采取行動來復(fù)原腹直肌，挽救你松垮的肚皮了。誤解二：不講方法的錯誤鍛煉生完孩子肚子松了收不回去，一些自律的寶媽也會開始自我鍛煉，但如果沒有專業(yè)人士的指導(dǎo)，尤其是沒有意識到存在腹直肌分離時，往往會選擇錯誤的方法，最常見的就是仰臥起坐和大幅度的瑜伽。錯誤的鍛煉方法不僅無效，還可能加重分離。包括仰臥起坐、俄式轉(zhuǎn)體等屈曲以及各種扭轉(zhuǎn)動作在早期都是禁忌的，因為增加的腹壓會加重分離。正確的是早期做各種“收”的鍛煉，比如站姿收腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、仰臥抬腿等等；等腹壁改善后做深蹲、平板乃至卷腹等加強腹肌的鍛煉。同時可以結(jié)合快走、慢跑、騎自行出等各種有氧運動。此外通過電刺激使腹部肌肉被動收縮，對肌群強化訓(xùn)練也可以嘗試。鍛煉應(yīng)在產(chǎn)后2月后盡早開始，產(chǎn)后6個月之內(nèi)開始效果好，需要堅持鍛煉至少三個月以上才會有明顯效果。誤解三：即使糾正不了，不痛不癢，不去理會仍然有部分寶媽鍛煉效果不好的或者鍛煉不到位的，到了產(chǎn)后兩三年分離依舊沒有改善，自身又害怕手術(shù)，覺得不就是肚子大點、樣子難看點，不治療做手術(shù)也沒什么關(guān)系。這肯定是不對的。我們的腹壁（或者說是腹腔的外殼）是一個整體，腹壁包括了前后上下四大部分，其中的一個部分有了問題也會導(dǎo)致其他部分出現(xiàn)問題。這是因為人體中腹壁充滿了各種平衡，比如我們的前腹壁和背部力量就是一種平衡。一旦腹白線變寬、腹直肌分離，前腹壁的力量就會減弱，背部力量相對變強，就會把腹部的薄弱進一步往兩邊拉，這樣腹直肌分離得更遠，腹部的缺損就會越來越大。時間久了除了腹腔臟器突出造成的癥狀外，還會出現(xiàn)背部和盆底的問題，比如背部疼痛、盆底功能障礙（疼痛、尿失禁、脫垂等）等，部分寶媽還會出現(xiàn)分離基礎(chǔ)上的臍疝、白線疝，所以有了產(chǎn)后腹直肌分離癥千萬不要以為只是“好看難看”的問題，一定要及時治療。由于產(chǎn)婦多為中青年，早期病情的發(fā)展多比較慢、而且癥狀較輕，但隨著年齡增長，到某一階段這種變化會突然加速，造成治療上的困難，因此如果到了產(chǎn)后兩三年、鍛煉后還不能恢復(fù)的，建議盡早手術(shù)治療。誤解四：需要手術(shù)就不需要鍛煉了有些寶媽來就診時分離程度已經(jīng)比較嚴重了，今后需要通過手術(shù)糾正分離的可能性很大，就覺得既然要手術(shù)，就不需要鍛煉了。這個也是不正確的。因為除了白線變寬變薄腹直肌產(chǎn)生分離之外，腹壁的其他部分也同樣是薄弱的，比如側(cè)方的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌都是無力的。手術(shù)只解決了中線問題、阻止了分離導(dǎo)致的不良后果，對于側(cè)面沒有任何加強作用。腹直肌分離的手術(shù)通常在產(chǎn)后1-2年進行，在等待手術(shù)期間一定要積極鍛煉，這對術(shù)后恢復(fù)以及術(shù)后外觀都是有好處的。誤解五：只重視外觀、忽視功能不少寶媽來就診的原因是對產(chǎn)后腹部外觀不滿意，因此治療的要求就是只要讓我松弛的肚皮看上去美觀些即可，但這種想法在醫(yī)生看來并不正確，因為解剖和功能的恢復(fù)最重要，只有糾正了解剖改善了功能，才能避免分離后的各種不良后果，皮膚和外觀是相對次要的，而且多數(shù)患者無論是鍛煉還是手術(shù)，經(jīng)過半年到一年的時間腹部外觀還是有改善的。作者：湯睿，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科 主任專家門診：周二上午（本部）；周一上午（南院）更多科普知識：請打開個人主頁：tangrui.haodf.com或者微信訂閱號“湯睿大夫說疝”咨詢：本人的好大夫平臺2018年05月02日28514
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