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姚琪遠主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 隨著二胎政策的放開，越來越多的家庭開始迎接第二個寶貝的到來。當新生命降臨，二寶媽媽們沉浸在再為人母的幸福愉悅的心情中時，千萬要留意一條不容忽視的“坎”——腹直肌分離。如果生完寶寶很久后，媽媽的肚子仍舊隆起、松弛，長期不能恢復(fù)，那就一定要多留心了。 腹直肌分離是什么原因造成的？生理原因 女性在懷孕后，為容納逐漸增大的子宮，腹部原本平行連接的左右兩條腹直肌逐漸分離，其交叉纖維被不斷地拉長。當超過一定限度時，皮膚彈性纖維發(fā)生斷裂，腹直肌腱也發(fā)生了不同程度的分離，使腹壁明顯擴張變薄，腹壁突出肌肉——腹直肌逐漸出現(xiàn)分離狀態(tài)。 飲食影響 女性懷孕期間，由于身體內(nèi)分泌影響，尤其孕早期飲食結(jié)構(gòu)會發(fā)生很大的變化，口味嗜好發(fā)生改變，常出現(xiàn)偏食、厭食現(xiàn)象。有些孕婦因擔(dān)心肥胖，主動少吃，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機體組織彈性不足。 還有些孕婦則不適當控制飲食，多吃高熱量的食物，造成組織彈性下降，同時導(dǎo)致胎兒體重增長過快，容易長成巨大兒，導(dǎo)致腹壁擴張更明顯。 年齡因素 隨著年齡的增長，機體的適應(yīng)性整體會下降，機體的皮膚、韌帶、肌纖維的彈性與韌性下降，故高齡產(chǎn)婦腹直肌分離的發(fā)病率更高，分離程度更嚴重，產(chǎn)后身體恢復(fù)所需時間相對需要更長。 運動缺乏 現(xiàn)在的家庭結(jié)構(gòu)比較特殊，媽咪懷孕后，一般被當做“女皇”，得到很好的“照顧”，躺著的時間較多，腹部肌群逐漸弱化。 衣著影響 有些孕婦因嫌棄穿托腹褲或托腹帶不透氣、有束縛感而選擇肥大的衣服，對軀干幾乎沒有一點束縛力，使承托胎兒的力量完全落在了腹肌上。隨著胎兒體重的不斷增長，腹部肌肉不堪重負，發(fā)生分離。 腹部手術(shù)史 這也是腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素之一。剖腹產(chǎn)手術(shù)或其他腹部手術(shù)可能直接損傷前腹壁肌群及其腱膜組織，局部損傷處靠疤痕愈合，而疤痕組織的強度和彈性功能都會減弱，會導(dǎo)致產(chǎn)后腹直肌分離狀態(tài)無法恢復(fù)，甚至進一步加重。 腹直肌分離有什么危害？1、腰背痛：腰背痛是指腰部或下背部疼痛。大部分單純的腰背痛是因為肌肉痙攣所引起，也就是說是一種不正常的收縮擠壓到背部某部分的血管，因而使組織和肌肉得不到足夠的營養(yǎng)，造成背部肌肉疼痛。腹壁肌肉功能減退，腹直肌分離導(dǎo)致腹壁增大，腹腔器官不能在自己原有的位置上，腹壁負擔(dān)也大，腰背部需要承擔(dān)非常大的腹部重量，容易導(dǎo)致腰背肌肉疼痛。 2、腹壁形體、外觀的改變：生育后由于腹壁的張力和彈性大不如前，輕度的腹直肌分離可漸漸愈合，嚴重的腹直肌分離很少能自行愈合，因此易使腹腔內(nèi)的臟器向外膨隆，同時伴隨著產(chǎn)后腹壁脂肪的增厚，就變成了很形象的“青蛙肚”：上下腹分界明顯,，下腹部膨隆、增厚，重者可呈鼓狀，腰圍增粗，腹性肥胖。影響產(chǎn)婦的身心健康，造成生活質(zhì)量不同程度的下降。 腹直肌分離有什么好的預(yù)防和康復(fù)方法？1） 飲食方面 在懷孕期間要避免攝取過多的甜食及油炸食品，應(yīng)攝取均衡的營養(yǎng)，改善皮膚的膚質(zhì), 幫助皮膚增強彈性。控制糖分攝入，要控制體重增長。每天吃富含維C和粗纖維的蔬菜、水果，可以增加細胞膜的通透性和皮膚的新陳代謝功能。 2）運動方面 適度的運動或輕便的家務(wù)有助皮膚彈性恢復(fù)，對增加腰腹部、臀部、乳房、大腿內(nèi)側(cè)等部位的皮膚彈性有明顯效果。對于孕婦而言，可堅持做孕婦操、孕婦瑜伽，經(jīng)常鍛煉，不僅利于自然分娩，還對產(chǎn)后恢復(fù)非常有益。 對于產(chǎn)婦而言，一般自然分娩的產(chǎn)婦，在產(chǎn)后第一天就可以開始活動，在床上做一些翻身、抬腿、縮肛運動，尤其是縮肛運動對產(chǎn)后盆底的肌肉和肌膜的恢復(fù)非常有益。剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦，在拆線前可以適當做些翻身及下地走路的活動，拆線后就可以適量地活動了。 但是，無論孕婦還是產(chǎn)婦運動都要適量，運動量太少無效果，太過反而對身體有害。尤其需要注意的是有些產(chǎn)婦不適宜產(chǎn)后訓(xùn)練，例如：產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期嚴重感染、妊娠合并重癥肝炎、妊娠合并心臟病、急慢性腎炎、重癥糖尿病、甲狀腺功能亢進、肺結(jié)核、產(chǎn)婦嚴重心理障礙、半年內(nèi)頭部受傷者史者。 我們和大家分享幾組簡單易學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練動作，對抗“蛙形腹”。 1）腹式呼吸：全身放松，端坐位，雙手放在隆起的肚子上，鼻子吸氣試著讓肚子鼓起來，并且雙手向臍部中間聚攏，然后屏氣10秒，再用嘴巴緩慢吐氣嘗試讓肚子向下凹陷。如此循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏，細心感受腹部的一起一落。 2）結(jié)合腹式呼吸的橋式運動：橋式運動可以有效鍛煉腰背部，增強對身體核心力量和骨盆力量的控制能力。搭配呼吸訓(xùn)練效果更佳。首先全身放松仰臥，雙腳分開與髖同寬，雙膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲到90°。第一組動作，雙手放在肚臍上下方，緩緩吸氣，抬起髖部，盡力使肩、髖、膝至少在一條直線上，再緩慢吐氣并逐漸放平身體，同時雙手向肚臍中間靠攏。第二組動作雙手交叉放置在腰腹部兩側(cè)，然后用力吸氣，伸髖抬臀，盡力使肩、髖、膝至少在一條直線上，再緩慢吐氣并逐漸放平身體，同時雙手向身體中線靠攏。每組動作重復(fù)20次。 3）康復(fù)理療：可通過低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉，使其收縮，以恢復(fù)其運動功能。這種方法主要用以刺激失神經(jīng)肌、痙攣肌和平滑肌，亦可用于治療廢用性肌萎縮。利用低頻電刺激或肌電生物反饋療法可以增加腹直肌的肌力，同時可以有效放松腹斜肌的緊張。 腹直肌分離的外科治療方法有哪些？并不是所有的腹直肌分離都需要手術(shù)治療，但如果有以下手術(shù)指征，則可以在醫(yī)生的建議下考慮進行手術(shù)，改善情況。 手術(shù)指征包括：1）分離缺損大于3cm； 2）伴有腰背痛； 3）伴有腹壁外觀問題。 手術(shù)的方法包括： 腹壁整復(fù)術(shù)：通過手術(shù)恢復(fù)腹壁肌肉和皮膚的緊張度以保持腹部外形的手術(shù)，手術(shù)將分離的腹直肌重新縫合復(fù)位，并祛除過多的皮膚組織以達到腹壁重新塑形美觀的目的。適用于：分離程度在3-5cm，伴有腹壁外觀形態(tài)問題。 腹壁組織分離技術(shù)+補片修補術(shù)：手術(shù)將腹直肌與兩側(cè)的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌做選擇性分離；并于腹壁肌肉表面（Onlay）或者其深面（Sublay）運用人工合成補片進行加強修補；并祛除過多的皮膚組織以達到腹壁重新塑形美觀的目的。適用于：分離程度>5cm，伴有腹壁外觀問題。 腹腔鏡腹白線縫合術(shù)（微創(chuàng)）：腹腔鏡下將分離的腹直肌重新縫合復(fù)位，適用于：分離程度3-5cm，伴有腰背痛，但外觀形態(tài)變化不明顯者。 腹腔鏡下組織分離技術(shù)+防粘連補片修補術(shù)：腹腔鏡下將腹直肌與兩側(cè)的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌做選擇性分離；于腹腔內(nèi)（IPOM）運用防粘連補片進行加強修補。適用于：分離程度>5cm，伴有腰背痛，但外觀形態(tài)變化不明顯者。 需要提醒的是：腹直肌分離的程度越輕，康復(fù)及手術(shù)治療的效果越好 我們的建議1）如果產(chǎn)后篩查發(fā)現(xiàn)有腹直肌分離癥，建議盡早就診，接受康復(fù)治療或者手術(shù)治療。腹直肌分離的程度越輕（2-5cm），康復(fù)及手術(shù)治療的效果越好；等發(fā)展到后期分離程度>5cm，甚至形成腹壁缺損，無論是手術(shù)創(chuàng)傷（要做前腹壁肌肉組織分離技術(shù)）、手術(shù)效果（復(fù)發(fā)率、術(shù)后外觀恢復(fù)）、還是手術(shù)費用（需要用到補片和釘槍），還有遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，都不如前者滿意。 2）評估方法可以采用b超，不僅能有效評估腹直肌分離的程度和腹壁肌肉組織的功能情況，而且沒有輻射，是產(chǎn)后腹直肌分離癥的首選檢查方法。2017年12月11日
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湯睿主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 生完孩子肚皮收不回去，產(chǎn)生了裂縫，也就是前文（《生完孩子收不回去的肚子》）所說的“產(chǎn)后腹直肌分離癥”，該怎么辦呢？要手術(shù)嗎？能不開刀嗎？今天就來詳細聊聊。產(chǎn)后腹直肌分離的本質(zhì)是懷孕時肚皮被拉伸過頭了，導(dǎo)致了腹壁肌肉和腱膜的部分破壞，我們腹壁縱向的中線——醫(yī)學(xué)上稱為白線，在產(chǎn)后不能恢復(fù)原來的樣子，變薄變寬，使得原本貼近的兩側(cè)腹直肌向外分離。在外觀上，當腹部用力時中央?yún)^(qū)域就會有明顯地隆起，而收腹時會看到中線位置存在一條深溝。既然這個情況的病理改變是腹中線變薄變寬，腹直肌向兩側(cè)分離，那么治療原則就是讓腹中線變厚變窄，讓兩側(cè)的腹直肌向中間重新靠攏。那怎么才能做到呢？似乎最直接的方法就是手術(shù)，把兩邊縫起來，關(guān)閉裂縫。聽到手術(shù)寶媽們都害怕（驚恐表情），這個中線在肚子上可是從上到下有三十公分，這么大一個刀口和疤痕誰受得了！有別的方法嗎？能不開刀嗎？先壓壓驚。首先告訴各位辣媽，大部分的產(chǎn)后腹直肌分離是不需要手術(shù)的，大部分的分離經(jīng)過鍛煉是可以改善的。是不是寬慰了很多？不過呢？分離的媽媽們也要有所準備，鍛煉仍然是一個辛苦而相對漫長的過程。怎么鍛煉？既然是腹部的問題，大家首先想到的肯定是仰臥起坐。No，No，No！千萬別這么練，仰臥起坐無效甚至?xí)又胤蛛x。對于腹直肌分離這一情況的鍛煉，一定要用正確的方法。首先是腹部鍛煉，正確的是做各種“收”的鍛煉動作，比如平板支撐、站姿收腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、仰臥抬腿、仰臥抬腿等等。而鍛煉腹肌最常用仰臥起坐等屈曲增加腹壓的動作以及俄式轉(zhuǎn)體等各種扭轉(zhuǎn)動作是禁忌的，另外瑜伽中的很多強力拉伸和扭轉(zhuǎn)的動作同樣也不適合的。有不少寶媽懷疑這些鍛煉是否有效，似乎并不是在鍛煉腹直肌。這里要告訴大家，其實懷孕時的過度牽拉是包括了整個腹壁，也就是說也導(dǎo)致了除了白線外的側(cè)方肌肉和腱膜的松弛，只不過中線的表現(xiàn)最為突出，有效的鍛煉會是腹壁得到整體的加強，這樣才會有一個整體的“收緊”作用。同時還可以結(jié)合各種合適的有氧運動，比如游泳、快走、慢跑、跳繩、騎自行車等等。自我感覺起效多數(shù)都是堅持鍛煉1-2個月以后，多數(shù)媽媽堅持三個月后會有改善。鍛煉應(yīng)在產(chǎn)后身體復(fù)原后，一般產(chǎn)后2月后盡早開始，產(chǎn)后6個月之內(nèi)效果最好。如果是產(chǎn)后兩三年后才發(fā)現(xiàn)分離再進行鍛煉的，效果就會變差。此外，有些寶媽產(chǎn)后還存在盆底機能問題，也應(yīng)該到醫(yī)院或者在家進行盆底康復(fù)訓(xùn)練；部分醫(yī)院里還有的電生理刺激會使腹部肌肉被動收縮從而強化肌群的訓(xùn)練也可以嘗試。如果鍛煉3-6個月后有顯著改善，分離寬度能恢復(fù)到兩指以內(nèi)就暫時不用手術(shù)，繼續(xù)鍛煉。但如果通過半年以上的正確鍛煉，無效或者分離繼續(xù)擴展，那的確需要該考慮進行手術(shù)修復(fù)了。作者：湯睿，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任專家門診：周二上午（本部）；周一上午（南院）更多科普知識：請打開個人主頁：tangrui.haodf.com或者微信訂閱號“湯睿大夫說疝”咨詢：本人的好大夫平臺2017年11月12日15287
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湯睿主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 董小姐兩年前生了第二個孩子，兒女雙全，全家人滿心歡喜。但產(chǎn)后董小姐一直為自己的大肚子煩惱不已。生大女兒時，肚子恢復(fù)得蠻好，在產(chǎn)后八九個月就收回去了，基本接近產(chǎn)前。但生二寶后肚子卻始終松松的，怎么也收不回去，還有往前突的表現(xiàn)。盡管自己產(chǎn)后半年起就開始做仰臥起坐等健身鍛煉，但毫無效果，肚皮中央位置突出，尤其是肚臍突得更厲害。董小姐在一家醫(yī)院的普外科看了病，醫(yī)師覺得是臍疝，可以觀察或手術(shù)。董小姐帶著疑惑來到了東方醫(yī)院的疝與腹壁專科，經(jīng)檢查，醫(yī)師告訴她，她的情況主要不是臍疝，而是產(chǎn)后腹直肌分離癥。董小姐從來沒有聽說過這個病，醫(yī)師跟她進行了耐心地解釋。原來我們腹壁中央?yún)^(qū)域是縱向的腹直肌，也就是我們看到健美人士的八塊肌肉。左右腹直肌之間是前腹壁的中線，醫(yī)學(xué)上稱之為“腹白線”。腹白線在正常人身上的寬度通常不超過37.5px，臍孔位置略增寬。女性懷孕的時候，腹部隆起，腹白線也會相應(yīng)增寬，腹直肌略向外側(cè)偏離。但等到生產(chǎn)后，就會象彈簧去除外力作用后恢復(fù)正常。通常產(chǎn)后半年到一年腹白線的寬度就會恢復(fù)到產(chǎn)前水平，腹直肌也回到原來的位置。但如果因為孩子過大、羊水過多、多次妊娠后，同時腹白線的強度又不夠時，就會出現(xiàn)彈簧拉過頭恢復(fù)不了情況，腹白線松弛變寬達到3-4厘米以上，相應(yīng)地腹直肌就向兩邊分離。由于腹部的中央?yún)^(qū)域強度已經(jīng)不足以承受腹腔內(nèi)的壓力，就會出現(xiàn)類似疝的表現(xiàn)，站立和用力時肚子里的腸管向外突出導(dǎo)致局部隆起。就象董小姐那樣肚皮大了再也收不回去了。如果是在產(chǎn)后半年左右早期發(fā)現(xiàn)，同時分離程度不大的話，通過一些特殊的鍛煉方法，有部分患者還是有可能恢復(fù)的。但真正意識到自身病因的產(chǎn)婦很少，往往自行采用仰臥起坐等不正確的鍛煉方法。仰臥起坐雖可以鍛煉腹直肌，但并不能使腹直肌靠攏，鍛煉時增加的腹壓甚至?xí)拱拙€更加薄弱，這也就是董小姐鍛煉無效的原因。如果到產(chǎn)后一年、最晚兩年，通過正確鍛煉，分離的腹直肌仍不能靠攏，那接下來就只有通過外科手術(shù)來解決了。有人害怕手術(shù)，覺得不就是肚子大點、樣子難看點，不做手術(shù)也沒什么關(guān)系。其實這種觀點是錯誤的，這是因為人體中充滿了各種平衡，我們的腹部和背部力量就是一種平衡。一旦腹白線變寬、腹直肌分離，腹壁的力量就會減弱，背部力量相對變強，就會把腹部的薄弱進一步往兩邊拉，這樣腹直肌分離得更遠，腹部的缺損就會越來越大。由于產(chǎn)婦多為中青年，早期病情的發(fā)展多比較慢，但隨著年齡增長，到某一階段這種變化會突然加速，造成治療上的困難，因此如果到了產(chǎn)后兩年還不能恢復(fù)還是建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是讓腹白線變窄，兩側(cè)分離的腹直肌靠攏，從而恢復(fù)腹壁的正常結(jié)構(gòu)和功能。傳統(tǒng)的手術(shù)是做一個中線的縱向切口，傷口長、創(chuàng)傷大?，F(xiàn)在有了腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)，我們只要通過側(cè)腹壁的三個小洞就能完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。董小姐順利地完成了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，生完孩子收不回去的肚子終于縮回去了。因此，如果您在產(chǎn)后出現(xiàn)肚子縮不回去，如下圖，仰臥起坐時腹部中央出現(xiàn)凹陷的溝時，就一定要警惕“產(chǎn)后腹直肌分離癥”！注：原載于2015.11.24的本人訂閱號“湯睿大夫說疝”2016年06月03日53415
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