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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 門診有一位懷孕39周的孕婦，既往有過剖宮產(chǎn)手術(shù)史，準(zhǔn)備做第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)。在手術(shù)前，她給我看了一張照片，照片是這次懷孕前的腹部照片，肚臍下方腹直肌中間有一條縱行的溝槽，寬度大約4cm，患者覺得腹直肌之間的分離影響了體態(tài)美觀，她提出一個要求，希望再次剖宮產(chǎn)的同時幫助她修復(fù)腹直肌分離。在這次剖宮產(chǎn)的過程中，我發(fā)現(xiàn)，因為再次妊娠、腹直肌分離已經(jīng)比之前更加嚴(yán)重，我盡量把雙側(cè)腹直肌拉攏在一起，用1號可吸收縫線進(jìn)行縫合修補(bǔ)，保持松緊適度的張力?，F(xiàn)在患者產(chǎn)后6周了，還比較滿意矯正后的腹部外觀。其實我們在門診經(jīng)常會遇到分娩后腹直肌分離的患者，今天我們就來談一談產(chǎn)后腹直肌分離。產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生率如何？目前，產(chǎn)后腹直肌分離通常認(rèn)為是妊娠和分娩等因素導(dǎo)致產(chǎn)婦的腹白線（位于腹部正中線上、兩側(cè)腹直肌的腱膜相互交叉形成的一條白線）被拉伸變薄，使原本并列鄰近的腹直肌從中線向兩側(cè)分開。這在妊娠期和產(chǎn)后其實是一個很常見的情況，最早在懷孕14周即可出現(xiàn)，孕21周時大約1/3的人會出現(xiàn)不同程度的腹直肌分離，隨著孕周增大、子宮增大，分離逐漸加重并延續(xù)到產(chǎn)后。研究顯示，妊娠后期腹直肌分離發(fā)生率為66%-100%，產(chǎn)后6周發(fā)生率為50%-60%，產(chǎn)后6個月為39%-45%。大多數(shù)腹直肌分離能在產(chǎn)后1年自然恢復(fù)，但也有少數(shù)患者癥狀會一直持續(xù)。為什么會發(fā)生腹直肌分離？臨床上對產(chǎn)后腹直肌分離的病因有以下一些共識。①妊娠生理結(jié)構(gòu)的變：子宮增大使腹腔內(nèi)壓力不斷升高，腹部肌肉被逐漸拉長，肌肉變薄、張力松弛、強(qiáng)度下降，前腹部肌肉和筋膜的保護(hù)支撐作用減弱。②妊娠期激素改變：孕期松弛素廣泛作用于肌肉、韌帶和筋膜組織，使組織變的松弛延伸，為子宮增大創(chuàng)造空間，有利于分娩，但同時也減弱了前腹部肌肉的強(qiáng)度。③妊娠期和產(chǎn)后過度肥胖會導(dǎo)致前腹壁肌肉出現(xiàn)脂肪浸潤，肌肉收縮功能和支撐作用減弱。但孕期過度節(jié)食、營養(yǎng)不良也會造成機(jī)體肌肉的彈性和強(qiáng)度下降。④分娩方式：剖宮產(chǎn)過程中會向外拉開兩側(cè)的腹直肌，牽拉會直接造成腹直肌的損傷和分離，剖宮產(chǎn)比陰道分娩更容易發(fā)生腹直肌分離。⑤分娩時的年齡大、巨大胎兒、多胎妊娠、分娩次數(shù)多、產(chǎn)褥期持續(xù)負(fù)重（如抱孩子）、產(chǎn)后缺少運(yùn)動鍛煉等也會增加腹直肌分離的發(fā)生幾率。腹直肌分離有什么影響？???腹直肌分離嚴(yán)重會導(dǎo)致前腹壁的力量減弱，導(dǎo)致腰背部肌肉過度代償，造成腰背部肌肉疲勞或損傷，有些患者會有腰背疼痛的癥狀。也有患者感覺腹部收縮力量不夠，腹部松弛，有下墜感，甚至不敢活動和鍛煉，這些都對日?；顒雍托睦頎顟B(tài)造成一定的影響。此外，腹直肌分離導(dǎo)致下腹正中區(qū)域皮下組織缺損，周圍脂肪轉(zhuǎn)移堆積，造成外形的改變，這是很多女性非常介意的。中重度的腹直肌分離會使產(chǎn)后女性站立時腰圍增大、出現(xiàn)腹型肥胖、懸垂腹，甚至有人被誤認(rèn)為還處在妊娠期。這嚴(yán)重影響了體態(tài)美觀，也造成了沉重的心理負(fù)擔(dān)，使生活質(zhì)量降低。腹直肌分離的治療方法???腹直肌分離的治療分為非手術(shù)康復(fù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)療法主要包括經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療和手法推拿按摩治療。電刺激治療適用于有腹部塑形要求的產(chǎn)后輕度腹直肌分離患者（分離程度在2-3cm）。通過逐步調(diào)節(jié)的電流刺激，使患者感受到肌肉收縮但不引起疼痛。手法按摩穴位推拿也是治療腹直肌分離的常用的療法，是臨床上療效最為肯定的康復(fù)治療手段。其實多數(shù)產(chǎn)后6周的患者檢測腹直肌間的距離都>2cm~<3cm，這時機(jī)體還處于生理性恢復(fù)階段，產(chǎn)后6-8周是物理康復(fù)治療的最佳窗口期，通過居家核心肌群針對性運(yùn)動鍛煉、綜合性物理康復(fù)治療，大多都能有所恢復(fù)。手術(shù)治療主要適用于重度腹直肌分離并伴有嚴(yán)重腹部形態(tài)改變的患者，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)把握，一般在腹壁外科或整形外科進(jìn)行。如何預(yù)防腹直肌分離？???預(yù)防腹直肌分離的工作應(yīng)該從懷孕前就開始著手，比如孕前要將體重控制在合理范圍，加強(qiáng)核心肌肉群的日常鍛煉等。孕期應(yīng)該注意合理飲食、營養(yǎng)均衡，既要避免過度肥胖也要預(yù)防營養(yǎng)不良，控制胎兒體重增長在正常區(qū)間內(nèi)，避免巨大兒的發(fā)生。孕期還要控制血糖，尤其是妊娠期糖尿病患者更應(yīng)注意。孕期也要根據(jù)自身情況保持適量的運(yùn)動，給肌肉適度的刺激，這樣也有利于陰道分娩的體力儲備。要避免無指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)盡量一期修復(fù)拉開的腹直肌，通過縫合讓分離的腹直肌并攏，這樣有助于恢復(fù)腹直肌的解剖位置和強(qiáng)度。產(chǎn)后應(yīng)避免負(fù)重和增加腹壓的劇烈活動（比如長時間抱孩子），建議盡早恢復(fù)居家鍛煉，必要時可以早期進(jìn)行物理康復(fù)治療，這些都對產(chǎn)后腹直肌分離的恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用。2023年04月19日
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2020年08月25日1590
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王逸非主管康復(fù)師 中山市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 如何預(yù)防腹直肌分離？產(chǎn)前預(yù)防很關(guān)鍵，產(chǎn)后再跟著小王爺，少走彎路，少花錢，全家高興，母子平安，大家好，我是小王，今天給大家說一下產(chǎn)前的預(yù)防對于腹直肌分離以及盆底肌的康復(fù)有多么的重要。各位備孕的姑娘們啊，聽清楚了，我們首先要做的在產(chǎn)前一定要進(jìn)行核心力量的練習(xí)。推薦練一個動作啊，臀橋卷腹、平板支撐，大家如果喜歡做瑜伽，做普拉提也都可以。第二，在懷孕的過程中，你既要保證營養(yǎng)，又不能讓體重增長太快。推薦的每個月增長不要超過兩公斤，整個的孕程增長在十到15公斤這個范圍內(nèi)。第三，對于孕婦來說，依然要維持一定量的活動。 一個健康的孕婦，本來沒事，躺太多了反而躺出來一身病。如果你想做瑜伽，做普拉提，一定要找一個靠譜的教練，當(dāng)然了，別忘了小王教你的凱歌。2020年08月19日2141
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何凱副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 隨著小寶寶的長大，媽媽的肚皮也一點點長大，大到肚皮緊繃，會癢……會長妊娠紋。本想著生完孩子后肚子就會回復(fù)原狀，但有很多媽媽抱怨說生完孩子，人瘦了但肚皮卻收不回去了。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科何凱這生完孩子的肚皮是永遠(yuǎn)也收不回去了嗎？是不是需要去醫(yī)院治療？是不是要手術(shù)？有研究統(tǒng)計后報道，產(chǎn)后腹直肌分離癥在初產(chǎn)婦中發(fā)生率約30%，在二次妊娠中的發(fā)生率則高達(dá)50%以上！我們先來了解一下產(chǎn)后腹直肌分離癥的原因1、生理原因女性在懷孕后，為容納逐漸增大的子宮，腹部原本平行且連接的左右兩條腹直肌逐漸分離，其交叉纖維被不斷地拉長。當(dāng)懷孕超過3個月時，增大的子宮已經(jīng)開始突出于盆腔，腹部開始膨隆，皮膚彈性纖維與腹部肌肉進(jìn)一步伸長。尤其是懷孕6個月后分離更加明顯，當(dāng)超過一定限度時，皮膚彈性纖維發(fā)生斷裂，腹直肌腱也發(fā)生了不同程度的分離。隨著嬰兒逐漸增大，使腹壁明顯擴(kuò)張變薄，腹壁肌肉之一腹直肌出現(xiàn)分離，逐漸形成腹直肌分離。2、飲食影響由于身體內(nèi)分泌的影響，在整個孕期、尤其在孕早期，飲食結(jié)構(gòu)會發(fā)生很大變化，口味嗜好也會發(fā)生改變，偏食、厭食多有發(fā)生，有些孕婦因擔(dān)心肥胖，主觀上少食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機(jī)體組織彈性不足。還有些孕婦則不適當(dāng)控制飲食，多食高熱量的食物，導(dǎo)致體重增長過快，且營養(yǎng)不均衡。這些會造成組織彈性下降，同時胎兒體重也會增加過快，形成巨大兒，導(dǎo)致腹壁擴(kuò)張更明顯。3、年齡因素隨著年齡的增長，機(jī)體的適應(yīng)性整體會逐漸下降，可表現(xiàn)在皮膚、韌帶、肌纖維的彈性下降，所以高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌分離癥的發(fā)病率更高，分離程度也更嚴(yán)重，產(chǎn)后身體恢復(fù)更困難，所需時間相對會更長一些。4、運(yùn)動缺乏寶媽懷孕后，一般被當(dāng)做女皇，得到非常周全的“照顧”，躺著的時間也越來越多，運(yùn)動越來越少，腹部肌群逐漸弱化，腹壁肌肉運(yùn)動較少，從而導(dǎo)致肌力不足。5、衣著影響孕婦衣著應(yīng)舒適、透氣。但有些孕媽因為嫌棄穿托腹褲或托腹帶，無法透氣，并且有束縛感。為了減少不舒適感就會選擇肥大的衣服，幾乎對軀干沒有一點束縛力，使承托胎兒的力量完全落在了腹肌上。隨著胎兒不斷地生長，體重地增加，腹部肌肉不堪重負(fù)，發(fā)生分離。6、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素之一。剖宮產(chǎn)手術(shù)會直接損傷前腹壁肌群及其腱膜組織，局部損傷處僅靠疤痕愈合，而疤痕組織的強(qiáng)度和彈性都會減弱，這些會導(dǎo)致產(chǎn)后腹直肌分離狀態(tài)無法恢復(fù)，甚至進(jìn)一步加重。7、其他多次剖宮產(chǎn)、巨大兒、多胎妊娠、腹部肌肉先天發(fā)育缺陷等也是導(dǎo)致產(chǎn)后腹直肌分離癥發(fā)生的高危因素。腹直肌分離的危害1、腰背骨盆帶疼痛腰背痛是指腰部或下背部疼痛。腹壁肌肉功能減退，增加內(nèi)臟下垂和盆底松弛的風(fēng)險。同時，盆底肌群功能障礙，盆底支撐面減少，會導(dǎo)致如尿便失禁，盆腔器官脫垂等并發(fā)癥。2、不良姿勢懷孕后由于腹壁的張力和彈性大不如前，盆底肌與膈肌托撐的腹腔與盆腔空間發(fā)生較大的改變，腰骶椎會承受更大的壓力。久而久之，腹直肌分離患者會出現(xiàn)骨盆嚴(yán)重前傾，腰椎前凸的不良姿勢。3、外形美觀產(chǎn)后腹直肌分離癥很少能自行愈合，因此易使腹腔內(nèi)臟器向外膨隆，同時伴隨著產(chǎn)后腹壁脂肪的增厚，就變成了很形象的“青蛙肚”：腹部膨隆、增厚，形成懸垂腹，狀如“麻袋裹腹”，嚴(yán)重者可呈鼓狀，腰圍增粗，腹性肥胖。4、呼吸與消化于產(chǎn)后腹直肌分離癥，腹壁核心肌力減退，會造成前腹壁肌肉屏障功能減弱甚至缺失，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟膨出、膈肌下降，使呼吸功能減弱、肺活量減少，胃下垂、腸蠕動減少，容易發(fā)生打嗝、噯氣、便秘等情況。產(chǎn)后腹直肌分離癥的預(yù)防及治療1、預(yù)防治療飲食在懷孕期間要控制糖分、脂肪等碳水化合物的攝入，盡量多吃新鮮低糖水果，少吃餅干、膨化食品等零食，以幫助腹壁肌肉和皮膚增強(qiáng)彈性?？刂企w重增長在懷孕期間，體重會有所增長，但每個月體重增加不宜超過 2 公斤，整個懷孕過程，體重增加應(yīng)控制在10～15公斤。適量運(yùn)動 適度的運(yùn)動、輕便的家務(wù)都有助腹壁肌肉和皮膚恢復(fù)彈性。對增加腰腹部、臀部、乳房、大腿內(nèi)側(cè)部位的肌肉和皮膚彈性都有明顯效果。2、康復(fù)治療（非手術(shù)治療）康復(fù)治療（非手術(shù)治療）的方案包括：物理治療（肌電生物反饋治療，神經(jīng)肌肉電刺激治療）利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動功能，同時可以有效放松腹斜肌的緊張。手法治療（徒手腹壁筋膜松解及腹壁肌肉牽伸治療）手法治療以筋膜放松為主，可以徒手或利用泡沫軸等筋膜放松器械進(jìn)行全身的筋膜放松；也可有針對性地對膈肌，盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉進(jìn)行放松。運(yùn)動治療 （核心肌力訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練）包括有呼吸訓(xùn)練、結(jié)合腹式呼吸的橋式運(yùn)動，以及核心肌力訓(xùn)練等。矯形器等輔助器具裝配（束腹帶選配指導(dǎo)）在懷孕中后期就要選配合適宜托腹帶或托腹褲。產(chǎn)后及時用束腹帶可以增加腹部力量，通過腹內(nèi)直肌用力，從而機(jī)械性的增加軀干力量。3、手術(shù)治療什么情況下要手術(shù)呢？一般認(rèn)為，雙側(cè)腹直肌分離寬度超過5-6cm，伴有腹壁外觀改變、腰背疼痛癥狀或腹腔內(nèi)臟器官膨出所引起的腹脹、牽涉等不適癥狀，且經(jīng)過康復(fù)理療等保守治療沒有改善的，可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式：腹壁整形術(shù)手術(shù)將分離的腹直肌重新縫合復(fù)位，并祛除過多的皮膚組織以達(dá)到腹壁重新塑形美觀的目的。腹壁塑形術(shù)示意圖內(nèi)鏡下腹白線縫合術(shù)內(nèi)鏡下將分離的腹直肌重新縫合復(fù)位，適用：分離程度3-5cm，伴有腰背痛，但外觀形態(tài)變化不明顯者。內(nèi)鏡下腹直肌分離微創(chuàng)縫合手術(shù)左圖：穿刺孔位置，右圖：縫合技巧2020年05月15日3535
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