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王憲澤副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 康復醫(yī)學科 腹直肌起于恥骨聯(lián)合上緣與恥骨嵴，止于第5-7肋軟骨外面及劍突前面，位于腹前壁正中線兩側，為上寬下窄的帶狀多腹肌，左右腹直肌內(nèi)側以腹中線相隔，自上而下被3~4個橫行的腱劃分隔。 腹直肌具有保護腹腔臟器， 維持腹內(nèi)壓，主要參與完成排便、 分娩、嘔吐和咳嗽等生理功能。 孕期增大的子宮和外開的骨盆會將腹肌拉長，會使腹壁擴張延伸,兩側的腹直肌會從腹中線的位置向兩側分離形成間隙。這個空隙通常在產(chǎn)后4-8周后會逐漸關閉。對于一部分女性，在懷孕期間腹部肌肉被過度拉伸導致產(chǎn)后無法自動修復，這種情況稱作“腹直肌分離”。 腹直肌分離是伴隨整個孕期，所以無論是剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)，都有可能發(fā)生不同程度的腹直肌分離。 據(jù)報道，產(chǎn)后6-8周的產(chǎn)婦，順產(chǎn)腹直肌分離發(fā)生率為60%，剖宮產(chǎn)發(fā)生率為71%，2次及以上剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦腹直肌分離發(fā)生率為91%。 腹直肌分離發(fā)生的原因有哪些？ 1、 生理原因 除妊娠生產(chǎn)因素外，2次以上剖宮產(chǎn)、懷有巨大兒或多胞胎、羊水多、懷孕前體型瘦小等也是易致腹直肌分離的因素。 2、飲食原因 孕期未控制好飲食、營養(yǎng)不均衡、體形肥胖，會造成肌肉組織彈性下降。飲食過少也會造成肌肉組織彈性不足。 3、 其它原因 年齡因素、缺乏運動、過度寬大的衣服對胎兒沒有承重作用。 （都是對于孕婦，分離程度伴隨整個孕期過程） 腹直肌分離有什么危害？ 1、腰背痛： 腹直肌分離程度越大，腹部肌肉越弱，對軀干的承托力越小，越是增加后背部肌肉的負擔，容易出現(xiàn)腰背痛，進一步限制了其活動、哺乳等日常行為。 2、臟器移位： 腹直肌分離嚴重者還可使內(nèi)部臟器下移，如胃下垂，出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀。 3、體形臃腫： 大肚腩，使產(chǎn)后媽媽失去自信。 如何自測有沒有腹直肌分離？ 仰臥位，雙腿彎曲，露出腹部，左手在頭后支撐，右手食指和中指垂直探入臍上兩指，臍中，臍下2指處，身體放松，將肩膀抬起（肩胛下角不離開床面）,下頜抵胸。 以兩手指觸壓，感覺兩側腹肌向中間擠壓手指。 若感覺不到擠壓，將手指向兩邊挪動，直至找到緊張的肌肉，增加無名指以及小指，測量兩側肌肉的距離。 ??? 在產(chǎn)后5~8周身體有自愈力腹直肌會一定程度的恢復，但是根據(jù)體質(zhì)不同，身體自愈能力是有限度的。而產(chǎn)后5-8周腹直肌分離2指以上提示可能存在腹壓增高、盆底壓過高等情況。 ??正常：2指以內(nèi)（一指半）。 ??需改善：2-3指。 （注意不可進行軀干彎曲和扭轉(zhuǎn)的負重練習，因為會加重癥狀） 需就醫(yī)：3指以上，屬于比較嚴重的腹直肌分離, 可能會引起疝氣，需要就醫(yī)。 如何治療腹直肌分離？ 1、呼吸訓練：腹式呼吸、3D呼吸法均可。 2、運動治療：適合2-3指需改善的患者。 注意在進行腹直肌分離治療前，要先檢查盆底肌力，肌力達3級以上（提肛運動可以做3次，每次可維持3秒）才能進行腹直肌分離治療。 按如下六個動作訓練。 3、神經(jīng)肌肉電刺激：促使腹部肌肉被動收縮，對腹部肌群進行強化。 4、針灸配合中醫(yī)康復按摩手法：通過按摩和穴位刺激，促進身體新陳代謝，減少脂肪堆積，恢復肌肉、筋膜彈性和緊張度。 5、手術治療：主要通過切除突出的脂肪，將分裂的腹直肌進行重新縫合復位。腹白線缺損較大的，可通過纖維網(wǎng)片面修補。2021年12月22日
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 近期，有多位網(wǎng)絡病友找我咨詢腹直肌分離的治療，這段時間恰逢節(jié)假休息，有空整理這方面的知識?，F(xiàn)將相關疾病最常見的問題及解答羅列如下，望感興趣的病友通過此文進一步認識該疾病。若需個體化的診療咨詢，請通過好大夫平臺直接與我聯(lián)系或至我的專科門診當面咨詢。什么是腹直肌分離？腹部左右兩邊的腹直肌是由筋膜包繞并在中線位置連接起來，而連接腹直肌的致密筋膜稱之為腹白線。無論何種原因引發(fā)的腹白線分離，從而使左右兩側的腹直肌分離間距超過2cm（大約為兩指的距離）便可引起臨床癥狀，臨床上將其稱之為腹直肌分離。妊娠是產(chǎn)生腹直肌斷裂的主要原因，而肥胖、腹水、慢性便秘、慢性咳嗽等引起腹高壓的因素也可間接導致腹直肌分離（下圖）。腹直肌分離有何危害？早期可能只是外觀（美觀）上的問題，個別女性可能由此產(chǎn)性心理問題。若不及時治療，任其發(fā)展，后期會導致脊柱穩(wěn)定性下降，間接導致背部、腰部疼痛，腹部消化功能減弱、甚至合并腸梗阻、腸膨出等。腹直肌分離如何自查？很多產(chǎn)后媽媽因為產(chǎn)后小腹脂肪堆積，瘦不下來，尤其是晚上躺在床上時更加注意，認為是腹直肌分離合并腹外疝。其實，產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的風險并不太高，文獻報道發(fā)生率僅為1%左右。那么，平時產(chǎn)后婦女如何進行“腹直肌分離”的自查呢？請參見下圖，取平臥位，輕輕觸摸臍部上下并感受是否有明顯的薄弱區(qū)，此時試著將手指輕輕插入該區(qū)域，評估一下可以輕松放入幾根手指？▲按壓臍部上下，看能輕松放進幾根手指？ 腹直肌分離程度的評估：正常狀態(tài)：1~2指以內(nèi)（含2指）；輕度分離：2~3指（含3指）；重度分離：超過3指，常引起腹外疝（小腸或網(wǎng)膜可從此薄弱位置突出，常伴有不適癥狀）需及時就醫(yī)；自查有沒有更簡單的方法？ 其實，還有一個更簡單的方法（如下圖所示）：取平臥位，類似于仰臥起坐的休息位置，將頭部慢慢抬起，腹直肌將緩慢用力收縮，誘發(fā)腹部壓力升高。此時，如果可見腹部中央?yún)^(qū)域有明顯的鼓包或感覺有東西從腹部落出，那腹直肌分離就基本明確了?！藙萦?→2時，注意觀察腹部外形有無變化？自查以外的檢查措施有哪些？腹部B超檢查 如果癥狀不典型或者肥胖的人群可以利用B超檢查來診斷。該檢查沒有創(chuàng)傷且無輻射，可排除其他因素導致的腹部突出。腹部CT檢查 腹部CT（計算機斷層掃描）檢查也可以準確評估腹壁各層次的完整與連續(xù)性，對于腹直肌分離的分型有很大幫助。不過，該檢查有一定量的放射性損傷，應在腹壁專科醫(yī)生的指導下開立相關檢查。腹直肌分離是否需要治療？腹直肌分離雖然很難看，但是它并不是真正的臍疝，沒有筋膜的損傷，也沒有腹腔內(nèi)容物（如腸管、網(wǎng)膜等）嵌頓、缺血、壞死的危險。所以，各位已經(jīng)發(fā)生腹直肌分離的產(chǎn)婦媽媽也不要過度的擔心。但是，腹直肌分離可以和臍疝共同發(fā)生的，尤其是經(jīng)歷剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦媽媽，這種可能性會更高些。做好專業(yè)的診斷很重要，不輕信于各種美容院的保健理療，請首先至正規(guī)的“疝與腹壁專科”門診就診，評估是否需要進一步治療。我們的專業(yè)意見一般是“一經(jīng)確診，均需治療”，尤其是后續(xù)還有生育計劃的媽媽。預防大于治療 妊娠增加了發(fā)生腹直肌分離的可能性，但是并不是所有的女性在懷孕期間都會引起腹直肌分離，腹直肌斷裂與組織的衰弱有關。研究表明，在產(chǎn)前運動可以明顯減少腹直肌斷裂寬度，而且產(chǎn)前運動可以使腹直肌分離的發(fā)生率減少35%。運動的方式也比較簡單，像凱格爾運動（Kegel Movement，提高盆底肌力的運動）也是推薦的，隨時隨地可以進行。慢跑也是很好的選擇，不過準媽媽們也要量力而行呀，適當?shù)脑黾雍诵牧α康挠柧毦秃昧?。預防以外，針對性的治療方法有哪些呢？腹直肌分離并不會對身體產(chǎn)生較嚴重的影響或危害。然而，為提高病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)在依然建議將運動、體重控制（減肥）作為腹直肌分離的首選非手術治療。當非手術治療無效或效果不佳時，可以考慮確定性的手術治療將分離的腹直肌重新合攏并固定起來。腹肌強化運動有研究來觀察產(chǎn)后運動對初產(chǎn)婦腹直肌分離患病率的影響，產(chǎn)婦進行腹肌的力量訓練，并沒有減少腹直肌分離的發(fā)生率，但是會一定程度上可以改善腹直肌分離。針對性的腹?。ê璧准。┻\動的方法也比較簡單，參見下圖的演示在家練習即可?！鴪D片來自Uptodate 需要強調(diào)的是，在進行腹直肌分離治療之前，要先檢測盆底肌的肌力。肌力達到三級以上才能進行腹直肌分離治療，盆底肌是支持、承托、受力結構，盆底肌力量增強，腹部肌肉鍛煉才能有效。體重控制（減肥） 現(xiàn)在還是很鼓勵產(chǎn)婦媽媽通過減重來改善腹直肌分離。但是，減肥成功并不一定能將腹直肌分離治好。仿生物電刺激治療（電療）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）療法近來也逐漸應用于產(chǎn)后腹直肌分離的康復治療?？傮w療效一般，研究報道對減少腹直肌分離的距離有幫助，但達至完全治愈卻鮮有報道。臨床上一般將此作為其他治療的輔助性治療。外科手術修復 如果是較小的缺陷，一般不建議用手術來修復的。但是有明顯的癥狀，或?qū)寢尩男睦懋a(chǎn)生很大的影響（引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題時），可通過手術來修復以改善腹壁的外觀和功能。值得一提的是，腹直肌修復并不會減少腰圍，如果想通過這個手術來瘦身的媽媽就不要想了。 手術的并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，復發(fā)率也比較低。但術后半年內(nèi)應盡量避免受孕以減少復發(fā)。目前，手術修復主要采取腹腔鏡輔助的微創(chuàng)術式。手術步驟大致概括為：先建立人工氣腹，接著腹腔鏡直視下經(jīng)疝針或微創(chuàng)縫合器將分離的白線拉攏，最后在重建的白線下放置一個“防粘連”的補片進一步加強腹壁的抗張力。我中心常規(guī)開展全腹腔鏡下腹白線疝（腹直肌分離）的補片修補術，術程多在90~120min，術后2~3天即可出院。▲全腹腔鏡下腹直肌分離補片修補術（術者：譚敏，袁玉杰）結語-腹直肌分離可治愈嗎？ 最后，腹直肌分離雖然是不會對健康有過多的影響，但是對產(chǎn)后媽媽的心理會有或多或少影響，我們建議一經(jīng)診斷，立即治療。總體來說，腹直肌分離的治療結局均比較好，但多數(shù)病人最后還是需要了斷性的手術治療才能實現(xiàn)治愈。如果您不巧也撞上了這個問題，歡迎隨時與我聯(lián)系，我的團隊將盡快完成您的病情評估并提供一套適合您的治療方案助您早日擺脫腹直肌分離的尷尬。袁玉杰醫(yī)生，寫于@中山一院518室二〇二一年二月十五日2021年02月15日7988
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何凱副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 腹直肌分離癥是腹壁外科、整形外科、康復醫(yī)學等臨床學科的常見病之一，其主要特征是兩側的腹直肌出現(xiàn)解剖結構的分離，并伴有腹白線增寬。生理性的腹直肌分離主要出現(xiàn)在孕中晚期和妊娠后早期。如果產(chǎn)后1年以上，兩側腹直肌仍分離超過2cm以上，并伴隨有不適的癥狀，就可以診斷為產(chǎn)后腹直肌分離癥。產(chǎn)后腹直肌分離有哪些危害？1）產(chǎn)后腹壁外觀恢復不良，腹白線松弛、腹部膨?。▓D1）。2）腹壁核心肌肉無力，會并發(fā)出現(xiàn)腹脹、便秘、腰背痛、內(nèi)臟下垂等癥狀。3）因為往往合并腹壁肌肉功能不全，所以生活質(zhì)量會有明顯的降低。圖1產(chǎn)后腹直肌分離癥產(chǎn)后腹直肌分離癥如何診斷和評估？1)體格檢查囑患者平臥抬頭，腹部用力，如果發(fā)現(xiàn)腹部正中有膨隆的表現(xiàn)，就提示有腹白線松弛，可能伴有腹直肌分離，可以通過手指觸診法，或者用游標卡尺進行測量。嚴重的患者甚至平臥位可以看到有胃型或腸型。 2)輔助檢查B超檢測是臨床診斷腹直肌分離的金標準方法，簡單、安全、有效，沒有輻射。3)產(chǎn)后腹直肌分離癥的分型a）輕度分離：2～3cm；b）中度分離：3～5cm；c）重度分離：> 5cm。產(chǎn)后腹直肌分離癥有哪些治療方案？1)康復治療a）物理因子治療：肌電生物反饋+神經(jīng)肌肉電刺激治療（明確有效）；b）手法治療：徒手腹壁肌筋膜松解、腹壁肌肉牽伸治療（療效有限）；c）運動治療：核心肌肉力量訓練與呼吸訓練（療效有限）；4)手術治療a）腹壁塑形術（開放）：適用于分離>5cm，伴有腹壁外觀嚴重不良的患者（圖2）；圖2腹壁塑形術（示意圖）b）腹腔鏡腹白線縫合術（微創(chuàng)）：適用于分離在3～5cm，腹壁外觀改變不明顯的患者（圖3）圖3 腹腔鏡腹白線縫合術（示意圖）5)預防措施 a）飲食控制在懷孕期間避免攝取過多的甜食及油炸食品，應攝取均衡的營養(yǎng)，改善膚質(zhì)，幫助腹壁肌肉和皮膚增強彈性?？刂企w重增長，在懷孕期間，體重會有所增長，每個月體重增加應不宜超過 2 公斤，整個懷孕過程總的體重增長控制在10～15公斤。b）體育運動無論孕婦還是產(chǎn)婦，運動都要適量，不運動或者運動量太少則沒有效果，太多反而又對身體有害，適度的運動、輕便的家務都會有助腹壁肌肉和皮膚恢復彈性。孕婦堅持做孕婦操（圖4）、孕婦瑜伽，經(jīng)常做鍛煉，不僅有利于自然分娩，對產(chǎn)后恢復也非常有益。圖4 孕產(chǎn)婦核心肌肉力量訓練操（示意圖）治療的費用如何？能否進醫(yī)保？康復治療：1療程：12次（3次/周），總費用約3000元；一般1～3個療程；手術治療：總費用16000～20000元。注明：康復和手術的診療費用基本都能進醫(yī)保，除外一些門診自付部分費用以及手術所需的耗材費用（2000元左右）。聯(lián)系我們門診時間：普外科微創(chuàng)、代謝與疝專病門診：周三下午交通方式：地址：上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號近華山路公交：40、15、45、49、93、94、824、830、927路華山路站328、48、113、548 路華山路烏魯木齊路站地鐵：常熟路站（1號線、7號線）、靜安寺站（2號線、7號線）參考文獻1.Benjamin DR, et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunction, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy (2018). doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.2.Reinpold W, et al. Classification of rectus diastasis—A proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS). Frontiers in Surgery (2019). doi: 10.3389/fsurg.2019.00001.3.Bittner R, et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc (2019). doi.org/10.1007/s00464-019-06907-7.2020年06月23日6585
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楊霖主任技師 華西醫(yī)院 康復醫(yī)學中心 女性產(chǎn)后常常出現(xiàn)盆底功能障礙，可表現(xiàn)為腰骶、會陰等區(qū)域的疼痛、小便功能障礙（小便失禁）、性功能障礙等。一般而言，女性產(chǎn)后都建議進行盆底功能的檢查。這是因為大部分人產(chǎn)后都會有不同程度的盆底功能障礙，且這些功能障礙如果不及時處理，不僅僅產(chǎn)生產(chǎn)后疼痛，還可能在老年時出現(xiàn)更多的健康問題，包括小便失禁，宮頸脫垂等。那么，一般產(chǎn)后會進行哪些方面的檢查呢？通常而言，女性產(chǎn)后檢查包括：癥狀評估、查體、輔助檢查。檢查方式主要包括：手檢、儀器壓力檢查，必要時還可進行尿動力學評估、盆底肌電檢查檢查等。檢查完后，將會有一個檢查報告。一般的檢查結果包括：腹直肌分離評估、盆底肌力（I型纖維和II型纖維）、盆底壓力評估。這里就幫助大家對常見的檢查項目進行解答：1.腹直肌分離檢查：檢查方法通常在仰臥位，上半身輕度屈曲（一般頭抬起但是肩不離床）時，觸診腹直肌分離程度。一般大于2cm認為異常。提示腹壁保持壓力的能力受損。一般腹直肌大于3cm，或在進一步負荷實驗時分離進一步增加，此時增加負壓的運動應該避免。2.盆底肌力檢查。包括I型肌纖維肌力和疲勞度；II型肌纖維肌力和疲勞度。根據(jù)目前的檢查方式，I型肌纖維的測量主要是通過深部（距離陰道口更深）肌力進行測量的；而II型肌纖維的測量主要是對淺層（距離陰道口更淺）肌肉的肌力進行測量。I型纖維功能不足，則維系盆底穩(wěn)定性的肌肉不足，容易脫垂；而II型纖維則主要與排尿、性高潮等功能相關。3.脫垂程度的檢查一般通過POPQ的檢查來了解?？梢苑磻氨?、后壁和宮頸脫垂的情況。重點看三個數(shù)值：Aa/Ba：正常值為-3，大于-3就說明前壁存在膨出，數(shù)值越大膨出越嚴重。Ap/Bp：正常值為-3，數(shù)值大于-3就說明后壁存在膨出，數(shù)值越大膨出越嚴重。C：宮頸的最頂端，如果數(shù)值大于等于-4，就說明子宮脫垂已經(jīng)到需要臨床治療的程度了。綜上，女性產(chǎn)后主要出現(xiàn)變?nèi)醯那闆r，主要通過腹直肌分離、盆底肌肉檢查及脫垂程度來判斷。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是重要的原則。這里需要強度的一點是，女性產(chǎn)后腹部、盆底功能的評估主要反應了損傷的程度，而不全是問題的所有原因。在制定治療方案前，還需要對腰椎、骨盆、髖部的關節(jié)、肌肉的功能進行評估，這樣才能更加有效的對女性產(chǎn)后的健康問題進行全面的了解和干預。2019年07月07日12938
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楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 正常，咱們腹直肌是緊緊的并攏在一起的就是并攏，在中線啊，中間的距離呢，應該是不超過兩個厘米馬甲線到中線的最中間這兩塊肌肉就是咱們的這個腹直肌懷孕以后呢，子宮增大這樣呢，就把腹直肌從中間的白線給裂開了啊，呃，等她生完寶寶以后呢，絕大多數(shù)患者呢，是輔助機是有彈性的，在恢復到正常呃，但是如果呃半年以后還回不去的話呢，這樣就可以定義為一個腹直肌分離，呃，那母親就是寶寶，媽媽們都會說那怎么說，我就得了輔助肌分離，有人說我就是肚子胖，有的人說是真胖還是假胖是腹直肌分離導致的嗎，呃這樣呢，我覺得呃可以自己在家里做一個測試就可以平臥位啊，把膝蓋呢，稍微呃蜷起來，平躺著，然后試圖仰臥起坐我覺得很多人都會做試圖去做這個仰臥起坐的動作，但不要起來就是圖。 啊，盡量去做這么一個起始的這么一個動作，然后在做的同時呢把手放到中線的地方往里使勁的按，如果你按感覺到有一個勾，而且這個鉤的距離超過了兩厘米，這就是腹直肌分離，這個溝呢，就是因為腹直肌它沒有冰冷在一起等于中間呢，就是薄薄的皮膚和皮下脂肪第一呢，就是很不美觀，因為我臨床上見到因為呃很多女病人來找我就說我是胖還是腹直肌分離，他就總覺得呃，為什么生寶寶之后，2018年08月13日15746
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