腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主動脈的血管壁病變，導(dǎo)致腹主動脈管腔局限性膨脹。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因包括主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。隨著社會人群高齡化和醫(yī)療檢測設(shè)備的不斷改進，腹主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。國內(nèi)尚無發(fā)病率統(tǒng)計資料，但在西方60歲以上的人群腹主動脈瘤發(fā)病率約2％ ～4％。腹主動脈瘤不可能自愈，患者若不及時治療常可因瘤體破裂致死。在診斷為腹主動脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15％，2年內(nèi)約為30％，5年內(nèi)約為60％，8年后無一例存活。而破裂腹主動脈瘤總的死亡率高達90％，手術(shù)死亡率40％～70％。腹主動脈瘤可以無癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為：①腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。如瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻。④動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。⑤動脈瘤破裂。如果腹主動脈瘤患者腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂先兆。瘤體破裂會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死于失血性休克。超聲、數(shù)字減影造影(DSA)、CT或MR血管造影檢查（CTA或MRA）等影像學檢查手段可確診腹主動脈瘤，其中超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷，薄層CT血管造影(CTA)掃描和三維重建不僅可準確了解瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)臟血管和髂血管的受累情況、有無附壁血栓、鈣化以及人路血管有無嚴重的扭曲、狹窄等外，還可精確測量瘤頸和瘤體直徑、長度等數(shù)值，以利支架的選擇。DSA通常在支架置入時同期進行。以往治療腹主動脈瘤惟一有效的方法就是進行外科手術(shù)，但手術(shù)存在兩大缺點：一是死亡率及并發(fā)癥高，二是患者往往因高齡或伴有其他嚴重內(nèi)科疾病而不適于行開放手術(shù)。1991年，阿根廷 Parodi等首次報道用血管支架成功治愈AAA，因其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢被迅速推廣。隨著生物醫(yī)學工程學的發(fā)展，運用血管支架的介入治療（也稱腔內(nèi)隔絕術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）已成為目前高危腹主動脈瘤的首選療法。1、適應(yīng)癥與禁忌癥 1．1 適應(yīng)癥：直徑為 5．0—5．5 cm 的無癥狀 AAA，直徑在4．0—5．0 cm但瘤體快速增大的 AAA(半年內(nèi)瘤體直徑增加>0．5 cm)以及所有癥狀明顯或已破裂的AAA；對高齡或伴有嚴重內(nèi)科疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高危患者。同時應(yīng)滿足下列條件：腎下段瘤頸距最低腎動脈開口至少應(yīng)為l0～15 mm、瘤頸與瘤體的角度大于1200 。。。1．2 禁忌證：①動脈瘤破裂，生命體征不穩(wěn)定；②對造影劑過敏，或肝腎功能不全不能耐受造影劑者；③孕婦或血液病患者等。④動脈瘤已累及腹主動脈主要分支，如腎動脈、副腎動脈；⑤動脈瘤近側(cè)瘤頸直徑> 28 mm，長度< 15 mm；⑥近側(cè)頸部呈錐形，或角度> 600；⑦髂總動脈內(nèi)徑> 12 mm或< 6 mm；或雙髂內(nèi)動脈受累；⑧髂動脈多處硬化或扭曲，伴有廣泛鈣化者應(yīng)視為相對禁忌證。2、操作技術(shù)2．1、支架選擇： 治療AAA的支架是人造血管與金屬支架黏合或縫扎在一起，形成覆膜支架，或稱支架-移植物，有管狀型、分叉型和特殊型3種，具體選擇主要根據(jù)AAA的位置、大小、形態(tài)以及重要分支情況，特別是近心端瘤頸長度、直徑、扭曲情況以及有無附壁血栓。2．2、操作過程2．2．1、手術(shù)在DSA室進行?？蛇x擇局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)過程中應(yīng)行心電監(jiān)護?；颊呷∑脚P位，留置導(dǎo)尿管。按傳統(tǒng)手術(shù)消毒腹部及雙側(cè)腹骰溝。2．2．2、經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺先行腹主動脈造影，要求顯示雙側(cè)腎動脈，腹主動脈瘤體及雙側(cè)髂動脈，必要時可行側(cè)位造影了解瘤體扭曲程度。根據(jù)測量 AAA及主動脈的各項參數(shù)，選擇適當?shù)难苤Ъ堋Ｒ话阏J為，支架近側(cè)直徑應(yīng)較瘤頸直徑大1O％～2O%。2．2．3、放置分叉型支架取雙側(cè)腹股溝切口，放置直管型支架取一側(cè)腹股溝切口。2．2．4、經(jīng)一側(cè)股動脈導(dǎo)人 Amplatz超硬導(dǎo)絲至降主動脈后，沿穿刺點橫行切開股動脈，將裝有支架的輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲輸送，直至支架頂端恰好位于腎動脈下方推入少量造影劑明確腎動脈位置后，自右腎動脈開口下方起逐漸退出外鞘，釋放支架。2．2．5、釋放完成后，用球囊導(dǎo)管擴張支架的近遠端附著處以避免發(fā)生內(nèi)漏。如為分叉型支架，則需經(jīng)對側(cè)股動脈放置支架的另一分支。此時需先建立股動脈至支架內(nèi)的通路，可將導(dǎo)絲直接插入支架開放于瘤腔內(nèi)的缺口，或用 Snare技術(shù)將導(dǎo)絲從對側(cè)股動脈經(jīng)缺口引出。沿導(dǎo)絲將裝有支架的輸送系統(tǒng)置入主動脈內(nèi)，根據(jù)標志點釋放支架，準確定位是治療成功的關(guān)鍵。2．2．6、支架釋放完成后應(yīng)再行腹主動脈造影，明確支架位置、AAA瘤腔內(nèi)無循環(huán)血流和腎動脈是否通暢。如雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時被支架覆蓋，則必須經(jīng)側(cè)腹膜途徑將一側(cè)髂內(nèi)動脈重建于支架遠端的髂外動脈上。2．2．7、最后，用無損傷縫線縫合動脈切開處，關(guān)閉切口 。3、并發(fā)癥（及其防治）3．1、動脈損傷 由于裝有支架的輸送系統(tǒng)直徑至少21F, 且多數(shù)患者存在程度不一的動脈硬化和扭曲，在支架進入、釋放過程中，可引起股動脈、髂動脈及腹主動脈的損傷、甚至破裂。預(yù)防措施是導(dǎo)絲前進時應(yīng)隨時進行透視監(jiān)視，避免盲插操作；支架導(dǎo)人過程中通過扭曲的髂動脈時應(yīng)采用“進兩步、退一步”的方式小心前進；擴張球囊時，在支架內(nèi)部可用較高壓力，而在支架兩端應(yīng)小心把握力度，適可而止。術(shù)中造影，如果發(fā)現(xiàn)動脈破裂，必須予以及時處理。3．2、 內(nèi)漏 內(nèi)漏是指動脈瘤隔絕得不完全，瘤腔內(nèi)仍存在持續(xù)的血流，內(nèi)漏分為原發(fā)性(術(shù)中或術(shù)后 30 d內(nèi)發(fā)生)和繼發(fā)性(術(shù)后 30 d以后發(fā)生)，前者是指行腹主動脈瘤支架治療即時發(fā)生的內(nèi)漏，后者是指支架治療完成時造影并無內(nèi)漏而在隨后的影像學檢查中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏。內(nèi)漏為腔內(nèi)治療的特有并發(fā)癥。根據(jù)血流進入瘤腔的途徑，一般將內(nèi)漏分4種類型：① I型：因支架與自體血管無法緊密貼合，血流通過支架和血管壁之間的縫隙繼續(xù)進出瘤腔而形成內(nèi)漏，包括近端和遠端接口，原因是支架兩端封閉不徹底；②lI型：內(nèi)漏血液來自主動脈分支(與血管支架附著處無關(guān))，包括腰動脈、腸系膜下動脈、骶中動脈、髂內(nèi)動脈等③Ⅲ 型，由支架上織物分解退變、撕裂或者支架連接處脫節(jié)所形成。④ Ⅳ型；經(jīng)覆蓋支架的人造血管編織縫隙形成的滲漏，常與支架的設(shè)計制造有關(guān)。此外，尚有不明來源的內(nèi)漏和瘤內(nèi)高壓 ，術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為 3 ～ 44％。不同類型的內(nèi)漏預(yù)后亦不同。術(shù)中降低內(nèi)漏發(fā)生率是提高技術(shù)水平的重要方面。保持鉚定區(qū)支架與瘤頸緊密貼合是預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生最基本且最重要的措施。鉚定區(qū)長度足夠(>1．5 cm)、支架 口徑合理(一般大于瘤頸直徑的15％ ～20％)，是確保支架與瘤頸貼合的基本條件。造成貼合不良的一個常見原因是支架構(gòu)型不佳，常見于瘤頸扭曲、橫截面形態(tài)不規(guī)則或者瘤頸縱切面呈鐘形等情況。適度球囊擴張或者加入一段短支架增加鉚定長度可校正部分患者支架構(gòu)型不佳的問題。由于瘤頸長度的限制，常沒有空間另外加入短支架，對于這種情況，在原鉚定區(qū)原位植入1枚短支架或強度較高的Palmaz支架?？善鸬礁牧贾Ъ軜?gòu)型、消除內(nèi)漏的效果。此外，有學者認為，增加支架近端裸支架 的長度可以預(yù)防構(gòu) 型不良，尤其是對于呈鐘形的瘤頸。內(nèi)漏是否要處理需根據(jù)隨訪結(jié)果而定，因為有相當一部分內(nèi)漏可隨著瘤腔血栓化而自閉，而有一些內(nèi)漏雖然長期存在，但瘤體持續(xù)縮小，并不會導(dǎo)致動脈瘤破裂，所以，對于隨訪期內(nèi)漏一般主張先觀察一段時間，如果內(nèi)漏量不減反增，或者動脈瘤直徑逐漸增大，則應(yīng)及時處理。一般認為，I型內(nèi)漏、繼發(fā)性內(nèi)漏、原發(fā)性內(nèi)漏消失后又出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性內(nèi)漏、流量不斷增大的內(nèi)漏以及伴有瘤體增大的內(nèi)漏應(yīng)予積極處理。處理方法視具體情況而定，包括：①采用附加各種支架的方法，在遠端、近端、中間增加一段短的支架或者裸支架，甚至可以考慮在原來的支架內(nèi)套一個口徑稍小的支架，再次全程隔絕瘤體；② 栓塞或者其他介入手段，可以采用血管介入法直接栓塞反流的動脈，或者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺栓塞通暢的分支動脈，栓塞材料可以選擇促凝血藥物、生物蛋白膠或MBCA類膠，也可以使用鋼圈；③ 瘤頸捆扎技術(shù)等。3．3、支架移位：是指主動脈支架向動脈遠端相對移動的現(xiàn)象，可能會造成遲發(fā)的I型內(nèi)漏以及繼發(fā)性動脈瘤破裂。它與幾個因素相關(guān)，包括：近端固定不充分(尺寸不符合，錐型瘤頸，瘤頸過短、成角)、近端瘤頸進行性擴大、動脈瘤過大、腹部鈍擊傷等。另外一些支架的設(shè)計也可以造成支架移位，例如：缺少腎上固定裝置，缺少倒鉤裝置，使用管狀支架等。如果出現(xiàn)了支架移位并造成內(nèi)漏，即存在手術(shù)治療的指征。除非支架能夠被擴張，一般支架近端的處理通常使用開腹手術(shù)治療。如果髂動脈固定支架過，而且錨定區(qū)位置貼近動脈瘤的話，支架遠端的移位也可能發(fā)生。在這種情況下會形成繼發(fā)性遠端I型內(nèi)漏 ，通常需使用延伸支架治療。3．4、其它并發(fā)癥與支架相關(guān)的并發(fā)癥，如支架阻塞、支架感染；與術(shù)中切口有關(guān)的并發(fā)癥，如傷口感染、動靜脈感染、髂動或股動脈損傷等；與脈管系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥，如肢體遠端血管栓塞、腸缺血壞死、骶尾部缺血性壞死、淋巴漏、截癱等，這些并發(fā)癥相對較罕見。4、療效：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時間短，大多數(shù)患者不需要輸血。患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，使許多因高齡、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機會。支架治療腹主動脈瘤成功率一般在95％以上。療效與病例的選擇、支架血管的類型和操作者的經(jīng)驗有關(guān)。大量的臨床報道和循證研究證實其圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機對照試驗,如英國的evar1試驗和荷蘭多中心的dream試驗也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。5、存在問題與展望雖然支架治療腹主動脈瘤屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，然而仍存在如內(nèi)瘺、移位、材料破損等并發(fā)癥,尤其是內(nèi)瘺,至今仍未獲得很好地解決。規(guī)模最大的eurostar注冊數(shù)據(jù)顯示,在1、3、4年隨訪時未發(fā)生晚期并發(fā)癥(主要是內(nèi)瘺)者分別占89%、67%和62%。薈萃分析表明,腔內(nèi)修復(fù)的圍手術(shù)期死亡率為3.7%,年死亡率5%,內(nèi)瘺發(fā)生率13%,早期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)發(fā)生率5%,遠期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)為每年1.4%。許多最初積極進行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療的醫(yī)學中心,逐漸意識到腔內(nèi)修復(fù)的并發(fā)癥較高,大多數(shù)患者須長期監(jiān)測,遠期療效不確定,還會對患者經(jīng)濟狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。但隨著介入設(shè)備、技術(shù)和材料的不斷改進, 支架治療并發(fā)癥的發(fā)生率和所導(dǎo)致的危險在不斷降低。大部分內(nèi)瘺不須處理或僅須再次介入干預(yù)即可從根本上解決內(nèi)漏問題。近年已有應(yīng)用新型支架人工血管治療累及腎動脈、腸系膜上動脈的報道，擴展了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療AAA 的范圍；而隨著不需要切開股動脈的分體式支架的產(chǎn)生和成熟，支架治療技術(shù)將進一步的發(fā)展和改進，從而有著更廣闊的臨床應(yīng)用前景，有望最終成為主動脈擴張病的常規(guī)、標準的療法。（來源：蘇州大學附屬第一醫(yī)院介入科 作者：倪才方）

凌晨1點，十院急診收治一名80歲的急腹癥患者王阿伯，既往體檢中提示有腹主動脈瘤。血管外科左克強博士在接到值班醫(yī)生電話后，一邊安排病人做CT掃描一邊火速趕到病房。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)患者是腹主動脈瘤前壁破裂伴有周圍血腫，情況非常緊急，若是發(fā)生二次破裂，后果不堪設(shè)想。 仔細術(shù)前評估，當機立斷，即刻行微創(chuàng)手術(shù)！在相關(guān)科室的通力合作下，歷時2個多小時，成功的進行了微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)！目前患者恢復(fù)良好。 腹主動脈瘤是人體最常見的主動脈瘤，當腹主動脈的最大直徑超過3cm，臨床定義為腹主動脈瘤。西方國家老年男性人群中發(fā)病率約為4－9％，其中95％的腹主動脈瘤位于腎動脈下水平。。隨著社會高齡化及各種新型檢測手段的更新，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。流行病學調(diào)查提示高齡（≥65歲），男性、吸煙史、家族史、高血壓、動脈粥樣硬化疾?。ü谛牟?、高膽固醇血癥）等是腹主動脈瘤的危險因素。美國每年約有9000的病人死于腹主動脈瘤。 多數(shù)腹主動脈瘤患者無任何癥狀出現(xiàn)，長期處于“沉默”狀態(tài)，多為體檢時發(fā)現(xiàn)。若不處理，有三分之一的病人會在“沉默中爆發(fā)”，發(fā)生動脈瘤破裂，搶救成功率僅10－25％。突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性擴張的特征性表現(xiàn)，是緊急干預(yù)的強烈提示。腹主動脈瘤的臨床診斷比較容易，一般通過病史、體格檢查。超聲、CT、MRI檢查即可確診。 研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑小于5.5cm的腹主動脈瘤，其瘤體擴展的速度為2.6 mm/年，年破裂率低于1％，故這種“小”腹主動脈瘤進行嚴密觀察是安全的，可暫時保守治療。除非瘤體增長>1cm/年或者出現(xiàn)腹痛等癥狀。對瘤體直徑>6 cm的腹主動脈瘤，每年破裂的發(fā)現(xiàn)升高到25%，故對一般病人。故大多數(shù)學者認為，無論有無癥狀，只要瘤體直徑超過5.5cm，均需進行治療干預(yù)。 治療干預(yù)分為常規(guī)外科手術(shù)和主動脈腔內(nèi)支架修復(fù)兩種。對于高齡、并發(fā)癥多、手術(shù)風險大的病人而又必須干預(yù)的病人，若適應(yīng)癥合適，傾向選擇腔內(nèi)支架修復(fù)。創(chuàng)傷小、效果確切、恢復(fù)快。

腹主動脈瘤（AAA）是常見的動脈擴張性疾病，發(fā)病率占所有動脈瘤的第一位。以腹主動脈壁的局限性、永久性擴張為特點，動脈瘤一旦破裂，常無法及時搶救而危及生命，破裂時死亡率高達70%—90%。主要表現(xiàn)：1腹部搏動性包塊2疼痛，突發(fā)的劇烈腹痛是腹主動脈瘤破裂先兆，應(yīng)引起警惕。3壓迫癥狀4栓塞癥狀，產(chǎn)生肢體缺血甚至壞死5破裂癥狀：突發(fā)劇烈腹痛、失血性休克、腹部存在搏動性包塊。治療方法1手術(shù)治療，采用腹主動脈瘤切除+人工血管移植術(shù)。2動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，尤其適用于不能耐受手術(shù)的高位病人。

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aortic aneurysm repair ，EVAR)是替代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)和住院時間短等眾多優(yōu)點。但并不是所有的AAA患者都適合行EVAR術(shù)，患者動脈瘤的解剖形態(tài)是判斷能否行EVAR術(shù)的主要因素。解剖形態(tài)不佳的患者如勉強行EVAR術(shù)，都伴隨著很高的即時和遠期并發(fā)癥，手術(shù)效果差。AAA患者的術(shù)前影像學檢查至關(guān)重要，決定患者是否合適行EVAR術(shù)。造影劑增強的CT是目前AAA患者術(shù)前解剖學形態(tài)評估最重要的影像學檢查，它能提供AAA瘤頸直徑、角度、瘤體直徑、長度、內(nèi)臟動脈開口、導(dǎo)入動脈扭曲程度和直徑等重要信息，從而可以判斷患者是否適合行EVAR術(shù)；患者適合行何種支架。解剖學評估的重點主要是獲得近端瘤頸、瘤腔、髂動脈的信息，其次是內(nèi)臟動脈。一、近端瘤頸近端瘤頸指的是腎動脈下緣和瘤頸上緣之間的這一段腹主動脈。支架充分的鉚釘需要一段足夠長度的瘤頸。近端瘤頸的解剖學評估包括直徑、長度、角度、形態(tài)、是否存在鈣化和附壁血栓等方面。直徑 瘤體的直徑通過CT最小橫斷面測量。為獲得充分的鉚釘，支架型移植物（stent-graft，SG）的直徑一般要超過瘤頸直徑10%～20%，因此瘤頸直徑的限制取決于可選用SG的最大直徑。目前國內(nèi)可用SG的最大直徑為34mm，因此瘤體的最大徑不能超過30mm。同時，支架的超尺寸（oversizing）也不能太大，過大反而會影響遠期治療效果。有文獻指出支架直徑超過30%可導(dǎo)致支架移位和瘤體的增大，這可能超尺寸過大后SG褶皺過大，與瘤頸接觸面積減小有關(guān)。長度 瘤體的長度通過CT的最短軸位和3維重建圖像測量。為保證充分的封閉瘤腔、減少支架移位和I型內(nèi)漏的發(fā)生，瘤頸的長度不能短于15mm。對于解剖形態(tài)良好的瘤頸；同時使用帶裸支架型SG跨腎動脈釋放（腎動脈水平以下釋放一節(jié)裸支架）、或者帶倒鉤SG（cook Zenith）時， 近端瘤頸最短可以為10mm。瘤頸長度不足10mm者不適合行EVAR術(shù)。新近出現(xiàn)的開窗型（fenestrated）SG有可能解決近端瘤頸短的問題。開窗型支架預(yù)留有內(nèi)臟動脈的開口，可在往近端釋放支架時同時保持內(nèi)臟動脈的通暢，從而拓寬了傳統(tǒng)意義上瘤頸的概念。但是開窗型支架也存在一定的問題：1.操作復(fù)雜，內(nèi)臟動脈定位較為困難，定位不準即堵塞內(nèi)臟動脈開口；2操作時間長、使用造影劑量多、X線曝光量大。在國內(nèi)，目前尚無經(jīng)認證的開窗型支架可用。角度 瘤頸的角度定義為瘤頸的第一段（最初的3cm）和腎上腹主動脈的之間的夾角，一般在CTA 3維成像上測量。瘤頸嚴重的扭曲（角度﹥60°）伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是I型內(nèi)漏。對于角度較大的AAA,即使術(shù)中釋放時SG形態(tài)較好，因為支架持續(xù)收到血流的應(yīng)力，隨訪期間仍易發(fā)生支架移位、支架斷裂或者解體。瘤體角度大于60°的患者通常不適合行EVAR術(shù)。新近研究顯示，采用腎上釋放時（一節(jié)裸支架位于腎動脈水平以上），中短期的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)瘤頸角度較大者（﹥60°）與角度較小者（﹤60°）無明顯差異。筆者采用Cook Zenith支架（帶倒鉤和一節(jié)裸支架）治療瘤頸較大者，也獲得了較好的即時和中短期隨訪結(jié)果，目前增在進一步隨訪中。如對瘤頸較大者（﹥60°）嘗試行EVAR，則必需滿足瘤頸長度必需﹥15mm，同時要求第一節(jié)裸支架放置在腎動脈水平以上。瘤頸角度較大同時存在瘤頸長度不夠、鈣化和附壁血栓是EVAR的絕對禁忌癥。瘤頸的形態(tài) 根據(jù)瘤頸腎動脈下緣直徑（D1）和腎動脈下緣以遠10mm處直徑（D2）的比較，瘤頸的形態(tài)可定義為直型(D1=D2)、錐型(D1﹥D2)、倒錐型(D1﹤D2)。瘤頸膨大定義為瘤頸近端15mm內(nèi)至少有超過3mm的增大。倒錐形和膨大的瘤頸伴隨著較高的近端內(nèi)漏發(fā)生率，是EVAR手術(shù)的禁忌癥。鈣化和附壁血栓 鈣化和附壁血栓可影響SG鉚釘和封閉瘤腔的效果。附壁血栓影響瘤頸直徑的測量，附壁血栓在SG釋放時可被擠壓，因此測量時應(yīng)以內(nèi)膜到內(nèi)膜的距離作為瘤頸直徑。根據(jù)鈣化和附壁血栓累及血管管腔的周徑來定義其嚴重程度。近端瘤頸鈣化和附壁血栓超過90°周徑者常伴隨較高的I型內(nèi)漏和支架移位發(fā)生率。二、瘤腔EVAR術(shù)前應(yīng)該加以評估的瘤腔解剖學信息包括瘤體的直徑、瘤腔內(nèi)徑（血流通道的直徑）、瘤腔下端的內(nèi)徑（如累及分叉）和分叉處內(nèi)徑等。通過CT的垂直瘤腔橫截面和最小軸位加以測量。瘤體的最大徑 測量瘤體最大徑的目的是判斷患者是否需要接受EVAR術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)一致，EVAR術(shù)的適應(yīng)癥是動脈瘤瘤體直徑﹥5cm或者瘤體直徑﹤5cm但出現(xiàn)并發(fā)癥或6個月內(nèi)增大超過0.5cm。瘤體較大者一般容易出現(xiàn)瘤頸較短、角度較大等情況，因此瘤體直徑小的患者通常比瘤體直徑大者更適合行EVAR術(shù)。EUROSTAR的數(shù)據(jù)顯示瘤體最大徑﹥6.5 cm者易發(fā)生I型內(nèi)漏。瘤腔的內(nèi)徑/遠端瘤腔內(nèi)徑/分叉處內(nèi)徑 瘤腔的內(nèi)徑/遠端瘤腔內(nèi)徑/分叉處內(nèi)徑應(yīng)足夠大以保證SG的通過和釋放。最小徑應(yīng)超過﹥18mm（支架分叉處的單肢的最小管徑為9mm），以保證對側(cè)肢體能夠植入和打開。如果瘤腔內(nèi)徑/遠端瘤腔內(nèi)徑/分叉處內(nèi)徑﹤18mm，可使用單肢型（Aortauniilac，AUI）支架、對側(cè)髂動脈封堵、股股旁路加以解決。三、髂動脈EVAR術(shù)的成功同時需要有合適的導(dǎo)入動脈和髂動脈形態(tài)。髂動脈的形態(tài)決定有無可用的遠端鉚釘區(qū)。SG能否順利輸送與導(dǎo)入動脈的內(nèi)徑、扭曲程度和是否存在鈣化及附壁血栓等因素相關(guān)。通過CTA的橫截面位測量髂股動脈的內(nèi)徑，3維重建可以觀察扭曲程度、有無附壁血栓和鈣化等情況。髂動脈的內(nèi)徑 SG的遠端一般鉚釘在髂總動脈。為保證良好的鉚釘和封閉效果，SG鉚釘處髂總動脈的內(nèi)徑要求比SG肢體遠端的外徑至少小2mm。既往因為支架尺寸的限制，髂總動脈內(nèi)徑超過14mm即認為不適合行EVAR術(shù)，近年來隨著新一代支架的研制，髂總動脈內(nèi)徑可以放寬至20mm。約20%的AAA患者同時伴有髂動脈瘤， 髂總動脈可能沒有合適的鉚釘區(qū)，此時可以將SG遠端鉚釘在髂外動脈。但必需考慮到髂內(nèi)動脈的影響：1.如果同側(cè)髂內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞，可以直接釋放SG到髂外動脈；2.如果雙側(cè)髂內(nèi)通暢，推薦對同側(cè)髂內(nèi)動脈先行栓塞術(shù)以防止II型內(nèi)漏發(fā)生；3.如果對側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞而同側(cè)通暢或者合并雙側(cè)髂動脈瘤需同時將SG釋放到髂外動脈時，需先行開放手術(shù)重建一側(cè)髂內(nèi)動脈血供，或者采用帶髂內(nèi)動脈分支型支架以保留一側(cè)髂內(nèi)血供。同時封閉雙側(cè)髂內(nèi)易導(dǎo)致結(jié)腸、臀肌和盆腔缺血。長度 和近端瘤頸一樣，髂動脈段也至少需要10-15mm的正常段以保證良好的鉚釘和封閉。髂外動脈的直徑 髂外動脈必需足夠大以容納支架輸送系統(tǒng)（18F-22F），因此，髂外動脈內(nèi)徑不能小于7mm。如果髂外動脈存在鈣化斑塊和局部狹窄影響支架通過時，支架導(dǎo)入前可以現(xiàn)對髂動脈進行球囊擴張；如狹窄不嚴重時，可用空輸送系統(tǒng)先行導(dǎo)入嘗試通過，空輸送系統(tǒng)通過時對髂動脈同樣起到擴張作用。扭曲 SG輸送系統(tǒng)尺寸較大并且較為堅硬，一般不易通過角度過大的扭曲，特別是合并存在髂動脈管徑細、鈣化和狹窄時。強行通過容易造成血管壁損傷。目前隨著硬導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲的應(yīng)用，一般術(shù)中可以將髂動脈的扭曲拉直，順利導(dǎo)入支架和釋放。但支架釋放后，有支架段髂動脈一般不再扭曲。但因為髂動脈總的長度沒有縮短，剩余的髂動脈扭曲角度更大，特別是在支架末端移行處，有時較大的扭曲可以導(dǎo)致同側(cè)股動脈血流完全消失。解決的辦法包括開放手術(shù)截短髂動脈行端端吻合或者髂動脈內(nèi)植入裸支架糾正。鈣化和附壁血栓 鈣化導(dǎo)致血管壁順應(yīng)性降低，SG導(dǎo)入時容易造成血管損傷。彌散性的鈣化和髂動脈扭曲并存時可導(dǎo)致SG輸送系統(tǒng)導(dǎo)入十分困難。解決辦法是嘗試使用空輸送系統(tǒng)，如無法通過，則采用球囊進行擴張再試行導(dǎo)入。四、內(nèi)臟動脈內(nèi)臟動脈的評估包括腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腰動脈、髂內(nèi)動脈和副腎動脈等。當患者存在腹腔動脈或者腸系膜上動脈閉塞時，封閉髂內(nèi)動脈或者腸系膜下動脈時易導(dǎo)致腸道缺血。部分患者存在副腎動脈，當副腎動脈管徑較粗時，相應(yīng)供應(yīng)的腎實質(zhì)也相對較多，此時如行EVAR術(shù)，必需考慮患者是否能耐受此血管部分腎功能的丟失。腰動脈和腸系膜下動脈的返流是II型內(nèi)漏的主要原因。當患者存較大的上述動脈時，術(shù)中必需加以觀察有無返流。如隨訪期間返流持續(xù)存在，可以將其栓塞以消除內(nèi)漏。EVAR是治療AAA安全有效的方法。瘤體的解剖學形態(tài)是手術(shù)成功與否和術(shù)后遠期效果的決定因素。操作者必需熟悉掌握AAA解剖形態(tài)的評估，以做出合理的治療計劃、預(yù)測可能遇到的問題、準備相應(yīng)的對策，從而降低EVAR早期和晚期并發(fā)癥，提高AAA的治療效果。

什么是腹主動脈瘤？腹主動脈是主動脈在腹部的延續(xù)，主要負責腹腔內(nèi)臟、腹壁和下肢的血液供應(yīng)。當腹主動脈某段發(fā)生擴張，直徑超過正常腹主動脈直徑的1.5倍以上時，即形成了腹主動脈瘤。腹主動脈瘤實際上是一種因動脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動脈擴張性疾病，而非通常意義上的“腫瘤”，然而它對人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤。 腹主動脈瘤的危害是什么？腹主動脈瘤在人體內(nèi)就如同一顆不定時炸彈，是非常危險的。一旦腹主動脈瘤發(fā)生破裂，高速、高壓的動脈血立即噴射入腹腔，在短短幾分鐘患者失血達到數(shù)千毫升，隨即出現(xiàn)休克、大出血而死亡。只要破裂口出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，任何搶救和輸血都是徒勞的，所以，臨床醫(yī)生把這種兇險的疾病戲稱為“不定時炸彈”，這意味著只要發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，就相當于帶上一個不定時的炸彈，隨時隨地有破裂可能。 腹主動脈瘤的發(fā)病率如何？近年來，全球腹主動脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。在美國，腹主動脈瘤的發(fā)病率比30年前上升了7倍,每年有約15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位。在我國，隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，腹主動脈瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。 腹主動脈瘤的形成原因是什么？腹主動脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認為與動脈粥樣硬化關(guān)系最密切，同時也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人主動脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過多，動脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會促進腹主動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見疾病也是腹主動脈瘤的高危因素：高血壓會促進動脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴張；糖尿病會降低動脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等?？傊?，腹主動脈瘤的高發(fā)原因可以歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運動減少。 腹主動脈瘤有什么臨床表現(xiàn)？多數(shù)病人自覺無任何癥狀，偶爾病人自己發(fā)現(xiàn)或被醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)位于臍周或中上腹部有搏動性腫塊。有的病人僅感腹部有搏動感、輕度不適。少數(shù)病人訴有腹痛或脹痛不適。當腹痛明顯并涉及到腰背部時，提示動脈瘤已壓迫或侵蝕鄰近組織（如腰椎體），或者瘤側(cè)后壁破裂滲血形成血腫。如腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂的先兆。多數(shù)動脈瘤破裂入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血伴休克。極少數(shù)動脈瘤穿破入十二指腸或空腸并發(fā)上消化道出血。瘤體向前增大使位于其前方的十二指腸及空腸上段受壓或移位可能發(fā)生部分腸梗阻。動脈瘤內(nèi)硬化斑塊碎屑或附壁血栓脫落，能引起下肢動脈栓塞，出現(xiàn)下肢急性或慢性缺血癥狀。 腹主動脈瘤體檢會有什么特征性發(fā)現(xiàn)？除了一部分消瘦患者可以在腹部觸摸到搏動性腫塊，搏動頻率和心率一致，另有少數(shù)患者有腹部和腰背部隱痛外，大多數(shù)腹主動脈瘤患者在血管破裂之前幾乎沒有任何癥狀，在這種狀況下，早期診斷、及早治療就顯得尤為重要了。臨床上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、核磁共振、動脈造影等。在這些檢查中，血管彩超憑借其無創(chuàng)、價廉、操作簡便等優(yōu)勢，已成為目前篩查腹主動脈瘤的重要手段。它不但能迅速發(fā)現(xiàn)主動脈瘤，而且還能提供許多重要的瘤體信息，如動脈瘤的直徑、長度、硬化斑塊大小和血栓情況等。 腹主動脈瘤如何早期預(yù)防1加強衛(wèi)生宣教，提高人們的健康意識，養(yǎng)成良好的健康衛(wèi)生習慣。對55歲以上的老年人要嚴格控制脂肪攝入量，避免暴飲暴食。常進食低脂、低糖、高纖維素、高蛋白食品及新鮮蔬菜水果，有助于降低動脈粥樣硬化的發(fā)病率。2注意行為調(diào)節(jié)，戒煙戒酒，對于長期吸煙在每天20支以上者要嚴格控制，難以戒煙者要耐心勸說，說明利弊，逐漸減少，以利降低有害氣體對血管壁的損傷。3保持充足睡眠、情緒穩(wěn)定、心情舒暢，避免過度緊張、情緒激動。積極參與力所能及的社會活動，適當?shù)捏w育活動，提高機體抗病能力。避免用力排便和劇烈咳嗽。4嚴格控制肥胖、高血脂、積極治療糖尿病和高血壓。5一旦確診患有腹主動脈瘤，更應(yīng)嚴格控制血壓，避免外傷、用力排便和劇烈咳嗽。禁忌一切增加腹壓的活動，嚴密觀察有無腹痛。預(yù)防腹主動脈瘤破裂。 腹主動脈瘤的治療方式有那些近年來,腹主動脈瘤的外科治療隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,已由最初的結(jié)扎、栓塞、包裹,發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)典的經(jīng)腹手術(shù)動脈瘤切除人工血管置換,以及最近新興的血管腔內(nèi)修復(fù)和腹腔鏡動脈瘤切除人工血管置換等。 腹主動脈瘤腔內(nèi)治療是如何進行的？腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的具體操作需要在DSA機下進行，患者麻醉后取平臥位，選擇一側(cè)腹股溝韌帶作切口，解剖出股動脈，穿刺股動脈，插入大約直徑2mm左右的鞘管，經(jīng)鞘管送入直徑1mm左右的導(dǎo)絲，通過DSA的監(jiān)視屏測量動脈瘤的幾何參數(shù)，選擇適當口徑和長度的移植物，沿導(dǎo)絲送入預(yù)存移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)，當移植物到達合適位置，就將移植物從導(dǎo)入系統(tǒng)中釋放出來，帶有記憶合金支架自動張開，與正常的動脈內(nèi)壁帖附，完全修復(fù)了瘤體。修復(fù)后的瘤腔血栓化，血液通過移植物內(nèi)流動。這種微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快，適應(yīng)很多不能耐受傳統(tǒng)開刀手術(shù)的病人，給每一位腹主動脈瘤患者帶來了福音。 腔內(nèi)方法治療腹主動脈瘤有什么優(yōu)勢？腔內(nèi)修復(fù)屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。大量的臨床報道和循證研究均證實,腔內(nèi)修復(fù)圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機對照試驗,如英國的EVAR1試驗和荷蘭多中心的DREAM試驗也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，隨訪5年內(nèi)的生存率，腔內(nèi)修復(fù)的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)患者。 患者擔心手術(shù)或腔內(nèi)治療風險很高，是這樣嗎？ 如果說腹主動脈瘤的傳統(tǒng)開腹手術(shù)屬于重拳巨創(chuàng)，很多患者無法耐受，造成手術(shù)期死亡率高；那么腔內(nèi)修復(fù)治療腹主動脈瘤可以認為是輕盈微創(chuàng)，幾乎所有的高?；颊叨伎梢阅褪?，加上近來使用各種器官保護藥物和對腎臟功能影響較小的造影劑，更加降低了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的風險性。多數(shù)患者在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后第2天，就可以下床活動，3-5天就可以出院。 腹主動脈瘤手術(shù)后需注意什么？腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的患者應(yīng)該進行定期隨訪,評估移植物通暢程度和位置非常必要，此外，內(nèi)漏的有無也是評估術(shù)后瘤體是否被完全修復(fù)的重要指標，通常的隨訪時間為術(shù)后3月、6個月、12個月和每年。一般做CTA就可以知道腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中遠期療效。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，患者在生活上及飲食上可以和以前一樣,包括散步、坐車、游泳、騎車等，可以繼續(xù)適當鍛煉。

北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心主任 劉昌偉北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心博士 陳躍鑫電子郵箱：vascular@126.com網(wǎng)站：www.vascular.cn1955年，偉大的科學家阿爾伯特·愛因斯坦因一場突發(fā)的疾病而辭世，原因是在他體內(nèi)一顆埋藏多年的“定時炸彈”——腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致的失血性休克。發(fā)人深省的是，盡管已知他有腹主動脈瘤病史，但許多著名醫(yī)生，包括當時紐約大學的外科系主任，仍然將他的病因誤診為“急性膽囊炎”。腹主動脈瘤破裂是外科的危急重癥，如不經(jīng)救治，24小時生存率小于50%，而總死亡率則高達85%-95%。積極的外科干預(yù)有望將腹主動脈瘤破裂病例的死亡率降低到45%-50%。因此早期準確診斷對爭分奪秒挽救病人的生命顯得尤為重要。然而，曾有報道稱，腹主動脈瘤破裂的首診誤診率竟高達30%-60%，即使在醫(yī)療認知和診治水平大大提高的今天，53年前的遺憾仍在我們身邊時有重演。扼腕嘆息的同時，我們不禁追問，面對如此兇險的外科急癥，我們還能做些什么？不要讓“經(jīng)典”變成絆腳石“突發(fā)劇烈的腹痛和/或腰背痛、低血壓/休克、腹部搏動性包塊”，這是診斷腹主動脈瘤破裂的經(jīng)典臨床標準。然而，由于腹主動脈瘤破裂的病理過程和表現(xiàn)多種多樣，臨床上僅有26%的病人表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥，而絕大多數(shù)病人由于腹主動脈瘤破口的位置、大小，破裂的方向，累及的器官和合并基礎(chǔ)疾病的不同而呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。臨床上見到，不少腹主動脈瘤向后壁破裂進入后腹膜，由于后腹膜內(nèi)空間相對封閉局限，因此很多病人不伴有低血壓，反而可能由于基礎(chǔ)疾病或疼痛刺激表現(xiàn)為高血壓。后腹膜空間狹小，失血量少，血色素也可能下降不明顯。相對穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，很難讓人將突發(fā)的腰背或腹部疼痛與兇險的腹主動脈瘤破裂聯(lián)系到一起，這是造成很多臨床醫(yī)師麻痹大意的重要原因之一。然而，貌似風平浪靜的背后，一場巨大的風暴很可能正在醞釀——腹主動脈瘤破口可能逐漸擴大，直至破入腹腔，導(dǎo)致局面一發(fā)不可收拾，而高血壓正在其中扮演推波助瀾的幫兇角色。另外，肥胖、腸腔脹氣、血腹、低血壓導(dǎo)致的腹主動脈搏動減弱等因素都可能影響“腹部搏動性包塊”體征的檢出。因此，經(jīng)典的“三聯(lián)癥”是腹主動脈瘤破裂的典型表現(xiàn)，但卻不是診斷腹主動脈瘤破裂的必要條件。愛因斯坦留下的意外“財富”——愛因斯坦征在愛因斯坦的尸檢中人們發(fā)現(xiàn)，從腹主動脈瘤的破口流出的血液被包裹聚集在膽囊周圍組織中，原來這便是導(dǎo)致眾多醫(yī)生將其誤診為“急性膽囊炎”的重要原因。后來，人們將這種由于腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致的類似急性膽囊炎的癥狀定義為“愛因斯坦征（the Einstein sign）”，以此警示后人?；厥淄?，我們不得不感謝愛因斯坦為我們留下的這筆意外“財富”，它讓我們對腹主動脈瘤破裂的認識前進了一大步——腹主動脈瘤破裂后其他器官受累或其他器官合并疾病的表現(xiàn)可能掩蓋疾病本身，臨床工作中也確實不乏這樣的實例。腹主動脈瘤破裂到腎周，腎臟包膜受到刺激可能導(dǎo)致劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛；可能同時存在鏡下血尿或肉眼血尿。臨床醫(yī)生的思路常常被錯誤地導(dǎo)向到腎結(jié)石、腎絞痛，這也是腹主動脈瘤破裂最常見的誤診疾病。動脈粥樣硬化、血管壁炎癥是人們較常提及的腹主動脈瘤的病因，然而全身結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也被認為在腹主動脈瘤的形成中發(fā)揮重要作用。因此，腹主動脈瘤病人并發(fā)肝、腎囊腫、疝和肺氣腫的發(fā)病率遠遠高于正常人群。肝腎囊腫、腹股溝疝常常在腹主動脈瘤破裂的診斷中混淆視聽。一例老年男性病人，既往曾有肝腎囊腫的病史，突發(fā)腰背疼痛，彩超檢查誤將破裂的腹主動脈瘤診為雙腎巨大囊腫，臨床更是將其誤診為肝腎囊腫破裂。還有一例腹主動脈瘤合并腹股溝斜疝的病人，當腹主動脈瘤破裂時，巨大的后腹膜血腫使腹股溝薄弱處受到的壓力驟增，發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，嵌頓疝的癥狀掩蓋了腹主動脈瘤破裂的癥狀，結(jié)果導(dǎo)致漏診。還有一些少見情況，如當腹主動脈瘤破潰入十二指腸或橫結(jié)腸時，可能被誤診為普通的消化道出血；當腹主動脈瘤破潰入下腔靜脈時，可能表現(xiàn)為腔靜脈系統(tǒng)高壓和高心排性心力衰竭；腹主動脈瘤后壁破潰可能被誤診為急性胰腺炎；腹主動脈瘤附壁血栓脫落導(dǎo)致腸系膜動脈栓塞，臨床醫(yī)生可能由于過度關(guān)注腸缺血癥狀而忽視腹主動脈瘤破裂表現(xiàn)。腹主動脈瘤破裂還可能被誤診為急性闌尾炎、腸梗阻、憩室炎等。另外，疼痛、心率增快、低血壓或合并冠心病等因素可能導(dǎo)致病人心電圖呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，因此可能被誤診為急性冠脈綜合征或心肌梗死。多一份細心，就可能挽救一個生命“腹部搏動性包塊”是腹主動脈瘤的重要腹部體征。有人發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生對腹部搏動性包塊陽性體征的檢出率是普通醫(yī)生的2～3倍。不要將腹部查體僅僅局限于腹膜刺激征的檢出上，將您的手在患者的腹部多停留3秒鐘，就有可能帶給您一個重大發(fā)現(xiàn)。體型較瘦的正常人群的腹部也可能觸及腹主動脈搏動，但腹主動脈瘤病人的動脈搏動無論從范圍還是強度上都與正常腹主動脈搏動截然不同。多一份細心，就可能挽救一個生命。動脈瘤直徑5cm是安全范圍嗎？總所周知，腹主動脈瘤瘤體直徑達到5cm后，動脈瘤破裂的風險顯著增加，因此瘤體直徑超過5cm是腹主動脈瘤的絕對手術(shù)指征。那么，是否對于瘤體直徑小于5cm的病例就不必考慮腹主動脈瘤破裂的可能性了嗎？回答是否定的。哈弗醫(yī)學院和麻省總醫(yī)院曾經(jīng)對182例腹主動脈瘤破裂的尸檢病例進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18.1% 的破裂發(fā)生于瘤體直徑小于 5cm者。因此，即使對于曾有檢查表明腹主動脈瘤瘤體直徑小于5cm的病人也不能掉以輕心，對于這部分病人，10%的漏診率和慘痛教訓足以讓人觸目驚心。很多臨床醫(yī)生對腹主動脈瘤破裂疾病認識不足，診治經(jīng)驗欠缺。對外科急腹癥的診斷思維僵化，對重要陽性體征檢出率不高，這讓臨床醫(yī)生在與疾病爭分奪秒的競跑中陷于被動。今天，我們理應(yīng)重新認識到：由于動脈粥樣硬化疾病發(fā)病率的增加和人口老齡化因素，腹主動脈瘤已經(jīng)不再是少見疾??；腹主動脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)可能多種多樣，對合并動脈粥樣硬化或高血壓的高齡急腹癥病人尤其需要警惕。隨著人們認識水平和診斷水平的不斷提高，早期明確診斷腹主動脈瘤破裂將不再是一件難事，這將為挽救患者的生命贏得最寶貴的時間。作者聯(lián)系方式：地址：北京市西城區(qū)大木倉胡同41號北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心 郵編：100032電子郵箱：vascular@126.com 網(wǎng)站：www.vascular.cn

腹主動脈瘤，屬于動脈擴張性疾病，是動脈瘤最常見的一種。近些年，我國腹主動脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的老年人中，腹主動脈瘤的發(fā)病率約為8．8％。而且，有很多患者會在無任何癥狀的情況下突然發(fā)生動脈瘤破裂，這類瘤體破裂的患者死亡率可達90％以上。因此，醫(yī)學界也把腹主動脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時炸彈”。 那么，腹主動脈瘤是怎樣形成的呢?動脈硬化是形成腹主動脈瘤最常見，也是最主要的原因。動脈血管發(fā)生粥樣硬化后，可使動脈的局部管壁增厚，引起血管的營養(yǎng)供應(yīng)障礙，這時動脈內(nèi)膜也會隨之發(fā)生退行性變化，從而形成了腹主動脈瘤。還有一部分腹主動脈瘤，是由創(chuàng)傷、感染等原因引起的動脈壁的局限性膨出。腹主動脈瘤可以發(fā)生在腹主動脈的各個部位。臨床上通常以腎動脈平面為界，將腹主動脈瘤分為兩類：一類是腎動脈平面以下的腹主動脈瘤，這類腹主動脈瘤可累及患者的一側(cè)或雙側(cè)髂動脈;另一類是腎動脈平面以上的腹主動脈瘤，這類腹主動脈瘤也叫胸腹主動脈瘤，它往往可累及患者腹腔臟器的供血動脈。 腹主動脈瘤不可能自愈，而且若未能及時治療，往往很容易破裂出血導(dǎo)致患者死亡。因此，明確腹主動脈瘤的臨床表現(xiàn)，是早期診斷該病的關(guān)鍵。該病的臨床表現(xiàn)主要有：①腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。大多數(shù)患者可在臍周及左中上腹部捫及搏動性的腫塊，而且其搏動具有多向性膨脹感，同時還可伴有震顫及血管雜音。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當瘤體侵蝕到椎體或壓迫了脊神經(jīng)根時，會出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻;還有少數(shù)患者可因瘤體壓迫膽總管而出現(xiàn)阻塞性黃疸。④動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。⑤動脈瘤破裂。這是腹主動脈瘤患者最危險的癥狀。瘤體破裂會導(dǎo)致大量出血，這類患者往往會在短時間內(nèi)死于失血性休克。 如果患者被懷疑患有腹主動脈瘤時，可通過超聲檢查、腹主動脈造影或數(shù)字減影造影(DSA)檢查、CT檢查等影像學檢查手段幫助確診，而且這些檢查還能確定動脈瘤的大小、范圍，瘤壁有無粥樣硬化和附壁血栓，以及瘤體與其周圍臟器的關(guān)系。其中，超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷。 當患者被確診患有腹主動脈瘤后，就要積極地進行治療，治療該病惟一有效的方法就是進行手術(shù)。腹主動脈瘤患者原則上應(yīng)做擇期手術(shù)，但對手術(shù)耐受性不佳者，應(yīng)先積極進行藥物治療，以便改善患者的身體狀況，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。不過，對瘤體破裂者，則需立即進行手術(shù)。 另外，腹主動脈瘤能否破裂與瘤體直徑的大小有直接關(guān)系。有研究表明：該瘤體的直徑小于4厘米時，其破裂的發(fā)生率是10%;該瘤體的直徑大于5厘米、小于10厘米時，其破裂的發(fā)生率是30%～50%。該瘤體的直徑大于1O厘米時，其破裂的發(fā)生率是80%。所以，目前臨床上將瘤體直徑達到5厘米作為實施手術(shù)治療的統(tǒng)一標準。但即使該瘤體較小，同樣也有發(fā)生急性破裂的可能。因此，腹主動脈瘤患者還是要盡早進行手術(shù)。瘤體較小的患者，應(yīng)定期做影像學檢查(如B超檢查)，一旦出現(xiàn)了瘤體增大的趨勢，便應(yīng)進行手術(shù)治療，以防出現(xiàn)嚴重后果。

主動脈是人體內(nèi)最粗的一根動脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動脈，到達腹部后則稱為腹主動脈。主動脈好比是一張卷成筒狀的蔥油餅，而這張“蔥油餅”由緊貼在一起的三層組織構(gòu)成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。 所謂夾層動脈瘤，就是由各種病理因素導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜和中膜受損而變薄弱，在此基礎(chǔ)上，高速高壓的血流將薄弱的內(nèi)膜和中膜撕開了一個裂口，使中膜發(fā)生分離，出現(xiàn)一個縫隙，高速高壓的動脈血涌入其中，并不斷向下沖擊，使內(nèi)中膜與外膜進一步剝離，縫隙不斷擴張、膨大，并沿著主動脈壁向遠、近端，尤其是遠端擴展，可累及胸主動脈甚至整個主動脈的全程，以及它們發(fā)出的許多分支動脈。如果將原來的主動脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔，而真、假腔之間的主動脈壁內(nèi)中膜被稱為“夾層”。因為假腔呈“瘤樣”膨大，因此，該病便被命名為“夾層動脈瘤”，它雖然擁有“瘤”的頭銜，但實際上與我們平時所說的“腫瘤”卻有著天壤之別。腫瘤是細胞的異常增生，常常是惡性的，比如癌癥；而夾層動脈瘤是動脈的異常擴張所致，它既不是惡性腫瘤，也不是良性腫瘤，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。高血壓是夾層動脈瘤的誘因 夾層動脈瘤主要好發(fā)于45～60歲的中老年人，男女之比約3：1。病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等，其中，以高血壓和動脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。據(jù)統(tǒng)計，80％～90％的夾層動脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時一般已有10～15年的高血壓病史。我們知道，高血壓病的起病年齡多在40～45歲，經(jīng)過10余年后，這些高血壓患者便進入夾層動脈瘤的好發(fā)年齡段。 高血壓主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對動脈壁的沖擊力增高，可引起多種臟器的并發(fā)癥，嚴重威脅著人類的健康，其中，廣大群眾較為熟悉心、腦、腎的并發(fā)癥，而對高血壓損傷主動脈的認識則很不足?，F(xiàn)在已經(jīng)證實，高血壓會促進中老年人的主動脈退行性改變，這可能是由于高血壓使主動脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細胞減少等，從而降低動脈壁各層組織間的粘合力，引起并加速夾層動脈瘤的形成。同時，中老年人的主動脈粥樣硬化發(fā)生率可達90％以上，血壓持續(xù)升高時會進一步促進主動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，而嚴重的粥樣硬化斑塊又會加劇主動脈中膜的退變和破壞。在主動脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動脈壁，最終導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動脈瘤的形成。 而導(dǎo)致朱剛、海曼罹患夾層動脈瘤的主要原因是一種遺傳異?！拥恬R凡氏綜合征。由于結(jié)締組織代謝異常，患者常常表現(xiàn)為身材高大、肢體過長、關(guān)節(jié)韌帶松弛、眼晶體脫位等，到青年時期則容易發(fā)生夾層動脈瘤。對于患有馬凡氏綜合征的專業(yè)運動員來說，長時間的強負荷訓練和比賽帶來的長時間血壓增高，也客觀上促進了夾層動脈瘤的形成和破裂。因此可以說，高血壓在大多數(shù)夾層動脈瘤的發(fā)病中起著最直接的致病作用，夾層動脈瘤是高血壓傷害人類的一柄鮮為人知的利劍。 高血壓病被稱為世界上最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一，歐美國家的發(fā)病率為15％～20％，夾層動脈瘤破裂在致死疾病譜的位置也屢創(chuàng)“新高”。隨著我國人群飲食結(jié)構(gòu)的迅速改變、競爭壓力的增大、生活節(jié)奏的加快和運動的減少，高血壓發(fā)病率明顯升高，已達10％，患者高達1.2億，并以每年新發(fā)300萬人以上的速度繼續(xù)增長。據(jù)報告，我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)兩個特點：一是年輕化趨勢升高，二是不穩(wěn)態(tài)高血壓患者增多。這就更易于導(dǎo)致夾層動脈瘤的發(fā)生。這也是我國夾層動脈瘤發(fā)病率明顯上升的主要原因。夾層動脈瘤的表現(xiàn)和危害 胸背痛：90％的患者在主動脈夾層動脈瘤急性發(fā)?。▋?nèi)膜撕裂）時，會出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動作時出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動時，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動作也可誘發(fā)。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部沿主動脈向遠端放射，患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥?；颊呷缒軓募毙云谛掖嫦聛?，胸背痛可在幾天后逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。 高血壓：高血壓是主動脈夾層動脈瘤患者最常見的體征。首先，該病患者本身多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)，其次，夾層動脈瘤形成后又會反過來進一步增高血壓的水平。 夾層動脈瘤破裂：夾層動脈瘤最主要的危害便是破裂大出血，約有一半的患者在發(fā)病的急性期即因破裂死亡，而從急性期幸存下來、進入慢性期的患者也往往最終死于夾層動脈瘤破裂，因此，夾層動脈瘤往往被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。主動脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，其血流異常迅猛，夾層動脈瘤患者的血流壓力則更高，好比是汛期的江河；而發(fā)生夾層動脈瘤時，就猶如汛期的河堤發(fā)生了管涌，內(nèi)堤已經(jīng)被撕開了一個口子，洶涌的河水涌入內(nèi)外堤之間，并繼續(xù)猛烈沖擊著岌岌可危的薄弱的外堤，一旦再次得手，便一潰千里，后果不堪設(shè)想，搶救成功的機會很小，幾分鐘就可能死于失血性休克。 缺血和壓迫表現(xiàn)：主動脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，發(fā)生夾層動脈瘤時，常常會影響主動脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、四肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的有腦梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢體無脈、脈弱或疼痛等。此外，瘤體和血腫還可壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、哮喘等。如何治療夾層動脈瘤？ 迄今為止，尚無治療夾層動脈瘤的有效藥物，手術(shù)是預(yù)防夾層動脈瘤破裂的惟一有效方法。以前，由于沒有合適的血管替代物，夾層動脈瘤幾乎是不治之癥。20世紀50年代后期，人工血管出現(xiàn)了，并逐漸發(fā)展出了有效的傳統(tǒng)手術(shù)方法——人工血管置換術(shù)。人工血管置換術(shù)的操作相當繁復(fù)，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。而且主動脈的長時間阻斷對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的不良影響，術(shù)后易導(dǎo)致心肌梗塞、腎功能衰竭、截癱等多種并發(fā)癥。許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機會。 90年代，阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi開創(chuàng)了動脈瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)，并在西方發(fā)達國家獲得了迅速發(fā)展。我國第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院血管外科、全軍血管外科研究所景在平教授于1997年成功實施國內(nèi)首例腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，在此基礎(chǔ)上，于1998年成功實施了國內(nèi)首例夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，至今已成功救治了大量患者。 夾層動脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不需切除病變血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的“腔內(nèi)”是指手術(shù)在動脈腔內(nèi)完成，它不需開胸，僅在一側(cè)腹股溝部切一小口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的人工血管的導(dǎo)管，由股動脈導(dǎo)入，到達主動脈病變部位后，將人工血管從導(dǎo)管中釋放出來，帶有鎳鈦合金支架的人工血管便會自動撐開，牢牢固定于主動脈內(nèi)壁，并將裂口完全封閉，人工血管就像堅固的盾牌一樣，將高速高壓血流阻擋在外，杜絕了動脈瘤破裂的后患。這一點也被形象地稱為“隔絕術(shù)”。假腔內(nèi)殘留的“靜止”血液會逐漸血栓化，并最終機化為疤痕。 “腔內(nèi)隔絕術(shù)”是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，僅需通過小切口和透視完成，不需大動干戈地開胸開腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，同時，輸血量也大大減少，很多患者甚至可以不輸血，而且避免了主動脈的長時間阻斷，內(nèi)臟所受干擾被減到了最小。由于“微創(chuàng)”術(shù)后恢復(fù)很快，許多患者手術(shù)當晚即可進食，次日即可下床活動，并發(fā)癥率、死亡率均明顯降低，使許多或因體弱多病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)和因傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多而只能消極等待的患者獲得了簡捷有效的治療。

朱先生從教書育人的崗位上退下來有10多年了，作為一名老知識分子，退休后的生活比工作時期更加豐富多彩。和很多現(xiàn)代老人一樣，朱先生具有較強的保健意識，他非常重視合理的飲食、健康的生活規(guī)律和適當?shù)膽敉饣顒?，同時參加單位組織的退休人員每年一次的例行體檢。10多年來，朱先生沒有得過什么大病，甚至于沒有住過醫(yī)院。很多同事朋友都認為朱先生屬于難得的健康老人，外表精神矍鑠的朱先生本人當然也是這么想的。就在這種健康生活的某一天，朱先生在超市購物，在沒有任何前兆下突然感覺腹部劇烈疼痛，隨后出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、出冷汗，脈搏細速，無法站立，當家人打120把他送到醫(yī)院時，朱先生已經(jīng)處于重度休克狀態(tài)了，醫(yī)生根據(jù)心電圖排除了心臟病，做了腹部B超發(fā)現(xiàn)腹部大量液體，結(jié)合患者處于休克狀態(tài)，判斷腹腔內(nèi)出血，而且首先懷疑腹主動脈瘤破裂可能，立即決定開腹手術(shù)。手術(shù)臺上醫(yī)生打開腹腔，發(fā)現(xiàn)腹主動脈已經(jīng)擴張到正常直徑的三倍以上，并有一個直徑6mm的裂口，腹腔積血達2000ml。因為朱先生送到醫(yī)院比較及時，加上醫(yī)護人員具有救治腹主動脈瘤的豐富經(jīng)驗，經(jīng)過5個小時的手術(shù)和5000ml的輸血，朱先生終于轉(zhuǎn)危為安。3周后朱先生治愈出院了，在感謝醫(yī)護人員救命之恩的同時，他也表達了自己的困惑，為什么腹主動脈瘤起病如此兇險？為什么每年的例行體檢不能發(fā)現(xiàn)該病？為什么平素健康的生活方式也會得這種病？ 在認識腹主動脈瘤之前，讓我們先了解一下腹主動脈。腹主動脈是主動脈腹部的延續(xù)，屬于人體最大的主動脈，負責腹腔內(nèi)臟和腹壁的供血。腹主動脈瘤并不是通常意義的血管“腫瘤”，而是在腹主動脈某段局限性退化擴張，超過正常腹主動脈直徑的1.5倍以上的一種動脈擴張性疾病。由于動脈壁的退化變性，腹主動脈瘤最終往往無法承受血流沖擊導(dǎo)致瘤壁破裂，短短幾分鐘就可以因大出血而致命。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的腹主動脈瘤破裂者會發(fā)生卒死。所以盡管腹主動脈瘤不是惡性腫瘤，但是其破裂短時間內(nèi)致命的特點甚至超過腫瘤的惡性程度?；加懈怪鲃用}瘤的大多人沒有任何癥狀，部分消瘦的人可以觸摸到腹部搏動性腫塊，搏動頻率和心率一致，少數(shù)人可以伴有腹部和腰背部隱痛。如果腹主動脈瘤患者突然發(fā)生劇烈腹痛或者以往的疼痛加重，往往預(yù)示著腹主動脈瘤可能即將破裂。在大多明確診斷的有癥狀腹主動脈瘤中，2年內(nèi)自然破裂率達到50%。在美國，每年有約15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位，近30年來，腹主動脈瘤的發(fā)病率上升了7倍，達2%～7%；歐洲自然人群腹主動脈瘤發(fā)病率為4.5%～5.9%，遠超過一般的惡性腫瘤。由于動脈硬化與腹主動脈瘤的發(fā)生密切相關(guān)，在我國，伴隨著生活水平的提高和人口老齡化趨勢，腹主動脈瘤的發(fā)生率已經(jīng)達到2%，并有逐年上升的趨勢。 鑒于大多數(shù)腹主動脈瘤患者在破裂之前沒有任何癥狀，所以該病的早期診斷非常重要，否則一旦腹主動脈瘤發(fā)生破裂，數(shù)分鐘內(nèi)就會因出血休克結(jié)束一個人的生命，能夠像朱先生這樣有時間送到醫(yī)院并救治成功是非常少見的。對于中老年人，應(yīng)當建議常規(guī)體檢時檢查腹主動脈情況。目前有很多檢查血管的方法，如CT、核磁共振、動脈造影等，與這些檢查相比，動脈彩超是篩查腹主動脈瘤患的一種無創(chuàng)、價廉和簡便的檢查手段。彩超可以快速發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，并能提供瘤體重要信息，如動脈瘤的直徑、長度、硬化斑塊和血栓情況。最近的觀點認為，對于腹主動脈瘤超過5cm以上的，應(yīng)當立即手術(shù)治療；而直徑小于5cm的，可以考慮手術(shù)治療或者隨訪觀察，每三個月做一次彩超，評估動脈瘤生長情況。用彩超檢查并隨訪腹主動脈瘤，既能夠給健康人群排除無癥狀隱患，又能給患者指導(dǎo)治療方向，真正方便了大眾。如果能將腹主動脈彩超能夠列為老年人的常規(guī)體檢項目，能夠做到對腹主動脈瘤的診治防患于未然。 腹主動脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，傳統(tǒng)觀念認為與動脈粥樣硬化關(guān)系最密切，也與先天因素、遺傳因素、代謝因素等相關(guān)。作為老年人，主動脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，加上飲食中脂肪的攝入量過多，動脈粥樣硬化斑塊形成，這些因素都促進腹主動脈瘤的形成。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和人口老齡化的趨勢，年齡超過60歲的老年人被認為是國內(nèi)腹主動脈瘤的高發(fā)人群。飲食的調(diào)整屬于外部因素，老年人可以通過合理的低脂飲食或者口服降血脂藥物來避免動脈粥樣硬化的形成；對于動脈壁退化的內(nèi)部因素，可以經(jīng)過適當體力鍛煉來改善組織的更新。當然，最重要的是每年的常規(guī)體檢中查一查您的腹主動脈。如果一旦發(fā)現(xiàn)得了腹主動脈瘤，是手術(shù)還是觀察，最好能夠到血管外科專科門診，聽一聽專家的建議。

腹主動脈瘤是一種常見的動脈擴展性疾病，危害大。治療上較為復(fù)雜，一旦破裂預(yù)后不佳。當腹主動脈局段性病理性擴張的直徑超過正常腹主動脈1.5倍時，即稱“腹主動脈瘤”。腹主動脈瘤的發(fā)病率在30‰～66‰之間，在過去的30年中，其發(fā)病率上升了3倍。在我國，隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變和檢測手段的增多，腹主動脈瘤發(fā)病率有所增加的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，男女發(fā)病率之比約為4：1，值得注意的是動脈瘤有存在著多發(fā)傾向，約83％的腹主動脈瘤患者同時有其他部位的動脈瘤，如髂動脈，髂內(nèi)動脈以及股動脈等的動脈瘤。在美國每年約有15000人死于腹主動脈瘤，占死因的第13倍，Estes對102例腹主動脈瘤患者進行5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其5年生存率約12％，其中超過60％的患者死于腹主動脈瘤破裂，該病亦是65歲以上老年人的猝死原因之一，因此，俗稱人腹內(nèi)“不定時炸彈”。 患腹主動脈瘤的危險因子是男性、老年、家族史、吸煙、高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化和冠心病等。其中吸煙和家族史最為重要，而高血壓則是促進腹主動脈瘤破裂的危險因子。腹主動脈破裂的好發(fā)年齡男性平均76歲，女性平均81歲。 罹患腹主動脈瘤后，多數(shù)人無任何癥狀，有些自述腹部跳動感，消瘦者可自己發(fā)現(xiàn)腹部有搏動性腫塊，少數(shù)病人有臍周或中上腹部、腰背部疼痛，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛，但疼痛表現(xiàn)多種多樣，不具備特異性，臨床上常可導(dǎo)致誤診及病情的急劇惡化。由于動脈血流壓力高，當腹主動脈瘤發(fā)展到一定程度，可突然發(fā)生難以避免的破裂并發(fā)癥，引起難以控制的大出血致病人死亡。80％的腹主動脈瘤破裂出血首先局限在腹后間隙，隨著出血量增加而破入腹腔內(nèi)，所以臨床表現(xiàn)模糊而復(fù)雜，但最早的癥狀是背痛和腹痛，常放射到肋部和腹股溝區(qū)，值得注意的是，突發(fā)的劇烈疼痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性擴張的特征性表現(xiàn)，故把腹主動脈瘤突然出現(xiàn)腹痛則視為最危險的信號。有的病人則表現(xiàn)為虛脫；也有部分病人腹主動脈瘤破裂入腹膜后間隙幾小時，幾天甚至幾周而不破入腹腔膜，稱為“包裹性”破裂；部分病人的瘤體在破裂前快速增大，稱為“擴展性”腹主動脈瘤；約20％的腹主動脈瘤直接破裂至腹腔，表現(xiàn)為突發(fā)休克，有的病人根本來不及到醫(yī)院就死于出血性休克。B超作為一種簡便、無創(chuàng)、價廉、重復(fù)性佳的檢查方法，可清楚地顯示98％以上的人腎動脈水平以下腹主動脈瘤。20世紀90年代，歐美等國家已大規(guī)模運用B超作為腹主動脈瘤的早期普查、篩查方法。有疑問時再作CT、核磁共振以及動脈選影等檢查確診。腹主動脈瘤破裂的瘤體直徑平均為8cm，4.5％小于5cm；另一份5年隨訪資料，瘤體直徑>6cm的腹主動脈瘤5年破裂率為43％，而直徑<6cm的5年破裂率僅20％，所以對腹主動脈瘤直徑在3～3.5cm的患者應(yīng)每3年進行一次B超檢查；腹主動脈瘤直徑在3.5～4cm的患者，應(yīng)每2年做一次B超檢查；瘤體直徑超過4cm者，應(yīng)每年做一次B超檢查。國外用B超進行早期普查后，使腹主動脈瘤破裂的發(fā)生率降低了55％，死亡率降低了42％。 所以老年人，特別是男性，若有上述癥狀的蛛絲馬跡，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，以便做到防患于未然。若有存在腹主動脈瘤，應(yīng)盡早接受規(guī)范的治療，以防自己腹內(nèi)“不定時炸彈”引爆而危及生命。