男性，78歲，凌晨突發(fā)劇烈腹痛被120送至附近三甲醫(yī)院，考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂、失血性休克，無(wú)條件手術(shù)，轉(zhuǎn)至我院，幾近停跳。按我科破裂腹主動(dòng)脈瘤搶救流程，急診微創(chuàng)穿刺手術(shù)隔絕巨大破裂腹主動(dòng)脈瘤，康復(fù)出院。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與動(dòng)脈硬化、高血壓、吸煙等因素有關(guān)，建議60歲以上老人定期進(jìn)行腹主動(dòng)脈彩超檢查。

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科十分常見(jiàn)的疾病之一，其主要治療方式包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（openrepair，OR）及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）。兩種術(shù)式都有非常確切的治療效果，因此在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，但無(wú)論是OR還是EVAR，都可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。一、OR的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理腹主動(dòng)脈瘤切除并人工血管置換是腹主動(dòng)脈瘤最傳統(tǒng)的治療方法，自1966年首次使用該方法治療腹主動(dòng)脈瘤至今，已有接近60年的時(shí)間。雖然近30年來(lái)，EVAR的廣泛使用使OR實(shí)施的比例有所下降，但臨床研究證明OR的遠(yuǎn)期效果更好，并發(fā)癥發(fā)生更少，二次干預(yù)率也更低。因此，對(duì)于年齡小于65歲且一般情況較好的患者，OR仍是安全有效且確切的治療方法。OR常見(jiàn)并發(fā)癥及處理如下。01吻合口動(dòng)脈瘤吻合口動(dòng)脈瘤形成是腹主動(dòng)脈切除并人工血管置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異很大，為0.5%~15%。根據(jù)形成機(jī)制不同，吻合口動(dòng)脈瘤可分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤主要由吻合口附近的主動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張所致，而假性動(dòng)脈瘤是因吻合口部分裂開(kāi)導(dǎo)致血液外滲到周?chē)M織間隙，逐漸被周?chē)w維組織包裹而形成。造成吻合口假性動(dòng)脈瘤的原因分為感染性和非感染性?xún)煞N，其中感染性假性動(dòng)脈瘤是由于感染侵蝕吻合口造成吻合口破裂而形成，而非感染性假性動(dòng)脈瘤則可能與人工血管張力過(guò)大、吻合口動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎活動(dòng)等因素相關(guān)，也可能與吻合口縫線(xiàn)松脫或斷裂有關(guān)。吻合口動(dòng)脈瘤形成隱匿，早期常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)而在隨訪(fǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口假性動(dòng)脈瘤，則需要盡早處理。這是因?yàn)槠淦屏扬L(fēng)險(xiǎn)極高，如未經(jīng)治療，破裂率可達(dá)15%~61%。吻合口動(dòng)脈瘤在以往常通過(guò)OR來(lái)處理，尤其是近端吻合口動(dòng)脈瘤，但因涉及腎動(dòng)脈上方阻斷，不但術(shù)中主動(dòng)脈暴露難度較大，還會(huì)增加腎臟缺血風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合內(nèi)臟動(dòng)脈重建已成為治療近端吻合口動(dòng)脈瘤的主要方式。平行支架技術(shù)、分支支架技術(shù)及開(kāi)窗技術(shù)等，均被證明是安全有效的治療方式。此外，對(duì)于一些特殊病例，也可以使用復(fù)合手術(shù)的方式進(jìn)行治療，如支架聯(lián)合OR腎動(dòng)脈重建，或支架聯(lián)合自體腎移植等。02移植物閉塞OR治療腹主動(dòng)脈瘤后移植物閉塞并不多見(jiàn)，其形成原因大多與手術(shù)操作相關(guān)，如阻斷鉗損傷髂動(dòng)脈誘發(fā)夾層、吻合口吻合過(guò)窄、裁剪的人工血管過(guò)長(zhǎng)迂曲、主動(dòng)脈阻斷期間肝素用量不足等。術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間可有效避免肝素用量不足所致的移植物血栓形成。除術(shù)中技術(shù)原因外，患者合并人工血管吻合口遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄性病變也是導(dǎo)致移植物閉塞的原因。有時(shí)患者因移植物閉塞后側(cè)支循環(huán)建立與代償，并無(wú)明顯下肢缺血表現(xiàn)；但在少數(shù)情況下，移植物短期迅速形成血栓則可造成急性下肢缺血。對(duì)于合并急性下肢缺血的病例，應(yīng)立即手術(shù)取出血栓，以恢復(fù)下肢血流通暢，同時(shí)尋找導(dǎo)致閉塞的原因并予以治療。03移植物感染腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后移植物感染是相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.5%~1%，但診斷30d內(nèi)移植物感染相關(guān)死亡為10%~25%，診斷后1年內(nèi)的全因死亡率高達(dá)20%~55%。移植物感染的感染源可能是術(shù)中操作污染，但更常見(jiàn)的來(lái)源為腹腔相關(guān)感染累及移植物，如闌尾穿孔、腎膿腫破裂及主動(dòng)脈腸瘺等。移植物術(shù)后早期感染多為術(shù)中污染所致，臨床上可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、吻合口出血、手術(shù)切口感染等。與早期感染不同，遠(yuǎn)期感染臨床表現(xiàn)以全身性癥狀為主，如發(fā)熱、腹痛、消化道出血或主動(dòng)脈腸瘺形成。金黃色葡萄球菌曾經(jīng)是移植物感染最常見(jiàn)的致病菌，但近年研究發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌更為常見(jiàn)。如患者合并腸瘺，腸道細(xì)菌如厭氧菌、真菌、肺炎克雷伯菌、沙門(mén)菌等也是重要的致病源。移植物感染的治療大致分為兩個(gè)階段，首先為靜脈抗感染階段使用廣譜抗生素并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更改抗生素使用方案。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案應(yīng)使用涵蓋抗革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗生素，其中革蘭陽(yáng)性菌抗生素應(yīng)覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，如達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素或利奈唑胺等；用于革蘭陰性菌的抗生素應(yīng)使用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，如患者對(duì)青霉素過(guò)敏，也可使用喹諾酮類(lèi)藥物替代。使用敏感的抗生素僅是主動(dòng)脈移植物感染的治療基礎(chǔ)，抗生素應(yīng)用后應(yīng)盡量與手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的特定患者，單純應(yīng)用抗生素也有可能獲得遠(yuǎn)期生存?；谏鲜鲇^點(diǎn)，在充分抗感染前提下，應(yīng)徹底清創(chuàng)并移除感染的人工血管，并進(jìn)行動(dòng)脈重建。動(dòng)脈重建移植物可使用利福平浸泡的人工血管、冷凍保存異體動(dòng)脈或自體靜脈。相比于解剖外旁路，原位血管重建遠(yuǎn)期效果更好。因此有學(xué)者提出，對(duì)于主動(dòng)脈移植物感染，在不合并腸瘺的情況下，建議使用原位血管重建。但如患者感染情況非常嚴(yán)重或合并腸瘺，手術(shù)縫扎殘端后進(jìn)行解剖外旁路移植也是一種安全有效的治療方式。04切口疝采用腹正中切口的手術(shù)，切口疝發(fā)生率約為12.8%。研究表明，OR治療腹主動(dòng)脈瘤的切口疝發(fā)生率更高，為11.3%~37.2%。導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤患者切口疝發(fā)生率增加的因素可能包括吸煙、肥胖、慢性腎功能不全及既往腹部手術(shù)史等。切口疝一旦發(fā)生，便有擴(kuò)張的趨勢(shì)，建議盡早手術(shù)治療。此外，在對(duì)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行OR時(shí)，應(yīng)針對(duì)存在高危因素（如肥胖）的患者采取預(yù)防性措施，例如避免使用可吸收縫合線(xiàn)、使用長(zhǎng)度超過(guò)切口長(zhǎng)度4倍的縫線(xiàn)以及預(yù)防性使用補(bǔ)片等，以減少切口疝的發(fā)生。二、EVAR常見(jiàn)并發(fā)癥及處理EVAR常見(jiàn)并發(fā)癥大致可分為支架相關(guān)并發(fā)癥、系統(tǒng)性并發(fā)癥和入路血管相關(guān)并發(fā)癥。支架相關(guān)并發(fā)癥包括內(nèi)漏、支架閉塞、支架移位及支架感染等。系統(tǒng)性并發(fā)癥包括手術(shù)麻醉操作誘發(fā)的內(nèi)科并發(fā)癥，如心肌梗死、腦卒中、腎功能不全及呼吸功能衰竭等，還包括因支架覆蓋或栓塞內(nèi)臟分支血管導(dǎo)致的內(nèi)臟缺血性并發(fā)癥，如盆腔缺血、內(nèi)臟缺血及脊髓缺血等。入路血管相關(guān)并發(fā)癥為手術(shù)穿刺誘導(dǎo)的相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺血管出血、穿刺血管感染及穿刺血管假性動(dòng)脈瘤等。01內(nèi)漏內(nèi)漏是指EVAR后從各種途徑持續(xù)有血液灌注瘤腔的現(xiàn)象，是EVAR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)15%~30%。筆者單位2013~2022年共施行EVAR819例，術(shù)后即時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率為23.8%。根據(jù)內(nèi)漏來(lái)源不同，可將其分為5型，不同類(lèi)型內(nèi)漏處理方式并不完全相同。1.Ⅰ型內(nèi)漏?Ⅰ型內(nèi)漏指血液持續(xù)從移植物的近端或遠(yuǎn)端與動(dòng)脈壁之間的縫隙流入瘤腔內(nèi)，形成的主要原因是支架與血管壁貼合欠佳，從近心端來(lái)源為Ⅰa型內(nèi)漏，遠(yuǎn)心端來(lái)源為Ⅰb型內(nèi)漏。導(dǎo)致Ⅰa型內(nèi)漏的危險(xiǎn)因素包括不良瘤頸形態(tài)、瘤頸血栓及煙囪支架的應(yīng)用等，而Ⅰb型內(nèi)漏則與髂動(dòng)脈形態(tài)不良或使用“喇叭腿”支架相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為3%~9%，Ⅰa型內(nèi)漏與Ⅰb型內(nèi)漏的發(fā)生率大致相當(dāng)。Ⅰ型內(nèi)漏大部分在術(shù)中出現(xiàn)，也可在術(shù)后隨訪(fǎng)中檢查發(fā)現(xiàn)。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的即時(shí)Ⅰ型內(nèi)漏，若量大應(yīng)立即處理；如果量很少，則可隨訪(fǎng)觀察，絕大部分在隨訪(fǎng)1~3個(gè)月時(shí)消失。對(duì)于隨訪(fǎng)期間新發(fā)現(xiàn)的Ⅰ型內(nèi)漏，自行緩解率可達(dá)90%以上，因此可進(jìn)行短時(shí)間隨訪(fǎng)，為6個(gè)月左右。由于Ⅰ型內(nèi)漏是導(dǎo)致EVAR術(shù)后瘤體破裂的重要原因，因此如果內(nèi)漏超過(guò)半年以上仍持續(xù)存在時(shí)，建議行積極手術(shù)干預(yù)。Ⅰ型內(nèi)漏的腔內(nèi)處理關(guān)鍵是加強(qiáng)近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的封閉，徹底隔絕瘤腔的血液灌注。Ⅰa型內(nèi)漏治療方式包括球囊擴(kuò)張、近端Cuff支架植入、煙囪或開(kāi)窗支架重建腎動(dòng)脈并延長(zhǎng)近端錨定區(qū)等。此外，近幾年來(lái)也有多款新型腔內(nèi)器具問(wèn)世，同樣在Ⅰa型內(nèi)漏的治療中起到很好的效果，如通過(guò)多角度鉚釘支架與血管壁來(lái)有效解決Ⅰa型內(nèi)漏的Heli-FXEndoAnchors（美國(guó)Medtronic公司）和Nellix血管內(nèi)動(dòng)脈瘤封閉系統(tǒng)（美國(guó)Endologix公司）。Ⅰb型內(nèi)漏的處理相對(duì)更簡(jiǎn)單，可采用球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)端錨定區(qū)或延長(zhǎng)髂支支架增加錨定長(zhǎng)度。無(wú)論Ⅰa型還是Ⅰb型內(nèi)漏的處理，在上述處理方法基礎(chǔ)上還可以輔助瘤腔內(nèi)植入彈簧圈或注射生物蛋白膠，以促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成。對(duì)經(jīng)過(guò)上述處理仍有瘤體增大的Ⅰ型內(nèi)漏，則可以使用OR或復(fù)合手術(shù)來(lái)治療。2.Ⅱ型內(nèi)漏?Ⅱ型內(nèi)漏又稱(chēng)為“反流性”內(nèi)漏，指持續(xù)性血流通過(guò)側(cè)支血管反流進(jìn)入瘤腔，是最常見(jiàn)的內(nèi)漏類(lèi)型，發(fā)生率為8%~10%，最常見(jiàn)的來(lái)源血管為腸系膜下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈。對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏是否需要積極干預(yù)目前尚存爭(zhēng)議，因?yàn)榇蠖嗫稍谛g(shù)后6個(gè)月內(nèi)自愈。但從另一個(gè)角度而言，對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的病例，55%會(huì)出現(xiàn)瘤腔增大的情況。因此，目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)為當(dāng)瘤體直徑擴(kuò)張超過(guò)10mm時(shí)，建議手術(shù)干預(yù)。常用的干預(yù)方式有以下幾種：一是使用微導(dǎo)管通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈“超選”入內(nèi)漏分支血管處注入微鋼圈進(jìn)行栓塞；二是“超選”進(jìn)入瘤腔內(nèi)植入彈簧圈或注入纖維蛋白膠進(jìn)行栓塞；其他方式還包括使用腹腔鏡或OR結(jié)扎反流血管等。3.Ⅲ型內(nèi)漏?Ⅲ型內(nèi)漏是指因覆膜支架結(jié)構(gòu)故障或覆膜支架各部分連接處脫節(jié)導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率為3%~4.5%。Ⅲ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，因此建議積極干預(yù)，首選的干預(yù)手段為腔內(nèi)治療，主要通過(guò)在內(nèi)漏處植入新支架達(dá)到消除內(nèi)漏的目的。此外，植入主髂單臂型覆膜支架聯(lián)合股-股動(dòng)脈人工血管旁路也是一種遠(yuǎn)期效果不錯(cuò)的治療方式。4.Ⅳ型內(nèi)漏?Ⅳ型內(nèi)漏是血流通過(guò)覆膜支架的網(wǎng)眼滲入瘤腔內(nèi)，發(fā)生率為0.3%~3%，因通常呈自限性，一般情況下無(wú)需特殊處理。當(dāng)然，如果Ⅳ型內(nèi)漏量很大的話(huà)，還是需要通過(guò)植入新的覆膜支架來(lái)消除。5.Ⅴ型內(nèi)漏?Ⅴ型內(nèi)漏是指主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)性存在，致主動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大卻無(wú)明顯造影劑滲漏的情況，發(fā)生率約6%。Ⅴ型內(nèi)漏的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，潛在機(jī)制包括移植物孔隙度增加導(dǎo)致的血液滲出和血栓及組織降解導(dǎo)致的囊內(nèi)容物積累等。對(duì)于該型內(nèi)漏的治療，目前學(xué)界尚存在爭(zhēng)議。Ⅴ型內(nèi)漏可以先暫時(shí)觀察，但內(nèi)漏致瘤囊直徑增加超過(guò)1cm時(shí)，則建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式包括在原主體支架內(nèi)再次植入新的支架、使用Cuff支架或?qū)Ⅶ闹еЪ苎娱L(zhǎng)進(jìn)遠(yuǎn)端錨定區(qū)；上述措施效果不好時(shí)，也可以通過(guò)OR來(lái)解決。02髂支閉塞EVAR術(shù)后髂支閉塞通常發(fā)生在支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性缺血癥狀甚至無(wú)缺血癥狀發(fā)生，約1/3表現(xiàn)為急性下肢缺血。文獻(xiàn)報(bào)道髂支閉塞發(fā)生率為4.7%~7.2%，筆者單位2013~2022年施行EVAR的819例腹主動(dòng)脈瘤患者中，術(shù)后18例發(fā)生髂支閉塞，閉塞率為2.2%。髂支閉塞的主要原因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致的遠(yuǎn)端流出道血流受限，致支架內(nèi)血栓形成，如支架扭曲打折、髂支受壓、支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈纖細(xì)狹窄（髂外動(dòng)脈≤6mm，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈≤20mm），或髂外動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化等。對(duì)于有急性缺血的髂支閉塞病例，可通過(guò)切開(kāi)取栓、機(jī)械血栓清除及置管溶栓的方式恢復(fù)血流通暢。一旦血運(yùn)恢復(fù)，必須尋找導(dǎo)致髂支閉塞的原因，糾正各種導(dǎo)致閉塞的解剖形態(tài)或支架形態(tài)異常。對(duì)于慢性缺血的患者，可根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度和患者的訴求決定治療方式，股-股動(dòng)脈人工血管旁路是一種安全有效的治療方式。03支架移位支架由原始位置移動(dòng)超過(guò)5~10mm時(shí)被定義為支架移位，發(fā)生率為1%~10%。支架移位會(huì)導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血液再灌注，從而增加瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)。支架移位是一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著時(shí)間的增加，支架移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)持續(xù)增加。導(dǎo)致支架移位的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈退行性變、支架直徑選擇不合適、瘤體持續(xù)增大并向瘤頸延伸和主動(dòng)脈扭曲等。支架移位的治療原則與Ⅰ型內(nèi)漏處理方式相同，絕大多數(shù)可通過(guò)腔內(nèi)方式治療，即在主體支架近端植入1枚Cuff；對(duì)于極少數(shù)病例，則需要進(jìn)行OR干預(yù)。04支架感染EVAR術(shù)后支架感染病因、臨床表現(xiàn)及處理原則與OR后人工血管感染基本相同。不過(guò)，腔內(nèi)時(shí)代的到來(lái)使更多高齡或一般情況欠佳的患者得到了治療機(jī)會(huì)，因此相比于OR患者，EVAR術(shù)后感染的患者一般情況會(huì)更差，也更難以耐受感染打擊，后續(xù)手術(shù)干預(yù)處理更為棘手。正因如此，EVAR術(shù)后感染導(dǎo)致的相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)比OR患者更高，治療預(yù)后更差。針對(duì)完全無(wú)法耐受手術(shù)的患者，可暫時(shí)采用微創(chuàng)方式進(jìn)行治療，如暫時(shí)性支架植入及長(zhǎng)期口服抗生素控制感染等。EVAR后支架感染的病例，基本都是先使用抗生素控制發(fā)熱，然后盡快施行OR。OR分為兩部分，第一部分是先進(jìn)行腋-雙股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，完成后用抗菌薄膜覆蓋三個(gè)切口；第二部分是采用正中切口開(kāi)腹，將感染的支架完全取出，之后用2-0無(wú)創(chuàng)傷縫線(xiàn)將腹主動(dòng)脈殘端和雙髂動(dòng)脈殘端進(jìn)行縫合，最后用碘伏原液反復(fù)浸泡創(chuàng)口20min。05缺血性并發(fā)癥EVAR術(shù)后常見(jiàn)缺血性并發(fā)癥包括下肢缺血、內(nèi)臟缺血、盆腔缺血及脊髓缺血，發(fā)生率約為9%。EVAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生原因?yàn)楦奖谘撀渌ㄈ种а?、操作過(guò)程中入路血管夾層形成、支架因各種原因?qū)е麻]塞或支架內(nèi)血栓形成、主動(dòng)脈支架覆蓋分支動(dòng)脈或栓塞分支動(dòng)脈等。下肢動(dòng)脈缺血機(jī)制及處理已在髂支閉塞部分闡述。EVAR術(shù)后常見(jiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈缺血包括腎動(dòng)脈缺血及腸道缺血。瘤頸過(guò)短、術(shù)中支架無(wú)意覆蓋腎動(dòng)脈開(kāi)口是導(dǎo)致腎缺血的原因之一。另外，如瘤頸附近附壁血栓較多，植入支架或后擴(kuò)支架過(guò)程中血栓進(jìn)入腎動(dòng)脈造成栓塞也會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈缺血。對(duì)于上述情況，術(shù)中需立即進(jìn)行補(bǔ)救性操作，盡可能挽救腎功能，可采用煙囪支架植入的方式進(jìn)行補(bǔ)救；必要的情況下，也可中轉(zhuǎn)OR進(jìn)行取栓或施行旁路手術(shù)以保持腎臟血供。晚期腎動(dòng)脈缺血多與分支支架或煙囪支架閉塞相關(guān)，常發(fā)生在近腎、腎周或腎上腹主動(dòng)脈瘤需重建腎動(dòng)脈的EVAR術(shù)中。因此，如患者涉及腎動(dòng)脈重建，術(shù)后應(yīng)密切復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈血供及腎功能，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)和處理缺血問(wèn)題。EVAR術(shù)中因常規(guī)會(huì)覆蓋腸系膜下動(dòng)脈，因此在腸系膜上動(dòng)脈本身合并狹窄或側(cè)支循環(huán)不佳的情況下，患者也有出現(xiàn)腸缺血的情況，主要受累區(qū)域?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸。如果在此基礎(chǔ)上腸系膜上動(dòng)脈出現(xiàn)血運(yùn)不暢，也會(huì)發(fā)生廣泛的小腸及全結(jié)腸壞死。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)血性腹瀉和腹痛患者，應(yīng)警惕腸缺血可能，尤其是對(duì)于合并髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者。輕度結(jié)腸缺血可通過(guò)禁食補(bǔ)液保守治療，但如果患者出現(xiàn)腹膜刺激征及嚴(yán)重感染情況，應(yīng)進(jìn)行剖腹手術(shù)并切除壞死腸段。盆腔缺血通常由栓塞單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈引起，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為臀肌跛行、男性勃起功能障礙等。一項(xiàng)納入2671例患者（2748條髂內(nèi)動(dòng)脈）的系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)顯示，栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，27.9%患者出現(xiàn)臀肌跛行，10.2%的男性出現(xiàn)勃起功能障礙，這兩種癥狀是盆腔缺血最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)；此外，栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈還會(huì)存在其他更嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥，包括缺血性結(jié)腸炎（0.63%）、腸缺血壞死（0.49%）、脊髓缺血（0.75%）及盆腔或臀肌壞死（0.51%）等。雙側(cè)栓塞出現(xiàn)上述并發(fā)癥的可能性顯著增加，因此目前觀點(diǎn)是應(yīng)盡可能保留至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，常用技術(shù)包括復(fù)合技術(shù)、“喇叭腿”技術(shù)、平行支架技術(shù)、開(kāi)窗及分支支架技術(shù)。在上述重建策略中，分支支架技術(shù)最符合血流動(dòng)力學(xué)，遠(yuǎn)期效果也最確切。目前有多款商品化分支支架問(wèn)世，可用于降低髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。單純EVAR術(shù)后極少出現(xiàn)脊髓缺血，但如果EVAR聯(lián)合胸主動(dòng)脈支架植入，則術(shù)后出現(xiàn)脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。脊髓缺血的高危因素包括年齡＞70歲、左鎖骨下動(dòng)脈閉塞、圍術(shù)期血壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa）、腎功能不全、既往EVAR史、胸主動(dòng)脈使用3枚以上支架、急診手術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞等。脊髓缺血的癥狀在術(shù)后12h內(nèi)迅速發(fā)展，并可能導(dǎo)致截癱。因此，如果計(jì)劃覆蓋長(zhǎng)段胸主動(dòng)脈（>200mm）或EVAR治療后需要二次處理胸主動(dòng)脈，建議術(shù)前及術(shù)后48~72h進(jìn)行腦脊液引流，以降低脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。06入路相關(guān)并發(fā)癥在血管微創(chuàng)縫合器具上市前，EVAR常規(guī)通過(guò)股動(dòng)脈切開(kāi)建立入路，入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14%~22%?。隨著血管縫合器具的應(yīng)用，穿刺入路不但縮短了手術(shù)時(shí)間，也顯著降低入路并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析顯示，經(jīng)皮血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)和動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)相比，術(shù)后血腫、傷口裂開(kāi)和手術(shù)部位感染的發(fā)生率顯著降低。無(wú)論切開(kāi)還是穿刺，常見(jiàn)入路并發(fā)癥包括術(shù)后出血、血腫形成、感染、神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄閉塞等。根據(jù)具體情況的不同，可選擇相應(yīng)手術(shù)方式對(duì)入路血管進(jìn)行處理，如假性動(dòng)脈瘤需及時(shí)切開(kāi)修補(bǔ)，術(shù)后入路狹窄病例可切開(kāi)內(nèi)膜剝脫、血管重建或腔內(nèi)使用球囊擴(kuò)張等。三、總結(jié)無(wú)論是OR還是EVAR，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都是不能完全避免的，但并發(fā)癥的發(fā)生增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。因此，明確并發(fā)癥的發(fā)生原因，盡量避免并認(rèn)真處理每一例并發(fā)癥是血管外科醫(yī)生的職責(zé)。對(duì)于已出院的患者，我們也必須做到密切隨訪(fǎng)跟蹤，及早發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

腹主動(dòng)脈瘤（AAA）：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)PK開(kāi)放手術(shù)，短、中和長(zhǎng)期結(jié)果如何？腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)于1991年由Parodi首次報(bào)道并引起全球關(guān)注，該技術(shù)已迅速被接受。近年來(lái)，在了解其優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，合理選擇適應(yīng)癥顯得尤為重要。血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥與開(kāi)放手術(shù)相同。近年，EVAS(血管內(nèi)動(dòng)脈瘤密封)的概念被提出作為EVAR的替代方案。這是一種防止手術(shù)并發(fā)癥的方法，如內(nèi)漏和移位。通過(guò)將填充有聚合物的聚氨酯袋充盈，在球囊可膨脹支架(被覆有聚四氟乙烯[PTFE])周?chē)鷮?dòng)脈瘤內(nèi)部完全密封。根據(jù)一份早期的Western報(bào)告，動(dòng)脈瘤內(nèi)漏、移位和動(dòng)脈瘤擴(kuò)大的發(fā)生頻率比預(yù)期的要高，歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)指南還建議，在得到適當(dāng)?shù)脑u(píng)估之前，僅在經(jīng)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)的臨床研究中使用。最近，一種類(lèi)似EVAS的新裝置在近端瘤頸部填充聚合物也已進(jìn)入臨床。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果2002年，EUROSTAR注冊(cè)研究首次提出了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）的有效性和安全性。此后，在符合解剖要求且總體健康狀況良好的患者中進(jìn)行了關(guān)于EVAR和開(kāi)放手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如EVAR、DREAM、OVER和ACE試驗(yàn)，并報(bào)告了長(zhǎng)期和初步結(jié)果。短期結(jié)果EVAR1是第一個(gè)比較AAA≥55mm最大短軸直徑、年齡在60歲及以上、一般狀況良好、具有EVAR和開(kāi)放手術(shù)解剖指征的患者進(jìn)行EVAR和開(kāi)放手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。EVAR后的30天死亡率(EVAR組為1.7%，開(kāi)放手術(shù)組為4.7%)和動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率(EVAR組為3.5%，開(kāi)放手術(shù)組為6.3%)均較低，兩組6個(gè)月后總死亡率或動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率無(wú)顯著差異。在幾乎相同條件下進(jìn)行的DREAM中，30天死亡率(EVAR為1.2%，開(kāi)放手術(shù)為4.6%)和動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率(EVAR為4.7%，開(kāi)放手術(shù)為9.8%)，EVAR均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。兩組2年生存率分別為，EVAR89.7%和開(kāi)放手術(shù)89.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率分別為，EVAR2.1%和開(kāi)放手術(shù)5.7%，EVAR明顯較低。在OVER試驗(yàn)中，EVAR的30天死亡率為0.5%，開(kāi)放手術(shù)為3%，EVAR明顯降低，2年總死亡率也傾向于EVAR降低。中期和長(zhǎng)期的結(jié)果在EVAR1中，直到4年后，EVAR的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率顯著低于開(kāi)放手術(shù)，但在8年后，EVAR的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)并顯著高于開(kāi)放手術(shù)的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率。主要死因是動(dòng)脈瘤破裂。EVAR后的再治療率明顯高于開(kāi)放手術(shù)，而且EVAR后整體長(zhǎng)期死亡率結(jié)果較差。在DREAM中，6年后EVAR和開(kāi)放手術(shù)的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率分別為68.9%和69.9%，12年后EVAR和開(kāi)放手術(shù)的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率分別為38.5%和42.2%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6年后EVAR的再治療避免率為70.4%，開(kāi)放手術(shù)為81.9%，12年后EVAR的再治療避免率為62.2%，開(kāi)放手術(shù)為78.9%，開(kāi)放手術(shù)明顯優(yōu)于EVAR。在OVER中，動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率9年后EVAR明顯較高，但再治療率沒(méi)有顯著差異。兩種方法在生存率、生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用或成本效益表現(xiàn)方面無(wú)顯著差異。在ACE中，平均隨訪(fǎng)3年，開(kāi)放手術(shù)與EVAR的生存率無(wú)顯著差異(EVAR為82.4%，開(kāi)放手術(shù)為85.1%)。EVAR術(shù)后再治療率顯著增高(EVAR后為16%，開(kāi)放手術(shù)后為2.4%)，且EVAR術(shù)后動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率增高(EVAR后為4%，開(kāi)放手術(shù)后為0.7%)。對(duì)上述4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，EVAR降低了30天死亡率，0-6個(gè)月期間的總死亡率也較低，但在隨后的隨訪(fǎng)期間無(wú)顯著差異。術(shù)后30天至3年，動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率在EVAR組和開(kāi)放手術(shù)組之間沒(méi)有差異，但在3年后EVAR組的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率更高。EVAR組的再治療率較高，但考慮到與剖腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如腹壁切口疝和腸梗阻，與OVER組的差異不明顯。由于使用的支架移植物(SGs)中有很多是第一代或第二代的SGs，因此在解釋上述結(jié)果時(shí)需要謹(jǐn)慎，并且有必要將使用新一代SGs獲得的結(jié)果納入評(píng)估。然而，考慮到有報(bào)道稱(chēng)EVAR術(shù)后8-10年并發(fā)癥發(fā)生率增高，導(dǎo)致其優(yōu)勢(shì)喪失，因此對(duì)于希望長(zhǎng)期生存的年輕患者，推薦開(kāi)腹手術(shù)是合理的。EVAR2是一項(xiàng)比較無(wú)開(kāi)腹手術(shù)指征的體弱AAA患者(伴有癥狀性心力衰竭、瓣膜疾病、COPD或慢性腎衰竭并發(fā)癥的患者)EVAR(EVAR組)和觀察(觀察組)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。EVAR術(shù)后圍手術(shù)期死亡率(7.3%)和總死亡率(64%)均高于預(yù)期。在4年的隨訪(fǎng)期間，EVAR在動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率或總死亡率方面并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，但在隨訪(fǎng)15年后，EVAR組的動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率明顯低于觀察組。

?.內(nèi)漏是指EVAR術(shù)后瘤腔內(nèi)存在持續(xù)血流灌入。雖然有些內(nèi)漏能夠自發(fā)緩解或是不導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)張，但仍有部分內(nèi)漏需二次干預(yù)以預(yù)防瘤腔擴(kuò)張、破裂。而干預(yù)的指證主要依據(jù)內(nèi)漏的類(lèi)型以及相關(guān)的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。?2.SVS臨床指南推薦[1]：Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏建議盡早干預(yù)（1B級(jí)證據(jù)）Ⅱ型內(nèi)漏推薦先隨訪(fǎng)，如果動(dòng)脈瘤沒(méi)有增大可以繼續(xù)隨訪(fǎng)（1B級(jí)證據(jù)），如果動(dòng)脈瘤擴(kuò)張?jiān)龠M(jìn)行干預(yù)（2C級(jí)證據(jù)）如果Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏腔內(nèi)治療失敗，且動(dòng)脈瘤仍持續(xù)擴(kuò)張，建議行開(kāi)放手術(shù)（1B級(jí)證據(jù)）如果Ⅱ型內(nèi)漏腔內(nèi)治療失敗，且動(dòng)脈瘤仍持續(xù)擴(kuò)張，建議行開(kāi)放手術(shù)（2C級(jí)證據(jù)）如果動(dòng)脈瘤持續(xù)擴(kuò)張，即使沒(méi)有可見(jiàn)的內(nèi)漏，也就是內(nèi)張力或V型內(nèi)漏，建議行手術(shù)治療（2C級(jí)證據(jù)）Ⅳ型內(nèi)漏不建議干預(yù)（2C級(jí)證據(jù)）?3.?Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤腔直接暴露在系統(tǒng)血壓下，破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。4.EVAR術(shù)后即刻造影，Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的比例≤25%30%-50%的Ⅱ型內(nèi)漏可以自發(fā)緩解，無(wú)需額外干預(yù)[3,4]。Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素包括[5,6]：通暢的腸系膜下動(dòng)脈，腰動(dòng)脈的數(shù)量和直徑，存在副腎動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈，持續(xù)的抗凝治療，EVAR術(shù)前瘤壁血栓的體積較小瘤腔明顯增大（≥5mm）或者出現(xiàn)因?yàn)閮?nèi)漏導(dǎo)致的癥狀，需要進(jìn)行干預(yù)[2]?5.一部分瘤腔擴(kuò)張的患者，看似是Ⅱ型內(nèi)漏，但實(shí)際上是隱蔽的I型或III型內(nèi)漏動(dòng)脈血流入分支血管中誤以為是Ⅱ型。對(duì)于懷疑存在內(nèi)漏的患者，都應(yīng)仔細(xì)檢查以排除Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏動(dòng)態(tài)彩色多普勒超聲可以作為幫助明確瘤腔擴(kuò)張相關(guān)的新發(fā)的或持續(xù)的Ⅱ型內(nèi)漏的重要輔助檢查，因?yàn)橐恍w位改變出現(xiàn)的內(nèi)漏或是錨定區(qū)缺陷，可能在傳統(tǒng)的靜態(tài)影像上顯示地不明顯?6.目前，Ⅱ型內(nèi)漏究竟是一個(gè)良性病程還是會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的動(dòng)脈瘤相關(guān)并發(fā)癥尚存在爭(zhēng)議，其最佳隨訪(fǎng)方案和治療策略仍不清楚。?7.雖然目前的指南推薦：Ⅱ型內(nèi)漏如果出現(xiàn)癥狀或存在明顯瘤腔擴(kuò)張，則需要及時(shí)干預(yù)，但是，最近的證據(jù)顯示接受治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者生存或動(dòng)脈瘤相關(guān)的結(jié)局都沒(méi)有明顯改善[7,8]。?8.持續(xù)的II型內(nèi)漏很常見(jiàn)，治療策略建議如下[4,9]：首先嘗試通過(guò)腸系膜上或髂動(dòng)脈入路行經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)如果經(jīng)動(dòng)脈栓塞失敗或技術(shù)上不可行，可以經(jīng)腹腔或經(jīng)腰栓塞腔內(nèi)技術(shù)失敗后可行腹腔鏡下分支血管結(jié)扎術(shù)，或動(dòng)脈瘤切開(kāi)人工血管移植術(shù)?9.即使是這樣一個(gè)漸進(jìn)性的治療策略，術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%[9]。?10.目前，比較內(nèi)漏不同治療方式的證據(jù)較少，雖然腔內(nèi)治療的失敗率較高，但不代表它不是最佳的治療方式。?11.?Ⅱ型內(nèi)漏以及相關(guān)瘤腔擴(kuò)張的最佳單一或聯(lián)合序貫腔內(nèi)治療方式需要前瞻性RCT證實(shí)。兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)相比經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)腰栓塞有著更高的臨床成功率[4,10]。?12.在Ⅱ型內(nèi)漏高風(fēng)險(xiǎn)患者中，需要前瞻性RCT證實(shí)有選擇地進(jìn)行預(yù)防性主動(dòng)脈分支栓塞和瘤腔栓塞的獲益。近期有兩個(gè)小樣本RCT在EVAR術(shù)后II型內(nèi)漏高?；颊咧?，評(píng)估一期瘤腔栓塞[11]和腸系膜下動(dòng)脈栓塞[12]，早期結(jié)果已經(jīng)顯現(xiàn)出一期栓塞能夠降低II型內(nèi)漏，提高瘤腔體積縮小的比例。本文臨床實(shí)踐的操作指南，僅供參考，在具體臨床工作中，仍需根據(jù)國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院自身的情況，患者病情制定個(gè)體化的治療方案。?

主動(dòng)脈穿透性潰瘍是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊，同時(shí)動(dòng)脈血管內(nèi)膜發(fā)生退行性病變，當(dāng)硬化的粥樣斑塊發(fā)生破潰、脫落，在動(dòng)脈血管內(nèi)膜形成深淺不一的潰瘍，進(jìn)一步形成主動(dòng)脈壁血腫，臨床可以表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征，胸背部劇痛是其最突出的癥狀，部分患者可出現(xiàn)破裂、失血性休克。該病多發(fā)生于中老年伴有高血壓、高血脂、冠心病的患者，目前介入治療是該病的有效方案，應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減小發(fā)生破裂危險(xiǎn)的幾率。腹主動(dòng)脈瘤即腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張膨隆。需要特別注意的是，多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者在破裂前可以沒(méi)有任何癥狀，因此本病常被患者忽視。本次病例在多年前即發(fā)現(xiàn)臍旁左側(cè)有搏動(dòng)性包塊，雖然逐漸增大，直徑接近8厘米，但因患者沒(méi)有任何不適而始終未予重視。臨床上，一旦腹主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5厘米，破裂的幾率就會(huì)明顯上升，因而也是手術(shù)治療的絕對(duì)指證。幸虧患者就診時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)拆除了埋藏體內(nèi)多年的“不定時(shí)炸彈”

腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascularaorticaneurysmrepair，EVAR)自1991年問(wèn)世以來(lái)[1]，因其較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有著微創(chuàng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后早中期療效理想等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤的主要治療方式[2-5]，與此同時(shí)，其術(shù)后并發(fā)癥也越來(lái)越引起血管外科醫(yī)生的關(guān)注[6]。EVAR后瘤腔與覆膜支架之間出現(xiàn)持續(xù)血流的現(xiàn)象被稱(chēng)為內(nèi)漏，為EVAR后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要分為四型，尤其Ⅰ型內(nèi)漏的預(yù)防特別重要。Ⅰ型內(nèi)漏主要指血流從覆膜支架在主動(dòng)脈的近端錨定區(qū)(Ⅰa型)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)(Ⅰb型)或髂動(dòng)脈(Ⅰc型)進(jìn)入覆膜支架與瘤腔內(nèi)的間隙，由于瘤腔與主動(dòng)脈血流直接相通，若干預(yù)不及時(shí)，瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)增加后可能引起瘤腔破裂。在Ⅰ型內(nèi)漏中，又以Ⅰa型內(nèi)漏最為常見(jiàn)、原因最為復(fù)雜，處理手段也特別多。筆者現(xiàn)就EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的原因及處理作一簡(jiǎn)要概述。1EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的原因1.1近端瘤頸解剖因素困難近端瘤頸被認(rèn)為不適合腔內(nèi)治療，Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率較高是其中的重要因素[7-12]，困難瘤頸主要指瘤頸過(guò)短(瘤頸長(zhǎng)度≤15mm為短瘤頸、<10mm為超短瘤頸，瘤頸直徑>28mm為過(guò)寬瘤頸)、成角過(guò)大(腎下腹主動(dòng)脈縱軸與動(dòng)脈瘤夾角>60°)、倒錐形、鈣化嚴(yán)重、血栓附著較多等。大量研究[7-15]發(fā)現(xiàn)，上述的困難瘤頸解剖條件是Ⅰa型內(nèi)漏的高危因素。AbuRahma等[13]報(bào)道，在瘤頸長(zhǎng)度≥15mm、10～15mm及<10mm的患者中，EVAR后30d內(nèi)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為12%、42%及53%，之后3年Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為20%、46%和47%；隨后又報(bào)道，在瘤頸成角<45°、45°～60°及≥60°的患者中，EVAR后30d內(nèi)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為9%、33%及38%，之后3年Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為5%、32%及47%[14]。此外，目前的移植物對(duì)于近端瘤頸直徑的適用范圍在18～32mm。Oliveira等[15]報(bào)道，近端瘤頸直徑>30mm的患者EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率及術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率分別是瘤頸直徑<30mm患者的3倍和5倍。因此，對(duì)困難瘤頸行EVAR前應(yīng)采取個(gè)體化評(píng)估策略，使用有效的手段預(yù)防Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生。1.2支架因素1.2.1移植物放大率支架植入后因未完全展開(kāi)會(huì)使支架與動(dòng)脈壁之間貼合不良或支架移位等從而引起Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生。合適的移植物放大率被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后支架移位的有效方式。目前，絕大多數(shù)EVAR中移植物放大率推薦在10%～20%[16]。一項(xiàng)大型系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]分析了移植物放大率與EVAR后內(nèi)漏發(fā)生的關(guān)系，共6項(xiàng)符合要求的研究[18-23]被納入，除了在EUROSTAR研究[20]中提示移植物放大率10%～25%可顯著降低術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率外，其余研究[18-19,21-23]均未發(fā)現(xiàn)移植物放大率與內(nèi)漏發(fā)生率的相關(guān)性，即使在Sternbergh等[18]報(bào)道的關(guān)于進(jìn)口支架應(yīng)用的多中心前瞻性研究中，雖然結(jié)果顯示移植物放大率>30%的患者EVAR后12個(gè)月支架移位（>5mm）發(fā)生率和24個(gè)月動(dòng)脈瘤擴(kuò)張發(fā)生率分別是移植物放大率≤30%患者的14倍及16倍，但2組中EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率比較差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)這一結(jié)果可能是因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)過(guò)程中部分Ⅰ型內(nèi)漏被錯(cuò)誤歸入Ⅱ型內(nèi)漏。1.2.2支架移位支架移位是指覆膜支架整體或部分相對(duì)于解剖標(biāo)記移動(dòng)10mm以上或移位引起癥狀需要干預(yù)的情況。支架移位通常發(fā)生于近端支架向尾端移位脫入瘤腔，造成遲發(fā)型Ⅰa型內(nèi)漏。支架移位可能與瘤頸錨定區(qū)長(zhǎng)度不足、支架放大率過(guò)大及瘤體直徑過(guò)大或瘤體過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析[24]中納入了1666例EVAR后隨訪(fǎng)的患者，其中10.7%的患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了支架移位，大約24%的支架移位患者合并Ⅰ型內(nèi)漏。此外，少數(shù)支架移位還可能發(fā)生在EVAR后短時(shí)間內(nèi)腹部反復(fù)受到暴力沖擊的患者中，如Lin等[25]報(bào)道了1例EVAR后由于呼吸道異物梗塞被施行海姆利克法搶救的患者，患者在搶救后即刻主訴腹痛，造影顯示支架近端向瘤腔內(nèi)移位并形成較大的Ⅰa型內(nèi)漏。因此，在EVAR后腹部受到?jīng)_擊后主訴腹痛的患者中應(yīng)考慮到支架移位后Ⅰa型內(nèi)漏形成瘤腔重新血流灌注的可能性。1.3煙囪支架后“排水溝效應(yīng)”對(duì)于結(jié)合煙囪支架技術(shù)的EVAR，煙囪支架與覆膜支架、主動(dòng)脈壁之間形成的“排水溝效應(yīng)”(Gutter)是術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏的重要危險(xiǎn)因素[26]。Ullery等[27]回顧總結(jié)了單中心60例結(jié)合煙囪或潛望鏡的EVAR數(shù)據(jù)，術(shù)后30dGutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率為30%，多因素分析未發(fā)現(xiàn)Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，平均隨訪(fǎng)9個(gè)月后，Ⅰa型內(nèi)漏組較無(wú)內(nèi)漏組瘤體體積變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究還根據(jù)Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏的長(zhǎng)度和與瘤腔的關(guān)系將內(nèi)漏分為長(zhǎng)內(nèi)漏和短內(nèi)漏(短內(nèi)漏定義為局限在煙囪支架及主體支架之間未直接灌注瘤腔且未延伸超過(guò)最遠(yuǎn)端煙囪支架10mm的內(nèi)漏，長(zhǎng)內(nèi)漏為與瘤腔相通或延伸范圍超過(guò)最遠(yuǎn)端煙囪支架10mm的內(nèi)漏)，該研究中結(jié)果顯示，長(zhǎng)、短內(nèi)漏在所有Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏中各占50%，隨訪(fǎng)18個(gè)月后Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏自然吸收率達(dá)88.4%，且在短內(nèi)漏和長(zhǎng)內(nèi)漏組間未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終僅2例Ⅰa型內(nèi)漏采取腔內(nèi)手段進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)然，目前對(duì)于Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏自然病程的認(rèn)識(shí)仍有限，未來(lái)還需要更大樣本和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的多中心研究進(jìn)行探索。2EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理考慮到Ⅰa型內(nèi)漏患者瘤腔仍直接與高流量血流相通，瘤腔壓力與體積持續(xù)增大后瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，除了極少量Ⅰa型內(nèi)漏可暫予觀察外，絕大多數(shù)Ⅰa型內(nèi)漏一旦被發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極處理。目前主要處理手段包括以下幾種。2.1腔內(nèi)治療2.1.1增加近端錨定強(qiáng)度　對(duì)于無(wú)支架移位的Ⅰa型內(nèi)漏，可選擇通過(guò)增加移植物近端錨定強(qiáng)度的方法予以處理。初次治療可選擇使用順應(yīng)性球囊對(duì)近端錨定區(qū)擴(kuò)張成形以增加移植物與動(dòng)脈壁之間的貼合，若無(wú)效，可選擇放置球擴(kuò)支架在覆膜支架近端錨定區(qū)提供更大的徑向支撐力。Rajani等[28]報(bào)道了24例進(jìn)口支架治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)成功率達(dá)100%。Arthurs等[29]回顧了31例進(jìn)口球擴(kuò)支架治療的遠(yuǎn)期結(jié)果，在平均53個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi)有效率達(dá)100%。另還有大量研究[30-31]結(jié)果都證實(shí)了進(jìn)口支架在合適的病例中療效滿(mǎn)意。腔內(nèi)縫合系統(tǒng)也可用于Ⅰa型內(nèi)漏的預(yù)防和修復(fù)，其多與主動(dòng)脈延支聯(lián)合使用，其對(duì)Ⅰa型內(nèi)漏的預(yù)防和治療在原理上除了增加了近端錨定強(qiáng)度，更多是通過(guò)覆膜支架與動(dòng)脈壁的緊密結(jié)合避免了支架向遠(yuǎn)端移位和術(shù)后近端瘤頸的擴(kuò)張。雖然目前的多中心研究[32-37]顯示了腔內(nèi)縫合系統(tǒng)在處理Ⅰa型內(nèi)漏中良好的早中期療效，但仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)進(jìn)一步證實(shí)其有效性。2.1.2延長(zhǎng)近端錨定區(qū)對(duì)于合并支架移位產(chǎn)生的Ⅰa型內(nèi)漏，單純使用球囊擴(kuò)張效果不佳，可通過(guò)在瘤頸近端再植入1枚主動(dòng)脈延支來(lái)延長(zhǎng)近端錨定區(qū)。當(dāng)近端瘤頸長(zhǎng)度足夠時(shí)，可進(jìn)行單純的主動(dòng)脈延支植入進(jìn)行內(nèi)漏修復(fù)。若原移植物覆膜起始部靠近腎動(dòng)脈開(kāi)口，則需在植入延支同時(shí)施行開(kāi)窗或煙囪技術(shù)進(jìn)行腎動(dòng)脈血流的重建，但使用開(kāi)窗技術(shù)對(duì)EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏進(jìn)行補(bǔ)救時(shí)通過(guò)開(kāi)窗選入腎動(dòng)脈在技術(shù)上可能比開(kāi)窗技術(shù)在初次治療近腎腹主動(dòng)脈瘤中的難度更大。Katsargyris等[38]報(bào)道了26例采用開(kāi)窗技術(shù)對(duì)EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理經(jīng)驗(yàn)，有23.1%的患者在選入腎動(dòng)脈時(shí)花費(fèi)了較長(zhǎng)的時(shí)間(作者未明確報(bào)道具體時(shí)間)，有19.2%的患者在導(dǎo)絲通過(guò)開(kāi)窗選入腎動(dòng)脈脈后鞘管跟進(jìn)困難從而須撤出導(dǎo)絲進(jìn)行二次選入，分析造成技術(shù)困難原因主要是主體開(kāi)窗支架與原移植物之間的支架重疊，它不僅使開(kāi)窗顯影不清，而且限制了導(dǎo)管和鞘管的跟進(jìn)；除此之外，原移植物近端超過(guò)腎動(dòng)脈開(kāi)口的未覆膜部分也可能干擾選入操作。之后Martin等[39]在相關(guān)研究中也報(bào)道了這一技術(shù)難題。由于開(kāi)窗支架對(duì)腎動(dòng)脈的選入是在主體支架釋放之后進(jìn)行，若無(wú)法選入腎動(dòng)脈則可能馬上就需要考慮開(kāi)放手術(shù)行原主體移植物取出等一系列問(wèn)題。針對(duì)此問(wèn)題，采取煙囪技術(shù)延長(zhǎng)近端錨定區(qū)則有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)闊焽杓夹g(shù)中主體支架的釋放是在腎動(dòng)脈選入之后，即使無(wú)法選入腎動(dòng)脈也不會(huì)到必須立即行開(kāi)放手術(shù)不可的地步。Montelione等[40]回顧了使用煙囪技術(shù)對(duì)24例EVAR后Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行處理的經(jīng)驗(yàn)，其中23例為Ⅰa型內(nèi)漏，煙囪技術(shù)成功率為96%，術(shù)中55根目標(biāo)血管均重建成功，術(shù)后3年的總體生存率和煙囪支架通暢率分別為83%和94%。正因?yàn)闊焽杓夹g(shù)在對(duì)EVAR后患者腎動(dòng)脈選入方面的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及Montelione等[40]的研究結(jié)果顯示煙囪技術(shù)較為滿(mǎn)意的療效，因而有學(xué)者[41]提出，在處理EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏中如果需要延長(zhǎng)近端錨定區(qū)，煙囪技術(shù)可能是更加安全穩(wěn)妥的選擇。當(dāng)然未來(lái)還需要其他中心包含更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)煙囪技術(shù)在處理這一臨床難題上的安全性和有效性。2.1.3內(nèi)漏口栓塞也可通過(guò)對(duì)內(nèi)漏口進(jìn)行栓塞的方式對(duì)Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行處理，采用栓塞技術(shù)處理Ⅰ型內(nèi)漏時(shí)常與其他手段聯(lián)合使用，或在其他腔內(nèi)技術(shù)處理后仍持續(xù)內(nèi)漏且不適合開(kāi)放手術(shù)治療的患者中使用。目前最常用的栓塞材料為彈簧栓和各類(lèi)化學(xué)膠水，均能達(dá)到良好的療效[42-44]。有文獻(xiàn)[45]報(bào)道了使用進(jìn)口血管塞對(duì)B型夾層腔內(nèi)修復(fù)后Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行栓塞，但這一器械在EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理中暫未見(jiàn)報(bào)道。2.2雜交手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)由于開(kāi)腹手術(shù)較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理，雜交手術(shù)和全開(kāi)放手術(shù)并不作為首選，特別是在全身合并癥較多的患者中，除非腔內(nèi)手段不適合或腔內(nèi)處理后仍有持續(xù)內(nèi)漏，應(yīng)在全面評(píng)估患者預(yù)期壽命、開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益后決定手術(shù)與否。雜交手術(shù)主要通過(guò)搭橋手術(shù)對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈重建的方式來(lái)延長(zhǎng)近端錨定區(qū)，進(jìn)而腔內(nèi)植入主動(dòng)脈延支。開(kāi)放手術(shù)則主要包括全移植物取出或近端移植物取出配合人工血管端端吻合重建主動(dòng)脈血流。近年來(lái)，有不少學(xué)者[46-48]主張?jiān)诜侵Ъ芤莆灰鸬蘑馻型內(nèi)漏的開(kāi)放手術(shù)中采用滌綸人工血管包裹瘤頸修復(fù)Ⅰa型內(nèi)漏，該方法較傳統(tǒng)手術(shù)方式避免了主動(dòng)脈阻斷及全身肝素化且大大縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，因此，對(duì)于高齡高?；颊叨裕撌中g(shù)方式可能是更好的選擇。之后又有文獻(xiàn)[49-50]報(bào)道了在腹腔鏡下進(jìn)行滌綸人工血管包裹瘤頸修復(fù)Ⅰa型內(nèi)漏，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，也達(dá)到了令人滿(mǎn)意的療效。3小結(jié)Ⅰa型內(nèi)漏被視為EVAR的“阿喀琉斯之踵”，如何有效處理Ⅰa型內(nèi)漏這個(gè)問(wèn)題自EVAR問(wèn)世以來(lái)便一直困擾著臨床醫(yī)生。隨著大家對(duì)Ⅰa型內(nèi)漏原因更全面深刻的認(rèn)識(shí)以及各種新型器械和技術(shù)的開(kāi)發(fā)，在及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏后通過(guò)明確內(nèi)漏病因、全面評(píng)估血管解剖條件及患者的全身?xiàng)l件后，針對(duì)Ⅰa型內(nèi)漏的處理手段已越來(lái)越豐富。盡管如此，Ⅰa型內(nèi)漏仍然是EVAR后較為兇險(xiǎn)的一類(lèi)并發(fā)癥，除了繼續(xù)探索最為行之有效的處理手段之外，在目前越來(lái)越多關(guān)于Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，如何通過(guò)合理有效的手段預(yù)防EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生可能更是我們需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

腹主動(dòng)脈瘤的治療目標(biāo)是防止動(dòng)脈瘤破裂。醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)如果腹主動(dòng)脈瘤較小且沒(méi)有不適癥狀，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行定期醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。您需要定期復(fù)診并接受影像學(xué)檢查，確認(rèn)動(dòng)脈瘤是否在不斷增大，還需要管理其它可能使動(dòng)脈瘤加重的疾病，比如高血壓。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于瘤體較小、無(wú)癥狀的腹主動(dòng)脈瘤，在診斷出腹主動(dòng)脈瘤后每年需要做腹部超聲檢查。非手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤行非手術(shù)治療，主要是降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和盡可能減緩動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度。其中戒煙是重要可糾正的危險(xiǎn)因素。血壓控制和β受體拮抗劑目前認(rèn)為可能有助于減緩瘤體增長(zhǎng)速度、降低病死率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類(lèi)藥有助于降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)主動(dòng)脈瘤的獲益尚不明確。手術(shù)治療概述是否應(yīng)接受手術(shù)治療需要綜合考慮動(dòng)脈瘤情況、生存預(yù)期和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素。?動(dòng)脈瘤直徑是決定是否手術(shù)的首要因素。國(guó)外指南一般推薦，直徑＞5.5cm的男性患者或直徑＞5.0cm的女性病人考慮擇期手術(shù)。但近些年也有研究建議，如果獲益明確、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控和預(yù)期壽命較長(zhǎng)，對(duì)于直徑＞5.0cm的男性或直徑＞4.5cm的女性病人，同樣可以考慮擇期手術(shù)。關(guān)于我國(guó)人群的一些針對(duì)腹主動(dòng)脈直徑的調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群腹主動(dòng)脈直徑小于國(guó)外人群，當(dāng)男性的腹主動(dòng)脈瘤直徑＞5.0cm，女性＞4.5cm時(shí)，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。?生長(zhǎng)速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快（每年增長(zhǎng)＞10mm），也需要考慮盡早行手術(shù)治療。?癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，動(dòng)脈瘤可能破裂時(shí)，也建議及時(shí)手術(shù)治療。?因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素。另外是否手術(shù)還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性腹主動(dòng)脈瘤均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。炎性腹主動(dòng)脈瘤和感染性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)要根據(jù)炎癥控制情況決定。選擇手術(shù)應(yīng)該避免未經(jīng)控制的活動(dòng)性感染或敗血癥、活動(dòng)性出血（非動(dòng)脈瘤相關(guān)）或凝血功能障礙、心肌梗死急性期、腦梗塞急性期、肝腎衰竭急性期、預(yù)期壽命＜6個(gè)月（如惡性腫瘤晚期）等情況。破裂的腹主動(dòng)脈瘤的緊急手術(shù)以搶救生命為首要原則，不受上述情況限制，但上述情況的存在會(huì)極大增加手術(shù)的死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多地被用于臨床，是臨床首選的治療方式。近些年，腔內(nèi)技術(shù)和器具的快速發(fā)展，推動(dòng)了復(fù)雜EVAR的應(yīng)用和推廣。腹主動(dòng)脈瘤切除和人造血管移植術(shù)是經(jīng)典開(kāi)放修復(fù)術(shù)（openrepair），其作用仍不可替代，尤其對(duì)于不適合腔內(nèi)技術(shù)的病例、感染性、需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)以及需要開(kāi)放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。本文參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.腹主動(dòng)脈瘤診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,42(4):380-387.

本文轉(zhuǎn)自：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院官方公眾號(hào)血管外科疾病中的“絕癥”感染性腹主動(dòng)脈瘤一直被認(rèn)為是血管外科疾病中的“絕癥”。細(xì)菌侵襲人體最大的動(dòng)脈，使得在一般動(dòng)脈瘤手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的人工血管和覆膜支架無(wú)法可靠的用來(lái)治療該病。相比一般腹主動(dòng)脈瘤可以通過(guò)手術(shù)來(lái)避免破裂大出血，感染性腹主動(dòng)脈瘤由于細(xì)菌侵襲動(dòng)脈壁，瘤體進(jìn)展迅速，破裂發(fā)生更加兇險(xiǎn)且難以治愈，致死率極高。但或許這種困境終將改寫(xiě)！復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主任符偉國(guó)教授團(tuán)隊(duì)近日利用患者自體深靜脈再造腹主動(dòng)脈治療重度感染性腹主動(dòng)脈瘤獲得成功，創(chuàng)下國(guó)內(nèi)首例，把患者從死亡線(xiàn)上拉了回來(lái)?；颊呃钕壬ɑ?，現(xiàn)年58歲，今年1月在外地被診斷為感染性腹主動(dòng)脈瘤先兆破裂，當(dāng)時(shí)為了控制大出血，植入了覆膜支架。但是術(shù)后抗生素治療無(wú)效，感染短期內(nèi)快速進(jìn)展，導(dǎo)致支架和后腹膜嚴(yán)重感染，隨時(shí)面臨瘤體破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)。患者輾轉(zhuǎn)多處均沒(méi)有得到收治及有效治療。最終來(lái)到上海中山醫(yī)院血管外科就診。來(lái)診時(shí)患者處于極重度感染、菌血癥、不全性腸梗阻、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)狀態(tài)，隨時(shí)可能發(fā)生感染性休克。該病的治療困境在于，目前用于治療一般腹主動(dòng)脈瘤所常規(guī)使用的人工血管或覆膜支架均無(wú)法可靠應(yīng)對(duì)感染性腹主動(dòng)脈瘤。由于抗生素在這些人工材料上無(wú)法發(fā)揮作用，這些人工移植物置管感染性腹主動(dòng)脈瘤后必將二次感染。但由于腹主動(dòng)脈的重要作用和解剖學(xué)特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外目前仍以人工移植物作為治療該病的主要方法，其作用僅為暫時(shí)“姑息性”避免破裂，而難以達(dá)到“根治”。多數(shù)病人最終仍會(huì)面臨感染復(fù)發(fā)，生存率極低。迎難而上！自體血管拼接符偉國(guó)教授團(tuán)隊(duì)在收治病人后，快速完成檢查和術(shù)前計(jì)劃。確定后腹膜腹主動(dòng)脈區(qū)域感染嚴(yán)重，原植入支架必須移除，但又無(wú)法在原感染灶區(qū)域使用人工血管進(jìn)行替換；同時(shí)，由于患者存在菌血癥，也不宜使用“腋-股旁路術(shù)”來(lái)重建下肢血供，因?yàn)檠褐械募?xì)菌也會(huì)污染旁路人工血管；再者，由于患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)很高，一旦“腋-股”人工血管外露將是災(zāi)難性結(jié)果。李先生真的沒(méi)有希望了嗎？符偉國(guó)主任知道或許還有一條路可以走，但對(duì)于術(shù)者和患者都異常艱難，就是利用下肢深靜脈“拼接血管”再造腹主動(dòng)脈。但這種手術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后管理困難，國(guó)內(nèi)尚無(wú)開(kāi)展的先例，在國(guó)外也只有少數(shù)血管外科中心曾有報(bào)道?；颊呶Ｔ诘┫?，感染性休克風(fēng)險(xiǎn)很高，留給手術(shù)團(tuán)隊(duì)的時(shí)間并不多。于是，血管外科團(tuán)隊(duì)中的岳嘉寧主治醫(yī)師查閱了為數(shù)不多的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，并利用之前同為“全國(guó)首例”的“股淺靜脈轉(zhuǎn)位建立下肢透析血管通路”的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)預(yù)案。終于在入院后第三天，患者接受了這一開(kāi)創(chuàng)性的手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者竟然是腹主動(dòng)脈-結(jié)腸瘺，是感染性腹主動(dòng)脈瘤中最嚴(yán)重、致死性最高的一種罕見(jiàn)情況。在符偉國(guó)主任的充分評(píng)估和指導(dǎo)下，楊玨副主任醫(yī)師、岳嘉寧主治醫(yī)師共同完成手術(shù)。術(shù)中普外科童漢興副主任醫(yī)師給予協(xié)助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)首先移除原有支架，取材雙側(cè)大腿股淺靜脈，拼接成適用腹主動(dòng)脈口徑的“人”字形自體血管移植物，再造了患者的腹主動(dòng)脈。由于存在感染，術(shù)中無(wú)法使用自體血回輸裝置，這對(duì)術(shù)中出血控制和麻醉管理是極大的挑戰(zhàn)，麻醉科陳智主治醫(yī)師全程控制患者的麻醉管理，精確控制患者生命體征，確保手術(shù)順利。最終，在血管外科、普外科、麻醉科、手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊張配合下，手術(shù)時(shí)間9小時(shí)，按計(jì)劃完成手術(shù)。術(shù)后患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，在鄭毅雋主治醫(yī)師的管理下，患者度過(guò)了嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、腎功能不全等術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)?；颊邲](méi)有出現(xiàn)靜脈移植物破裂出血、下肢筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。本例為我國(guó)首例使用患者自體深靜脈再造腹主動(dòng)脈治療重度感染性腹主動(dòng)脈瘤病例。開(kāi)啟了我國(guó)在該類(lèi)疾病上的“根治性”手術(shù)方案的探索，改寫(xiě)了此病在我國(guó)一直處于“姑息”治療的現(xiàn)狀。