腹主動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重威脅生命的血管疾病，一旦破裂死亡率可以高達(dá)80%。這種疾病大多和動(dòng)脈硬化有關(guān)，所以隨著人口老齡化，近年來(lái)患者逐漸增多。瘤體不大的時(shí)候可以保守觀察意外，腹主動(dòng)脈瘤的治療主要靠外科方法進(jìn)行干預(yù)。外科治療除了外科手術(shù)之外，還可以做微創(chuàng)腔內(nèi)覆膜支架治療。前者的優(yōu)點(diǎn)在于徹底，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多。后者的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)，可以局麻下完成治療，安全，圍手術(shù)期死亡率低。缺點(diǎn)在于需要后續(xù)嚴(yán)密隨診，隨診方法主要是CT，一些患者會(huì)因?yàn)閮?nèi)漏，需要二次干預(yù)。外科手術(shù)是通過(guò)開(kāi)腹顯露動(dòng)脈瘤及其上下兩端接近正常的血管，把瘤樣變的這段血管置換成人工血管的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，瘤體的后方有腰動(dòng)脈，前方有腸系膜下動(dòng)脈，通常都會(huì)縫扎或結(jié)扎（圖1）。術(shù)中會(huì)清理掉瘤腔內(nèi)的附壁“血栓”（經(jīng)常是粥凍狀或泥沙樣的）。之后把人工血管的兩端和近端的腹主動(dòng)脈以及遠(yuǎn)端的髂動(dòng)脈吻合.這種手術(shù)創(chuàng)傷比較大，腹部切口需要很大，才能顯露位于脊柱前方的腹主動(dòng)脈；而且由于腹主動(dòng)脈瘤經(jīng)常有扭曲或周圍炎癥水腫粘連，在解剖游離的過(guò)程中有可能損傷到周圍的組織，如腸管、輸尿管、腎靜脈等。這種手術(shù)一些基層醫(yī)院沒(méi)有能力完成，創(chuàng)傷比較大，需要全麻，術(shù)中出血比較多，會(huì)有一段時(shí)間下半身血流要臨時(shí)阻斷，許多患者術(shù)后要回到監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察幾天才行。相對(duì)而言死亡率和各種并發(fā)癥發(fā)生的幾率會(huì)高些。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)生們才會(huì)想辦法改進(jìn)手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。其實(shí)不止是腹主動(dòng)脈，主動(dòng)脈任何部位的手術(shù)都是復(fù)雜又驚心動(dòng)魄的，正因?yàn)槿绱?，許多心血管外科醫(yī)生一直在努力探索改進(jìn)手術(shù)方式。1987年3月24日，蘇聯(lián)心外科醫(yī)生NikolayLeontyevichVolodos首次將覆膜支架植入一個(gè)患者的胸降主動(dòng)脈，從此開(kāi)創(chuàng)了主動(dòng)脈微創(chuàng)治療的時(shí)代。1990年9月6日阿根廷醫(yī)生JuanParodi首次將覆膜支架成功植入人體用于治療腹主動(dòng)脈瘤，從此主動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)入了腔內(nèi)時(shí)代。腔內(nèi)治療無(wú)需開(kāi)腹，只需通過(guò)位于腹股溝的股動(dòng)脈，將壓縮在筆桿粗的鞘里的帶支架的人工血管送到動(dòng)脈瘤近端相對(duì)正常口徑的動(dòng)脈內(nèi)釋放，并將支架遠(yuǎn)端也落在相對(duì)正常的髂動(dòng)脈內(nèi)，讓血流從人工血管內(nèi)通過(guò)，不再進(jìn)入擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤內(nèi)就可以了（圖4）。由此可以避免大范圍的解剖導(dǎo)致的出血或意外損傷等并發(fā)癥。但這種靠支架撐在血管內(nèi)的人工血管，有時(shí)候和管壁之間還有縫隙，或者是血流從沒(méi)有結(jié)扎的腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈返流入瘤腔內(nèi)，導(dǎo)致瘤腔內(nèi)無(wú)法血栓化和吸收，這就產(chǎn)生了這種手術(shù)獨(dú)特的并發(fā)癥——內(nèi)漏正因?yàn)榍粌?nèi)治療存在內(nèi)漏的問(wèn)題，所以要求術(shù)后要嚴(yán)密隨診。一般要求術(shù)后3、6、12個(gè)月以及今后每年，都要進(jìn)行影像隨診，包括超聲和增強(qiáng)CT。而開(kāi)刀人工血管置換則無(wú)需那么密集的隨訪。需要提醒的是，無(wú)論開(kāi)刀還是微創(chuàng)治療腹主動(dòng)脈，都是采用了人工血管重建血流通道，而人工血管在體內(nèi)最怕感染。正常人體內(nèi)是有細(xì)菌的，尤其是腸道呼吸道和口腔。當(dāng)出現(xiàn)牙齦炎時(shí)，口腔內(nèi)的細(xì)菌有可能入血；或者是腹瀉的時(shí)候，腸粘膜屏障減弱，細(xì)菌入血；如果合并糖尿病或風(fēng)濕免疫病使用激素的話，進(jìn)入循環(huán)的細(xì)菌有可能在人造血管上定居下來(lái)，導(dǎo)致移植物感染，而這種感染往往是災(zāi)難性的。因此建議有移植物的患者家中應(yīng)當(dāng)備一些抗生素，遇到牙齦炎或鬧肚子、發(fā)燒的時(shí)候及時(shí)、足量、足療程使用一段時(shí)間抗生素，避免發(fā)生人造移植物感染。

富貴險(xiǎn)中求！且看宏信健康集團(tuán)昭通仁安醫(yī)院肝膽胰脾外科如何化險(xiǎn)為夷！ 腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)令人談虎色變的疾病，具有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)！但要是患者不幸還同時(shí)合并有另一個(gè)危及生命的疾病，那該如何是好呢？ 就像這個(gè)病人一樣，既有膽管結(jié)石梗阻性化膿性膽管炎，不手術(shù)取除結(jié)石隨時(shí)都可能危及生命；而合并存在的腹主動(dòng)脈瘤也有隨時(shí)破裂危及性命的巨大風(fēng)險(xiǎn)！這樣的情況，一下子就把醫(yī)生帶入了一個(gè)兩難境地：馬上手術(shù)吧，怕術(shù)中術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤破裂；不手術(shù)吧，萬(wàn)一膽管結(jié)石梗阻造成膽道感染加重并發(fā)感染性休克敗血癥，怎么辦？ 兩相權(quán)衡下，治療組立即開(kāi)啟了醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診治療模式，決定先一邊使用藥物抗感染控制膽管炎，一邊控制性降低血壓并始終堅(jiān)保持腹主動(dòng)脈處于較低壓力狀態(tài)同時(shí)避免血壓驟然升高。如果藥物控制不了膽管炎并加重則隨時(shí)可行PTCD或ERCP等微創(chuàng)手術(shù)膽管減壓引流膽汁控制膽道感染，萬(wàn)不得已再考慮行常規(guī)手術(shù)解決膽道通暢引流的問(wèn)題。 幸運(yùn)之神終于降臨！經(jīng)過(guò)近一周左右的治療，患者的膽管炎得到改善，血壓也穩(wěn)定于正常偏低的狀態(tài)。于是手術(shù)組決定立即開(kāi)啟手術(shù)治療模式：微創(chuàng)腹腔鏡+膽道鏡，取除了造成膽道梗阻的膽管結(jié)石，并切除了有大量小結(jié)石的膽囊以防止這些結(jié)石今后再排入膽管！整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)驚無(wú)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好！ 治療組將繼續(xù)保持患者血壓的低水平狀態(tài)，為下一步繼續(xù)處理腹主動(dòng)脈瘤營(yíng)造良好的條件！

01什么是腹主動(dòng)脈瘤？ 腹主動(dòng)脈瘤系動(dòng)脈壁病變損傷所致形成的局限性膨出，并非通常意義上的腫瘤。腹主動(dòng)脈瘤按其病因可分為三種 （1）真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈粥樣硬化是主要因素，由于脂質(zhì)在動(dòng)脈壁沉積，形成粥樣斑塊及鈣質(zhì)沉著，使動(dòng)脈失去彈性，在血流壓力沖擊下，動(dòng)脈瘤體呈進(jìn)行性增大，多數(shù)呈梭形。 （2）假性動(dòng)脈瘤：起因?yàn)橥鈧?，直接或間接暴力（如彈片、刺戳），貫穿性外傷使動(dòng)脈破裂、斷離，被周圍軟組織包圍而形成搏動(dòng)性血腫，其周圍纖維組織成為瘤壁，多呈囊形。 （3）夾層動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈中層囊性壞死或進(jìn)行性退行病變，可能與年老、特異性炎癥、代謝異常等有關(guān)，是一種全身性病變。 02為何腹主動(dòng)脈瘤如此兇險(xiǎn)？ 腹主動(dòng)脈瘤雖并非腫瘤，也不像癌癥般恐怖。但是，腹主動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂則比惡性腫瘤更加兇險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈是人體最大的動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈局部薄弱后所形成的永久性異常擴(kuò)張，它是由于動(dòng)脈硬化、感染、動(dòng)脈中層壞死或先天性因素，使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)失去正常的完整性，在動(dòng)脈內(nèi)血壓的作用下局部吹氣球般膨脹、變形至極限時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，導(dǎo)致瞬間大出血而死亡。隨著人口老齡化的到來(lái)和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)的動(dòng)脈瘤，特別是腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，腹主動(dòng)脈瘤在65歲以上老人中發(fā)病率約為8.8%。很多病人在無(wú)任何癥狀情況下，動(dòng)脈瘤突然破裂，大出血死亡，死亡率達(dá)80%以上。因此，醫(yī)學(xué)界把動(dòng)脈瘤稱為人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。 03腹主動(dòng)脈瘤的診斷方法有哪些？ 該病的臨床表現(xiàn)主要有：①腹部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當(dāng)瘤體侵蝕到椎體或壓迫了脊神經(jīng)根時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血?jiǎng)用}或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。④動(dòng)脈栓塞。⑤動(dòng)脈瘤破裂。另外，動(dòng)脈瘤也可以繼發(fā)感染。感染一旦發(fā)生，癥狀加劇，將使動(dòng)脈瘤更容易破裂。 可以采用的檢查方法有：彩色多普勒B超檢查、動(dòng)脈造影或數(shù)字減影造影（DSA）、螺旋CT血管重建、磁共振（MRI）檢查等。 04腹主動(dòng)脈瘤的治療方法？ 如何強(qiáng)調(diào)此病的早期診斷、早期治療都不為過(guò)，此病擇期手術(shù)的死亡率低于5%；如發(fā)生破裂出血，即使采取緊急手術(shù)，死亡率仍高達(dá)50%以上。從一個(gè)可預(yù)防并可治療的疾病若拖延到血管破裂，患者及家屬都會(huì)追悔莫及，所以預(yù)防勝于治療。 目前主要的治療方法分為兩大類：開(kāi)放腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)以及介入方法血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)。 （1）開(kāi)放腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換手術(shù)：在充分準(zhǔn)備的條件下通過(guò)外科手術(shù)將動(dòng)脈瘤用人工血管替換以治療腹主動(dòng)脈瘤，預(yù)防急性破裂出血。治療費(fèi)用相對(duì)較低。 （2）介入方法血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)：采用微創(chuàng)方法通過(guò)血管內(nèi)介入技術(shù)將仍血管支架放入動(dòng)脈瘤的兩端，使血流不再通過(guò)已經(jīng)膨脹的動(dòng)脈瘤壁以達(dá)到預(yù)防破裂的目的。此方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，病人痛苦程度小，是很好的治療方法。但目前治療費(fèi)用較高，在一定程度限制了本方法的開(kāi)展，同時(shí)能否進(jìn)行介入治療仍需個(gè)體化評(píng)估。

腹主動(dòng)脈瘤是什么？ 腹主動(dòng)脈瘤，是指腹主動(dòng)脈的永久性局限性擴(kuò)張，一般直徑增加50%以上定義為動(dòng)脈瘤 。 通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑＞3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。大多數(shù)患者平時(shí)沒(méi)有明確癥狀，但如果出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，患者可出現(xiàn)劇烈的腹痛、低血壓 、大出血，病情極其兇險(xiǎn)，在短時(shí)間內(nèi)患者即出現(xiàn)死亡。 腹主動(dòng)脈瘤在人群中的發(fā)病情況是怎樣的？ 西方國(guó)家年齡超過(guò)50歲的人群中，腹主動(dòng)脈瘤的患病率為3%~10%，發(fā)病男性多于女性，我國(guó)暫無(wú)明確研究數(shù)據(jù)。 患者發(fā)病率隨年齡增大而增高。有研究也表明身高越高，發(fā)病率也有所升高。吸煙是較為明確的危險(xiǎn)因素，80％的腹主動(dòng)脈瘤患者有吸煙史，相對(duì)于不吸煙者，現(xiàn)在仍吸煙者的患病風(fēng)險(xiǎn)為3~6倍，曾經(jīng)吸煙者為1~2倍。此外，冠心病、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、動(dòng)脈瘤家族史等伴隨情況，均使患病率增高。 腹主動(dòng)脈瘤有哪些類型？ 根據(jù)病理分類 真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。 真性動(dòng)脈瘤 瘤壁各層結(jié)構(gòu)完整，病因多為動(dòng)脈管壁退行性變。 假性動(dòng)脈瘤 為動(dòng)脈破裂后形成，假性動(dòng)脈瘤無(wú)完整動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，在軟組織內(nèi)形成搏動(dòng)性血腫，以后周圍被纖維組織包圍而形成瘤壁，多呈囊形。臨床多起因于損傷、感染或動(dòng)脈吻合口裂開(kāi)。 夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁中層囊性壞死或退行性變，當(dāng)內(nèi)膜受損及在高壓血流沖擊下，造成內(nèi)中層逐漸分離撕裂形成積血、擴(kuò)張，動(dòng)脈腔變?yōu)檎媲缓图偾坏碾p腔狀或多腔狀。動(dòng)脈瘤內(nèi)可形成附壁血栓，也可繼發(fā)感染，瘤壁外層薄弱處可破裂，引起嚴(yán)重出血，而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。 根據(jù)病因分類 根據(jù)病因，可分為退行性動(dòng)脈瘤、先天性動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤和感染性動(dòng)脈瘤、炎性動(dòng)脈瘤等。 根據(jù)部位分類 腹主動(dòng)脈瘤以腎動(dòng)脈為界，可分為腎下腹主動(dòng)脈瘤和胸腹主動(dòng)脈瘤。在治療選擇上，二者有很大區(qū)別，一般說(shuō)的腹主動(dòng)脈瘤，常特指腎下腹主動(dòng)脈瘤。 患者最常問(wèn)的問(wèn)題 問(wèn) 導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生的因素是什么？ 答 腹主動(dòng)脈瘤是一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，腹主動(dòng)脈瘤最基本的病理改變，為血管內(nèi)膜消失，彈力纖維和膠原纖維斷裂、降解和損傷。凡是可以引起這些改變的因素，均可引起腹主動(dòng)脈瘤。主要病因是動(dòng)脈壁退行性變，而非動(dòng)脈粥樣硬化 ，另外其發(fā)病與外傷、吸煙、感染、動(dòng)脈炎癥、遺傳、先天性等因素有關(guān)。 問(wèn) 腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？ 答 腹主動(dòng)脈瘤不能自愈，一旦瘤體破裂，死亡率極高。在瘤體破裂以前進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可顯著改善患者預(yù)后，增加患者生存率。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的患者，需要立即進(jìn)行手術(shù)，這是挽救患者生命的唯一方式。 問(wèn) 如何減少腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)？ 答 對(duì)于動(dòng)脈瘤 高危人群需要進(jìn)行定期復(fù)查，實(shí)時(shí)監(jiān)控動(dòng)脈瘤大小、生長(zhǎng)情況，以減少動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)需要進(jìn)行良好的日常生活管理：患者應(yīng)戒煙、戒酒，保持規(guī)律的生活作息；保持心情舒暢，避免出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)；避免劇烈的活動(dòng)，避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)；清淡飲食，低鹽低脂飲食，多吃蔬菜水果，營(yíng)養(yǎng)均衡，規(guī)律飲食；保持大便通暢，避免用力排便及劇烈咳嗽。

腹主動(dòng)脈瘤伴破裂的患者，有的一來(lái)就休克，有的以腹痛就診急診外科。大多都緊急開(kāi)腹手術(shù)了，雖然都成功下了手術(shù)臺(tái)，但患者恢復(fù)都比較慢，面臨各種并發(fā)癥的威脅，在監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間較長(zhǎng)。 有沒(méi)有可能提早發(fā)現(xiàn)，不等破裂就及時(shí)處理呢？通常來(lái)說(shuō)，腹主動(dòng)脈瘤的患者大多是70歲以上的老人，男性多見(jiàn)，但平時(shí)是沒(méi)有癥狀的，有些人是通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)的，有些是自己臥床時(shí)摸到腹部有個(gè)搏動(dòng)性的包塊，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的進(jìn)一步檢查確診的。更有一些患者是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂，突發(fā)腹痛到急診外科，經(jīng)過(guò)查體或腹部CT確診的。由于腹主動(dòng)脈位于人體深部，當(dāng)瘤樣擴(kuò)張的早期往往沒(méi)有癥狀，而一旦發(fā)作腹痛，大多意味著破裂，死亡率極高，因而被稱為“沉默的殺手”，所謂“不鳴則已，一鳴要命”。 腹主動(dòng)脈瘤患者如果出現(xiàn)腹痛，排除其他腹腔內(nèi)因素的話，要考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂或先兆破裂的診斷。此時(shí)最快速最準(zhǔn)確的確診手段是增強(qiáng)CT。CT橫斷片可以看到正常的主動(dòng)脈隨著從胸腔向腹部移行，口徑是逐漸縮小的，一般國(guó)人在腎動(dòng)脈以下直徑不超過(guò)2cm。由于周圍有些脂肪組織，管壁結(jié)構(gòu)和周圍組織分界清楚。當(dāng)發(fā)生瘤樣變的時(shí)候，往往一部分血管的口徑會(huì)增大，超過(guò)正?？趶降?.5倍，有些動(dòng)脈瘤很大，但管腔內(nèi)有很多低密度物質(zhì)沉積，而其中真正走血的部分口徑似乎正常，這些沉積物質(zhì)在開(kāi)刀手術(shù)時(shí)會(huì)看到呈粥凍狀或泥沙樣；也有些患者動(dòng)脈瘤內(nèi)幾乎沒(méi)什么沉積物，就成為一個(gè)膨大的充滿高壓血的球狀。 腹主動(dòng)脈瘤一旦形成，大多會(huì)隨著時(shí)間逐漸增大，在增大到足以威脅生命之前，有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間悄悄增長(zhǎng)，一般速率<1-6mm/年。但如果吸煙的話，會(huì)加速動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張。有人對(duì)15475例腹主動(dòng)脈瘤直徑>30mm的患者研究分析發(fā)現(xiàn)，吸煙者每年增大0.35mm，比不吸煙的快兩倍。這也就是為什么血管外科醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈瘤患者都要強(qiáng)調(diào)戒煙的原因。腹主動(dòng)脈瘤直徑越大，破裂的幾率越大。5.5cm以上的動(dòng)脈瘤有40%會(huì)在5年內(nèi)破裂，如果不處理的話，這部分患者平均生存期是17個(gè)月?？紤]到國(guó)人體型相對(duì)歐美人要小，國(guó)內(nèi)一般對(duì)5cm以上的腹主動(dòng)脈瘤都要求盡快外科干預(yù)。 腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，往往會(huì)伴隨劇烈腹痛，大多數(shù)患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死亡，少部分患者可以到達(dá)醫(yī)院，此時(shí)往往會(huì)伴隨休克表現(xiàn)，患者會(huì)有面色蒼白，心率快、血壓低，有些人意識(shí)障礙。查體可以發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，有明顯壓痛，一些患者可以出現(xiàn)大面積腰背部的皮下瘀斑。 以腹痛為初始癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者，如果沒(méi)有其他原因，臨床上就診斷為破裂或先兆破裂。有些CT上可以見(jiàn)到破裂的表現(xiàn)，動(dòng)脈瘤壁和周圍組織界限不清，后腹膜增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，密度增大。 腹主動(dòng)脈瘤的治療一般有外科開(kāi)刀手術(shù)和微創(chuàng)介入手術(shù)兩種，前者創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)較多，但效果確切，對(duì)解剖形態(tài)的要求也不多。后者微創(chuàng)，短時(shí)間并發(fā)癥少，安全性高，但必須符合一定的解剖形態(tài)，花費(fèi)較多，并且由于沒(méi)有處理主動(dòng)脈的分支，有些分支會(huì)持續(xù)向瘤腔內(nèi)返血，導(dǎo)致其獨(dú)特的并發(fā)癥——內(nèi)漏，相當(dāng)一部分患者術(shù)后動(dòng)脈瘤不見(jiàn)縮小，一些還會(huì)增大，個(gè)別還可能破裂。 什么樣的人應(yīng)當(dāng)提防腹主動(dòng)脈瘤呢？65歲以上，男性，有腹主動(dòng)脈瘤家族史的患者應(yīng)當(dāng)提高警惕，建議每年做腹主動(dòng)脈的超聲。我們自己可能發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤嗎？有可能——平臥時(shí)輕輕觸摸腹部，如果能摸到一個(gè)隨著心臟跳動(dòng)的球，就很可能是腹主動(dòng)脈瘤，通常瘦人比較容易摸到，如果胖人摸到，很可能直徑已經(jīng)超過(guò)6cm。應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查明確診斷。 腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，死亡率可以高達(dá)60–70%，甚至超過(guò)80%，而如果是在破裂前平診手術(shù)，死亡率只有不到5%，介入治療的死亡率更低?？梢?jiàn)，腹主動(dòng)脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)，適時(shí)干預(yù)是提高生存率降低死亡率的關(guān)鍵。

一位83歲高齡的老人，有四十多年的吸煙史，偶然發(fā)現(xiàn)體內(nèi)竟然潛在一枚巨大的“臨時(shí)炸彈”——腹主動(dòng)脈瘤，隨時(shí)有被“撐爆”的可能，同時(shí)還有嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，又有基礎(chǔ)疾病纏身，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科王海洋教授團(tuán)隊(duì)秉承“不放棄一絲希望”的原則，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為他成功實(shí)施了“腔內(nèi)隔絕手術(shù)+雙側(cè)髂動(dòng)脈成型術(shù)”，術(shù)后一周，患者康復(fù)出院回家。 八旬老人腹主動(dòng)脈瘤，隨時(shí)撐爆血管致休克死亡從去年開(kāi)始，柳大爺?shù)耐饶_莫名地疼痛，甚至影響到正常走路，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)下肢缺血嚴(yán)重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈處有一個(gè)3公分左右的動(dòng)脈瘤。但是，由于柳大爺年紀(jì)大，幾年前放了頸動(dòng)脈支架后，開(kāi)始出現(xiàn)腎功能不全，需要按時(shí)透析。兒子帶著老父親到了幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，醫(yī)生都表示束手無(wú)策，建議他們使用藥物保守治療，定期復(fù)查。 然而，時(shí)間一長(zhǎng)，止痛藥對(duì)柳大爺似乎也不管用了，他常常晚上疼得“嗷嗷叫”，整夜睡不著覺(jué)，看到父親備受煎熬，在朋友的推薦下，兒子陪父親來(lái)到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，希望能夠徹底幫父親解決這個(gè)難題。 “我們給他做了CTA檢查，發(fā)現(xiàn)他雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，而且腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張迅速，瘤體直徑超過(guò)7公分，像個(gè)雞蛋那么大。”王海洋教授說(shuō)，長(zhǎng)期吸煙是誘發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的一個(gè)高危因素，但這種病比較隱匿，瘤體破裂前可能沒(méi)有任何癥狀，而一旦破裂，致死率高達(dá)80%，“這位患者腹主動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度非?？?，不到一年的時(shí)間長(zhǎng)大一倍多，而且瘤體巨大，隨時(shí)可能‘撐爆’血管，可因大出血致休克死亡?！?多學(xué)科會(huì)診，為大爺拆除“炸彈”由于柳大爺基礎(chǔ)疾病較多，涉及心腦血管、腎臟、呼吸等多種問(wèn)題，而且年齡偏大，手術(shù)的耐受力相對(duì)較弱，為了給柳大爺制定一個(gè)最適合他的治療方案，王海洋教授邀請(qǐng)來(lái)自心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科等多學(xué)科專家開(kāi)展病例討論，“像這么大的腹主動(dòng)脈瘤，很多時(shí)候會(huì)采取開(kāi)刀手術(shù)，但創(chuàng)傷較大，不太適合年紀(jì)很大的老人家，我們最終還是決定通過(guò)微創(chuàng)介入技術(shù)進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)?！? 一切準(zhǔn)備就緒后，8月10日，柳大爺被推進(jìn)了手術(shù)室?！盎颊咴?jīng)有腦梗塞病史，身體條件非常脆弱，所以我們?cè)诼樽碛盟幏矫娑家貏e精細(xì)?！?麻醉科藍(lán)嵐主任為他進(jìn)行了精準(zhǔn)的麻醉誘導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，為手術(shù)的順利進(jìn)行保駕護(hù)航。 然而，由于柳大爺有嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，左側(cè)的股動(dòng)脈幾乎完全閉塞，僅僅不到1毫米的空間，要想將覆膜支架上送至腹主動(dòng)脈瘤處，必須先將雙側(cè)入路開(kāi)通，王海洋教授利用球囊小心翼翼地將失去彈性的血管一點(diǎn)點(diǎn)擴(kuò)張開(kāi)來(lái)，然后要將支架準(zhǔn)確置入。 “我們沒(méi)有犯錯(cuò)誤的空間，支架放置的位置上下誤差不超過(guò)2毫米?！蓖鹾Ｑ蠼淌谡f(shuō)，患者的腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈，而且瘤體嚴(yán)重扭曲，有兩處幾乎達(dá)到90°彎曲，這就給醫(yī)生的操作提出了難題，如果支架放得過(guò)高，容易蓋住腎動(dòng)脈，影響腎臟供血，讓原本就已經(jīng)受到損傷的腎功能更加“雪上加霜”，但如果放得太低，又容易出現(xiàn)封閉不全，起不到隔絕瘤體的作用，依然解除不了風(fēng)險(xiǎn)，“這就要求我們必須精準(zhǔn)錨定，保護(hù)腎動(dòng)脈不受影響?！?王海洋教授憑借豐富的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與團(tuán)隊(duì)默契配合，在超聲引導(dǎo)下，屏氣凝神，在瘤體內(nèi)選擇好最佳的位置，將支架穩(wěn)妥地放入進(jìn)去-釋放，成功將那顆巨大的腹主動(dòng)脈瘤隔絕在外，為血液流動(dòng)重新建立了一條“人工通道”，拆除了這個(gè)“不定時(shí)炸彈”。 “炸彈”拆除了，但是柳大爺雙腳疼痛難忍的問(wèn)題還沒(méi)有解決。王海洋教授利用先進(jìn)“斑塊旋切技術(shù)”，通過(guò)一個(gè)小切口，將堆積在血管里的“垃圾”一點(diǎn)一點(diǎn)清理掉，取出了近10厘米長(zhǎng)的動(dòng)脈斑塊，幫助他恢復(fù)了下肢血運(yùn)，改善下肢缺血癥狀。 同時(shí)，針對(duì)患者左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，王海洋教授既要考慮保證左下肢動(dòng)脈血管的通暢，預(yù)防臀肌缺血而影響正?；顒?dòng)，又要預(yù)防瘤體擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)，采取封堵部分左髂內(nèi)動(dòng)脈以保證術(shù)后的效果。 手術(shù)順利完成，綜合考慮到柳大爺?shù)纳眢w狀況，為保證其順利度過(guò)關(guān)鍵的圍手術(shù)期，他被送至重癥監(jiān)護(hù)室，在重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)的精心醫(yī)治和護(hù)理下，柳大爺各項(xiàng)指標(biāo)都在向好發(fā)展，清醒后的他告訴護(hù)士，自己好久沒(méi)有睡得這么舒服了，感覺(jué)腳沒(méi)有那么疼，精神狀態(tài)也好了很多，還一直惦記著要出院去“喝茶”。 術(shù)后第六天，經(jīng)過(guò)復(fù)查，柳大爺?shù)臓顩r一切良好，腎動(dòng)脈保持通暢，腎功能也沒(méi)有下降，更為讓柳大爺舒心的是，腳不疼了，他又可以自己下床行走，“手術(shù)前孩子們?yōu)榱宋业氖旅Φ膱F(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，現(xiàn)在終于好了，不用他們擔(dān)心了?！绷鬆旈_(kāi)心地說(shuō)。 遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瘤潛在的風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)是關(guān)鍵腹主動(dòng)脈瘤是一種慢性疾病，約占主動(dòng)脈瘤的85％，臨床上不少患者在無(wú)任何征兆的情況下突然發(fā)生主動(dòng)脈瘤破裂，死亡率可高達(dá)80%以上?！跋脒h(yuǎn)離主動(dòng)脈瘤潛在的風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵?！蓖鹾Ｑ蠼淌诮ㄗh，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、有吸煙史、家族史、肥胖等高危因素的人群，特別是65歲以上有吸煙史或家族史的男性，每年應(yīng)定期做胸部X線檢查和主動(dòng)脈超聲排查。一旦發(fā)現(xiàn)存在主動(dòng)脈擴(kuò)張，應(yīng)及時(shí)到血管外科就診，進(jìn)一步排查診斷。如果出現(xiàn)劇烈胸痛、腹痛等癥狀，應(yīng)馬上就醫(yī)，以避免因血管破裂面臨的危險(xiǎn)。 王海洋教授認(rèn)為，即使需要手術(shù)，也不必太過(guò)擔(dān)心，可通過(guò)微創(chuàng)介入手術(shù)幫其血流“改道”，讓動(dòng)脈瘤不受高壓血運(yùn)的影響而被“引爆”，又避免傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)帶來(lái)的大創(chuàng)傷及并發(fā)癥。值得提醒的是，主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后仍應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，嚴(yán)格控制血壓。 指導(dǎo)專家王海洋醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科主任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)全國(guó)委員主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)在國(guó)內(nèi)外高水平醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表專業(yè)文章20多篇。 專業(yè)方向：擅長(zhǎng)血管外科的常見(jiàn)病多發(fā)病的診治，在微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張，頸動(dòng)脈狹窄、肺栓塞、腹主動(dòng)脈瘤、布-加綜合癥、內(nèi)臟血管疾病、下肢動(dòng)靜脈阻塞病、血液透析通路等疾病的診治。 出診時(shí)間：周一上午、周四上午 本文是王海洋醫(yī)生版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.什么是腹主動(dòng)脈瘤？也許大家對(duì)腹主動(dòng)脈瘤還比較陌生，但實(shí)際上這種病并不少見(jiàn)。愛(ài)因斯坦、李四光得的病就是腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈，就是人體腹部的大動(dòng)脈。而腹主動(dòng)脈瘤是人體的腹主動(dòng)脈由于某些原因局部擴(kuò)張并膨脹達(dá)到一定程度所引起的一種疾病。如果腹主動(dòng)脈突然增大并擴(kuò)張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，非常兇險(xiǎn)。京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科吳巍巍而腹主動(dòng)脈是人體大動(dòng)脈里發(fā)生動(dòng)脈瘤機(jī)率相對(duì)高的部位。其發(fā)病多見(jiàn)于老年人，患有動(dòng)脈粥樣硬化的人。在65歲老年人中，發(fā)生率大約8%。2.多大的動(dòng)脈瘤會(huì)有危險(xiǎn)？到底多大可稱之為動(dòng)脈瘤，而瘤體具體到多大會(huì)有危險(xiǎn)呢？正常的腹主動(dòng)脈血管大概有1.5cM到1.8cm的直徑，大于該數(shù)值的一倍就稱之為動(dòng)脈瘤了。如果繼續(xù)擴(kuò)大，接近4、5cm以上，那么危險(xiǎn)性就很大了。目前國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)是，如果動(dòng)脈瘤接近5cm，或者說(shuō)動(dòng)脈瘤不到5cm，但擴(kuò)大速度比較快，半年增加7mm，那么就比較危險(xiǎn)了。因此如果動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)速度比較快，或者大小接近5cm，就應(yīng)該及時(shí)求醫(yī)。另外，女性患者即使動(dòng)脈瘤直徑<5cm，也需要積極治療。3.腹主動(dòng)脈瘤有什么癥狀？腹主動(dòng)脈瘤早期，或者在沒(méi)有達(dá)到一定大小的情況下，一般沒(méi)有癥狀。直徑4、5cm以下的腹主動(dòng)脈瘤，瘤體破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)小，病人沒(méi)有明顯的癥狀，僅僅是偶然間會(huì)摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊。早期通常不容易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榱鲶w并沒(méi)有明顯造成病人太多的痛苦。隨著動(dòng)脈瘤增大就會(huì)出現(xiàn)其他癥狀了。其中第一個(gè)就是疼痛。當(dāng)疼痛加劇時(shí)，往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，那時(shí)就為時(shí)已晚了。有時(shí)候病人會(huì)感覺(jué)到絲絲隱痛，這是因?yàn)榘鼔K大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會(huì)有疼痛的感覺(jué)。另外一個(gè)癥狀就是動(dòng)脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動(dòng)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生渦流，這個(gè)渦流會(huì)造成動(dòng)脈壁內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流流向下肢，造成下肢動(dòng)脈的栓塞。病人會(huì)表現(xiàn)為突然的下肢疼，甚至走不了路。有的病人就是因?yàn)橄轮毖虐l(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的。所以多數(shù)動(dòng)脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的，也有一些病人的動(dòng)脈瘤是在正常體檢過(guò)程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鼓了一個(gè)大包。4.腹主動(dòng)脈瘤如何治療，需要手術(shù)嗎？一般來(lái)說(shuō)3、4cm以下、沒(méi)有癥狀的，可以不用手術(shù)，暫時(shí)保守治療。保守治療就是控制動(dòng)脈硬化，改掉不良的生活習(xí)慣，比如說(shuō)戒煙，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制高血壓等。同時(shí)，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度以及大小變化情況。當(dāng)動(dòng)脈瘤已經(jīng)達(dá)到4、5cm以上，就要考慮采取外科干預(yù)。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，動(dòng)脈瘤破裂的幾率比較大，危險(xiǎn)性很高。5.外科干預(yù)的手段又有哪些呢？目前針對(duì)動(dòng)脈瘤的外科治療手段主要有兩個(gè)：1）支架置入術(shù)，通過(guò)在主動(dòng)脈腔內(nèi)放置一個(gè)帶膜的大支架，來(lái)進(jìn)行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個(gè)支架放在血管里邊，使得血液通過(guò)這個(gè)支架內(nèi)流動(dòng)，而不對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷比較小。需要在造影機(jī)器下完成。2）傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)。就是切掉動(dòng)脈瘤，然后接上一段人造血管，用其代替動(dòng)脈瘤所在部位的血管，恢復(fù)正常的血液流通，這樣就去除了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷較大，但比較徹底，風(fēng)險(xiǎn)高。

老年人腹主動(dòng)脈瘤的癥狀多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者無(wú)任何癥狀，多在做常規(guī)體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為安靜型腹主動(dòng)脈瘤。隨著定期身體檢查的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)這種類型的動(dòng)脈瘤也逐漸增多。在有癥狀的病人中，常見(jiàn)的癥狀為腹部搏動(dòng)性包塊。其次是臍周或上腹部鈍痛，或僅感腹部不適。當(dāng)動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛。有時(shí)動(dòng)脈瘤增大，甚至 可 穿入十二指腸或空腸，從而產(chǎn)生

腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)治療是在單側(cè)或雙側(cè)大腿根部的腹股溝穿刺或做一小切口，將內(nèi)含支架植入物的輸送器導(dǎo)管插入血管并送到病變部位。醫(yī)生在X線透視下監(jiān)視支架的位置和形態(tài)并釋放支架，將瘤腔隔絕，手術(shù)后多數(shù)情況下比傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)恢復(fù)快，出院早。