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劉海龍副主任醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 普外科 什么是肛瘺？肛瘺系指與肛管或直腸腔相通的瘺管，肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)撃[破潰后形成的。瘺管一端通于肛管內(nèi)肛腺的感染灶，稱(chēng)內(nèi)口；另一端通至肛門(mén)周?chē)つw，稱(chēng)外口。肛瘺的形成是肛門(mén)直腸周?chē)腥景l(fā)展的必然結(jié)果，形成肛瘺大致要經(jīng)過(guò)四個(gè)階段：從肛隱窩感染發(fā)炎，到肛門(mén)直腸周?chē)?，再到肛門(mén)直腸周?chē)撃[，最后膿腫自潰或切開(kāi)引流后，形成肛瘺。其實(shí)，就像我們平時(shí)吹氣球，開(kāi)始吹氣到氣球吹大，最后氣球破掉了的過(guò)程。因此治療的關(guān)鍵也是找到病根——吹氣球的口子。 2.為什么肛瘺需要手術(shù)治療？肛瘺這種疾病如果任由它發(fā)展下去，不僅不會(huì)自愈，還可能越來(lái)越嚴(yán)重。因?yàn)楦丿泝?nèi)口如果不能得到處理，就會(huì)有污物源源不斷的進(jìn)入瘺道中，因此肛瘺很難自行愈合。隨著反復(fù)感染，簡(jiǎn)單的肛瘺可能會(huì)變得復(fù)雜。這樣一來(lái)會(huì)增加患者治療過(guò)程中的痛苦，還會(huì)增加治療的難度，降低治愈率。因此，我們主張患了肛瘺之后應(yīng)該盡快手術(shù)治療。 3.肛瘺的手術(shù)治療進(jìn)展目前國(guó)內(nèi)的肛瘺治療方法以中醫(yī)為主。主要分兩種：瘺管切開(kāi)和掛線(xiàn)。因?yàn)楦刂苣撃[和肛瘺可能沿著組織間隙向各個(gè)方向蔓延，因此如果瘺管分支，手術(shù)中遺漏分支瘺管和感染灶必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)。手術(shù)后一般切口敞開(kāi)。這些療法的創(chuàng)傷相對(duì)比較大，痛苦也相應(yīng)較大。尤其是掛線(xiàn)療法，多數(shù)采用橡皮筋掛線(xiàn)，目的是通過(guò)慢性切割的方法保護(hù)肛門(mén)括約肌功能，但痛苦很大。精細(xì)化的手術(shù)，能在一定程度上減少痛苦和肛門(mén)功能的損傷。而我們現(xiàn)在主要開(kāi)展的是國(guó)際上最先進(jìn)的視頻輔助肛瘺治療術(shù)（VAAFT），俗稱(chēng)“肛瘺鏡”，是直接在瘺道里操作，沿著瘺道順藤摸瓜直達(dá)內(nèi)口，避開(kāi)了肛門(mén)括約肌和周?chē)浗M織，是的真正微創(chuàng)的手術(shù)。從這我們可以看出，肛瘺的治療進(jìn)展是從劇創(chuàng)到小創(chuàng)，從推崇治愈率到治愈的同時(shí)更好的進(jìn)行肛門(mén)功能的保護(hù)，再進(jìn)一步是幾乎不損傷括約肌和軟組織的微創(chuàng)手術(shù)。 4.如何進(jìn)行肛瘺的精準(zhǔn)治療？因?yàn)楦丿浭且环N變化多端的疾病，外口位置不定，也有多發(fā)外口，瘺道走行方向不定，內(nèi)口位置和數(shù)量也有差異。所以肛瘺的治療不可能像痔瘡和肛裂那樣可以做模式化的手術(shù)。因此，根據(jù)不同的病情，肛瘺病人有精準(zhǔn)治療的需求；精準(zhǔn)治療要以精準(zhǔn)診斷為基礎(chǔ)。我們建議復(fù)雜的肛瘺一定要在術(shù)前做詳細(xì)的檢查和評(píng)估。我們目前常規(guī)在手術(shù)前對(duì)肛瘺進(jìn)行MRI檢查、肛門(mén)直腸腔內(nèi)彩超、肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)復(fù)雜肛瘺的病情和肛門(mén)功能的進(jìn)行精確的評(píng)估。如果是瘺道很淺且短的肛瘺，我們可以直接做常規(guī)手術(shù)。一方面這類(lèi)肛瘺應(yīng)用肛瘺鏡是不必要的，另一方面，肛瘺鏡的操作需要一定的空間，太短的瘺道也會(huì)導(dǎo)致肛瘺鏡無(wú)法進(jìn)行正常的操作。肛瘺鏡擅長(zhǎng)的是復(fù)雜性的肛瘺，那些高位的、瘺道較長(zhǎng)，可能存在隱藏分支的肛瘺。而且，在肛瘺鏡的手術(shù)過(guò)程中如果遇到不同的情況，也可以進(jìn)行多種手術(shù)方式的結(jié)合來(lái)進(jìn)行處理。例如如果探查內(nèi)口是閉合的，我們可以按照感染性竇道去處理，如果內(nèi)口寬大，考慮縫合內(nèi)口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)高的時(shí)候，也可以做粘膜瓣的推移，內(nèi)口局部瘢痕化明顯，也可以就近掛線(xiàn)，外部做引流等等。 5.肛瘺病人手術(shù)后應(yīng)該注意什么？其實(shí)，肛瘺鏡手術(shù)之后，傷口基本不需要做特殊處理。但還是有些注意事項(xiàng)，首先我們要注意的就是術(shù)后肛周軟組織有沒(méi)有紅腫和傷口的引流情況，能夠提示有沒(méi)有瘺道內(nèi)的術(shù)后感染。其次是要杜絕腹瀉和便秘，這些可能對(duì)閉合的內(nèi)口的感染。另外，要保證充足的睡眠，提高自身免疫力對(duì)術(shù)后恢復(fù)非常重要。最后是健康的飲食習(xí)慣，避免辛辣刺激和飲酒也對(duì)術(shù)后恢復(fù)也有一定的幫助。2019年12月10日
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孫壯主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 肛腸外科 瘺手術(shù)怎么做最好 肛瘺是我們常見(jiàn)的肛門(mén)疾病,多發(fā)于中老人,這幾年青年人患肛瘺的也在逐漸增多。肛瘺是肛管、直腸周?chē)撃[潰破或切開(kāi)后的后遺癥,肛瘺大多是非特異性感染,少數(shù)是結(jié)核性的,其內(nèi)口位于齒線(xiàn)附近,外口位于肛門(mén)周?chē)つw上,不及早治療會(huì)長(zhǎng)年不愈。 肛瘺早期不經(jīng)過(guò)積極手術(shù)徹底治療,會(huì)由簡(jiǎn)單肛瘺復(fù)雜化,穿出多條瘺管,形成復(fù)雜高位型肛瘺,反復(fù)遷延不愈還有癌變的可能性,不僅患者受罪且成倍增加診療費(fèi)用。 因此,治療肛瘺最好的方法應(yīng)該是盡快手術(shù)治療,越早越好。 手術(shù)治療也有好幾種,我認(rèn)為按照肛瘺病情,選用掛線(xiàn)療法和切開(kāi)掛線(xiàn)法比較好。 一、傳統(tǒng)掛線(xiàn)療法是用藥制絲線(xiàn)、醫(yī)用絲線(xiàn)、橡皮筋等材料,纏扎患病組織,利用“掛線(xiàn)”的緊箍力,阻滯氣血、經(jīng)絡(luò),使局部組織壞死,以剖開(kāi)瘺管或竇道,治療肛瘺及各種竇道的方法。 二、切開(kāi)掛線(xiàn)法這種肛瘺的治療方法是將瘺管全部切開(kāi)開(kāi)放.靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺,因瘺管在外括約肌深部以下。切刀開(kāi)后只損傷外括約肌皮下部和淺部,不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)失禁。LIFT目前不確切。 通過(guò)臨床實(shí)踐這兩種方法確實(shí)有很多優(yōu)點(diǎn),設(shè)備簡(jiǎn)單,操作方便,治療后不易復(fù)發(fā)。但也存在一些問(wèn)題,主要是治療時(shí)間長(zhǎng),病人的痛苦大。但長(zhǎng)痛不如短痛,肛瘺是個(gè)很折磨人的病,雖然手術(shù)有些疼痛,但比起肛瘺對(duì)你的天天折磨,還是早日做手術(shù)為好。 選擇肛瘺的治療方法,最好根據(jù)自身癥狀和專(zhuān)家的建議進(jìn)行,只有適合自己的方法才是最好的。醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化、人性化的方案。2019年11月26日1638
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全應(yīng)軍副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 門(mén)診碰到很多病患自己主訴患上了肛瘺，結(jié)果檢查發(fā)現(xiàn)僅僅是肛裂或者外痔，也有一些患者對(duì)于單純的肛旁膿腫不重視，結(jié)果發(fā)展成為肛瘺，甚至是復(fù)雜肛瘺。那么究竟什么是肛瘺呢？所謂肛瘺就是存在一個(gè)反復(fù)遷延不愈合的瘺管從肛周皮膚通向直腸，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)膿性或糞汁從瘺管滲出，急性感染時(shí)會(huì)伴有疼痛。一般肛瘺會(huì)有以下的演變過(guò)程，肛瘺有著一個(gè)慢性的演變過(guò)程：①你會(huì)發(fā)現(xiàn)肛門(mén)口長(zhǎng)出了一個(gè)硬疙瘩，用手可以摸到，這里很容易與痔瘡混淆；②這個(gè)硬疙瘩逐漸長(zhǎng)大，就形成了肛門(mén)膿腫，有點(diǎn)兒疼；③膿腫破潰，里面的膿流出，突然就不疼了，但是，這并不代表病好了；④肛門(mén)附近會(huì)反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)膿水，反復(fù)的膿腫、潰破、流膿……如此循環(huán)；⑤肛門(mén)膿腫形成肛瘺。肛瘺治療：一旦形成肛瘺，很難自行愈合，必須經(jīng)過(guò)手術(shù)治療；手術(shù)方式有直接瘺管切除、瘺管掛線(xiàn)、微創(chuàng)瘺管結(jié)扎加內(nèi)口縫合等，需要依據(jù)不同類(lèi)型肛瘺選用相應(yīng)的手術(shù)方式。2019年10月08日2152
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邢云麗副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線(xiàn)上診療科 手術(shù)治療，但可以選擇時(shí)間進(jìn)行，或者某些情況下暫時(shí)不手術(shù)觀察病情變化，肛瘺，可以說(shuō)有幾種狀態(tài)，一是感染期肛瘺激發(fā)感染發(fā)作肛周膿腫肛旁有腫塊兒紅腫疼痛，耳后腫塊破潰流膿緩解或高位膿腫，有直腸下墜，體溫升高的表現(xiàn)會(huì)反復(fù)頻繁發(fā)生，二是慢性炎癥活動(dòng)期一直有肛旁外口或者肛管內(nèi)口破潰流膿。 三是穩(wěn)定期能觸摸到硬塊兒硬塊無(wú)疼痛，沒(méi)有流膿的癥狀或肛周膿腫治療后炎癥完全消散，沒(méi)有遺留肛旁硬塊容易反復(fù)激發(fā)感染發(fā)生肛周膿腫以及一直有慢性炎癥活動(dòng)流膿水狀況的肛瘺，建議積極手術(shù)治療了病情復(fù)雜化。 那肛瘺長(zhǎng)期處在穩(wěn)定期狀態(tài)，可以不考慮高。2019年10月08日10448
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葉慶華副主任醫(yī)師 汕頭市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 肛瘺是復(fù)雜的肛腸疾病，這在肛腸界是眾所周知的，保守治療只能緩解疼痛、排出膿液等，要徹底治療還是要做手術(shù)。 肛瘺的檢查除了肛門(mén)指診大致了解肛瘺瘺管走向和內(nèi)口位置，還可以用探針探查；可以從外口注入染色劑(亞甲藍(lán)、紫色藥水、雙氧水等)大致了解瘺管走向和內(nèi)口位置；對(duì)于多條瘺管、管道比較深、有分支的肛瘺，手術(shù)前還是要做MRI掃描，這已經(jīng)是專(zhuān)家共識(shí)。 肛瘺手術(shù)有肛瘺切開(kāi)術(shù)、切除術(shù)、掛線(xiàn)術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，目前還有肛瘺鏡配合刨削器刨削術(shù)；手術(shù)創(chuàng)面可以填充生物材料和移植單細(xì)胞等方法。 手術(shù)成功的關(guān)鍵共識(shí):1.妥善處理瘺管，找到內(nèi)口并處理好內(nèi)口。2.充分引流(膿液、分泌物)。3.保護(hù)肛門(mén)功能。瘺管和內(nèi)口處理不好、引流不充分會(huì)導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)，而手術(shù)損傷，甚至破壞肛門(mén)功能，即使手術(shù)做的再好，也是失敗。 肛瘺最終需通過(guò)手術(shù)來(lái)治愈，但手術(shù)了也并不一定就能肯定治愈。有專(zhuān)家指出:70%肛瘺病人可以由普通醫(yī)生處理治療；20%肛瘺病人需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能處理；5%病人需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能處理；5%肛瘺病人即使非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都沒(méi)辦法處理。我們經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到，某某人做了3次、5次，還有8次、10次，還是不好。既然手術(shù)做不好，為何還說(shuō)最終要通過(guò)手術(shù)來(lái)解決，這里邊說(shuō)明什么問(wèn)題？這說(shuō)明疾病的復(fù)雜與多變。 一個(gè)簡(jiǎn)單的肛瘺可能3分鐘就解決，但趕上一個(gè)復(fù)雜的3個(gè)小時(shí)也不一定能解決。所以肛瘺的手術(shù)被列為國(guó)際醫(yī)學(xué)難題，一些醫(yī)生面對(duì)非常復(fù)雜的肛瘺，只好采取放棄手術(shù)的態(tài)度，告訴患者:與瘺共存?！ ? 那么，肛瘺手術(shù)到底難在哪？ 1、根深蒂固 根深，有些高位肛瘺深入盆腔很深，甚至還有2條、3條瘺管。蒂固就是瘺管出現(xiàn)閉塞不通。這個(gè)時(shí)候就非常難辦，你去切開(kāi)，無(wú)道可入，你去剔除，位置太高，血管太多，幾乎是不可能。這就給手術(shù)大大增加難度。 某女士，自己也是個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，但她對(duì)自己的肛瘺實(shí)在沒(méi)轍了。經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)來(lái)找到某教授。經(jīng)過(guò)檢查確實(shí)是個(gè)高位肛瘺，起點(diǎn)在肛門(mén)后側(cè)，一直向直腸內(nèi)延伸約175px，這個(gè)還不算難，整條瘺管中間是閉合的，這就很麻煩了，探針探不進(jìn)去，切哪？這是真難。但難也要做。教授先慢慢把下端分離出來(lái)，鉗夾用力下拉，這樣瘺管會(huì)很明顯突出在腸腔，從下向上，慢慢剖開(kāi)瘺管，在接近瘺管的中部，終于有了瘺管腔，用探針探入，從上端探出，帶絲線(xiàn)入管，收緊線(xiàn)頭結(jié)扎。術(shù)后14天時(shí)拆掉結(jié)扎線(xiàn)，患者瘺管慢慢愈合。手術(shù)用時(shí)2小時(shí)，康復(fù)時(shí)間3周。 2、挖根帶出泥 這是患者擔(dān)心的，也是醫(yī)生顧忌的。我們知道，肛瘺的手術(shù)其實(shí)就是敞開(kāi)瘺管，解決引流問(wèn)題，所以瘺多深，就要切多深。切的什么東西？肛門(mén)括約肌，都是非常有用的肌肉，切得越深，損傷的肌肉就越多。所以為什么說(shuō)高位瘺難治，就難在肌肉的保護(hù)上。 肛瘺是一種漸進(jìn)性加重的疾病，很多患者拖了很多年，病情很復(fù)雜，來(lái)了就要求“微創(chuàng)”治療，這可能嗎？其實(shí)最好的微創(chuàng)是你爭(zhēng)取站到那3分鐘能解決的行列。要早，老鼠剛來(lái)打洞，趕緊把它抓住，扼殺在搖籃中，不然它會(huì)打很多洞，打很深的洞。 3、不識(shí)根何處 既然是根治，那一定得找到根。對(duì)有些肛瘺，就是讓你去切，但對(duì)象都找不到，到處是瘺管，到處是瘢痕。你不能把它們都挖掉。所以找不到根會(huì)更讓人犯難。造成這種情況的原因，一是拖延太久，二是多次手術(shù)久治不愈，三是經(jīng)驗(yàn)不足。這其中多次手術(shù)最讓人頭痛。 曾經(jīng)有這么個(gè)例子，有個(gè)非常形象的比喻。 一個(gè)患者得了肛瘺，找到個(gè)小有名氣的醫(yī)生給做了手術(shù)，手術(shù)很“順利”，時(shí)間也不長(zhǎng)，術(shù)后皆大歡喜。但好景不長(zhǎng)，別人手術(shù)后都是一天天逐漸好轉(zhuǎn)，但這個(gè)患者好像沒(méi)有啥進(jìn)展，疼痛，流膿怎么就不見(jiàn)少。1個(gè)月過(guò)去了，他沉不住氣了，又趕緊找來(lái)了別的醫(yī)生看，這回這個(gè)醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，一檢查就明白是怎么回事了，他解釋說(shuō)：“我打個(gè)比喻，你身上長(zhǎng)了個(gè)大蘿卜，這個(gè)蘿卜就是你的肛瘺。前面的手術(shù)只是把蘿卜秧揪掉了，蘿卜還在，當(dāng)然好不了?！? 有些肛瘺手術(shù)真的就是在添亂，是在毀滅線(xiàn)索，專(zhuān)門(mén)破壞瓜藤和蘿卜秧，最后把瓜和蘿卜放那讓你去找，給你增加難度。識(shí)根最好的方法就是順藤摸瓜。 (本文參考了中日友好醫(yī)院肛腸科王晏美主任一些觀點(diǎn)，致謝！)2019年09月25日3851
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張智輝主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 血管外科 隨著我國(guó)人口老年化和疾病譜的改變，慢性腎功能不全患者越來(lái)越多，其中的一部分患者，最終需要血液透析的治療。政府對(duì)血透病人的關(guān)心和醫(yī)保覆蓋，使得血透病人生存期和生活質(zhì)量都得到相應(yīng)的改善，而相應(yīng)的圍繞血液透析通路的問(wèn)題也越來(lái)越多，越來(lái)越復(fù)雜。在血透通路中，無(wú)論是指南還是臨床實(shí)踐，內(nèi)瘺的重要性毋庸置疑，而在內(nèi)瘺的所有相關(guān)并發(fā)癥中，內(nèi)瘺的狹窄或閉塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，處理內(nèi)瘺狹窄閉塞的方法有開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)治療、雜交手術(shù)等。腔內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA）是最常用最基礎(chǔ)的技術(shù)方法。相對(duì)于血管外科的其他疾病，如下肢動(dòng)脈或靜脈疾病，內(nèi)瘺腔內(nèi)治療入路的的選擇更為復(fù)雜，更應(yīng)要將個(gè)體化治療的思維貫徹整個(gè)過(guò)程，如何進(jìn)行個(gè)體化治療，主要有以下考慮。一．是否還是內(nèi)瘺優(yōu)先？2019年最新的K/DOQI指南，對(duì)既往內(nèi)瘺優(yōu)先的推薦做了相應(yīng)的更改和解釋。確實(shí)，在臨床工作中，是否對(duì)已經(jīng)失功的內(nèi)瘺進(jìn)行腔內(nèi)治療，達(dá)到救瘺的目的，應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。比如病人的預(yù)期壽命不長(zhǎng)，或者有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，不適宜再手術(shù)，可以選擇合適的導(dǎo)管（建議用帶袖套的長(zhǎng)期導(dǎo)管）替代，用導(dǎo)管完成后續(xù)的透析。二．明確診斷內(nèi)瘺狹窄的類(lèi)型和性質(zhì)根據(jù)內(nèi)瘺病變的部位，可以將內(nèi)瘺狹窄分為四型，吻合口及鄰近血管為Ⅰ型狹窄，穿刺部位血管為Ⅱ型狹窄，靜脈流出道與深靜脈連接部位為Ⅲ型狹窄，供血?jiǎng)用}狹窄為IV型狹窄。在進(jìn)行腔內(nèi)治療之前，應(yīng)該對(duì)內(nèi)瘺整個(gè)流入動(dòng)脈、吻合口、瘺管及流出靜脈進(jìn)行整體的評(píng)估，盡量在治療時(shí)對(duì)已經(jīng)病變的部位一并處理，不要遺漏。在明確病變部位的同時(shí)，也應(yīng)該對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，有些內(nèi)瘺是單純的狹窄，有些是狹窄基礎(chǔ)上合并新鮮血栓形成，還有些是內(nèi)膜增生或瘤樣擴(kuò)張，不同的病變性質(zhì)，對(duì)應(yīng)的是不同的治療策略，因此個(gè)體化評(píng)估非常重要。三．是否腔內(nèi)治療優(yōu)先內(nèi)瘺的狹窄閉塞的治療方式有開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)治療或雜交手術(shù)，是否選擇腔內(nèi)治療優(yōu)先，除了居于上述病變的性質(zhì)和類(lèi)型考慮以外，還應(yīng)對(duì)患者的年齡、經(jīng)濟(jì)情況和既往內(nèi)瘺維護(hù)的病史等進(jìn)行綜合評(píng)估，以達(dá)到最合乎病人利益的治療目的?；颊叩脑V求可能僅僅“把內(nèi)瘺處理好”，但實(shí)際上選擇合適的治療方案不僅僅是對(duì)疾病的理解，還應(yīng)該為患者考慮效價(jià)比，或者換句話(huà)說(shuō)，也應(yīng)該含有人文關(guān)懷的考慮。多數(shù)透析患者的經(jīng)濟(jì)情況并不樂(lè)觀，在效價(jià)的考量上對(duì)他們而言非常有意義。例如對(duì)于患者內(nèi)瘺吻合口局限性狹窄，可以選擇腔內(nèi)治療，也可以選擇吻合口上方簡(jiǎn)單的重建瘺管，這時(shí)候就要考慮既往病史、家庭情況等，看是否合適腔內(nèi)治療優(yōu)先。有些患者狹窄合并瘤樣擴(kuò)張，可以選擇狹窄部位切除、動(dòng)脈瘤的修整的開(kāi)放手術(shù)，但這是又要考慮患者的年齡預(yù)期壽命以及全身情況是否耐受開(kāi)放手術(shù)，或許簡(jiǎn)單的腔內(nèi)維護(hù)更為合適。四．腔內(nèi)治療入路的個(gè)體化選擇血管腔內(nèi)治療時(shí)，合適的穿刺操作入路，可以讓整個(gè)手術(shù)事半功倍。內(nèi)瘺腔內(nèi)治療入路的選擇更顯得重要，重要的判斷依據(jù)還是內(nèi)瘺狹窄病變的部位類(lèi)型。例如最常見(jiàn)的前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺吻合口狹窄，理論上入路可以選擇肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或者瘺管，這時(shí)就要根據(jù)患者自身的特點(diǎn)，比較各種入路在該患者身上的優(yōu)缺點(diǎn)，既要考慮手術(shù)的簡(jiǎn)單方便，術(shù)后的即時(shí)透析問(wèn)題，又要注意術(shù)后血管壓迫和潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同樣的，對(duì)上臂自體內(nèi)瘺也有類(lèi)似入路的選擇問(wèn)題。對(duì)于人工血管內(nèi)瘺，還涉及人工血管穿刺的問(wèn)題，可以雙向?qū)Υ┤斯く浌?。中心靜脈的狹窄或閉塞，還應(yīng)考慮頸內(nèi)靜脈入路或股靜脈入路，特別時(shí)需要用大的球囊或支架置入處理病人，置入大的血管穿刺鞘選擇股靜脈入路尤為合適。總之，筆者自己總結(jié)的的入路選擇應(yīng)該包含“端、平、直、全”四個(gè)原則，短：距離目標(biāo)病變?cè)蕉淘胶?；平：穿刺部位不宜過(guò)深、過(guò)淺，宜適中，術(shù)前容易穿刺，術(shù)后容易壓迫止血；直：盡量采用最直接的路徑到達(dá)病變部位，減少拐彎；全：穿刺后操作能覆蓋全部目標(biāo)病變血管。在入路的選擇中也存在一些陷阱，也應(yīng)注意規(guī)避，在臨床工作中不斷總結(jié)。五．內(nèi)瘺腔內(nèi)治療器材的個(gè)體化準(zhǔn)備腔內(nèi)治療與外科開(kāi)放有所不同，更依賴(lài)操作者手中具備的器材，工欲善其事，必先利其器，對(duì)患者內(nèi)瘺病變的充分評(píng)估后，準(zhǔn)備相應(yīng)合適的器材很關(guān)鍵。有些開(kāi)始從事內(nèi)瘺維護(hù)的醫(yī)師，常因?yàn)槭稚系墓ぞ卟蛔悖瑢?dǎo)致手術(shù)不能很好的完成。隨著國(guó)內(nèi)透析通路專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外各種專(zhuān)門(mén)針對(duì)通路設(shè)計(jì)的耗材也慢慢進(jìn)入臨床，例如一些短的穿刺鞘和短輸送桿的球囊，常常使手術(shù)更加得心應(yīng)手、事半功倍。內(nèi)瘺狹窄的病變特點(diǎn)與普通外周血管病變有所不同，外周常用的球囊，在內(nèi)瘺病變處可能擴(kuò)不開(kāi)，經(jīng)常要使用到高壓球囊或者超高壓球囊才能擴(kuò)開(kāi)，有時(shí)還需要切割球囊預(yù)先擴(kuò)張。如果手頭上沒(méi)有準(zhǔn)備相應(yīng)的球囊，可能只能望著造影圖上狹窄的病變而無(wú)能為力。隨著研究的進(jìn)展，藥涂球囊在內(nèi)瘺狹窄病變的應(yīng)用也頗有前景，合適的病人也可備好相應(yīng)器材。除了球囊以為，有些病變也需要支架，尤其是覆膜支架的處理，才能達(dá)到比較理想的長(zhǎng)期效果。大的血管中心，可能各種器材配備完善，但對(duì)于多數(shù)單位，受各種條件的限制，很難所有耗材的常規(guī)備在身邊，常常臨時(shí)申請(qǐng)，因此對(duì)內(nèi)瘺患者的充分評(píng)估，術(shù)前個(gè)體化準(zhǔn)備可能需要用到的器材，才能讓手術(shù)順利完成，真正的做到有備無(wú)患?？傊?，對(duì)于內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者，進(jìn)行充分評(píng)估，制定個(gè)體化方案，讓手術(shù)順利完成，達(dá)到患者利益最優(yōu)化的選擇應(yīng)是每個(gè)透析通路醫(yī)師不斷追尋的目標(biāo)。2019年09月15日2159
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 在介紹有關(guān)難治性肛瘺之前呢，我們先給大家介紹一點(diǎn)有關(guān)肛瘺的基本知識(shí)，今天我們先講什么是肛瘺。 呃，過(guò)去我們的痔瘡比較熟，但是呢，剛落好像沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，其實(shí)剛落在肛腸科的地位呢，比痔瘡一點(diǎn)兒都不低，過(guò)去是沒(méi)有肛腸科的那么叫什么呢，痔瘺科。 痔瘡和肛瘺可見(jiàn)呢，肛瘺在肛腸科的地位，它的發(fā)病率雖然不到1%啊，跟痔瘡相去甚遠(yuǎn)，但是它的殺傷力啊要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于痔瘡。 那么，為什么叫肛瘺呢，哦，它發(fā)生在肛門(mén)周?chē)穆﹩?，不是肛瘺它的全稱(chēng)叫肛門(mén)直腸周?chē)?，也就是在肛周和直腸周?chē)加邪l(fā)生漏是怎么回事呢，其實(shí)它是一種感染性的疾病，一開(kāi)始是一個(gè)膿包，后來(lái)呢，膿包破了以后，它就形成一個(gè)慢性反復(fù)感染的一個(gè)痘痘，所以叫肛瘺。2019年08月17日5892
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 什么是小兒肛瘺呢，從發(fā)病年齡上啊，基本上都在月子里面就出現(xiàn)有的幾天，有的是十幾天，當(dāng)然也有呃，幾個(gè)月的時(shí)候，這種病呢，出現(xiàn)了出現(xiàn)的時(shí)候啊，局部是一個(gè)腫塊啊，這種腫塊可大可小，那么這種腫塊有的呢，就形成一個(gè)局部的慢性的硬結(jié)，那么長(zhǎng)期不潰破也有呢，上來(lái)呢，腫得很厲害，然后潰破潰破以后就出膿膿出來(lái)以后局部呢縮小，然后變成一個(gè)瘺管。 剛開(kāi)始的時(shí)候啊，可能是一處那么隨著病情的發(fā)展，那么有些話(huà)兒呢，變成兩處啊，有一側(cè)變成兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，那么我們最多發(fā)現(xiàn)呢小孩呢，有六根瘺管，所以呢，這種病呢，一旦發(fā)生啊，我們要早期去治療，還有一個(gè)特點(diǎn)啊，就是呃，這個(gè)病啊，基本上都發(fā)生在男嬰身上女?huà)肽?，是非常非常少，男嬰他的比例?9%。2019年07月31日1864
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王紹昭主治醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 肛腸科 大家好，今天分享的一個(gè)話(huà)題是肛門(mén)里面有分泌物流出來(lái)就是肛門(mén)漏了嗎。 這種肛門(mén)漏就是傳說(shuō)中的肛瘺嗎。 其實(shí)并不是的。 肛門(mén)的正常情況下，在一的和當(dāng)中。 會(huì)有一些分泌物從肛門(mén)里面流出來(lái)。 這和內(nèi)置啊，肛門(mén)里面的炎癥刺激有關(guān)系，有時(shí)候呢也會(huì)有一些潤(rùn)滑的腸液流出來(lái)，這都是正常的。 并不是就是肛門(mén)漏了，只不過(guò)呢混雜著一些殘留的大便的時(shí)候呢，會(huì)有大便的顏色或者有大便的氣味，有的人就認(rèn)為自己是肛門(mén)漏了。 而肛瘺是肛門(mén)周?chē)邪鼔K兒破潰流膿反復(fù)發(fā)作，形成了一個(gè)管子，我們叫做瘺管，這才形成了一個(gè)肛瘺，這并不是一個(gè)概念不能夠去混淆它。2019年05月24日13756
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章慶華副主任醫(yī)師 珠海市婦幼保健院 普通外科 轉(zhuǎn)發(fā)自肛腸圈 前幾天，一位25歲男同性戀患者，與性伴侶發(fā)生關(guān)系之后。肛門(mén)周?chē)霈F(xiàn)了疼痛，感覺(jué)肛門(mén)周?chē)钠つw深面有一個(gè)包塊，過(guò)幾天之后，肛門(mén)周?chē)钠つw破了，流出了一些分泌物，經(jīng)常污染內(nèi)褲。去醫(yī)院檢查，診斷為肛瘺，建議他手術(shù)，但是他拒絕了。他想問(wèn)問(wèn)，肛瘺可以自愈嗎？用消炎藥能不能好。 肛瘺是指直腸、肛管與周?chē)つw相通所形成的瘺管，肛瘺是肛門(mén)直腸瘺的簡(jiǎn)稱(chēng)，中醫(yī)也叫肛漏，也是常見(jiàn)的肛腸疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，主要發(fā)生于20歲至40歲的中青年男性，肛瘺好發(fā)于久坐或者久站的人群，例如司機(jī)，辦公室職員，廚師等等。如果既往免疫力低下或者存在某些基礎(chǔ)病，也容易罹患肛瘺，例如糖尿病，艾滋病，長(zhǎng)期口服免疫抑制劑的人群，潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病等等。性，是指發(fā)生在肛門(mén)直腸周?chē)哪撃[潰破或切口引流的后遺病變。 典型的肛瘺就是一根通暢的完整的管道，一頭在肛竇，一頭在肛緣外，或在直腸壁。非典型肛瘺一般只有內(nèi)口而沒(méi)有外口，或雖有內(nèi)口又有外口，但中間瘺管閉塞，或只有外口，內(nèi)口找不到，或干脆就只有一硬結(jié)。那么肛瘺的危害有哪些呢？ 1. 發(fā)生感染流膿。流膿為肛瘺的主要臨床表現(xiàn)，如果不注意個(gè)人衛(wèi)生，流膿會(huì)由于粘液刺激肛門(mén)周?chē)つw，感染導(dǎo)致肛門(mén)瘙癢、肛門(mén)潰爛。很容易產(chǎn)生其它的疾病。流膿還會(huì)污染內(nèi)褲，給人的生活帶來(lái)極大苦惱。 2. 肛瘺瘺管增多。這是由于肛瘺的反復(fù)發(fā)作所致，肛瘺反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膿液穿破管壁形成新的瘺管。這樣會(huì)給治療帶來(lái)困難，也會(huì)嚴(yán)重影響肛門(mén)生理功能，加重病情。 3. 可能有癌變的危險(xiǎn)。肛瘺反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞病變，這種常見(jiàn)于多年未治或者誤治的肛瘺患者。久拖成疾。 4. 導(dǎo)致肛門(mén)失禁。肛瘺長(zhǎng)期不治療，任由肛瘺發(fā)展，這樣會(huì)對(duì)括約肌造成嚴(yán)重?fù)p害，這樣就會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)失禁。 5. 誘發(fā)其它肛腸疾病。肛瘺長(zhǎng)期不治療，會(huì)導(dǎo)致病情越來(lái)越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致其它疾病的產(chǎn)生，如肛裂、痔瘡等。 肛瘺應(yīng)該怎么治療 肛瘺是沒(méi)有機(jī)會(huì)自愈的，不可能自己好，必須手術(shù)治療，而且越早手術(shù)治療，效果越好。為什么越早治療，效果越好呢？因?yàn)槿绻丿洸蝗ブ委?，分泌物有可能?huì)導(dǎo)致竇道堵塞，或者外周的皮膚先愈合了，這樣就不會(huì)出現(xiàn)流膿了，讓很多人以為是自愈了。 其實(shí)并沒(méi)有，只是皮膚閉合了，直腸里的內(nèi)口并沒(méi)有愈合，又會(huì)在身體的另外部位形成一個(gè)竇道，進(jìn)而出現(xiàn)多個(gè)竇道，變成復(fù)雜性肛瘺，治療起來(lái)非常困難。而且，肛瘺長(zhǎng)期不愈合，長(zhǎng)期刺激肛門(mén)，還有可能癌變，盡管概率很低，但確實(shí)會(huì)有幾率。 肛瘺的手術(shù)方法有很多，包括瘺管切開(kāi)術(shù)，肛瘺切除術(shù)，掛線(xiàn)療法，肛瘺填塞術(shù)等等，需要根據(jù)你的病情，選擇不同的治療手段。 肛瘺手術(shù)后注意事項(xiàng) 因?yàn)楦丿洸课皇歉腥緜冢丿浨谐蛘忒浌芮锌谥?，傷口并不?huì)直接縫合，而是將傷口敞開(kāi)，讓壞死的組織能夠排出來(lái)。如果縫合了，會(huì)導(dǎo)致里面的炎性分泌物，組織液無(wú)法排除，或形成死腔，導(dǎo)致愈合困難。 1. 肛瘺術(shù)后還需要經(jīng)常換藥。才能慢慢愈合，換藥的時(shí)候可能會(huì)有一些疼痛的感覺(jué)，大部分人可以忍受，少部分人需要吃止痛藥或者打止痛針。 2. 術(shù)后需要保持肛周清潔，排便后要清洗肛門(mén)。建議每天用高錳酸鉀溫水坐浴，促進(jìn)壞死組織排出，促進(jìn)血液循環(huán)，每天兩次，每次10至15分鐘。 3. 飲食上不吃辛辣刺激性的食物。建議清淡飲食，多喝水，多吃新鮮的蔬菜水果，軟化大便，保持大便通暢。 4. 繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣。 肛瘺完全愈合需要比較長(zhǎng)的時(shí)間，可能要一個(gè)月，甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間。愈合之后，不要久坐，久坐造成肛周淤血，血液回流障礙，應(yīng)該經(jīng)常起來(lái)走走，活動(dòng)一下，還可以每天做做提肛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。 5. 需要注意的是，肛瘺是有可能復(fù)發(fā)的，而且復(fù)發(fā)率不低，復(fù)雜的肛瘺復(fù)發(fā)率可達(dá)15%，需要引起重視。2019年05月16日4031
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肛瘺相關(guān)科普號(hào)
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