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王浩主治醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 抗生素濫用是醫(yī)患共同選擇的結(jié)果，是個(gè)囚徒困境，這篇文章是國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目《大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的抗菌藥物使用與管理決策優(yōu)化研究》（編號(hào)：71672160）的研究成果之一，奇文共賞吧 近年來抗生素濫用日益嚴(yán)峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。我們從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。 先看一個(gè)案例： 最近天氣轉(zhuǎn)冷，小劉和小徐都感冒了。小劉去看了甲醫(yī)生，甲醫(yī)生開了一個(gè)星期的藥，其中有抗生素。藥吃到第五天，小劉的病就基本好了。很自然，小劉認(rèn)為甲醫(yī)生水平不錯(cuò)，藥到病除。小徐去看了乙醫(yī)生，乙醫(yī)生建議他回家多喝水，多休息，不需要吃藥。五天后，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐認(rèn)為乙醫(yī)生并沒有治他的病，他為自己身體底子好而沾沾自喜。 這種事情常常發(fā)生在我們身上和周圍。其實(shí)，許多疾?。òǜ忻埃┚哂凶韵扌裕ㄔ诎l(fā)生發(fā)展到一定程度后自動(dòng)停止并逐漸恢復(fù)痊愈），我們根本無法確定病是自己好了還是被藥治好了。但是一般人可不是這么看的。我們喜歡對每個(gè)結(jié)果都找到原因，而且我們通常認(rèn)為原因就是結(jié)果發(fā)生之前的最顯著的事件。醫(yī)生給了藥（顯著事件），病就好了（結(jié)果）。非常直觀，可是未必正確。 人類通常把觀察到的現(xiàn)象和先前發(fā)生過的事件建立因果聯(lián)系，而忽視外界因素可能產(chǎn)生的影響。心理學(xué)家Kahneman（2002年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主）和Tversky 對這現(xiàn)象有很詳細(xì)的論述。這種現(xiàn)象很普遍。比如一支球隊(duì)剛換了教練，成績有進(jìn)步，球迷們會(huì)認(rèn)為是教練起到了作用。一個(gè)新上任的市長做了一系列的改革，不久經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，就業(yè)率上升，市民很自然認(rèn)為這些是新市長的業(yè)績。其實(shí)因果關(guān)系不一定存在，結(jié)果可能是趨中心回歸（regressionto the mean）造成的。個(gè)子特別高的父母的小孩通常比他們的父母矮，個(gè)子特別矮的父母的小孩通常比他們的父母高，一個(gè)道理。這是個(gè)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)象，沒有特別的原因。 根據(jù)直覺所建立的因果聯(lián)系是謬誤推理（false inference）導(dǎo)致的歸因錯(cuò)誤（attribution error）。喜歡找因果關(guān)系是人類進(jìn)化的結(jié)果，在進(jìn)化的過程中起到了一些積極的作用，但是也產(chǎn)生了問題。經(jīng)濟(jì)學(xué)家R.Thaler（2017年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主）在《錯(cuò)誤行為》和《助推》中探討了非理性行為的傾向與偏見在醫(yī)療決策等領(lǐng)域的影響。 原因近年來抗生素濫用日益嚴(yán)峻，其原因是多方面的，而患者與醫(yī)生的行為習(xí)慣是其中重要因素之一。要改變行為習(xí)慣很難，而意識(shí)（awareness）是改變的第一步，接下來我們將從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，探討一下抗生素濫用背后的原因與障礙。 首先，病人的謬誤推理給了醫(yī)生錯(cuò)誤的激勵(lì)（incentive）。醫(yī)生給了抗生素，病人病好了，功勞（credit）是醫(yī)生的。醫(yī)生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，醫(yī)生沒功勞。這種情況下，醫(yī)生會(huì)有開抗生素的壓力和意愿，患者的謬誤推理和對抗菌藥物的期望影響了醫(yī)生的處方行為。 其次，許多病人對治病沒有耐心。假如療效需要兩個(gè)星期才看到，病人心急，過了一個(gè)星期又去看了另一個(gè)醫(yī)生，最后病好了全是后面的醫(yī)生的功勞。這和R.Spiegler 研究的政壇上下屆政客的競爭很像，經(jīng)濟(jì)改善都被認(rèn)為是當(dāng)屆政客的功勞。病人沒有耐心也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生開抗生素的壓力和意愿。 再者，病人看病的過程是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)（learning）的過程。上一次看病的經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響到病人對醫(yī)生做出的評(píng)價(jià)和下一次看病的決策。假如去年秋天你得了感冒，張醫(yī)生給了你抗生素，藥到病除，今年你要是感冒的話，很自然你會(huì)再找張醫(yī)生，甚至?xí)鲃?dòng)要求開抗生素。據(jù)T. Marshall的研究表明，如果一個(gè)醫(yī)生停止開抗生素治療感冒的話，將來來咨詢的感冒病人會(huì)減少25%，主動(dòng)要求醫(yī)生開抗生素的病人會(huì)減少10%。這種情況下，開抗生素的醫(yī)生將門庭若市，而不開抗生素的醫(yī)生則門可羅雀。 最后，盡管知道不合理使用抗生素將帶來嚴(yán)重的副作用并增加耐藥性，未來折扣（future discounting）使醫(yī)生和患者在權(quán)衡將來危害和當(dāng)前益處時(shí)（比如醫(yī)生有更多滿意的患者，而患者當(dāng)前病痛消除），都傾向賦予將來危害更輕的權(quán)重(Pronovost,2017)。另外，醫(yī)患關(guān)系緊張使得醫(yī)生損失規(guī)避（loss aversion），傾向于選擇開抗生素來減少錯(cuò)過細(xì)菌感染可能性，以規(guī)避治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)；開高級(jí)抗生素或廣譜抗生素來減少必要的確定病原菌的診斷檢測，以避免被質(zhì)疑“過度檢查”的風(fēng)險(xiǎn)。 總的來說，抗生素濫用是大家一起造成的，也是需要共同面對的挑戰(zhàn)?？股氐陌l(fā)現(xiàn)曾使人類的健康狀況發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，從盤尼西林發(fā)現(xiàn)至今，抗生素拯救了幾百萬曾經(jīng)無藥可救的患者。但是由于抗生素濫用，細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性已經(jīng)成為了一個(gè)日益嚴(yán)重的問題，我們曾經(jīng)視如敝履的細(xì)菌如今已經(jīng)發(fā)展成產(chǎn)生多重抗藥性的超級(jí)細(xì)菌，可能使人類進(jìn)入無藥可用的“后抗生素”(post-antibiotics)時(shí)代(WHO 2011)。 我們該怎么辦？除了科學(xué)的抗生素處方用藥指導(dǎo)與監(jiān)管，了解醫(yī)生與患者的行為習(xí)慣與動(dòng)機(jī)(motivation)有助于促進(jìn)抗生素的合理使用?？股睾侠硎褂玫闹饕獑栴}，是醫(yī)生（提供方）與病人（需求方）改變行為的干預(yù)措施，如供給方通過改變醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制和需求方通過病人教育等。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，下面的幾個(gè)想法可以參考。 第一，完善醫(yī)生考評(píng)制度。醫(yī)療領(lǐng)域具有嚴(yán)重的信息不對稱（asymmetric information），在“多干”的激勵(lì)下會(huì)出現(xiàn)“大處方”（over-prescription）的過度醫(yī)療行為。世界最著名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一Mayo Clinic對醫(yī)生采用不受接診量影響的固定工資（fixed salary），非常值得我們借鑒。當(dāng)接診量不再是醫(yī)生考評(píng)的重要標(biāo)準(zhǔn)，不再直接影響醫(yī)生的收入，醫(yī)生便會(huì)更加嚴(yán)格遵照治療指南行事，合理使用抗生素。 第二，完善醫(yī)院接收制度。醫(yī)院接收病人后主動(dòng)為病人選派醫(yī)生，可以避免病人在看病的過程中不斷學(xué)習(xí)，使得醫(yī)生看病時(shí)對于藥物的選擇不會(huì)影響到自己未來的接診量，有效緩解了醫(yī)生之間的競爭。在許多國家，病人指定醫(yī)生是要額外收費(fèi)的。但在中國分級(jí)診療制度還未完全建立，患者可以行使就醫(yī)選擇權(quán)，需考慮患者對醫(yī)生行為的期望，在醫(yī)患行為干預(yù)措施中找到一個(gè)合適的平衡點(diǎn)。 第三，提高抗生素的價(jià)格?？股氐某杀緫?yīng)該包括藥物成本、副作用成本和細(xì)菌耐藥的隱性成本(Avorn and Solomon, 2000)。昂貴的價(jià)格會(huì)使得抗生素濫用伴隨不可忽視的成本，病人和醫(yī)生在選擇藥物時(shí)會(huì)更加慎重，更多考慮非抗生素藥物和替代療法的使用。抗生素的使用不僅有個(gè)體責(zé)任，還有社會(huì)責(zé)任，一個(gè)病人不合理使用抗生素不僅影響自己，還禍害社會(huì)，具有外部性（externality）。提高抗生素價(jià)格也相當(dāng)于對抗生素使用所造成的的外部性征收稅費(fèi)。 第四，經(jīng)常提醒醫(yī)生他們抗生素的使用情況。據(jù)2016年研究報(bào)告(Pronovost,2017)，自從每個(gè)月給醫(yī)生發(fā)郵件告知他們是否最好的抗生素處方者后，不合理抗生素處方從20%下降到4%，同樣在英國，抗生素高處方的醫(yī)生收到警告郵件六個(gè)月后，他們的抗生素處方率下降3.3%?，F(xiàn)在中國醫(yī)院會(huì)階段性公布抗生素使用最多的醫(yī)生排名、科室排名、用藥排名等，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。正像R.Thaler在《助推》所提到，小小的助推(nudge)往往能很大地改變?nèi)说男袨?，從而促進(jìn)抗生素的合理使用。 第五，加強(qiáng)對患者的教育和科普，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。在中國情境文化下，患者缺乏抗菌藥物和耐藥的教育又期望立竿見影的醫(yī)療效果，醫(yī)生和病人在專業(yè)知識(shí)上存在信息不對稱。在中國當(dāng)前的醫(yī)療制度下，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)得不到相應(yīng)的價(jià)值體現(xiàn)，緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物濫用，使醫(yī)生與患者之間成為零和博弈而不是合作。解鈴還須系鈴人。想要使醫(yī)生和病人在專業(yè)知識(shí)上的差距變小，想要使病人對病情和醫(yī)生做出客觀的評(píng)價(jià)，避免不切實(shí)際的期望，教育和科普是不可或缺的。加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任關(guān)系，可以減少信息不對稱，有利于正確的診斷與治療，從囚徒困境博弈到加強(qiáng)合作，最終促進(jìn)抗生素的合理使用。2019年05月07日2734
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 頭孢這種抗生素對老百姓來說并不陌生，感冒發(fā)燒、咳嗽咽痛、腹痛腹瀉，很多人都會(huì)第一時(shí)間想著吃點(diǎn)頭孢消消炎。頭孢是一大類頭孢類抗菌藥的總稱，屬于β－內(nèi)酰胺類抗生素。頭孢類抗生素能夠破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，并在繁殖期殺菌。對細(xì)菌的選擇作用強(qiáng)，而對機(jī)體毒性很低，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點(diǎn)。所以是一類高效、低毒、臨床廣泛應(yīng)用的重要抗生素。2019年05月06日7557
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趙海金主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 今天我們一起來認(rèn)識(shí)一下感冒藥，大家打開說明書可以看到是感冒藥，最主要的成分包括對乙酰氨基粉，那么這個(gè)成分主要用來退熱，還有對全身的頭疼乏力，疲憊雙層的癥狀有所緩解，第二個(gè)成分就是鎮(zhèn)咳的作用較優(yōu)美沙芬第三個(gè)成分叫撲爾敏主要是用來對鼻涕，有時(shí)候?qū)人杂幸欢ǖ淖饔谩? 第四個(gè)成分就是為麻黃堿，那么對于減輕黏膜的充血，鼻塞，鼻涕有很好的作用，而且感冒的區(qū)別主要就是它的這些成分的劑量可能會(huì)有點(diǎn)不一樣。 但如果你要選擇退燒的這個(gè)作用，那一定需要對以前氨基酚這個(gè)跟惠菲寧會(huì)有點(diǎn)區(qū)別，惠菲寧是沒有退燒的作用，所以呢選擇上還是要注意一下。2019年05月06日1639
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趙海金主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 今天我們來聊一聊感冒與打吊針，有沒有必然的關(guān)系。 首先很肯定的回答感冒。 跟打吊針沒有直接關(guān)系。 感冒一般不需要打吊針。 因?yàn)楦忻案嗟氖怯刹《靖腥疽鹚切枰话阈枰宓狡咛斓模@樣的一個(gè)自然病程。 它的治療的原則，更多的是對癥的治療，比如說止咳，比如說對咽痛流鼻涕。 對于發(fā)燒的治療。 那什么時(shí)候需要打吊針呢。 那有一些感冒比較厲害的時(shí)候渾身癥狀比較重。 甚至有吃不下飯，飲食減少，這個(gè)時(shí)候需要補(bǔ)充一點(diǎn)，能一些能量來維持它的最基本的需求，總之感冒跟他吊針沒有直接關(guān)系。2019年05月05日1953
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 只要有頭疼腦熱，傷風(fēng)感冒，很多老百姓都會(huì)想到阿莫西林和頭孢這些藥物。阿莫西林和頭孢都屬于抗生素，其實(shí)并不是治感冒的藥，一般來說只有合并細(xì)菌感染才需要使用。阿莫西林和頭孢的化學(xué)結(jié)構(gòu)中均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素。阿莫西林是一種最常用的青霉素類β-內(nèi)酰胺抗生素，是目前應(yīng)用較為廣泛的口服半合成青霉素之一，也是青霉素類藥物中抗菌譜比較廣的一個(gè)。適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎等。2019年04月12日2582
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鄭國斌主管藥師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 藥劑科 感冒分為普通感冒和流行性感冒，普通感冒英文叫做扣的流行性感冒叫做influence，普通感冒一般是由鼻病毒引起的流行性感冒一般是由甲一型病毒引起的，對于普通感冒來說，普通的抗生素和抗病毒藥都是無效的，而對于流行性感冒來說，早期服用達(dá)菲等抗病毒藥物是能取得良好的效果的。 普通感冒一般。 沒有發(fā)熱的癥狀，或者說發(fā)熱一般低于三十五三十八度，而流行性感冒一般會(huì)有超過39度，嗯，等發(fā)熱的現(xiàn)象。 普通感冒應(yīng)該勤修勤洗手，勤休息，而流感的話，除了勤洗手，呃休息之外，還應(yīng)呃流感病毒流感疫苗也會(huì)對其對其取得良好的效果。2019年04月11日37646
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