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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肝功能檢查是通過(guò)抽血檢查獲得，是檢測(cè)與肝臟功能代謝相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，它一般可以反映肝臟的基本狀況。肝功能主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球蛋白比值、總膽紅素、直接膽紅素。肝功能正常只能說(shuō)明肝臟解毒、合成、分泌、代謝等功能正常，但肝臟具有異常強(qiáng)大代償能力，往往只需要很小的一部分就能維持肝功能的完全了。所以，肝功能正常不代表肝臟完全健康，不代表沒(méi)有任何疾病，不少慢性病毒性肝炎、肝硬化代償期和肝癌晚期的病人肝功能都能維持在正常水平。 肝區(qū)疼痛通常指的是右上腹部疼痛，這個(gè)位置除了肝臟之外，還有胰腺、膽囊、膽管、結(jié)腸肝曲等器官。所以肝區(qū)疼痛需要考慮多方面的原因2019年12月26日
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王鐵漢副主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 消化科 在健康體檢中，常有人B超發(fā)現(xiàn)肝臟有囊腫。一看到“肝囊腫”這個(gè)病名，人們都會(huì)很緊張，以為攤上大病了，總是擔(dān)心：肝囊腫是肝癌嗎?會(huì)變肝癌嗎?需要治療嗎？今天，我們就來(lái)了解一下：【肝囊腫大多是良性的無(wú)需治療】肝囊腫是一種常見(jiàn)的肝臟良性疾病，95%以上的肝囊腫屬于先天性肝囊腫。單純性肝囊腫（simple cysts of the liver）是內(nèi)含漿液、不與肝內(nèi)膽管樹(shù)相通的囊性病變。曾有許多名字用來(lái)描述本病，如膽管囊腫、非寄生蟲(chóng)性肝囊腫、良性肝囊腫、先天性肝囊腫、單房性肝囊腫及孤立性肝囊腫等。其中孤立性肝囊腫的命名不確切，因單純性肝囊腫也常有多發(fā)。通俗點(diǎn)說(shuō)就是肝臟中的“水泡”。絕大多數(shù)的肝囊腫都是先天性的，即因先天發(fā)育的某些異常導(dǎo)致了肝囊腫形成。小的肝囊腫，不需要特殊治療， 定期隨訪肝臟B超即可；對(duì)大于5cm的肝囊腫且有癥狀者，需進(jìn)一步治療處理，預(yù)后也很好。后天性的因素少有，如在牧區(qū)，如人們?nèi)旧狭税蚁x(chóng)病，在肝臟中便會(huì)產(chǎn)生寄生蟲(chóng)性囊腫。外傷、炎癥，甚至腫瘤也可以引起肝囊腫。囊腫可以是單發(fā)的，就只一個(gè)，小至0.2cm，也可大至10cm以上；也可以多到十來(lái)個(gè)、幾十個(gè)。體檢發(fā)現(xiàn)的肝囊腫一般指單純性肝囊腫，肝囊腫簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是在肝臟組織中存在的一個(gè)小水囊。肝囊腫目前還沒(méi)有預(yù)防辦法，也不能通過(guò)藥物治療和預(yù)防?！敬蠖鄶?shù)肝囊腫無(wú)癥狀】大多數(shù)沒(méi)有癥狀，僅在B超或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)較大的肝囊腫可表現(xiàn)為右上腹痛或不適等消化道癥狀，個(gè)別會(huì)出現(xiàn)黃疸，腹部包塊等。由于成人單純性肝囊腫的發(fā)病率較高，因而與其他肝病或肝外疾病并存的機(jī)會(huì)較多。因此，在確定肝囊腫引起的右上腹痛或不適時(shí)，必須排除引起上述癥狀的其他疾病。若肝功能異常，應(yīng)考慮同時(shí)合并其他肝病的可能?！綛超是首選的檢查方法】肝囊腫典型B超表現(xiàn)為圓形或卵圓形的液性暗區(qū)，邊界光滑清晰，后壁肝組織回聲增強(qiáng)。若囊內(nèi)出血，病灶可有異?；芈?。本病有一半僅見(jiàn)1個(gè)囊腫，另一半可有2個(gè)或以上的囊腫，少數(shù)為多發(fā)性肝囊腫?！綜T也是有效的診斷手段】當(dāng)然，CT也是最好的檢查方法之一。CT 平掃更能顯示囊腫大小、形狀、部位、分布以及腹腔其他臟器有無(wú)合并囊腫；同時(shí)，由于CT 可以提供較為全面的肝臟掃描片，因此，CT更具有客觀性和全面性。其他如磁共振、核素掃描、腹部平片、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、胃腸造影等也可用于先天性肝囊腫的診斷與鑒別診斷，但是與B超和CT掃描相比，無(wú)甚優(yōu)勢(shì)。需留意的是，多發(fā)性肝囊腫病人還應(yīng)檢查腎、肺、胰以及其他臟器有無(wú)囊腫(多囊病)或先天性畸形。【哪些肝囊腫才需要治療？】【1】對(duì)于單個(gè)小于5cm的肝囊腫，如果位于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒(méi)有對(duì)肝臟內(nèi)的主要大血管及膽管造成壓迫，沒(méi)有任何臨床癥狀，建議每年復(fù)查超聲，了解其生長(zhǎng)情況?！?】如果造成肝內(nèi)大血管或膽管的壓迫，就需要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由肝膽外科醫(yī)生評(píng)判病情，并提出治療計(jì)劃?！?】對(duì)于位于肝臟表面的大于5cm的肝囊腫，需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)很簡(jiǎn)單，在腹腔鏡下打開(kāi)囊壁，充分引流就可以了。【4】對(duì)于小于5cm的肝表面囊腫，若沒(méi)有對(duì)周?chē)K器造成壓迫癥狀，可以觀察，若出現(xiàn)壓迫癥狀，如上腹飽脹、疼痛等，需要腹腔鏡下手術(shù)治療?！?】處理的原理很簡(jiǎn)單，就是把“水球”內(nèi)的水引出來(lái)或讓其不再產(chǎn)生水。包括：①囊腫穿刺抽液術(shù)；②囊腫開(kāi)窗術(shù)；③囊腫引流術(shù)；④囊腫切除術(shù)。小一點(diǎn)的囊腫通過(guò)穿刺引流或注入無(wú)水酒精、破壞囊腫上皮細(xì)胞，使其不再產(chǎn)生水，囊腫也就不會(huì)長(zhǎng)大了。大的囊腫可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡）在囊腫上開(kāi)一個(gè)口子，讓水引流至腹腔，水就可以吸收了。有些囊腫則需要切除部分肝臟。當(dāng)然這只是少數(shù)，需要醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)評(píng)估?！?】如果是多囊肝采取上述處理就比較困難了，當(dāng)其影響了肝功能時(shí)，需要進(jìn)行進(jìn)一步治療。需要注意的是，多囊肝與普通肝囊腫并不是一個(gè)概念，它又稱(chēng)多發(fā)性肝囊腫，是一種常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為肝臟的多發(fā)性彌漫損害，囊腫間的肝細(xì)胞正常，多合并多囊腎，同時(shí)在胰腺、脾臟、雙肺及女性卵巢可發(fā)現(xiàn)囊性病變。因?yàn)橥瑸椤澳倚圆∽儭?，患者容易混淆，所以，一旦體檢有問(wèn)題，不要瞎操心，要咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生?！久謳€(gè)“腫”字，并不是腫瘤！】因?yàn)檫@個(gè)家伙平時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀，大多數(shù)人知道有“肝囊腫”都是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，雖然名字帶個(gè)“腫”字，但它不是腫瘤！肝囊腫是常見(jiàn)的肝臟良性疾病，而且大多是先天性的，一般不會(huì)惡變。只有很少一部分肝囊腫可能體積特別大或繼發(fā)了感染、出血、扭轉(zhuǎn)，這些較罕見(jiàn)情況需要外科手術(shù)治療，除此之外的無(wú)癥狀肝囊腫不用特別擔(dān)心，日常飲食、工作等對(duì)它沒(méi)有特別的影響，定期做B超關(guān)注它就可以了。2019年10月20日2597
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 1、什么是肝囊腫？ 肝囊腫指的是長(zhǎng)在肝臟上的囊泡狀病變，是最常見(jiàn)的肝臟良性病變。本文所提及的肝囊腫不包括多囊肝。 90%以上是先天性肝囊腫（也叫真性囊腫），是胚胎時(shí)期肝內(nèi)膽管或淋巴管發(fā)育異常所致，和肝血管瘤一樣，也是從“娘胎里帶來(lái)的”，也就是生下來(lái)就有了。 肝囊腫是一個(gè)囊，里面通常都是水，相當(dāng)于一個(gè)“水球”。我們體檢一般發(fā)現(xiàn)的肝囊腫都是這種“水球”。 其他的囊腫可以叫做假性囊腫，屬于后天性囊腫，包括創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤性肝囊腫，比較少見(jiàn)。 2、肝囊腫有癥狀嗎？2019年10月20日6503
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝囊腫呢，是生長(zhǎng)在肝臟上的呃，水囊那么切開(kāi)這個(gè)肝囊腫的時(shí)候呢，看到里面的就是一拋惡水一樣的物質(zhì)。 那么肝囊腫呢，包括多種疾病，包括單純性的囊腫啊多發(fā)的肝囊腫啊，呃，這個(gè)非遺傳性的這個(gè)膽管擴(kuò)張啊，呃創(chuàng)傷性的肝囊腫啊，以及腫瘤性的肝囊腫啊，以及這個(gè)進(jìn)行蟲(chóng)性的肝囊腫等等，那么呃，單純性肝囊腫的占到臨床的90%以上的病例比較多見(jiàn)。 那么單純性肝囊腫的病因呢，是因?yàn)樵谂咛サ纳L(zhǎng)發(fā)育期呢，它的毛細(xì)膽管和毛細(xì)淋巴管呢，沒(méi)有匯入到這個(gè)主膽管和主淋巴管那么。 他持續(xù)分泌液體呢，造成了這種囊樣的病變。 所以呢，會(huì)隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)的這個(gè)囊腫逐漸增大。2019年06月19日1844
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 在前幾期的科普知識(shí)中編者為大家講解了一些肝臟的常見(jiàn)疾病的科普知識(shí)，今天大家一起來(lái)認(rèn)識(shí)一下肝臟的另一種常見(jiàn)疾病--單純肝囊腫。一、什么是單純性肝囊腫單純性肝囊腫為先天性、非遺傳性肝內(nèi)囊性病變。囊腔通常不與肝內(nèi)膽管系交通，囊腫是由上皮細(xì)胞排列組成的閉合腔隙，內(nèi)含液體，可為單發(fā)性或多發(fā)性。本病屬于肝囊腫的一種主要類(lèi)型。一般認(rèn)為本病屬于先天性發(fā)育異常。肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。巨大的肝囊腫可出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀。若合并感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛等類(lèi)似肝膿腫的癥狀。二、什么原因?qū)е碌膯渭冃愿文夷[呢肝囊腫的發(fā)生被歸因于異位膽管。1906年Moschcowitz在研究胎兒肝囊腫時(shí)，發(fā)現(xiàn)囊腫壁上有異位的膽管組織及長(zhǎng)方形上皮細(xì)胞內(nèi)襯。這類(lèi)囊腫起源于肝內(nèi)迷走膽管或肝內(nèi)膽管和淋巴管的發(fā)育障礙，導(dǎo)致管腔內(nèi)容物停滯潴留而成。近年來(lái)有人提出后天肝組織退行性改變的說(shuō)法。三、得了肝囊腫會(huì)有什么樣的表現(xiàn)呢肝囊腫因生長(zhǎng)緩慢可長(zhǎng)期或終身無(wú)癥狀，常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。其主要臨床表現(xiàn)隨囊腫位置、大小、數(shù)目、有無(wú)壓迫鄰近器官和有無(wú)并發(fā)癥而異。單純性肝囊腫相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病女多于男，男女之比為1∶4。約20%患者有癥狀，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為腹圍增大，其初發(fā)癥狀可始于任何年齡，但多發(fā)生在20～50歲。臨床上較常見(jiàn)的其他癥狀和體征如下：1.胃腸道癥狀當(dāng)囊腫增大并壓迫胃、十二指腸和結(jié)腸時(shí)，可引起餐后飽脹、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。2.腹痛大而重的囊腫可引起上腹膨脹不適、隱痛或輕度鈍痛。突發(fā)劇痛或出現(xiàn)腹膜炎的癥狀體征時(shí)，提示有囊腫出血或破裂等并發(fā)癥發(fā)生，并可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。3.腹部包塊發(fā)現(xiàn)腹部包塊是許多患者的主要初發(fā)表現(xiàn)。4.黃疸肝門(mén)鄰近的囊腫壓迫肝管或膽總管可引起輕度黃疸，其發(fā)生率較低，僅在約5%的病例中出現(xiàn)。5.體檢腹部觸及隨呼吸移動(dòng)的包塊是主要體征，包塊表面光滑，通常質(zhì)硬，僅部分呈囊性，有波動(dòng)感。其位置隨囊腫發(fā)生的部位而定，但多數(shù)位于右上腹。四、什么檢查可以發(fā)現(xiàn)肝囊腫呢1.B型超聲B型超聲檢查診斷肝囊腫具有敏感性高、無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)，<1cm的囊腫也易檢出，準(zhǔn)確率達(dá)98%，而且能確定囊腫的性質(zhì)、部位、大小、數(shù)目及累及肝臟的范圍，為本病的首選檢查方法。肝囊腫的聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)有圓形或橢圓形液性暗區(qū)，囊壁菲薄，邊緣整齊光滑，與周?chē)M織境界清楚，囊腫后壁及深部組織回聲增強(qiáng)，壁常伴折射聲影。2.CT掃描CT檢查能準(zhǔn)確顯示肝囊腫的部位、大小、范圍及性質(zhì)，確診率達(dá)98%。CT片上肝囊腫為境界清楚、密度均勻、圓形或橢圓的低密度區(qū)，靜脈造影后無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)。3.核素掃描核素掃描有助于肝囊腫的定位診斷，顯示肝內(nèi)有邊緣整齊光滑的占位性的病變，但與肝膿腫、肝癌掃描結(jié)果相似，難以鑒別，臨床上已很少使用。4.選擇性血管造影肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝囊腫呈圓形、邊緣清晰的無(wú)血管區(qū)，其周?chē)鼙煌埔瞥使巍?.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查對(duì)表淺的單純性囊腫的診斷有價(jià)值，并可指導(dǎo)穿刺抽液。6.X線檢查X線表現(xiàn)可因囊腫的大小、位置而異，可有肝臟增大、膈肌抬高和胃腸受壓移位等現(xiàn)象。單發(fā)囊腫有時(shí)囊壁出現(xiàn)鈣化影。五、肝囊腫需要與其他那些相似的疾病進(jìn)行鑒別呢肝囊腫需與以下幾類(lèi)疾病進(jìn)行鑒別。1.肝內(nèi)占位性病變肝腫瘤、肝膿腫等易與本病混淆。但通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查，結(jié)合B超等特殊檢查，一般不難鑒別。肝腫瘤多為實(shí)質(zhì)占位性病變；肝膿腫有明顯的中毒癥狀，部分未完全液化的肝膿腫則表現(xiàn)為浸潤(rùn)性占位病變。對(duì)完全液化之膿腫行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺既可達(dá)到治療目的，又可明確診斷。2.腹內(nèi)肝外性囊腫胰腺囊腫、腸系膜囊腫、膽囊積水、膽總管囊腫、巨大卵巢囊腫等均為囊性病變，但根據(jù)各自的特征通過(guò)B超并輔以相應(yīng)的特殊檢查多可做出鑒別診斷。3.肝棘球囊腫患者多來(lái)自牧區(qū)，有羊、牛等動(dòng)物接觸史，囊腫張力較大，觸之硬韌，叩之有震顫，多數(shù)患者血嗜酸粒細(xì)胞增高，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性，以及間接免疫熒光檢查和被動(dòng)血凝集試驗(yàn)均有助于鑒別。B超檢查寄生蟲(chóng)性肝囊腫有厚的纖維性囊壁，有時(shí)囊壁伴有鈣化，囊腔內(nèi)可見(jiàn)蟲(chóng)體物質(zhì)。4.多囊肝一般多與多囊腎并存，可通過(guò)詢(xún)問(wèn)家族史，檢查其他臟器有無(wú)囊腫進(jìn)行鑒別。六、得了肝囊腫該怎么治療呢肝囊腫的治療應(yīng)視其大小、性質(zhì)及有無(wú)并發(fā)癥而定。直徑5cm并出現(xiàn)壓迫癥狀者可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，以緩解壓迫癥狀。但抽液后不久囊腫又會(huì)增大，需反復(fù)抽液。此法操作簡(jiǎn)便，不需剖腹，對(duì)不能耐受手術(shù)的巨大肝囊腫患者仍不失為一種可行的治療方法。囊腫有感染時(shí)宜行外引流術(shù)。當(dāng)有并發(fā)癥出現(xiàn)如囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血或囊腫巨大壓迫鄰近器官影響進(jìn)食者需外科手術(shù)治療，手術(shù)治療應(yīng)盡可能完全切除囊腫，如不能則做次全切除或至少切除1/3囊壁，使囊液引流入腹腔。如膽汁進(jìn)入囊腔，后一種手術(shù)則不適用，可采取囊腫－空腸吻合術(shù)。術(shù)中應(yīng)造影確定有無(wú)交通，如囊腫為多房性，引流前應(yīng)盡量去除其分隔。囊壁病理檢查要仔細(xì)除外惡變。希望此篇科普內(nèi)容可以讓更多的讀者了解此病，也建議患有肝囊腫的患者可以到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行隨診和治療。2019年06月01日2488
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 上一期編者介紹一般性的肝囊腫這一期編者為大家介紹另一種肝臟囊性疾病，多囊肝。那么什么是多囊肝呢多囊肝又稱(chēng)多發(fā)性肝囊腫，是一種常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為肝臟的多發(fā)性彌漫損害，囊腫間的肝細(xì)胞正常，多合并多囊腎，同時(shí)在胰腺、脾臟、雙肺及女性卵巢可發(fā)現(xiàn)囊性病變。多囊肝合并多囊腎致病基因位于人第16對(duì)常染色體上，DNA分析可作為疾病無(wú)癥狀時(shí)和產(chǎn)前的早期診斷。是什么原因?qū)е碌亩嗄腋文囟嗄腋问且环N常染色體顯性遺傳病，其囊腫來(lái)源于膽道的異常改變。在胚胎期間，小葉內(nèi)膽管未能退化或未能與小葉外膽管相連接而導(dǎo)致囊腫形成和囊液積聚。多囊肝有什么樣的臨床表現(xiàn)呢1.此病發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，早期一般無(wú)癥狀，故表現(xiàn)為肝大而無(wú)任何臨床癥狀，也是此病的特征。 2.當(dāng)囊腫增大到一定程度時(shí)影響肝臟功能，可出現(xiàn)腹脹、間歇性或持續(xù)性右上腹不適和隱痛、呼吸困難等。當(dāng)囊腫占據(jù)整個(gè)肝臟時(shí)可出現(xiàn)肝功能不全甚至肝衰竭。壓迫胃腸等毗鄰器官時(shí)，可有飽脹、厭食、嘔吐甚至營(yíng)養(yǎng)不良。3.囊腫破裂或內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)失血性休克和急腹癥；帶蒂囊腫可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)性上腹劇痛；并發(fā)囊內(nèi)感染，則往往出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等；壓迫膽管者可致梗阻性黃疸；肝門(mén)部的囊腫壓迫門(mén)靜脈或肝小靜脈者，或肝內(nèi)靜脈血栓形成時(shí)，則出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓。 4.肝大，肝表面可觸及無(wú)明顯觸痛、散在的囊性結(jié)節(jié)，較大囊腫可在右上腹觸及腫塊，可隨呼吸移動(dòng)，表面光滑，有囊性感，無(wú)明顯壓痛，壓迫門(mén)靜脈或肝功能不全時(shí)可出現(xiàn)腹水和下肢凹陷性水腫。需要做什么檢查來(lái)診斷多囊肝呢1.實(shí)驗(yàn)室檢查 絨毛膜DNA分析可用于產(chǎn)前診斷。 2.影像學(xué)檢查 （1）B超檢查：是診斷多囊肝可靠而簡(jiǎn)易的方法。邊界清楚的多發(fā)性無(wú)回聲區(qū)是本病典型表現(xiàn)?？梢?jiàn)肝大，肝內(nèi)無(wú)回聲病灶眾多，相互連成片，由纖細(xì)光滑的囊壁分隔成大小不等的多房囊腔。 （2）CT檢查：可明確囊腫的大小、數(shù)目、解剖位置，并可發(fā)現(xiàn)1～2cm肝囊腫。CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫大小不一的水樣低密度影，邊緣光滑清楚，CT增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。 （3）磁共振成像（MRI）：可提高術(shù)前囊內(nèi)出血和感染的確診率。 （4）X線檢查：可見(jiàn)肝影增大，膈肌抬高和胃腸受壓異位等征象。 （5）放射性核素掃描：顯示肝區(qū)占位性病變。多囊肝有時(shí)和下面一些疾病臨床表現(xiàn)相似容易誤診1.肝包蟲(chóng)病 肝包蟲(chóng)病多見(jiàn)于牧區(qū)，有犬、羊、牛接觸史，卡索尼（Casoni）試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試驗(yàn)陽(yáng)性，但與肝泡狀棘球蚴不易鑒別，往往需要組織病理學(xué)檢查才可確診。 2.多發(fā)的普通囊腫 主要通過(guò)影像學(xué)檢查、必要時(shí)行基因檢測(cè)。 3.肝囊腺瘤和肝囊腺癌 通過(guò)影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查可進(jìn)行鑒別。多囊肝有時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和癥狀常見(jiàn)的并發(fā)癥有黃疸、感染和出血。 1.黃疸 并發(fā)黃疸者可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，以明確病因。 2.感染 囊腫感染可致肝衰竭甚至死亡，應(yīng)即時(shí)引流。此類(lèi)患者合并的腎囊腫常與輸尿管相通，故腎囊腫感染率更高。合并先天性肝纖維化者病死率很高，且易導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，少見(jiàn)消化道出血。 3.出血 出血可出現(xiàn)失血性休克，囊腫破裂時(shí)可有急腹癥。得了多囊肝該如何治療呢多囊肝的主要治療方法為手術(shù)，小而分散且無(wú)癥狀者不需要特殊治療。 1.穿刺抽吸和硬化劑治療 穿刺抽盡囊液，注入無(wú)水乙醇固定囊腫上皮細(xì)胞。注意預(yù)防感染。 2.經(jīng)肝開(kāi)窗術(shù) 可改善癥狀，通過(guò)在囊腫間建立通道使囊液排入腹腔。遠(yuǎn)期療效不理想，可因肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)塌陷導(dǎo)致巴德-吉亞利綜合征（Budd-Chiari綜合征/肝靜脈阻塞綜合征）。 3.廣泛開(kāi)窗術(shù)或規(guī)則性肝葉切除術(shù) 廣泛開(kāi)窗術(shù)或規(guī)則性肝葉切除術(shù)是較為有效的治療方法，在刺激肝細(xì)胞再生的同時(shí)可明顯改善患者的生活質(zhì)量。囊腫和膽道相通的患者可考慮囊腫十二指腸吻合術(shù)。有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后立即應(yīng)用長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素衍生物奧曲肽和組胺H2受體拮抗藥可顯著抑制囊液分泌，同時(shí)可減少腹水形成，提高多囊肝的外科治療效果。 4.肝移植 原位肝移植可根除患者病源，遠(yuǎn)期效果及病死率均低，是晚期多囊肝的最佳選擇。對(duì)合并有多囊腎并已有腎功能不全的患者，可考慮肝腎聯(lián)合移植。多囊肝的預(yù)后怎么樣呢多囊肝的預(yù)后多取決于囊腫進(jìn)展的速度，如囊腫對(duì)正常肝組織破壞較輕，進(jìn)程較慢則愈好較好，如正常肝組織破壞嚴(yán)重，肝功能?chē)?yán)重受損，則肝移植是唯一可行的手段。2019年05月28日4658
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝囊腫其實(shí)就是長(zhǎng)在肝臟上的水囊，切開(kāi)水囊，其內(nèi)多半為透明的液體。肝囊腫包含多種類(lèi)型肝囊腫，如單純性肝囊腫、多囊肝、非遺傳性膽管擴(kuò)張、創(chuàng)傷性囊腫、梗阻性囊腫、副十二指腸、腫瘤性囊腫、寄生蟲(chóng)性肝囊腫等等。由于單純性肝囊腫發(fā)病率高、臨床上常見(jiàn)，本文僅說(shuō)說(shuō)常見(jiàn)的單純性肝囊腫。 單純性肝囊腫:單純性肝囊腫不伴有其他器官的囊腫，可是先天性的，但不會(huì)遺傳。多為單發(fā)，有時(shí)可多發(fā)。對(duì)于多發(fā)肝囊腫，要注意和遺傳性多囊肝、多囊腎相鑒別。目前認(rèn)為單純性肝囊腫囊腫壁來(lái)源于肝內(nèi)膽管或淋巴管，是由于肝內(nèi)迷走膽管或淋巴管在在胚胎期發(fā)育障礙所致。正常肝臟膽汁沿著毛細(xì)膽管流入小膽管、肝總管、膽總管，如同河水沿小溪匯入江河流入大海一樣，但在胚胎發(fā)育過(guò)程中，出現(xiàn)堰塞湖，導(dǎo)致毛細(xì)膽管中液體無(wú)法流入小膽管，而毛細(xì)膽管又有分泌功能，越分泌越多最后行成肝囊腫。同樣如果肝內(nèi)淋巴管發(fā)育異常，也會(huì)形成肝囊腫。2019年05月24日4701
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 肝囊腫的癥狀有哪些肝囊腫是肝臟最常見(jiàn)的良性占位性疾病之一。 那么早期通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的不是特別大的肝囊腫一般是沒(méi)有任何癥狀，所以呢，大家也沒(méi)有必要擔(dān)心真正有癥狀的肝囊腫往往是直徑超過(guò)十個(gè)公分，或者是旺肝臟外，生性生長(zhǎng)壓迫周?chē)膬?nèi)臟主要是胃腸道那么通常表現(xiàn)的癥狀是進(jìn)食，特別是飽餐之后出現(xiàn)的上腹的脹滿，或者是如果囊腫確實(shí)很大壓迫導(dǎo)致平常呢，有一些上浮的這種不適的感覺(jué)，當(dāng)然呢，也有少部分人會(huì)因?yàn)槟夷[內(nèi)出血或者是感染而出現(xiàn)比較明顯的腹痛。 或者是合并發(fā)熱的癥狀，那么我們對(duì)于肝囊腫來(lái)講呢，一般都是可以定期的檢查只有很大的肝囊腫，我們才建議呢，外科的進(jìn)行干預(yù)。2019年05月13日7082
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鄒旭銘醫(yī)師 昆明市延安醫(yī)院 普外科 肝囊腫是較常見(jiàn)的肝臟良性疾病，多為先天性原因所導(dǎo)致，由胚胎時(shí)期膽管發(fā)育異常造成，小部分肝囊腫由創(chuàng)傷和炎癥所致。 臨床表現(xiàn) 1.囊腫較小者一般無(wú)癥狀。 2.囊腫增大后，可出現(xiàn)肝大、右上腹不適、腹脹、腹部鈍痛及腹部包塊。 3.合并感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛。 4.如囊腫出血或扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急性腹部劇痛。 治療方法 1.囊腫較小而無(wú)癥狀，一般無(wú)需處理，定期隨訪即可。 2.囊腫較大壓迫癥狀明顯者或者并發(fā)感染、囊內(nèi)出血者需手術(shù)治療。2018年07月30日1502
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毛一雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科 【病因和發(fā)病機(jī)制】主要病因?yàn)楦闻K受到感染后，未及時(shí)處理而形成膿腫，都是繼發(fā)的。臨床上常見(jiàn)的有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。肝臟由于接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過(guò)膽道與腸道相通，故發(fā)生感染的機(jī)會(huì)很多。常見(jiàn)致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類(lèi)桿菌屬。病原菌侵入肝臟的途徑：①膽道系統(tǒng) ②門(mén)靜脈系統(tǒng) ③肝動(dòng)脈 ④淋巴系統(tǒng) ⑤肝外傷后繼發(fā)感染 還有原因不明的肝膿腫，如隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿性病變有關(guān)。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于溫、熱帶地區(qū)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進(jìn)入肝臟，阻塞門(mén)靜脈分支，造成肝組織缺血壞死，同時(shí)溶解肝組織。如得不到及時(shí)治療，變性壞死的肝組織進(jìn)一步溶解液化而形成肝膿腫。多位于肝右葉。慢性阿米巴性肝膿腫常合并細(xì)菌繼發(fā)感染?！静±砩怼考?xì)菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。由于肝臟血運(yùn)豐富，在膿腫形成發(fā)展過(guò)程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥，病人發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性期時(shí)，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，毒血癥癥狀可減輕或消失。膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)的，膿腔較大，膿腫壁分三層，外層早期為炎性肝細(xì)胞，之后纖維組織增生形成纖維膜，中間層為間質(zhì)，內(nèi)層為膿液，粘稠，無(wú)臭，一般無(wú)菌。在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】1． 細(xì)菌性肝膿腫一般起病較急，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。寒顫和高熱是最早也是最常見(jiàn)的癥狀，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容。肝區(qū)壓痛和肝大是最常見(jiàn)的體征，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。2． 阿米巴性肝膿腫的發(fā)展過(guò)程較為緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃~39℃，同時(shí)伴有肝區(qū)疼痛及肝腫大。患者尚有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀。【實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】細(xì)菌性肝膿腫常表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，大多為10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培養(yǎng)常為陽(yáng)性。X線檢查可見(jiàn)右膈肌抬高和活動(dòng)受限。B超可分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶，并可以測(cè)定膿腫部位、大小及距體表深度，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝膿腫穿刺，膿液作細(xì)菌涂片檢查和培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。CT、磁共振成像對(duì)定性和定位診斷均有很大幫助。阿米巴性肝膿腫血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，部分病人糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍，或愈合后的瘢痕。B超可顯示膿腫所在部位不均質(zhì)的液性暗區(qū)，與周?chē)谓M織分界清楚，穿刺可吸出典型的果醬色無(wú)臭膿液。X線檢查可見(jiàn)肝臟陰影增大，右膈肌抬高、活動(dòng)受限或橫膈呈半球狀隆起等，有時(shí)能見(jiàn)到胸膜反應(yīng)或積液等。血清阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性率可在90%以上。肝功能檢查多正常?！驹\斷和鑒別診斷】依據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)，特別是超聲波等輔助檢查大多可以及時(shí)明確診斷。鑒別診斷主要考慮：1． 右膈下膿腫：膈下膿腫常有先驅(qū)病變，如胃、十二指腸潰瘍穿孔后彌漫性或局限性腹膜炎史，或闌尾炎急性穿孔及上腹部手術(shù)后感染等，主要表現(xiàn)為胸痛和深呼吸時(shí)疼痛加重。B型超聲檢查可明確診斷。2． 原發(fā)性肝癌：巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死、繼發(fā)感染，易與孤立性肝膿腫混淆，但肝癌患者病史、體征與肝膿腫不同，再結(jié)合甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)和B超或CT檢查，一般能夠鑒別。3． 肝囊腫合并感染：肝包蟲(chóng)病和先天性肝囊腫合并感染時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝膿腫相似，只有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和檢查才能加以鑒別。4． 膽囊炎、膽石癥：常有反復(fù)發(fā)作病史，全身反應(yīng)較輕，可有上腹部絞痛且放射至右背或肩胛部，膽囊區(qū)壓痛明顯；X線檢查膈肌不升高，運(yùn)動(dòng)正常，B型超聲檢查無(wú)液性暗區(qū)。5． 右下肺炎：有時(shí)也可與肝膿腫混淆，但詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體及行胸部X線檢查有助于鑒別診斷?！局委煛?． 非手術(shù)治療 對(duì)急性期但尚未局限的細(xì)菌性肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈；單個(gè)較大的化膿性肝膿腫可以在B超或CT定位引導(dǎo)下行長(zhǎng)針穿刺吸膿或穿刺置管至膿腫做引流，并沖洗膿腔和注入抗菌藥物。阿米巴性肝膿腫首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，以抗阿米巴藥物治療和反復(fù)穿刺吸膿以及支持治療為主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手術(shù)治療 包括膿腫切開(kāi)引流術(shù)和肝葉切除術(shù)。對(duì)于較大膿腫，有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，或藥物治療效果不佳，膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者應(yīng)考慮在使用藥物治療同時(shí)進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)慢性后壁膿腫，切開(kāi)引流腔壁不易塌陷者，或膿腫切開(kāi)引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道流膿不愈者，可考慮行肝葉切除術(shù)。一、 肝癌【病因和發(fā)病機(jī)制】原發(fā)性肝癌的病因可能與以下原因有關(guān)：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、亞硝胺等化學(xué)致癌物質(zhì)及水土因素等。原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，它與肝硬化，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化有密切關(guān)系，可能在反復(fù)肝細(xì)胞損害和增生的過(guò)程中，增生的肝細(xì)胞發(fā)生間變或癌變。同時(shí)肝炎病毒和肝癌發(fā)生之間呈正相關(guān)。目前已證明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝細(xì)胞癌的發(fā)生。HBV、黃曲霉毒素和飲水污染是我國(guó)肝癌發(fā)病的三大危險(xiǎn)因素。繼發(fā)性肝癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而繼發(fā)于肝臟的癌腫。途經(jīng)有四：①經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，為主要轉(zhuǎn)移途徑，消化道及盆腔部位的惡性腫瘤多經(jīng)此道轉(zhuǎn)移入肝；②經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，任何能夠通過(guò)血行播散的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動(dòng)脈途徑轉(zhuǎn)移至肝；③經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，腹腔、盆腔、腹膜后的惡性腫瘤可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至肝；④直接蔓延，鄰近肝臟周?chē)呐K器的惡性腫瘤均可直接浸潤(rùn)蔓延至肝臟?！静±砩怼扛伟┑牟±硇螒B(tài)可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。按組織分型可分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型三類(lèi)，其中肝細(xì)胞癌最多見(jiàn)。原發(fā)性肝癌多發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌在發(fā)展過(guò)程中很容易侵犯門(mén)靜脈分支，形成門(mén)靜脈癌栓，引起肝內(nèi)播散。肝外轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。繼發(fā)性肝癌多為彌散型，與周?chē)谓M織之間有明顯分界，散布在肝臟的一葉或半肝乃至全肝。其病理組織結(jié)構(gòu)與肝外原發(fā)癌相似。很少合并肝硬化。【臨床表現(xiàn)、臨床分型】原發(fā)性肝癌起病比較隱匿，早期常沒(méi)有任何癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，患者病情進(jìn)展則較迅速，就診時(shí)多屬中晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于原發(fā)性肝癌來(lái)說(shuō)極其重要。原發(fā)性肝癌的常見(jiàn)臨床癥狀有：1． 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、隱痛，部分有間歇性加劇，是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。疼痛與肝癌生長(zhǎng)迅速，使肝被膜張力增加，牽拉有關(guān)，也由于腫瘤壞死物刺激肝臟被膜引起。位于肝實(shí)質(zhì)深部的肝癌，則很少出現(xiàn)肝區(qū)痛。2． 消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。尤其以食欲減退和腹脹最為常見(jiàn)。消化道癥狀缺乏特異性，容易被忽視。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝細(xì)胞受損導(dǎo)致肝功能減退、攝入不足、消化不良、吸收減少等。早期患者體重下降可能并不明顯，隨著病程進(jìn)展，體重下降很快，最后全身衰竭呈惡病質(zhì)狀態(tài)。4． 發(fā)熱：一般為不規(guī)則低熱，無(wú)寒戰(zhàn)?？赡苁且?yàn)槟[瘤組織破潰而產(chǎn)生一種異體蛋白，或者由于肝臟對(duì)體內(nèi)的原膽烷醇酮等物質(zhì)滅活減少。偶爾出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，多數(shù)是腫瘤壞死物質(zhì)吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊癥狀：包括消化道出血，肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥癥狀，下肢水腫，或出現(xiàn)低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌的體征：1． 肝大：是肝癌最常見(jiàn)的體征。肝大的程度常因腫塊的位置、腫瘤生長(zhǎng)的速度、病程長(zhǎng)短而異。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期。多數(shù)為阻塞性黃疸。因腫瘤壓迫或侵入膽管，或沿膽管生長(zhǎng)，引起膽管阻塞所致；晚期由于癌組織在肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，破壞肝組織，也可造成肝細(xì)胞性黃疸。通常彌漫性原發(fā)性肝癌及膽管細(xì)胞癌較易出現(xiàn)黃疸。4． 腹水：是晚期原發(fā)性肝癌的常見(jiàn)體征，多呈草黃色。主要是肝硬化基礎(chǔ)上癌栓阻塞門(mén)靜脈及肝靜脈，以及血漿白蛋白減少之故。5． 其他一些體征：如肝區(qū)血管雜音，肝硬化的體征，在肝靜脈或腔靜脈形成癌栓而出現(xiàn)的Budd-Chiari綜合征等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的癥狀和體征。繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，癥狀也輕，主要表現(xiàn)為肝外原發(fā)癌所引起的癥狀。也有部分病人出現(xiàn)了繼發(fā)性肝癌的癥狀，而其原發(fā)癌灶十分隱匿，不易查出?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專(zhuān)一性。肝功能檢查可了解肝臟損害程度，肝功能不正常多提示病變屬晚期或合并有嚴(yán)重肝硬化，對(duì)能否手術(shù)有指導(dǎo)意義。2． B型超聲可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在肝臟部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈有無(wú)癌栓，其分辨低限為2cm~3cm；目前造影超聲逐漸開(kāi)展，對(duì)鑒別肝臟占位性質(zhì)有較大的幫助。3． CT具有較高的分辨率，可檢出1.0cm左右的早期肝癌，能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周?chē)K器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤顯示更清晰并對(duì)鑒別肝癌或血管瘤有較大價(jià)值。4． 磁共振成像（MRI）對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。5． 肝癌的肝動(dòng)脈血管造影主要特征是顯示增生的腫瘤血管團(tuán)，腫瘤染色，陰影缺損，動(dòng)脈變形、移位、擴(kuò)張以及動(dòng)靜脈瘺等。6． 放射性核素肝掃描常可見(jiàn)肝大，失去正常的形態(tài)，在占位性病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。7． 肝穿刺活檢可直接獲得病理材料，對(duì)確診有一定幫助，但可能造成針道的腫瘤種植，除非很有必要，一般慎用。【診斷和鑒別診斷】原發(fā)性肝癌依據(jù)病史、體檢、甲胎蛋白檢測(cè)，特別是超聲波、CT等輔助檢查大多可以及時(shí)明確診斷。繼發(fā)性肝癌的診斷，關(guān)鍵在于查出原發(fā)癌灶。鑒別診斷主要考慮：1． 肝硬化結(jié)節(jié)：通常肝硬化病人病史較長(zhǎng)，有肝硬化的體征表現(xiàn)，AFP為陰性或低濃度陽(yáng)性，放射性核素肝掃描、B超、CT和肝動(dòng)脈造影等均有助于鑒別診斷。遇到鑒別困難時(shí)，密切觀察AFP的動(dòng)態(tài)變化和AFP與肝功能的關(guān)系，并結(jié)合造影B超檢查，必要時(shí)作CT或肝動(dòng)脈造影，一般是可以鑒別的。2． 肝膿腫：急性肝膿腫一般較易鑒別，而慢性肝膿腫有時(shí)比較困難，但肝膿腫多有阿米巴或細(xì)菌感染史以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。B超檢查為液性暗區(qū)，肝穿刺吸膿常能最后確診。3． 肝包蟲(chóng)?。憾嘁?jiàn)于牧區(qū)，有牛、羊、犬等接觸史，病史較長(zhǎng)，病人一般情況好，常不伴肝硬化，Casoni試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)常為陽(yáng)性，AFP為陰性，B超檢查為液性暗區(qū)等，有助于鑒別。肝泡狀棘球蚴病有時(shí)與AFP陰性的肝癌病人不易鑒別，常需病理檢查，才能確診。4． 肝臟良性腫瘤：通常病情發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)，病人全身情況好，常不伴肝硬化，AFP為陰性，常見(jiàn)的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝結(jié)節(jié)樣增生等。借助AFP檢查、B型超聲、CT肝血池掃描、以及肝動(dòng)脈造影可以鑒別。5． 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腹膜后軟組織腫瘤及來(lái)自右腎、右腎上腺、胰腺、胃、膽囊等器官的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是右腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，查體時(shí)誤認(rèn)為肝大，鑒別起來(lái)比較困難，常需借助AFP檢測(cè)、超聲檢查以及其他一些特殊檢查（如靜脈腎盂造影、消化道鋇餐檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影或CT等）。必要時(shí)行剖腹探查，才能明確診斷?！局委煛吭l(fā)性肝癌的治療方法和其他惡性腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術(shù)、放射治療、化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。對(duì)早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其他療法；對(duì)不能手術(shù)切除的中晚期病人則采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法或?qū)ΠY處理等綜合措施。1． 手術(shù)切除：對(duì)原發(fā)性肝癌目前以手術(shù)切除最為常見(jiàn)，效果最好，同時(shí)肝移植作為一種有效的治療措施，在肝癌的治療中亦有一定的地位。手術(shù)切除主要適用于病人全身情況和肝功能代償良好、腫瘤局限與肝的一葉或半肝以?xún)?nèi)而無(wú)嚴(yán)重肝硬化，或第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈等未受侵犯的患者。肝切除的種類(lèi)目前可分為規(guī)則性肝葉切除及非規(guī)則性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除包括肝段切除、半肝切除及擴(kuò)大半肝切除等。由于我國(guó)原發(fā)性肝癌多合并有肝硬化，規(guī)則性肝葉切除必然切除較多的非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因此在允許情況下切除腫瘤及周邊部分肝組織，現(xiàn)認(rèn)為切除癌旁1cm~2cm的無(wú)瘤肝組織，亦可達(dá)到根治的效果。通常左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除為主（左外葉切除或左半肝切除），右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術(shù)為主（局部或部分切除）。術(shù)者應(yīng)具有相對(duì)的靈活性。對(duì)某些右葉肝癌可實(shí)施規(guī)則性右半肝切除，對(duì)某些左葉肝癌伴嚴(yán)重肝硬化也應(yīng)縮小手術(shù)范圍行非規(guī)則的局部切除術(shù)。對(duì)于肝中葉的腫瘤，常常選用非規(guī)則性肝切除術(shù)，但腫瘤較大時(shí)，可改行擴(kuò)大左半肝或左三葉切除術(shù)，慎重選用右三葉切除。術(shù)前估計(jì)不能切除的大肝癌，宜行肝動(dòng)脈介入治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除。2． 肝動(dòng)脈栓塞化療：可引起肝癌組織大部或全部壞死，控制腫瘤出血，緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，刺激機(jī)體的免疫活性，同時(shí)對(duì)不能切除肝癌作為一種姑息性治療外，部分病人栓塞術(shù)后腫瘤縮小，尚可進(jìn)行二期切除，從而提高病人的生存率和手術(shù)切除率。肝動(dòng)脈灌注介入化療也是常見(jiàn)的手術(shù)后輔助治療方案之一。3． 其他：如內(nèi)放射治療、灌注化療、冷凍及酒精治療，這些均是姑息性治療手段，長(zhǎng)期療效并不滿意，只能達(dá)到提高病人生活質(zhì)量，盡量延長(zhǎng)生存期的目的。4． 其他綜合療法如免疫治療、中醫(yī)中藥等，可能提高療效。對(duì)于繼發(fā)性肝癌手術(shù)切除仍是最有效的方法。當(dāng)肝臟轉(zhuǎn)移灶孤立或癌腫局限于肝的一葉，而原發(fā)癌灶又可被切除時(shí)，可在切除原發(fā)癌的同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌已切除一段時(shí)期后才出現(xiàn)孤立的或局限肝的一葉的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，也適宜手術(shù)切除。對(duì)不能切除的繼發(fā)性肝癌可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，可選擇肝動(dòng)脈灌注化療或栓塞術(shù)、冷凍療法、射頻治療、局部注射無(wú)水酒精等療法。二、 肝臟血管瘤【病因和發(fā)病機(jī)制】通常指最為常見(jiàn)的肝臟海綿狀血管瘤，確切發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為是先天性疾病?！静±砩怼磕[瘤呈紫紅色或藍(lán)紫色，界限清楚，表面光滑或呈不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊樣感，可壓縮。腫瘤切面呈蜂窩狀，顯微鏡下可見(jiàn)大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層內(nèi)皮細(xì)胞。【臨床表現(xiàn)】肝海綿狀血管瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，可單發(fā)或多發(fā)。一般不引起臨床癥狀，多在體檢或腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。瘤體增大或生長(zhǎng)迅速可出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，飽脹，噯氣，惡心等非特異性癥狀。查體時(shí)可出現(xiàn)腹部包塊，表面光滑，無(wú)明顯壓痛。罕見(jiàn)有破裂出血或惡變?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本癥診斷無(wú)幫助。B超、CT、肝動(dòng)脈造影、肝血流血池動(dòng)態(tài)顯像、磁共振顯像檢查均有特征性征象，具有診斷價(jià)值?！驹\斷和鑒別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT或放射性核素掃描等，一般不難作出正確診斷。應(yīng)與肝癌相鑒別。由于肝癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，將肝海綿狀血管瘤誤診為肝癌的并不少見(jiàn)，特別是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)進(jìn)行檢查，并借助甲胎蛋白檢測(cè)、B超檢查、CT、核磁共振和放射性核素掃描等進(jìn)行鑒別?！局委煛扛魏＞d狀血管瘤雖然多見(jiàn)，需要醫(yī)治者不多。治療指征應(yīng)依年齡、瘤體增長(zhǎng)速度、瘤體生長(zhǎng)部位、瘤體大小和癥狀程度，綜合分析決定。手術(shù)方式多為肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)，無(wú)法切除或切除困難時(shí)也可用捆扎術(shù)。當(dāng)瘤體累及半肝或主要門(mén)靜脈、肝靜脈分支時(shí)，可考慮行規(guī)則半肝切除。血管栓塞術(shù)也有一定效果，但尚有爭(zhēng)議。通常當(dāng)肝海綿狀血管瘤直徑達(dá)6cm~7cm時(shí)，才建議手術(shù)切除；但如果瘤體小于此范圍卻鄰近門(mén)靜脈主干或肝靜脈大分支，為避免其增大后侵犯血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，常在確診后即建議手術(shù)治療。三、 肝囊腫【病因和發(fā)病機(jī)制】是一種比較常見(jiàn)的肝臟良性疾病，通常指的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，分為單發(fā)性和多發(fā)性?xún)煞N?！静±砩怼繂伟l(fā)性肝囊腫可以很大也可以很小，呈圓形或卵圓形，多數(shù)為單房性，也有多房性，有時(shí)還帶蒂。囊腫有完整的包膜，囊壁內(nèi)層為柱狀上皮，外層為纖維組織，被覆有較大的膽管血管束。周?chē)谓M織常受壓而萎縮變性。囊液多清亮透明?！九R床表現(xiàn)】先天性肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，小的囊腫可無(wú)任何癥狀，當(dāng)增大到一定程度時(shí)，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀，常見(jiàn)有餐后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適或隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急腹痛。體檢時(shí)多無(wú)陽(yáng)性體征，囊腫巨大時(shí)可有肝腫大表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】肝功能一般正常。B超是首選的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，多發(fā)性肝囊腫則出現(xiàn)多個(gè)大小不等的液性暗區(qū)。CT檢查對(duì)肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1cm~2cm的肝囊腫?！驹\斷和鑒別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT，診斷并不困難。如為多發(fā)肝囊腫，還應(yīng)注意腎、胰腺以及其他臟器有無(wú)囊腫或先天性畸形。巨大孤立性肝囊腫應(yīng)注意與卵巢囊腫、腸系膜囊腫、肝包蟲(chóng)囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫等相鑒別。【治療】肝囊腫的處理主要是手術(shù)治療。對(duì)于小的囊腫而又無(wú)癥狀者不需特殊處理，而對(duì)大的且又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)治療。手術(shù)方法包括：1． 囊腫開(kāi)窗術(shù)：剖腹術(shù)或腹腔鏡下將囊壁部分切除，吸盡囊液，囊腫開(kāi)放。適用于單純性大囊腫，療效較好。囊壁須作病理檢查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊腫穿刺抽液術(shù)：在B超定位引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，盡量將囊液吸盡，適用于表淺的肝囊腫，病人不能耐受手術(shù)的巨大囊腫，可緩解癥狀。但之后囊腫又會(huì)增大，需反復(fù)抽液，應(yīng)注意避免感染。近來(lái)在將囊液吸盡后，再注入無(wú)水酒精，以破壞囊腫內(nèi)壁，數(shù)次反復(fù)治療，多可自愈。3． 肝葉切除：并發(fā)感染或囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁時(shí)，如病變局限于肝的一葉，可作肝葉切除。此方法目前已很少應(yīng)用。4． 其他：帶蒂的囊腫可行囊腫切除術(shù)，囊壁厚的囊腫可行內(nèi)引流術(shù)。四、 肝包蟲(chóng)病【病因和發(fā)病機(jī)制】又稱(chēng)肝棘球蚴病，是犬絳蟲(chóng)（棘球絳蟲(chóng)）的囊狀幼蟲(chóng)（棘球蚴）寄生在肝臟所致的一種寄生蟲(chóng)病。是我國(guó)西北及西南廣大畜牧地區(qū)一種常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病?！静±砩怼考?xì)粒棘球蚴在肝內(nèi)先發(fā)育成小的空囊，即初期的包蟲(chóng)囊腫，囊體逐漸長(zhǎng)大，形成囊腫的內(nèi)囊，周?chē)怯芍虚g宿主的組織形成的一層纖維性包膜，稱(chēng)外囊，共同形成包蟲(chóng)囊腫的壁，但外囊不屬于包蟲(chóng)囊腫本身。囊液透明，內(nèi)含大量的頭節(jié)和子囊以及小量蛋白質(zhì)和無(wú)機(jī)鹽類(lèi)。包蟲(chóng)囊腫生長(zhǎng)比較緩慢?！九R床表現(xiàn)】常具有多年的病史，就診年齡以20~40歲多見(jiàn)。癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對(duì)周?chē)鞴賶浩鹊某潭燃坝袩o(wú)并發(fā)癥。在發(fā)病過(guò)程中，患者常有過(guò)敏反應(yīng)史。當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肝膿腫的癥狀。如囊腫穿破，除出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)外，還會(huì)出現(xiàn)各種相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】凡懷疑者，嚴(yán)禁行肝穿刺作診斷，因穿刺極易造成破裂和囊液外溢，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。下列檢查可明確診斷：1． 包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）：陽(yáng)性率可達(dá)90％~93%。2． 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)常為陽(yáng)性。切除囊腫2~6個(gè)月后，此試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。3． 間接血凝法試驗(yàn)：特異性較高。摘除包囊一年以上，常轉(zhuǎn)為陰性，可借此確定手術(shù)效果及有無(wú)復(fù)發(fā)。4． 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：在囊腫破裂尤其破入腹腔者，計(jì)數(shù)顯著增高。5． B超檢查：外囊壁肥厚鈣化時(shí)呈弧形強(qiáng)回聲，液性暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)漂浮光點(diǎn)反射。對(duì)診斷有很大意義。6． CT和磁共振成像（MRI）對(duì)診斷有肯定的幫助。【診斷和鑒別診斷】凡有牧區(qū)居住或與狗、羊等動(dòng)物有密切接觸史的病人，上腹部出現(xiàn)緩慢生長(zhǎng)的腫塊而全身情況較好者，均應(yīng)考慮到此病。通過(guò)臨床表現(xiàn)、Casoni試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、B超檢查等輔助檢查，診斷并不困難。但當(dāng)囊腫感染后易與肝囊腫混淆。應(yīng)根據(jù)病史、職業(yè)、居住史和臨床表現(xiàn)及各種檢查加以分析，進(jìn)行鑒別?！局委煛恳允中g(shù)治療為主。手術(shù)原則是徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。手術(shù)方法包括：1． 單純內(nèi)囊摘除術(shù)：適用于無(wú)感染的病例。2． 肝切除術(shù)。對(duì)不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)多次手術(shù)不能根治者，可用甲苯咪唑治療，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天為一療程。長(zhǎng)期服藥可使包蟲(chóng)囊腫縮小或消失。五、 肝結(jié)節(jié)性增生【病因和發(fā)病機(jī)制】肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生（FNH）是一種少見(jiàn)的肝細(xì)胞來(lái)源的良性腫瘤，居肝血管瘤之后為肝良性腫瘤的第二位。發(fā)病機(jī)制仍不清。多與血管性疾病相伴，與肝炎、肝硬化無(wú)關(guān)。【病理生理】大多數(shù)肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生為直徑小于5cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，常位于肝包膜下，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，表面光滑，可見(jiàn)靜脈曲張，質(zhì)硬，邊界清楚，有或無(wú)包膜。切面一般無(wú)出血及壞死?！九R床表現(xiàn)】可發(fā)生于各年齡組，30~40歲居多，女性多于男性，約90%的病人無(wú)臨床癥狀，只是在體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查或手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人具有上腹疼痛不適，肝腫大等癥狀。一般不惡變?！緦?shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】肝功能指標(biāo)及甲胎蛋白水平正常。B超表現(xiàn)大多與正常肝回聲相同，常難以發(fā)現(xiàn)病變。CT平掃顯示為肝臟局部低密度或等密度包塊，中央瘢痕相對(duì)密度更低；CT增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門(mén)靜脈期輕度強(qiáng)化，中央瘢痕密度更高?！驹\斷和鑒別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT等檢查，一般很難確診，明確診斷常常是在手術(shù)后行病理檢查時(shí)作出。應(yīng)與肝癌鑒別診斷。【治療】由于相當(dāng)一部分肝局灶樣結(jié)節(jié)性增生術(shù)前不能被明確診斷，無(wú)法排除肝細(xì)胞腺瘤和肝細(xì)胞癌的可能性，故應(yīng)積極手術(shù)。對(duì)少數(shù)確診的、無(wú)癥狀的可以嚴(yán)密隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀或生長(zhǎng)加快，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。 （北京協(xié)和醫(yī)院 毛一雷 徐意瑤）2011年03月27日28087
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