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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。膽管內(nèi)乳頭狀瘤，簡稱IPMN，是發(fā)生于肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)的乳頭狀腫瘤，多發(fā)生于肝內(nèi)膽管。根據(jù)是否分泌粘液，膽管內(nèi)乳頭狀瘤又可以分為膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤和非黏液性乳頭狀黏液瘤。本文主要與大家分享的是膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)的乳頭狀或絨毛狀瘤，并由大量粘液分泌。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤主要發(fā)病于中老年人，惡性程度與年齡呈正相關(guān)。40%-80%可切除的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤病理顯示有惡性改變，但預(yù)后較其他類型的膽道惡性腫瘤較好。為什么會發(fā)生膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤？膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的危險因素有很多：感染和炎癥。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與華支睪吸蟲病、原發(fā)性硬化性膽管炎、反復(fù)膽道感染有關(guān)。膽道畸形。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與膽總管囊腫，家族性腺瘤性息肉病或加德納綜合征等引起的膽道畸形有關(guān)。年齡。研究發(fā)現(xiàn)，膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤主要發(fā)病于中老年人，惡性程度與年齡呈正相關(guān)?；蚺c遺傳。研究發(fā)現(xiàn)，膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與KRAS、GNAS、TP53、SMAD4、KMT2C、等基因突變密切相關(guān)。結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤也與關(guān)系密切。胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。臨床上有大量的膽管內(nèi)乳頭狀黏液瘤和胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤共發(fā)的病例，這提示兩者在疾病發(fā)生上存在相關(guān)性或同源性。同時，研究也發(fā)現(xiàn)膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤與膽管細(xì)胞型肝癌在基因表型上有明顯相似性。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤有哪些表現(xiàn)？膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤多發(fā)生于60-66歲中老年患者，男女比例約為3：4，臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)膽管癌差別迥異。傳統(tǒng)膽管癌多表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性黃疸，少數(shù)患者黃疸可出現(xiàn)波動性。但膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者最常見的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的右季肋區(qū)疼痛和急性膽管炎，即間斷性的黃疸和發(fā)熱。53.3%的患者會出現(xiàn)右季肋區(qū)疼痛，這主要是分泌的粘液使膽道壓力升高引起的；80%患者可出現(xiàn)波動性黃疸及急性膽管炎癥狀；36%患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤怎么治療？手術(shù)治療：根治性手術(shù)切除是膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的首選治療方法。膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤屬于一種癌前病變，43%的病灶具有侵襲性，一旦確診建議手術(shù)，沒有癌變的患者切除后5年生存率為100%，癌變患者早期根治性切除5年生存率可達(dá)72.3%。對病理學(xué)檢查證實的膽管乳頭狀瘤可在膽道探查+T管引流術(shù)后6～8周行膽道鏡下高頻電刀燒灼術(shù)。姑息性治療：當(dāng)由于各種原因不能或不愿進(jìn)行手術(shù)時，可選擇姑息治療。姑息治療的方法包括：鈥激光或氬氣刀燒除術(shù)、管腔內(nèi)放化療、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管引流、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流。2021年09月10日
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侯東生主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 普外科 肝內(nèi)膽管癌是一種原發(fā)性肝癌。近年來,該病發(fā)病率在國內(nèi)外呈明顯上升趨勢。因發(fā)病隱匿,侵襲性強(qiáng),且缺乏有效治療方法,肝內(nèi)膽管癌預(yù)后極差。國家科技部傳染病防治重大專項課題專家組基于國內(nèi)外本領(lǐng)域研究獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并結(jié)合符合我國國情的臨床實踐,特制訂《肝內(nèi)膽管癌外科治療中國專家共識(2020版)》。該共識針對肝內(nèi)膽管癌的危險因素、發(fā)病機(jī)制、病理特征、臨床表現(xiàn)、診斷方法、疾病分期、外科治療、輔助治療,以及其他局部、區(qū)域性和系統(tǒng)性治療進(jìn)行系統(tǒng)闡述,旨在規(guī)范、普及和提高對肝內(nèi)膽管癌的診斷和多學(xué)科治療水平,改善該病總體預(yù)后。 關(guān) 鍵 詞 膽道腫瘤； 膽管，肝內(nèi)； 外科； 治療； 共識 肝內(nèi)膽管癌起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%［1］。近30年肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢［2］。肝內(nèi)膽管癌發(fā)病隱匿，極易侵犯肝臟周圍器官、組織和神經(jīng)，發(fā)生淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分病人確診時通常已處于晚期，缺乏有效治療方法［3］。對于部分早期肝內(nèi)膽管癌病人，肝切除治療已獲得廣泛肯定［4］。然而，即使行根治性切除術(shù)，肝內(nèi)膽管癌術(shù)后仍然極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病人術(shù)后5年總體生存率為25%～40%，預(yù)后遠(yuǎn)差于肝細(xì)胞癌［3-7］。 近年來肝內(nèi)膽管癌的基礎(chǔ)和臨床研究有較大進(jìn)展。為進(jìn)一步規(guī)范和普及肝內(nèi)膽管癌的臨床診斷與治療，提高該病治療水平，由國家科技部傳染病防治重大專項課題“病毒性肝炎相關(guān)肝癌外科綜合治療的個體化和新策略研究”專家組發(fā)起，基于國內(nèi)外本領(lǐng)域研究獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及本課題資助下取得的研究進(jìn)展，并結(jié)合符合我國國情的臨床實踐，制訂《肝內(nèi)膽管癌外科治療中國專家共識（2020版）》。參考評估、制訂與評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)。本共識將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級分為高、中、低和極低4級；將治療建議分為強(qiáng)烈建議和一般建議2級［7］。 一、肝內(nèi)膽管癌的危險因素和篩查 目前對肝內(nèi)膽管癌的危險因素尚不完全清楚。根據(jù)流行病學(xué)和臨床研究報道，以下因素可能與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病相關(guān)，但也有部分病人的病因不明［1，6］。 1.肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管惡性腫瘤的相關(guān)性已被普遍接受［6， 8］。肝內(nèi)膽管結(jié)石高發(fā)于東南亞許多國家和地區(qū)。盡管既往在西方國家較為少見，但近年來肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢［9］。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因尚不完全清楚，可能與飲食、先天性膽道異常、細(xì)菌或寄生蟲引起的慢性炎癥、膽汁滯留或膽汁成分改變等相關(guān)［6，9］。 2.病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所導(dǎo)致的肝硬化已被證實是肝內(nèi)膽管癌的重要危險因素［10］。一項中國的研究結(jié)果顯示：肝內(nèi)膽管癌病人中HBV感染率為27.9%，HBV感染是影響肝內(nèi)膽管癌發(fā)病的獨立危險因素［11］。近年的研究結(jié)果也表明：HCV感染與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病風(fēng)險升高相關(guān)［12］。 3.原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitits，PSC）是一種慢性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)和（或）肝外膽管損傷，通過不明原因的纖維組織增生阻塞大小膽管導(dǎo)致進(jìn)行性肝硬化［13］。已有的研究結(jié)果證實：PSC與膽管癌的發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)，有PSC背景的肝內(nèi)膽管癌病人具有年齡偏年輕的特點［14］。 4.先天性膽道異常：先天性膽道異常包括Carolis氏病、膽總管囊狀擴(kuò)張癥和先天性肝纖維化等［15］。其中Carolis氏病的癌變率為2.5%～16%，而約18%的膽總管囊狀擴(kuò)張癥病人存在惡變風(fēng)險［4，16］。 5.肝吸蟲?。河捎诟挝x病的高度流行，東南亞國家尤其是泰國的肝內(nèi)膽管癌發(fā)病率高居全世界首位，泰國東北部地區(qū)的發(fā)病率高達(dá)85/10萬［17］。 6.其他危險因素：肥胖癥、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露也是肝內(nèi)膽管癌的危險因素［18］。一項美國和丹麥的薈萃分析結(jié)果顯示：肝內(nèi)膽管癌與糖尿病相關(guān)［19］。日本一項針對印刷廠工人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：長期暴露于1，2-二氯丙烷和（或）二氯甲烷環(huán)境可使肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率顯著升高［20］。 因此，對具有上述危險因素的人群進(jìn)行篩查有助于肝內(nèi)膽管癌的早期診斷。超聲檢查結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物如CA19-9、CEA和CA125檢測可能有助于疾病篩查［21-22］。但目前對肝內(nèi)膽管癌的篩查尚缺乏更多研究結(jié)果佐證。 建議：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲病、代謝性疾病、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等可能是肝內(nèi)膽管癌的危險因素（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）對于存在危險因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）鼓勵開展更深入的肝內(nèi)膽管癌流行病學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎(chǔ)。 二、肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷和分型 1.大體分型：肝內(nèi)膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤型、管內(nèi)生長型和混合生長型4種類型。腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌最為常見，占比>85%。該型肝內(nèi)膽管癌通常有明確的腫瘤邊界，但通常缺乏完整包膜，手術(shù)切面呈灰色或灰白色，質(zhì)地較硬，可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；管周浸潤型常沿膽管侵襲性生長和擴(kuò)散，可導(dǎo)致膽管狹窄；管內(nèi)生長型的特征是擴(kuò)張的膽管內(nèi)存在乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變；混合生長型的特征是腫瘤內(nèi)存在多種大體分型表現(xiàn)和生長模式［23］。 2.組織病理學(xué)診斷和分型：肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見的變異型。由于缺乏與其他肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，因此，肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷尚需結(jié)合臨床特征和血清學(xué)檢查結(jié)果。肝內(nèi)膽管癌的生物學(xué)標(biāo)志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫組織化學(xué)染色均表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色，此外，還可輔以pCEA和AQP-1的免疫組織化學(xué)染色，也表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性染色［24-25］。 近年來有研究者根據(jù)組織病理學(xué)特征將肝內(nèi)膽管癌分為膽管型或細(xì)膽管型，前者的細(xì)胞形態(tài)類似于膽管細(xì)胞，表現(xiàn)為含有黏蛋白的高柱狀細(xì)胞，在開放的管腔內(nèi)形成較大腺體，而后者的細(xì)胞形態(tài)類似于毛細(xì)膽管細(xì)胞，表現(xiàn)為立方形細(xì)胞，胞質(zhì)稀少，嗜酸性或雙嗜性，常形成小而單一或網(wǎng)狀腺體，不產(chǎn)生黏蛋白［26-27］。膽管型或細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌在病因?qū)W、基因突變和預(yù)后等方面均有較大差異。 肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷需與混合型肝癌相鑒別，主要根據(jù)WHO的2000版和2010版分類標(biāo)準(zhǔn)［28-29］。其中，2010版分類標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容更為全面?；旌闲透伟┑慕M織病理學(xué)診斷要點為單個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時表現(xiàn)肝細(xì)胞癌和膽管癌組織結(jié)構(gòu)，并同時表達(dá)兩種惡性腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志物。按照2010版分類標(biāo)準(zhǔn)，本共識所指肝內(nèi)膽管癌不包括混合型肝癌。此外，肝內(nèi)膽管癌與低分化肝細(xì)胞癌的鑒別有時存在困難，如能在腫瘤組織內(nèi)多處取材 ［推薦中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會建議的“7點”基線取材法，即分別在12點、3點、6點和9點位置的癌組織與癌旁肝組織交界處取材；在腫瘤組織內(nèi)至少取材1塊；在距離腫瘤邊緣≤1 cm（近癌旁）和>1 cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)肝組織區(qū)域分別取材1塊］，并應(yīng)用肝細(xì)胞癌和膽管癌標(biāo)志物對同一病理組織切片分別進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，通?？梢宰龀鲨b別診斷［30-31］。 3.病理學(xué)分型與預(yù)后的相關(guān)性：已有的研究結(jié)果顯示：腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于其他3種大體分型，細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于膽管型肝內(nèi)膽管癌，病毒性肝炎相關(guān)肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后優(yōu)于肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)肝內(nèi)膽管癌，周邊型肝內(nèi)膽管癌預(yù)后優(yōu)于圍肝門型肝內(nèi)膽管癌［26-27， 32-34］。 病毒性肝炎相關(guān)或周邊型肝內(nèi)膽管癌多數(shù)為細(xì)膽管型，部分可能起源于毛細(xì)膽管（膽管直徑肝內(nèi)膽管癌；對于有PSC背景的病人，CA19-9>100 U/mL對診斷肝內(nèi)膽管癌的靈敏度和特異度分別為75%和80%，而對于無PSC背景病人其靈敏度為53%［6］。有研究結(jié)果顯示：術(shù)前CA19-9≥35 U/mL或CEA≥5 ng/mL的肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后較差［43］。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測CA19-9對是否有腫瘤殘留、復(fù)發(fā)，以及病人預(yù)后具有參考價值［44］。 3.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是肝內(nèi)膽管癌臨床診斷的主要手段，同時有助于腫瘤分期評估和可切除性判斷。肝內(nèi)膽管癌在各種影像學(xué)檢查上的表現(xiàn)為：（1）超聲檢查時表現(xiàn)為低回聲腫塊，可伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)超聲造影檢查可表現(xiàn)為密度較高的腫瘤［45］。（2）CT平掃檢查時表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則低密度腫塊，增強(qiáng)掃描后動脈期常見腫瘤邊緣強(qiáng)化，靜脈期和延遲期可見進(jìn)行性信號減弱［46］。肝內(nèi)膽管癌常見從動脈期、靜脈期到延遲期腫瘤中心信號逐漸增強(qiáng)，可能與肝內(nèi)膽管癌內(nèi)部纖維化、靜脈逐漸攝取造影劑相關(guān)［46］。此外，增強(qiáng)CT檢查對肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的提示作用［47］。（3）MRI檢查時，肝內(nèi)膽管癌在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號，T2加權(quán)像也可表現(xiàn)為與纖維化區(qū)域相對應(yīng)的中心低強(qiáng)度［48］。MRI檢查增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為動脈期腫瘤周圍增強(qiáng)，隨后表現(xiàn)為增強(qiáng)信號同心向填充；延遲期信號中心性緩慢增強(qiáng)，提示肝內(nèi)膽管癌及其纖維化表現(xiàn)［48］。MRCP檢查可顯示肝內(nèi)膽管癌腫瘤位置，既可與肝外膽管腫瘤相鑒別，也可通過分析腫瘤與膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計。（4）PET-CT檢查對肝內(nèi)膽管癌診斷的靈敏度可達(dá)80%～90%，尤其對于腫塊型肝內(nèi)膽管癌有較高檢出率［49］。對于已接受CT或MRI檢查的病人，PET-CT檢查在診斷價值上尚值得深入研究［50］。一項小樣本研究結(jié)果顯示：20%～30%病人可通過PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［51］。部分病人因PET-CT檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而可能失去手術(shù)機(jī)會，但由于缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，尚無法對該檢查的特異度作出準(zhǔn)確評價。 4.肝穿刺活組織病理學(xué)檢查：肝穿刺活組織病理學(xué)檢查可確診腺癌組織，結(jié)合其他臨床資料通常有利于診斷肝內(nèi)膽管癌。但對于已計劃行肝切除術(shù)的病人，因考慮腫瘤有通過穿刺針道擴(kuò)散風(fēng)險，近年來國內(nèi)外較少建議作術(shù)前肝穿刺活組織病理學(xué)檢查［52］。對于不適合手術(shù)治療，擬行其他治療如化療、放療或靶向藥物治療的病人，肝穿刺活組織病理學(xué)檢查具有指導(dǎo)價值。 建議：（1）超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為早期篩查手段（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）增強(qiáng)CT和MRI檢查是肝內(nèi)膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有診斷作用；上述影像學(xué)檢查結(jié)合MRCP檢查有助于判斷肝內(nèi)膽管癌的可切除性（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（3）對可切除肝內(nèi)膽管癌不建議術(shù)前行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。 四、肝內(nèi)膽管癌的臨床分期 1.較早的臨床分期：以美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)提出的時間作為界線，在此之前國際上先后提出多種肝內(nèi)膽管癌分期方法［23， 53-55］。這些分期方法主要遵循TNM分期原則，但均對第6版AJCC/TNM分期系統(tǒng)（肝內(nèi)膽管癌與肝細(xì)胞癌共用）進(jìn)行了有益修改和補(bǔ)充。 2.第7版和第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)：由于認(rèn)識到肝內(nèi)膽管癌不同于肝細(xì)胞癌的起源、臨床病理特征和預(yù)后，第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)首次提出肝內(nèi)膽管癌獨立分期，其中T分期主要基于腫瘤數(shù)目、血管侵犯、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和鄰近器官侵犯，而沒有納入腫瘤長徑作為分期因素［53］。第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)肝內(nèi)膽管癌分期進(jìn)一步側(cè)重于客觀指標(biāo)的應(yīng)用，旨在更能體現(xiàn)其對預(yù)后判斷的價值。 在第7版的基礎(chǔ)上，第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)對分期因素的更新主要包括：（1）將T1期腫瘤按體積大小分為T1a期（腫瘤長徑≤5 cm）和T1b期（腫瘤長徑>5 cm）。（2）由于肝內(nèi)血管侵犯和多發(fā)病灶的預(yù)后判斷價值相似，將T2a期和T2b期合并為T2期。（3）因腫瘤生長方式對肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后判斷價值仍存在爭議，T4期更新為腫瘤直接侵及肝外組織結(jié)構(gòu)［23］。第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)中沿膽管周圍浸潤生長的腫瘤生長方式不再作為分期因素，但仍推薦在資料收集時予以記錄。第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)對腫瘤分期方法的更新主要為：（1）Ⅰ期腫瘤根據(jù)T1a期和T1b期劃分為ⅠA期和ⅠB期，T4期或N1期由ⅣA期更新為ⅢB期，Ⅳ期僅包含發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1期）的病人。 第8版與第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)肝內(nèi)膽管癌比較見表1。 圖片 3.列線圖分期：由海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院提出的首個列線圖分期包含腫瘤體積、數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近器官侵犯、CA19-9和CEA等因素［56］。而約翰霍普金斯醫(yī)院報道的列線圖分期納入年齡、腫瘤長徑、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)狀態(tài)和肝硬化［57］。前一個列線圖分期的準(zhǔn)確性已在國際多項單中心或多中心研究中得到證實［18-19］。與第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)比較，列線圖分期具有個體化預(yù)后評估作用，可作為個體化治療的決策工具［58］。 建議：（1）肝內(nèi)膽管癌腫瘤體積是預(yù)后重要因素，建議術(shù)前和術(shù)后詳細(xì)記錄以利于臨床分期（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）鼓勵針對第8版AJCC/TNM分期和列線圖分期的準(zhǔn)確性開展更多驗證研究，進(jìn)一步探索和改進(jìn)肝內(nèi)膽管癌臨床分期工作。 五、肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù) 1.腫瘤可切除性評估：肝切除術(shù)是較早期肝內(nèi)膽管癌的有效治療方法［6， 52］。術(shù)前需準(zhǔn)確評估肝切除術(shù)的有效性和安全性。有效性評估以達(dá)到腫瘤R0切除和保留足夠功能性剩余肝臟體積為原則［52］。術(shù)前已存在肝內(nèi)散在、多發(fā)乃至彌漫性病灶或肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人均不適合行肝切除術(shù)。目前，針對肝內(nèi)多發(fā)腫瘤，或腫瘤體積較大病人行肝切除術(shù)的評估標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏證據(jù)［52， 59］。一項國際多中心研究結(jié)果顯示：腫瘤長徑≥7 cm或腫瘤數(shù)目≥2 個的肝內(nèi)膽管癌病人可安全耐受手術(shù)，術(shù)后5年總體生存率為18.7%［60］。另一項研究結(jié)果顯示：盡管大范圍肝切除術(shù)可能增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，但仍有部分病人可從肝切除術(shù)中獲益［61］。新近的研究結(jié)果顯示：術(shù)前影像學(xué)檢查示肝門部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人可考慮在行肝切除術(shù)中，同時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，可獲得較好預(yù)后，而對存在腹腔干或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人不主張行手術(shù)治療，肝內(nèi)膽管癌直接侵犯至胃腸道和腎上腺等器官，如能整塊切除也可延長生存時間［62］。 既往有研究者提倡：在行肝切除術(shù)前先行腹腔鏡探查有利于準(zhǔn)確分期和可切除性判斷，其中約27.6%的膽管癌病人可經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、腹膜或其他部位的多發(fā)、隱匿性轉(zhuǎn)移，從而避免開腹手術(shù)［63］。腹腔鏡肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管癌的治療價值仍需更多研究驗證。部分回顧性研究結(jié)果顯示：腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管癌的并發(fā)癥發(fā)生率，與其他肝臟腫瘤行腹腔鏡肝切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相似，而腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管癌的遠(yuǎn)期生存情況與開腹肝切除術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［64-65］。但目前仍然缺乏大樣本前瞻性研究驗證。 安全性評估主要包括準(zhǔn)確了解腫瘤與大血管、主要分支膽管及周圍臟器的解剖關(guān)系，是否存在肝葉萎縮，術(shù)后肝功能能否有效代償?shù)?。對肝臟代償功能的評估方法主要包括肝功能檢查，Child-Pugh分級，是否存在活動性肝炎，血清HBV-DNA水平，ICG R15檢查，肝切除術(shù)后剩余肝臟體積和質(zhì)量評估。近年來，有研究者提出：功能性剩余肝臟體積對預(yù)測術(shù)后肝衰竭的效能更優(yōu)［66］。ICG R15檢查在亞洲被廣泛應(yīng)用于肝硬化病人肝切除術(shù)前的肝臟儲備功能評估，但臨床上影響ICG R15檢查的因素較多，如門靜脈阻塞、膽道梗阻和（或）Gilbert綜合征等，因此，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評估肝臟功能［67］。 多數(shù)肝內(nèi)膽管癌具有沿膽管浸潤生長的特點，為達(dá)到R0切除常需擴(kuò)大肝切除范圍，術(shù)后肝衰竭風(fēng)險也隨之升高。肝切除術(shù)后20%的術(shù)后肝衰竭和13%的圍術(shù)期死亡與剩余肝臟體積不足相關(guān)［68］。對于無基礎(chǔ)肝病者，剩余肝臟體積>20%通?？删S持術(shù)后肝臟代償功能，但對于有肝病背景或肝功能受損者應(yīng)保留更多肝實質(zhì)，以降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險，如對于術(shù)前脂肪肝病人，其剩余肝臟體積應(yīng)>30%，而術(shù)前肝硬化病人其剩余肝臟體積則需要>40%［69-70］。對于剩余肝臟體積不足或處于臨界狀態(tài)的病人，可通過門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）實現(xiàn)保留側(cè)肝臟的代償性增生，從而獲得患側(cè)腫瘤切除機(jī)會［71］。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在肝內(nèi)膽管癌中的應(yīng)用尚十分有限，但鑒于肝切除術(shù)仍然是該病可能獲得根治的唯一手段，ALPPS仍是剩余肝臟體積不足病人的選擇之一［72］。 建議：（1）肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管癌的首選治療方法，能否實現(xiàn)R0切除是有效性評估的前提（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）術(shù)前需準(zhǔn)確評估腫瘤與大血管、膽管及周圍器官的解剖關(guān)系，結(jié)合肝功能檢查，Child-Pugh分級，ICG R15檢查和剩余肝臟體積以評估肝切除術(shù)安全性（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（3）腹腔鏡探查對于腫瘤轉(zhuǎn)移高危病人具有應(yīng)用價值（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（4）對于預(yù)計剩余肝臟體積不足者可通過PVE或ALPPS等實現(xiàn)保留側(cè)肝臟代償性增生，從而獲得腫瘤切除機(jī)會（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（5）鼓勵開展比較肝內(nèi)膽管癌行開腹與腹腔鏡肝切除術(shù)療效的前瞻性研究。 2.R0切除：R0切除可使部分肝內(nèi)膽管癌病人獲得長期生存，但R0切除受腫瘤分期、肝功能以及手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)水平等因素影響。國際上各個醫(yī)療中心報道的R0切除率差異較大（50%～96%）［73-75］。R0切除定義的不同也是影響R0切除率差異較大的重要因素。較多文獻(xiàn)將肝內(nèi)膽管癌的R0切除定義為：完整切除影像學(xué)檢查和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，切緣經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實為陰性，合并切除肝外直接侵犯器官或組織后切緣也為陰性，排除肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和大血管侵犯［73， 76-77］。但這一定義可認(rèn)為是對原發(fā)腫瘤的R0切除，而淋巴結(jié)狀態(tài)是否是定義R0切除的因素尚缺乏臨床研究。對于N1期病人，孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被完整切除并且切緣陰性，是否應(yīng)當(dāng)歸為R0切除尚需進(jìn)一步明確。Farges等［73］的一項多中心研究結(jié)果顯示：切緣陰性和切緣寬度僅與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的預(yù)后相關(guān)。在N1期病人中，R1切除與預(yù)后并無顯著相關(guān)性，但對于N0期病人，R1切除是導(dǎo)致生存較差的獨立危險因素，這表明淋巴結(jié)狀態(tài)對肝內(nèi)膽管癌肝切除術(shù)預(yù)后具有顯著影響［77-78］。 建議：（1）肝內(nèi)膽管癌的R0切除可定義為完整切除可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，切緣經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實為陰性，直接侵犯的器官或組織合并切除后切緣也為陰性，無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和大血管、膽管侵犯證據(jù)（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也被完整切除且切緣也為陰性，是否歸于R0切除尚需進(jìn)一步研究論證。 3.肝切除術(shù)的手術(shù)方式和切緣：目前針對解剖性或非解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管癌的有效性尚存爭議。對R0切除者，有研究結(jié)果顯示：解剖性肝切除術(shù)的預(yù)后并不優(yōu)于非解剖性肝切除術(shù)［79］。國內(nèi)一項研究結(jié)果顯示：上述兩種手術(shù)方式治療ⅠA期或Ⅲ期病人的預(yù)后相似，但解剖性肝切除術(shù)治療ⅠB期和Ⅱ期無血管侵犯病人的療效優(yōu)于非解剖性肝切除術(shù)［80］。較多研究證實：肝切緣的寬度與遠(yuǎn)期預(yù)后呈正相關(guān)，切緣>1 cm病人預(yù)后較好［73］。但是，肝切除手術(shù)方式和切緣寬度的選擇尚需綜合考慮腫瘤位置、腫瘤體積、肝硬化程度及剩余肝臟體積等因素。 肝內(nèi)膽管癌侵犯大血管較為常見，有研究結(jié)果顯示：9%～14%的病人需聯(lián)合行血管切除才能達(dá)到R0切除［74，76，81］。Ali等［82］的研究結(jié)果顯示：約12%的病人行大血管包括門靜脈或下腔靜脈聯(lián)合切除，但聯(lián)合切除并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。一項納入1 087例肝內(nèi)膽管癌病人的國際多中心研究結(jié)果顯示：11.8%的病人需行肝切除聯(lián)合門靜脈或下腔靜脈切除和修復(fù)重建術(shù)，聯(lián)合手術(shù)并未增加圍術(shù)期病死率，術(shù)后遠(yuǎn)期生存情況與無血管侵犯的病人比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［83］。上述研究結(jié)果提示：大血管侵犯并非肝內(nèi)膽管癌肝切除術(shù)禁忌證，針對術(shù)前充分評估的病人可考慮行肝切除聯(lián)合血管切除和重建術(shù)。 建議：（1）在保障R0切除和手術(shù)安全性基礎(chǔ)上，推薦ⅠB期和Ⅱ期無血管侵犯的肝內(nèi)膽管癌行解剖性肝切除術(shù)（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）在保障R0切除和手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，建議盡量保留>1 cm的肝切緣寬度（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）在充分評估安全性的基礎(chǔ)上，推薦侵犯大血管的肝內(nèi)膽管癌行肝切除聯(lián)合血管切除和重建術(shù)（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。 4.淋巴結(jié)清掃：肝內(nèi)膽管癌行肝切除術(shù)中，是否常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃仍存在爭議。目前已有的研究結(jié)果顯示：術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的比例差異較大（41%～98%）［84］。對于合并肝硬化的病人，有研究結(jié)果顯示：合并肝硬化病人行淋巴結(jié)清掃后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高［85］。然而有更多的研究結(jié)果顯示：淋巴結(jié)清掃可降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險［86-88］。而即使對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)正常而未進(jìn)行清掃的病人，術(shù)后仍有13%可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［89］。此外，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否可確定N分期?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，目前的多數(shù)研究者認(rèn)為：術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃［52，87，89-93］。Bagante等［94］的研究結(jié)果顯示：組織病理學(xué)檢查證實為N2021年08月13日2247
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夏勇副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 專家簡介：夏勇，醫(yī)學(xué)博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）東方肝膽外科醫(yī)院副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師。擅長肝膽胰脾疾病的外科診治。尤其是不同臨床病理特征的肝癌、肝內(nèi)膽管癌以及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤等的個體化外科治療，并建立了肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療的個體化新方案。對于肝硬化門脈高壓癥、肝門部膽管癌、膽囊癌、壺腹周圍癌、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、息肉等的外科治療也有很高的建樹。膽管癌是指膽管上皮細(xì)胞惡性增殖，形成的腫瘤。主要分為3種類型：肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌。01肝內(nèi)膽管癌是肝癌嗎？肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）又叫膽管細(xì)胞性肝癌，是僅次于肝細(xì)胞肝癌的第二大常見原發(fā)性肝惡性腫瘤，發(fā)生率約10-～15%，男性略大于女性。從部位上分析，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌仍然屬于原發(fā)性肝癌的一種。但從細(xì)胞學(xué)形態(tài)上來分析，其仍然具有膽管細(xì)胞的特性，癌細(xì)胞的行為學(xué)特性與肝外膽管癌更加接近。02肝內(nèi)膽管癌病因？近年來肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前對ICC的病因尚不完全清楚，可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，病毒性肝炎、肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，先天性膽道畸形等有關(guān)。此外，寄生蟲感染（肝吸蟲?。?、有毒有害物質(zhì)的暴露、代謝異常（糖尿病和肥胖）也被認(rèn)為是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的危險因素。03臨床如何確診肝內(nèi)膽管癌？肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期無明顯癥狀，經(jīng)常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，即使腫瘤已達(dá)5、6cm時，仍可以無任何臨床癥狀。進(jìn)展時病人可出現(xiàn)右上腹或背部疼痛、夜間盜汗、體重減輕、惡心乏力等，部分晚期病人可觸及腹部腫塊或出現(xiàn)梗阻性黃疸等。影像學(xué)檢查是診斷ICC的主要手段，增強(qiáng)磁共振掃描是確診的最佳手段。血清腫瘤標(biāo)記物中CA19-9明顯升高，聯(lián)合癌胚抗原（CEA）可以提高診斷的特異性。04肝內(nèi)膽管癌如何治療？外科手術(shù)是ICC的首選治療方法，根治性手術(shù)切除（R0切除）是指不但肉眼看不到腫瘤的殘留，顯微鏡下也看不到腫瘤的殘留。方式包括左、右半肝切除、肝葉切除、肝段切除等。根治性手術(shù)切除（R0切除）的范圍取決于癌腫的部位與大小，由于ICC較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以根治性切除的時候要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。隨著近年來基因檢測的推廣和免疫治療的進(jìn)展，PD-1抗體或PD-L1抗體已被用來嘗試治療ICC，尤其是和新一代的靶向藥物，例如侖伐替尼合用時，可使超過40%患者受益。2021年01月06日2344
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