肝外膽管結(jié)石是指結(jié)石位于一級(jí)膽管以下的膽管,主要包括肝門部膽管、肝總管、膽總管、壺腹部、膽囊管。根據(jù)結(jié)石的位置不同,可分為肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石、壺腹部結(jié)石、Mirrizi綜合征等,約占膽石癥總數(shù)的15.3%一31.7% [1]。從1998年開始,我國學(xué)者陸續(xù)提出將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡(三鏡)聯(lián)合,靈活應(yīng)用于治療膽管結(jié)石,充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢(shì),并逐步形成了三鏡聯(lián)合階梯性治療膽管結(jié)石方案[3]理論,經(jīng)過十余年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及發(fā)展,“三鏡”理念已成為微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的有力武器。三鏡階梯性方案在行三鏡單獨(dú)及聯(lián)合治療之前,應(yīng)查肝膽系統(tǒng)B超、CT、MRCP,明確結(jié)石的位置、大小、膽管的直徑、是否存在狹窄、變異、以及結(jié)石與膽管的關(guān)系等等,并評(píng)估患者的一般狀況,是否能耐受操作。根據(jù)膽道的具體情況制定具體的微創(chuàng)治療方案,在治療過程中,如某一環(huán)節(jié)實(shí)施失敗,則靈活的轉(zhuǎn)為另一個(gè)方案。2.1一鏡方案2.1.1EST十取石內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy, EST)對(duì)于單純膽總管結(jié)石,不伴有膽囊結(jié)石或膽囊已切除病例,適合行ERCP+EST+取石方案,尤其適用于膽總管結(jié)石合并膽總管下段狹窄、高齡、多臟器功能不全、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高、既往膽道術(shù)史等患者。而由膽總管結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎患者應(yīng)先急診行EST+ENBD,除膽胰壺腹部嵌頓結(jié)石外暫不取石,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制后,擇期行取石治療。但是值得注意的是EST也有其禁忌癥,總結(jié)如下:(l)乳頭括約肌上游存在EST不能解決的病變[4],如:肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑巨大(直徑超過2cm)質(zhì)地硬(網(wǎng)籃難以勒碎)、Mirizzi綜合征、膽管下段及乳頭部以上膽管狹窄等等;(2)全身一般情況極差,心、腦、肝、.腎、肺功能嚴(yán)重衰竭,不能耐受手術(shù)者;(3)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及出血性疾病患者,如:急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝損害導(dǎo)致凝血功能異常以及嚴(yán)重感染導(dǎo)致重度血小板減少癥(PLT<2ox109/L時(shí)為EST絕對(duì)禁忌)忌行EST:（4)低齡患者,目前臨床報(bào)道EST病例年齡呈年輕化趨勢(shì),甚至有兒童[5],由于EST存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥,而年輕人預(yù)期壽命較長(zhǎng),故年輕患者慎用。2.1.2EPBD十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱狀氣囊進(jìn)行乳頭擴(kuò)張,使括約肌松弛、乳頭開頭暫時(shí)性擴(kuò)大,便于膽總管結(jié)石取出。其適應(yīng)證包括:(1)膽總管結(jié)石直徑毛10mm,有EST禁忌者;(2)年紀(jì)輕,需要保護(hù)Oddi括約肌功能者:(3)既往有畢Ⅱ式胃切除術(shù)史患者。對(duì)于EPBD能否成為膽總管結(jié)石直徑≤I0mm的常規(guī)操作,目前意見不統(tǒng)一。Kozarek RA[6]在一項(xiàng)多中心研究中提示,EPBD引起內(nèi)經(jīng)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較高,主要原因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張時(shí),壓迫胰管開口,導(dǎo)致胰腺內(nèi)壓力較高所致。Amold等[7]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),60例患者以EST或EPBD后均以網(wǎng)籃(和/或氣囊導(dǎo)管)取石,成功率EST為100%,EPBD為77%(兩組比較P<0.01),以epbd取石未成功的均以est后取出,在胰腺炎、膽囊炎、出血等并發(fā)癥方面,est低于epbd,因此認(rèn)為est優(yōu)于epbd。日本學(xué)者fujita[8]等研究顯示,EST組和EPBD組在結(jié)石完全清除率、操作時(shí)間、操作次數(shù)、碎石術(shù)的使用,并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、及6個(gè)月內(nèi)膽道癥狀的發(fā)生上均無顯著差異,只有輕型胰腺炎的發(fā)生率EPBD組較EST組高,分別為9%、2%.Yasuda等[9]為EST組及EPBD組與術(shù)前、術(shù)后1周及1年測(cè)量Oddi括約肌功能,提示1周后兩組Oddi括約肌功能具有損害,EST組較重,1年后Oddi括約肌功能EST組較EPBD組明顯降低,從而證明EPBD較EST能有效保護(hù)oddi括約肌功能。王蓉等[10]研究認(rèn)為對(duì)于直徑≤10mm的膽總管結(jié)石,行乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD,能夠達(dá)到EST同樣的效果,又彌補(bǔ)了EPBD的不足,胰腺炎及出血風(fēng)險(xiǎn)不增加,而且重要的是保留了Oddi括約肌的功能。2.1.3ERBD內(nèi)鏡下逆行膽管引流術(shù)(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通過內(nèi)鏡將一根膽道塑料支架置入膽管中,先端越過梗阻段,尾端位于十二指腸腸腔,達(dá)到解除膽道梗阻的目的,安全可靠,且無膽汁丟失,護(hù)理簡(jiǎn)易。ERBD適用于:(l)膽總管結(jié)石較大,EST后仍無法取出而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高;(2)良性膽道狹窄;(3)原發(fā)性硬化性膽管炎;(4)膽漏時(shí)幫助膽道引流,降低膽道壓力,幫助漏口愈合;禁忌癥主要包括:(l)結(jié)石雖然直徑大,但內(nèi)鏡下可通過網(wǎng)籃勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手術(shù)取出者;(2)全身情況較差,不能耐受內(nèi)鏡操作者。行ERBD應(yīng)注意:(l)兩步走原則:由膽總管結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎患者應(yīng)先急診行EST+ENBD,除壺腹部嵌頓結(jié)石外暫不嘗試取石,避免注入過多造影劑,以免膽道壓力過高,形成肝膿腫,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制后,擇期行內(nèi)鏡治療,確認(rèn)結(jié)石無法取出,則行ERBD;(2)如伴有肝門部膽管狹窄,一根支架難以達(dá)到預(yù)期引流效果時(shí),可放置膽道雙支架;(3)膽道塑料支架容易因淤滯的膽泥以及腸道內(nèi)容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通暢期為6個(gè)月(3-9個(gè)月),故常以6個(gè)月為周期復(fù)查,更換膽道支架,部分患者在拔除原支架后造影顯示原膽總管結(jié)石直徑變小,EST后以網(wǎng)籃即可取凈結(jié)石。2.2二鏡方案2.2.1二鏡方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石) 對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石且無膽管狹窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD導(dǎo)管,通暢引流,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC),兩階段一般間隔l一3天[11]。LC術(shù)后72h經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影,若無殘余結(jié)石,則拔除ENBD導(dǎo)管;若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石,可在此經(jīng)十二指腸鏡取石,由于Oddi括約肌己經(jīng)切開,二次取石變得簡(jiǎn)單易行。而部分膽囊結(jié)石患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石,術(shù)后2一10天,出現(xiàn)右上腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疽等癥狀,行腹部B超檢查提示膽總管結(jié)石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD導(dǎo)管造影,若無殘余結(jié)石,拔除ENBD導(dǎo)管。整個(gè)階段應(yīng)該注意的是:(1)注意鑒別膽總管結(jié)石是原發(fā)還是繼發(fā)。原發(fā)性膽總管結(jié)石其成分是膽色素或/和膽色素鈣為主,呈黑色或棕色不定形,而繼發(fā)性膽總管結(jié)石是由膽囊排入或膽囊切除術(shù)時(shí)掉入膽總管所致[12]。膽總管內(nèi)結(jié)石呈。半月征。, 圓形充盈缺損影提示結(jié)石來自膽囊,結(jié)石呈平面或成角狀提示結(jié)石為膽管內(nèi)原發(fā)[13]。(2)準(zhǔn)確把握LC的手術(shù)時(shí)機(jī),一方面考慮EST+取石術(shù)后患者的恢復(fù)情況及LC的耐受性,另一方面要盡可能縮短兩階段間隔時(shí)間,及早行LC,防止膽囊結(jié)石再次排入膽總管的幾率;(3)由于EST在一定程度上破壞了Oddi括約肌的功能,從而可能增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率,故對(duì)于年輕患者,如果適合以EPBD方式取石者,可選擇EPBD。2.2.2二鏡方案11(ERCP失敗,LC+LCBDE) 隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common bile ductexploration,LCBDE)越來越多的應(yīng)用于臨床[14]。腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)該方案適用于:(l)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,擬行第一階梯方案(即以ERCP+EST+取石治療膽總管結(jié)石)操作失敗者;(2)年輕患者,為保護(hù)Oddi括約肌功能,直接行LC+LCBDE。該方案的操作要點(diǎn):(l)膽道鏡取凈結(jié)石以及檢查排除膽道狹窄等是該手術(shù)成功的關(guān)鍵,若膽管遠(yuǎn)端、十二指腸乳頭存在解剖狹窄,可行壺腹部球囊擴(kuò)張術(shù)或順行乳頭括約肌切開術(shù)[15];(2)安放并固定T形管及縫合膽管探查口是一大難點(diǎn),用雪橇型無損傷縫合針,3-0可吸收線,間斷縫合,針距1.5一2.0mm,打結(jié)張力適中,減少對(duì)膽管壁的損傷,避免術(shù)后膽漏及結(jié)石復(fù)發(fā);(3)留置T型管,由于腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)機(jī)體損傷較小,腹腔鏡內(nèi)形成粘連輕,形成竇道需要的時(shí)間長(zhǎng),故應(yīng)延長(zhǎng)拔除T型管的時(shí)間,一般需要3一4周,老年體虛者應(yīng)在此基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)。(4)Decker[16]等認(rèn)為在膽總管結(jié)石無急癥情況、膽總管直徑>6-8mm、術(shù)中取凈結(jié)石并保證膽總管通暢的情況下,可一期縫合膽總管, 無需放置T型管, 對(duì)于不滿足一期縫合適應(yīng)證的病例應(yīng)選擇膽總管外引流術(shù)。周漢新等[17]采用自制帶單向倒鉤的3一5mm直徑硅膠管內(nèi)置引流并一期縫合膽總管,導(dǎo)管在術(shù)后4-30天脫離隨答辯自行排出,認(rèn)為該方法集一期縫合和T管引流優(yōu)點(diǎn)于一體,安全使用。對(duì)于膽囊管較粗的,可是嘗試經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(Laparoscopic transeysticcommon bile duct exploration,LTCBDE),其具體要求為:(l)膽總管結(jié)石直徑≦10mm,數(shù)目不宜過多,最好為3一8枚;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查,結(jié)石位于膽總管內(nèi),如果結(jié)石位于膽囊管與膽總管交匯處的上方(即左右肝管及肝總管),則禁用此法,主要原因是:膽囊管與肝總管的成角為銳角,膽道鏡難以折成銳角到達(dá)肝總管及以上完成取石任務(wù):(3)對(duì)于膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異(如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若無膽道狹窄,無需放置T型管。2.3三鏡方案(ENBD+LC+LCBDE) 三鏡方案主要適用于:(l)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,經(jīng)ERCP后,證實(shí)取石困難,若Oddi括約肌狹窄,則行EST,放置ENBD導(dǎo)管,通暢引流,2-3天后行LC+LCBDE術(shù);(2)急性重癥膽管炎(ACST)和急性膽源性胰腺炎,先在入院12h內(nèi)急診經(jīng)十二指腸鏡放置ENBD導(dǎo)管,急診不予行EST十取石(除壺腹部結(jié)石外),膽道減壓引流,待全身一般狀況好轉(zhuǎn)后,經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影, 明確膽道情況,若結(jié)石難以以內(nèi)鏡方式取出,則行LC+LCBDE術(shù):(3)Mirizzi綜合征(膽總管缺損≤2/3膽總管周徑的Ⅱ型及部分Ⅲ型),術(shù)前一般以B超、CT、MRCP能明確診斷,行ERCP,放置ENBD導(dǎo)管引流,伴肝功能損害者待肝功能好轉(zhuǎn)后,擇期行LC+LCBDE。操作要點(diǎn):(1)治療全程保留ENBD導(dǎo)管引流,其作用為術(shù)前降低膽道壓力以改善病人全身狀況、術(shù)中有助于辨別膽總管并作為膽總管切開的標(biāo)記、術(shù)后替代T形管引流并能起到膽道支架的作用、術(shù)后造影再次確認(rèn)膽道情況[18]; (2)一期縫合膽總管,術(shù)后殘石意味著手術(shù)失敗[19],因此強(qiáng)調(diào)術(shù)中膽道鏡檢查的作用[20,21],對(duì)膽管近遠(yuǎn)兩端進(jìn)行直視檢查,克服盲目探查的缺點(diǎn),從而保證取凈結(jié)石,而且膽道鏡下直視操作可減少膽道和十二指腸損傷的發(fā)生率[22];(3)膽總管結(jié)石多發(fā)或呈泥沙樣難以取凈,以及膽總管狹窄者需要術(shù)中拔除ENBD導(dǎo)管,放置T形管,(4)縫合修補(bǔ)Mirizzi綜合征缺損的膽總管是一大難點(diǎn)[23],在膽囊管匯合側(cè)切開膽囊管前壁,取出嵌頓結(jié)石,膽道鏡取石并觀察有無漏口,行膽囊切除,保留足夠的膽囊頸后壁,以3-0可吸收線將保留的膽囊頸部殘余后壁向內(nèi)側(cè)折疊直接縫合于膽管壁缺損部位。3.并發(fā)癥EST、LCBDE(放置T管、一期縫合)各具特點(diǎn),均有其并發(fā)癥,根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間可分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥,以下分別論述。3.1 EST的并發(fā)癥3.1.1EST的近期并發(fā)癥EST對(duì)術(shù)者要求高,如果操作不當(dāng)或患者存在乳頭變異,極易發(fā)生并發(fā)癥,病情急,需要及時(shí)搶救治療,重者威脅患者生命。近期并發(fā)癥主要包括:急性內(nèi)鏡后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性膽管炎、急性膽囊炎等,其發(fā)生率為8%一10%[24,25],可以單發(fā),也可以兩種和兩種以上同時(shí)發(fā)生。 (1)PEP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)與ERCP操作時(shí)一過性不適不同的腹痛并持續(xù)超過24小時(shí),且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果僅為血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,則為高淀粉酶血癥(或高胰酶血癥)。PEP絕大多數(shù)為輕型胰腺炎,但有少部分可發(fā)展成為重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的發(fā)生率為5%左右[26],雖然消化內(nèi)鏡器械不斷改進(jìn),且操作技術(shù)愈加熟練,但其發(fā)生率并沒有明顯下降[27]。Aronson等[28]認(rèn)為反復(fù)插管損傷乳頭及胰管括約肌是引發(fā)PEP及高淀粉酶血癥的最常見原因。胰管多次顯影,胰管過度充盈造成管內(nèi)高壓,損傷管壁上皮及腺泡,加上造影劑對(duì)胰管上皮組織的毒性作用及十二指腸內(nèi)容物激活胰酶導(dǎo)致胰管和胰腺實(shí)質(zhì)的損傷,從而發(fā)生了所謂的。自身消化。作用,因此認(rèn)為胰腺實(shí)質(zhì)顯影也是PEP的高危因素之一卿]。李兆申等[30]報(bào)告對(duì)117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,結(jié)果PEP發(fā)生率為8.5%,明顯高于無胰腺疾病史組。多項(xiàng)研究表明:年齡及Oddi括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction,SOD)與PEP密切相關(guān),年齡<50歲的女性的腺體功能良好更易發(fā)生急性胰腺炎,而sod的患者并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)性可增加5倍[30]。有人認(rèn)為性別可能構(gòu)成PEP的危險(xiǎn)因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]認(rèn)為性別可能只是為構(gòu)成ERCP術(shù)后其他危險(xiǎn)因素創(chuàng)造了某種條件。何偉[27]的研究中發(fā)現(xiàn)性別組間比較差異無顯著性,并顯示診斷性與治療性ERCP發(fā)生PEP的幾率無明顯差異,同時(shí)只要做到術(shù)中EST規(guī)范化,則PEP的發(fā)生率就可以明顯減少。李兆申等[32]一項(xiàng)關(guān)于奧曲膚(善寧)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明,奧曲膚對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥均有預(yù)防作用。(2)出血 發(fā)生率為2.5%一5%。85%的出血和100%的嚴(yán)重出血都發(fā)生在取石過程中,其中20%的出血在術(shù)后48h才被發(fā)現(xiàn)[33]。在EST后有持續(xù)性出血癥狀,如嘔血、黑便、面色蒼白、血壓下降、煩躁、血紅蛋白下降等。主要原因如下:內(nèi)鏡刺激引起劇烈嘔出造成責(zé)門黏膜撕裂、鏡身損傷黏膜、EST切開方向不合適、切開長(zhǎng)度過長(zhǎng)(有文獻(xiàn)[34]報(bào)道,當(dāng)切開長(zhǎng)度超過1cm時(shí)可能損傷十二指腸后動(dòng)脈,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果)、取石過程中的機(jī)械性損傷、凝血機(jī)制異常等等。預(yù)防和處理措施:做好術(shù)前準(zhǔn)備給予術(shù)前鎮(zhèn)靜或麻醉、注意術(shù)前凝血機(jī)制、操作輕柔、切開方向嚴(yán)格沿11一12點(diǎn)方向、根據(jù)結(jié)石確定切開大小。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血,可局部應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素噴灑止血,應(yīng)用促凝血藥物,嚴(yán)重者輸血及外科手術(shù)治療。(3)穿孔 EST后穿孔發(fā)生率為1.3%,需手術(shù)治療的占0.3%[35]類型分為導(dǎo)絲所致穿孔、EST手術(shù)時(shí)壺腹部周圍穿孔、遠(yuǎn)離乳頭的十二指腸穿孔[36],其中以十二指腸穿孔最常見,多因切口超過十二指腸壁段或X線鋇餐檢查所致。切開方向超出11點(diǎn)-1點(diǎn)范圍時(shí),穿孔的危險(xiǎn)性顯著增高。腹膜后積氣積液或引流管引流出食物殘?jiān)?應(yīng)考慮穿孔存在,采取有效的胃腸減壓[37],靜脈補(bǔ)液,抗感染等治療。十二指腸穿孔診斷及時(shí)非常重要,穿孔時(shí)間>6小時(shí)會(huì)造成生命危險(xiǎn)。(4) 急性膽管炎 ERCP術(shù)后急性膽管炎是常見并發(fā)癥,控制不力,可發(fā)展為敗血癥,病情兇險(xiǎn)[38]。原因主要為:結(jié)石梗阻導(dǎo)致造影劑排空不暢、腸道細(xì)菌經(jīng)十二指腸鏡進(jìn)入膽道、細(xì)菌自微膽管門靜脈入血等。因此要保持ERCP術(shù)中造影劑推注壓力不能過高、術(shù)后引流通暢、預(yù)防性使用抗生素等等。(5)急性膽囊炎多發(fā)生于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者,ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊顯影時(shí)應(yīng)警惕急性膽囊炎的發(fā)生。因此,此類患EST時(shí)應(yīng)盡量減少燒灼次數(shù),保證術(shù)后ENBD導(dǎo)管引流通暢,一旦出現(xiàn)急性膽囊炎,無絕對(duì)禁忌者應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)[39]。3.1.2EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥Anselmi等[40]對(duì)膽總管結(jié)石引起的急性膽管炎進(jìn)行內(nèi)鏡或開腹治療,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡可明顯降低并發(fā)癥和死亡率,但是EST后仍然會(huì)有許多術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括[4l]:(1)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)(2)十二指腸乳頭開口狹窄(3)反流性膽管炎(4)復(fù)發(fā)性胰腺炎(5)膽管癌。文獻(xiàn)報(bào)道,EST術(shù)后平均隨訪8年,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%一18%,隨訪10年以上者為5.8%一24%[42](l)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā) 文獻(xiàn)報(bào)道[43],EST術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為3%一21%。多項(xiàng)研究[44]表明,EST后1周到1年內(nèi),其膽汁成分(如膽汁酸、膽固醇、磷脂等)與正常人膽汁成分比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此從膽汁成分改變方面不易造成結(jié)石復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因可能與下列原因有關(guān):十二指腸反流及膽道積氣、膽汁淤積、膽道逆行性感染、碎石術(shù)的應(yīng)用(國外有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下機(jī)械性碎石術(shù)可能增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率)。(2)十二指腸乳頭開口狹窄 十二指腸乳頭開口<5mm者認(rèn)為狹窄。geenen等[46]對(duì)EST一年后和EST一周后乳頭開口大小進(jìn)行對(duì)照分析,結(jié)果十二指腸乳頭開口平均縮小了3mm,而且有學(xué)者認(rèn)為,隨著時(shí)間的推移開口會(huì)進(jìn)一步縮小。如為止血而使用局部硬化劑注射、壁內(nèi)段及胰腺段膽管勃膜損傷等操作不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致狹窄,Bourke等[47]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。而且隨著時(shí)間的推移,oddi括約肌切開處會(huì)產(chǎn)生纖維變性收縮,長(zhǎng)期癱痕收縮可導(dǎo)致乳頭開口再狹窄。(3)反流性膽管炎 EST后乳頭括約肌幾乎完全切斷,使膽總管壓力(CBDP)大幅下降甚至與十二指腸內(nèi)壓相等。腸道內(nèi)容物容易向膽道反流,Greenfield等[48]通過放射線檢查顯示EST后約50%膽道內(nèi)有氣體影,提示存在十二指腸膽道反流,另有研究[40]發(fā)現(xiàn)EST術(shù)后膽腸反流高達(dá)100%。尤其是在夜間睡眠平臥時(shí),滯留在膽道內(nèi)的腸液及細(xì)菌將會(huì)發(fā)生一系列的反應(yīng),引發(fā)膽道感染,發(fā)作急性反流性膽管炎。這種EST后膽道細(xì)菌感染率高達(dá)60%以上[50],而國內(nèi)尚缺乏10年以上的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告[51]。(4)復(fù)發(fā)性胰腺炎 胰腺炎發(fā)作時(shí)間一般在EST后2一27個(gè)月,通過十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)EST后組織纖維化和疤痕引起的胰管開口的部分狹窄[52],這可能是復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因,Rolny等報(bào)道了EST后3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胰腺炎。(5)膽管癌 長(zhǎng)期有急性膽管炎發(fā)作病史者發(fā)生膽管癌的機(jī)會(huì)明顯增加[52]。Tocchi等[53]對(duì)1003例因良性膽系疾病行EST、膽管十二指腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)的患者進(jìn)行了132一218個(gè)月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式的膽管癌發(fā)生率分別為:5.8%、7.6%、1.9%。有研究[54]示:oddi括約肌成形術(shù)后的膽汁有促進(jìn)膽管癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。但目前僅屬于個(gè)案報(bào)道,尚缺乏膽管癌與EST直接相關(guān)的證據(jù),需要進(jìn)一步的隨訪和研究才能證實(shí)。3.2 EPBD的并發(fā)癥 EPBD保證了乳頭及十二指腸勤膜的完整性,但其主要近期并發(fā)癥為胰腺炎和出血。EPBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為4.8%一19.5%[55],其發(fā)生率較EST術(shù)后高。EPBD操作時(shí)插管常比較困難,反復(fù)插管使Oddi括約肌痙攣、局部充血水腫,導(dǎo)致胰液引流不暢,被認(rèn)為是EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生的主要原因[56]。有研究[57]表明術(shù)前應(yīng)用氫化可的松可能會(huì)降低其發(fā)生率。氣囊擴(kuò)張可致乳頭括約肌撕裂,出血量一般較少,但少數(shù)在術(shù)后2一3天出現(xiàn)遲發(fā)型出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便,嚴(yán)重者發(fā)生低血容量性休克[58],需要內(nèi)鏡下止血。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道較少,有待進(jìn)一步研究。3.3LCBDE的并發(fā)癥 國內(nèi)外大宗病例報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為5%一10%[2]。其并發(fā)癥主要包腹腔鏡膽道手術(shù)的各種并發(fā)癥,如穿刺膽總管誤傷腹腔臟器、術(shù)中出血、術(shù)后膽漏、殘余結(jié)石、T管脫出、膽道狹窄、胰腺炎等等。對(duì)于難以控制的術(shù)中出血、膽總管周圍粘連嚴(yán)重解剖困難、大結(jié)石嵌頓者,要果斷中轉(zhuǎn)開腹。一期縫合膽管相對(duì)T形管引流術(shù)而言具有某些優(yōu)越性,但不能完全替代T形管引流。因此要嚴(yán)格把握指征,否則出現(xiàn)術(shù)后膽漏、殘石、遠(yuǎn)期狹窄的幾率會(huì)升高。T形管不便管理,若不慎脫出,則引起膽漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手術(shù)。4 現(xiàn)狀及展望 ERCP+EST+取石具有獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,尤其適宜高齡具有手術(shù)禁忌者,然而其技術(shù)掌握慢,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),加之EST風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)術(shù)者熟練程度要求較高,因此在我國基層醫(yī)院尚未廣泛開展,基層醫(yī)院缺乏大量?jī)?nèi)鏡醫(yī)師。EST是一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù),應(yīng)該遵循外科手術(shù)原則,外科領(lǐng)域幾十年來對(duì)Oddi括約肌切開術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也應(yīng)該在EST中得到重視。因此,開展多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,以及對(duì)EST進(jìn)行長(zhǎng)期效果的隨訪是我們今后努力的目標(biāo)[51]。由于EST的長(zhǎng)期并發(fā)癥逐漸被臨床醫(yī)生重視,但國內(nèi)目前缺乏10年以上的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告,需要進(jìn)一步中長(zhǎng)期隨訪研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管與一期縫合)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較,以及對(duì)三者治療膽總管結(jié)石的方案選擇上,其各自的指征需要進(jìn)一步明確。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1． 肝外膽管結(jié)石不堵塞膽總管，無明顯癥狀；結(jié)石堵塞膽管后先上腹部陣發(fā)絞痛、惡心、嘔吐，隨即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，及夏科（charcot）三聯(lián)癥。2． 體檢時(shí)，右上腹，劍突下有壓痛，甚至肌緊張。3． B超檢查對(duì)膽總管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率為40~60%。4． 診斷主要依靠直接膽道造影PTC，ERCP，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上。5． 因CT可顯示膽紅素鈣成分，而膽管結(jié)石是以膽紅素鈣結(jié)石為主，故CT對(duì)膽總管下段結(jié)石診斷有一定價(jià)值。二、中西醫(yī)結(jié)合辨證1、病名：脅痛2、病位：肝、膽、脾、胃3、病因：七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)、或蟲積等4、病機(jī)：患者多因情志抑郁，所欲不遂，致使肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，中焦水谷壅滯不化，日久濕熱內(nèi)生，壅遏氣機(jī)而見脘脅脹痛，納呆，胃失和降則惡心嘔吐，濕熱交蒸，膽氣不利，膽汁外溢，浸淫肌膚，而發(fā)黃疸，若瘀熱不散，積久成膿，熱傷津液易引發(fā)陰陽離絕之危篤變證。本病亦有因飲食不節(jié)，引發(fā)肝膽脾胃功能失調(diào)之證。5、證型：（1） 肝氣郁結(jié)證①主證：相當(dāng)于非發(fā)作期的膽總管結(jié)石。主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，無發(fā)熱及黃疸。上腹部輕壓痛，血像無明顯升高。舌苔薄白或微黃，舌質(zhì)微紅，脈弦緊。②治法：疏肝理氣③方藥：柴胡舒肝湯加減④病性：里實(shí)證（2） 肝膽濕熱證①主證：相當(dāng)于膽總管結(jié)石急性發(fā)作期合并感染。主要表現(xiàn)為右上腹劇痛，明顯壓痛，寒戰(zhàn)，高熱伴黃疽，舌苔黃膩，舌質(zhì)絳紅，脈弦數(shù)。②治法：疏肝利膽，瀉熱通便③方藥：清膽承氣湯加減④病性：里實(shí)熱證（3）肝膽毒熱證①主證：相當(dāng)于膽總管結(jié)石急性發(fā)作期合并感染并出現(xiàn)中毒性休克者。②治法及方藥：西醫(yī)手術(shù)及對(duì)癥治療③方藥：清膽承氣湯加減配合治療④病性：里實(shí)熱證三、治療1. 非手術(shù)治療適應(yīng)癥：肝膽管泥沙樣結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑小于1.0cm者，只要膽總管下端無狹窄，均可試行非手術(shù)排石療法。(1)中藥療法：中藥治療膽石病的經(jīng)驗(yàn)十分豐富，它具有改善膽道功能，控制感染；利膽排石等多種作用，根據(jù)中醫(yī)辨證，采用舒肝理氣，清熱利膽、通里排石等法。(2)“總攻”療法：其原理是先利膽、促使Oddi括約肌收縮，以引起暫時(shí)性的“膽道高壓”，然后使括約肌松弛，膽囊收縮，以造成膽汁沖擊性的排放，以利于膽管內(nèi)結(jié)石的排出。(3)溶石療法：膽石的溶解劑亦具備以下條件：①具有促進(jìn)膽固醇、膽色素的溶解能力；②對(duì)身體無毒；③能與膽石較長(zhǎng)時(shí)間接觸或能維持一定的濃度。方法：①2％復(fù)方豬膽汁酸鈉溶液；②2％依地酸溶液(EDTA)；③1％鵝脫氧膽酸溶液(CDCA)；④2％偏磷酸鈉溶液；⑤桔油復(fù)方膽鹽鈉乳劑(10％桔油、復(fù)方膽酸鈉1:9)；⑤膽素2500~1500單位加入生理鹽水250ml中，每天一次，共4~6次。2. 內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石 (1) 溶石療法：通過纖維十二指腸鏡或經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)將膽石溶解劑注入膽道或進(jìn)行膽道灌洗，對(duì)較少的或泥沙樣的結(jié)石有較好的作用。 (2) 排石療法：對(duì)于膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有膽總管下端狹窄的病人，通過內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(EST)可促使結(jié)石排出，配合中藥排石，取得令人滿意的療效。 (3) 取石療法：內(nèi)鏡取石的途徑有二：①經(jīng)十二指腸鏡取石：用網(wǎng)藍(lán)或取石鉗取石；②膽道鏡或經(jīng)皮肝膽道鏡取石：可手術(shù)中取石，亦可手術(shù)后經(jīng)過T型管竇道進(jìn)行取石。經(jīng)皮肝膽道鏡取石只用于膽管狹窄或不能接受再次手術(shù)的病例。 (4) 碎石療法：多用于膽道術(shù)后的殘余結(jié)石中，其碎石方法有：①機(jī)械碎石；②液電碎石；③激光碎石。3. 手術(shù)治療 (1)膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)：適用于膽總管擴(kuò)大不明顯，肝內(nèi)無結(jié)石以及膽總管下端通暢的第一次手術(shù)的膽管結(jié)石病人。(2)二鏡聯(lián)合：方法有兩種：①內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用：先行ERCP，EST及網(wǎng)籃取石、液電取石，再行LC。②腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用：適用于ERCP、ENBD及取石失敗，無上腹部手術(shù)史的患者。行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，T管引流。 (3)三鏡聯(lián)合：內(nèi)鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合。適用于膽總管結(jié)石數(shù)量多，體積大，取石、碎石困難；十二指腸憩室內(nèi)、憩室旁乳頭，行大切開困難；Mirizzi綜合征及老年患者，無法耐受多次內(nèi)鏡治療，可采用本方法。四、療效判定1.治愈：膽總管內(nèi)結(jié)石完全取凈，癥狀消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，有少量肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。3.無效：癥狀無變化，結(jié)石仍然存在，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

肝外膽管結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病，隨著腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石得到了迅速發(fā)展，我院應(yīng)用我們總結(jié)的腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石序貫方案治療了肝外膽管結(jié)石患者，獲得良好的療效。 所有患者術(shù)前明確診斷為結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石，無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。分5組：腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)組；腹腔鏡膽總管切開術(shù)(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)組； LD+I期縫合術(shù)(primary suture，PS)組；內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy +T tube, EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy LC）；內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) + LD組。1.LTCBD組本組入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：1）術(shù)前明確診斷為結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石，或LC術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者；2）膽總管結(jié)石直徑<8mm；3）2周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史，無上腹部手術(shù)史；4）明確膽總管結(jié)石數(shù)目少于5枚。手術(shù)方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖膽囊三角，經(jīng)膽囊管插入造影管行膽道造影以確定膽管的走行及膽總管內(nèi)結(jié)石的部位和數(shù)目，然后距膽總管0.5-1.0cm橫行切開膽囊管1/2周徑，使用膽道探子或球囊擴(kuò)張膽囊管后，將超細(xì)膽道鏡經(jīng)擴(kuò)張的膽囊管插入膽總管進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃套取，取石完畢后將夾閉膽囊管，離斷膽囊管后切除膽囊。2. LD+TD組本組入選標(biāo)準(zhǔn)基本同開腹膽總管切開取石術(shù)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，無膽道末端狹窄。手術(shù)方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。手術(shù)以腹腔鏡膽道切開刀縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽總管并取出結(jié)石，取石后放置T管引流，切除膽囊孔。3. LD+ PS本組入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：1)不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；2)膽總管直徑＞8mm；3)術(shù)中取凈結(jié)石，膽總管通暢。膽總管切開取石和切除膽囊方法同上?？p合膽管用3-0可吸收縫線I期縫合膽管，采用間斷全層或連續(xù)全層縫合，針距和邊距約1.5 mm。4. EST + LC 我們一般應(yīng)用于懷疑膽道下端狹窄的病例，膽總管結(jié)石直徑＜2.5cm[3]。 十二指腸鏡插至十二指腸降段，經(jīng)主乳頭開口插管行膽管造影，顯影示膽總管結(jié)石后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入切開刀將乳頭切開1.0-1.5cm，直接用取石籃取結(jié)石。觀察期內(nèi)無異常后，行LC治療膽囊結(jié)石。5. ENBD +LD 本方案適用[4,5]于肝外膽管結(jié)石合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi綜合征及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功者，實(shí)施LD?；颊呦刃袃?nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，病情平穩(wěn)后行LD術(shù)取出膽總管結(jié)石，該組均放置T管。 開腹膽總管切開取石術(shù)加T管引流一直作為治療肝外膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，此術(shù)式創(chuàng)傷大，且T管引流可引起膽汁大量流失造成水電解質(zhì)酸堿失衡，T管刺激膽管加重炎癥、水腫等相關(guān)并發(fā)癥[6]。而目前微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的方法較多，各有利弊，因此制定一個(gè)系統(tǒng)的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)階梯治療方案指導(dǎo)臨床工作顯得尤為重要。LTCBDE方案利用膽囊管這一廢棄的自然管道完成肝外膽道的探查取石，可以避免開腹、切開膽總管、留置T管及切開Oddi括約肌所造成的損傷和并發(fā)癥。Poulose等[7]報(bào)道與EST相比其明顯節(jié)省總費(fèi)用并縮短住院時(shí)間，Vecchio等[8]認(rèn)為該方法與膽總管切開取石術(shù)相比縮短了住院天數(shù)和恢復(fù)時(shí)間，并與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相似，這與我們的統(tǒng)計(jì)一致。但該方案治療膽總管結(jié)石技術(shù)要求高，適應(yīng)癥較嚴(yán)。我們體會(huì)如下：1）選用超細(xì)纖維膽道鏡，便于經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道，我們應(yīng)用直徑為3.7 mm膽道鏡；2）膽囊管的解剖很重要，如膽囊管很短或與膽總管并行較長(zhǎng)，應(yīng)更改手術(shù)方式。依次應(yīng)用小號(hào)到大號(hào)膽道探條擴(kuò)張或用球囊擴(kuò)張膽囊管，可將大部分膽囊管直徑膨脹到7 mm；3）先行經(jīng)膽囊管膽道造影，了解膽管的走行及膽總管內(nèi)結(jié)石的部位和數(shù)目，結(jié)石位于膽囊管開口以上的膽道時(shí)手術(shù)較為困難； 4）取石結(jié)束后必要時(shí)再行經(jīng)膽囊管術(shù)中造影，確定無結(jié)石殘留、血塊阻塞等。LD+TD方案適應(yīng)癥較寬，避免開腹，對(duì)胃腸道的干擾較開腹手術(shù)小，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)石清除率高。但同時(shí)也存在以下不足：因LD術(shù)后腹腔干擾小，不易形成粘連，故而我們留置 T管時(shí)間較長(zhǎng)，一般要4-8周，可能出現(xiàn)T管相關(guān)并發(fā)癥，不能解決乳頭炎性狹窄。我們經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)形成一套取石方法：1）切開膽總管后對(duì)于切口附近的結(jié)石以取石鉗取出；2）以沖洗吸引器沖洗膽道，有些結(jié)石可以被沖出或松動(dòng)；3）條件允許可以直接用取石鉗經(jīng)劍突下trocar口進(jìn)行膽道取石；4）最后用膽道鏡探查膽道，如有結(jié)石以取石網(wǎng)籃取出。LD+PS方案優(yōu)點(diǎn)是雖然要切開膽總管，但I(xiàn)期縫合膽總管，可以保持膽管內(nèi)壓力，使Oddi括約肌開放，減少炎性粘連的機(jī)會(huì)，避免了留置T管的相關(guān)并發(fā)癥，顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕患者痛苦。但術(shù)后膽漏和膽道狹窄的并發(fā)癥是實(shí)施該方案的爭(zhēng)論焦點(diǎn)，我們報(bào)道顯示本組與其他方案比較并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Decker[2]等報(bào)道一致。我們體會(huì)是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循取盡結(jié)石及膽道通暢的原則，術(shù)中膽道鏡取石動(dòng)作要輕柔。EST+ LC方案優(yōu)點(diǎn)是膽總管結(jié)石清除率高，可重復(fù)取石，內(nèi)鏡取石后不用切開膽總管及放置T管。但是EST和LC是兩個(gè)獨(dú)立的操作過程，增加病人痛苦，結(jié)果顯示術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。雖然我們統(tǒng)計(jì)的近期并發(fā)癥和其他各組無明顯差異，但要防治EST的嚴(yán)重并發(fā)癥：出血，穿孔，胰腺炎[9]，且EST破壞了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物易返流入膽管，增加了膽道感染和膽石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有報(bào)道提示EST術(shù)后10-20年并發(fā)癥發(fā)生率為12-24%[10]。所以該方案應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，我們一般應(yīng)用于懷疑膽道下端狹窄的病例。ENBD +LD為腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石，實(shí)施LD時(shí)，我們認(rèn)為患者一般處于炎癥期，術(shù)后一律放置T管。該方案使用三鏡治療肝外膽管結(jié)石，充分利用了微創(chuàng)手段避免開腹，為患者解決病痛，但該方案技術(shù)要求相當(dāng)高，仍要留置T管和有可能破壞Oddi括約肌結(jié)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。我們一般應(yīng)用于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功的患者。綜上所述，我們總結(jié)出一套腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的序貫治療方案：LTCBDE避免開腹、膽總管切開、留置T管和切開Oddi括約肌所造成的損傷和并發(fā)癥，條件許可應(yīng)作為首選方案，其余根據(jù)患者個(gè)體情況依次按條件選擇LD+PS，LD+TD，EST+ LC，ENBD +LD方案，我們依據(jù)該方案治療肝外膽管結(jié)石取的了良好的療效，值得推廣。