肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性是膽管內(nèi)形成的結(jié)石，繼發(fā)性是膽囊結(jié)石排至膽總管的結(jié)石。

本病好發(fā)于 30~50 歲人群，并逐漸年輕化。

主要癥狀有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等。

基本病因

本病具體病因未明，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

• 膽道感染：膽道內(nèi)出現(xiàn)大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌、假單胞菌、脆弱類桿菌等與厭氧菌混合感染，細(xì)菌產(chǎn)生自由基，促進了結(jié)石形成。
• 膽汁淤積：膽汁淤積產(chǎn)生沉淀，形成結(jié)石。
• 膽道寄生蟲病：膽道蛔蟲、華支睪吸蟲其蟲體和蟲卵，均可形成結(jié)石的核心。
• 遺傳和環(huán)境：膽總管囊腫或 Caroli ?。ㄏ忍煨愿蝺?nèi)膽管擴張癥）相關(guān)的膽管狹窄或擴張。我國肝外膽管結(jié)石病患者分布呈地域性，多分布在華南、西南，長江流域，東南沿海區(qū)域，提示本病與環(huán)境有關(guān)。
• 代謝因素：膽色素或膽固醇代謝紊亂，二者比例失調(diào)，進而形成肝外膽管結(jié)石。

高危人群

下述人群更容易患肝外膽道結(jié)石，需加以注意：

• 女性：雌激素升高影響膽囊排空，引起膽汁淤積。
• 肝硬化的人群：特別是原發(fā)性膽汁性肝硬化，與膽管損傷有關(guān)。
• 肥胖人群：膽醇的含量過高，從而析出以后產(chǎn)生膽固醇型的膽結(jié)石。
• 吃飯不規(guī)律的人群：特別是不愛吃早餐的人群，影響膽囊的排空，容易引起結(jié)石。
• 飲食偏葷偏甜的人群
• 體內(nèi)有蛔蟲的人群

肝外膽管結(jié)石的癥狀表現(xiàn)，主要取決于患者有無并發(fā)感染和梗阻。

典型癥狀

• 腹痛：腹痛常在右上腹，呈現(xiàn)陣發(fā)性、劇烈刀割樣疼痛，可有后背部疼痛，同時伴有惡心、嘔吐。
• 發(fā)熱：大多數(shù)患者在腹痛發(fā)作時，并發(fā)膽管感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。
• 黃疸：膽管結(jié)石嵌頓于肝膽壺腹時，出現(xiàn)黃疸。如果梗阻不能緩解，可發(fā)展至急性化膿梗阻性膽管炎。
• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：感染持續(xù)加重，出現(xiàn)神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 膽管炎：膽管結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻引起膽汁淤積，從而繼發(fā)感染，形成膽管炎。
• 膿毒血癥：膽管梗阻繼續(xù)加重，膽管內(nèi)壓力增高，細(xì)菌逆流入血，發(fā)生膿毒血癥。

• 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，規(guī)律就餐，避免攝入過多膽固醇。
• 積極治療膽道感染等疾病。
• 注意飲水飲食衛(wèi)生，防治腸道蛔蟲病，一旦確診及時就醫(yī)行驅(qū)蛔蟲治療。

本病主要依靠病史問診、體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• B 超：懷疑本病時首選的檢查方法。能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位，如合并梗阻可見肝內(nèi)、外膽管擴張。
• CT 檢查：客觀顯示結(jié)石位置，梗阻部位，可以發(fā)現(xiàn)肝膿腫或胰腺炎。
• 核磁共振膽胰管成像（MRCP）：可以顯示肝內(nèi)膽管全貌，明確顯示結(jié)石位置。
• 血常規(guī)和尿常規(guī)：可見膽紅素升高。

肝外膽管結(jié)石治療原則主要是盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石，去除感染病灶，保證手術(shù)后膽管引流通暢。治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

手術(shù)治療

本病的主要治療方式，目的在于去除病灶、解除梗阻、取盡結(jié)石、確保引流通暢。常用的手術(shù)方法有：

• 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療
  已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)。主要有以下方式：

  十二指腸乳頭括約肌切開，聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（EST+LC）。

  腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）聯(lián)合 T 管引流：是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療手段。

  腹腔鏡膽總管切開探查后一期縫合（LBEPS）： 腹腔鏡膽總管探查后放置 T 管還是一期縫合膽總管，目前尚有爭議。

  三鏡聯(lián)合：腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡用于肝外膽管結(jié)石的治療。

• 經(jīng)消化道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療
  十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）

  內(nèi)鏡下乳頭肌球囊擴張術(shù)（EPBD）

  內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）

非手術(shù)治療

• 通過藥物溶石、體外沖擊波碎石等去除膽管內(nèi)結(jié)石，但目前效果不能確定，在臨床應(yīng)用有很大局限性。

• 保持心情愉悅，合理安排時間，保證充足睡眠。
• 避免高能量、高糖分、高膽固醇飲食。
• 補充脂肪酸、維生素 C 和蛋白質(zhì)食物。
• 積極預(yù)防感染性疾病。

肝外膽管結(jié)石預(yù)后較好。經(jīng)積極合理的治療，一般可以治愈。

但若急性炎癥期處理不及時，嚴(yán)重者耽誤病情引起并發(fā)癥，甚至危及生命。