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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝病患者存在肝功能障礙（無論急性或慢性）或肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的門體分流（也包括TIPS支架術(shù)后的門體分流），在一些情況下可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病存在下列誘發(fā)因素：1、感染。最常見，包括腹腔、腸道、尿路和呼吸系統(tǒng)等感染，尤以腹腔感染最為重要；2、消化道出血。如食道胃底靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍出血、膽道出血等；3、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。如低血鉀、低血鈉、酸中毒等；4、大量放腹水；5、進(jìn)食超過肝臟負(fù)擔(dān)的高蛋白飲食。如肉類、豆?jié){、牛奶等；6、血容量不足。如休克、缺血等；7、過量使用利尿劑；8、腹瀉、嘔吐、便秘等消化道癥狀；9、地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜助眠藥物使用；10、麻醉藥的使用等。了解上述肝性腦病誘因有助于預(yù)防或及時處理，具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年04月12日
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楊正強(qiáng)主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 介入治療科 老于是我的患者，晚期肝癌，門靜脈癌栓堵到了主干。3個多月前，我們給他做了HAIC聯(lián)合靶向以及免疫治療。他的病情穩(wěn)定下來，門靜脈癌栓已經(jīng)退縮，肝內(nèi)病灶沒有出現(xiàn)進(jìn)展。但是，上周四夜里他感到很不舒服，到了凌晨，他把女兒叫醒，他女兒問他怎么了，他已經(jīng)說不出完整的話，只是著急地說，“走..."。等他女兒弄懂他的意思，帶他到醫(yī)院，他還能知道一大早在綜合樓門口等楊醫(yī)生，但是，情況越來越不好，她女兒把他帶到急診室....。我去看他的時候，他還是能認(rèn)得出我。我拜托急診科同事幫忙照顧他，初步診斷出他可能合并了肝性腦病，我讓他把雙手伸出來，他的手指已經(jīng)沒有辦法伸直，但是蜷曲的中指也能看得出”撲翼樣“震顫，這是典型的肝性腦病的體征。再詢問家屬，他近期的生活習(xí)慣，證實(shí)了”便秘“是這次病情變化的誘因。因?yàn)榉冒邢蛩幰鸬母篂a，他一直在吃易蒙停，而就在這兩天，出現(xiàn)了便秘癥狀，連續(xù)兩天不排便....。經(jīng)過急診科同事的悉心治療，很快他的癥狀出現(xiàn)了改善，周末兩天下來，今天晚上，再問他女兒時，說已經(jīng)出現(xiàn)了肛門排氣，人的狀態(tài)基本恢復(fù)了正常。慢性肝病，包括肝惡性腫瘤患者，肝功能受損的情況下，如果有一點(diǎn)點(diǎn)誘因，就容易誘發(fā)肝性腦病。便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)氨增多，經(jīng)由血液回流到肝臟，得不到有效的降解，就會產(chǎn)生神經(jīng)毒性，而表現(xiàn)出意識模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重者會危及生命。這一個案例再次提醒我們，慢性肝病的患者，需要保持大便的正常，避免便秘誘發(fā)肝性腦病。2021年03月07日2724
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)：2019-12-26 消化時間 肝膽相照 肝性腦?。℉E）是終末期 HCC 患者常見的并發(fā)癥，也是終末期肝病患者的主要死因之一，早期識別、及時治療是改善 HE 預(yù)后的關(guān)鍵。 目前認(rèn)為對于肝性腦病患者，在昏迷前對其進(jìn)行治療，效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于昏迷后治療效果。 因此，對肝性腦病治療的關(guān)鍵程序在于基礎(chǔ)肝病和意識恢復(fù)。 而積極治療上消化道出血、預(yù)防感染、加強(qiáng)對患者病情的觀察有助于起到早期預(yù)防的作用，可以減少肝性腦病并發(fā)癥的發(fā)生。 Tips1：去除 HE 的誘因 臨床上，90% 以上 HE 存在誘發(fā)因素，去除 HE 的誘因是治療的重要措施。 誘因1：感染 HE最常見的誘發(fā)因素是感染（包括腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最為重要）。 應(yīng)積極尋找感染源，即使沒有明顯感染灶，但由于腸道細(xì)菌易位、內(nèi)毒素水平等升高，存在潛在的炎癥狀態(tài)，而抗菌藥物治療可減少這種炎癥狀態(tài)。 因此，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。 誘因 2：消化道出血 消化道出血也是 HE 的常見誘發(fā)因素，出血當(dāng)天或其后幾天，均易誘發(fā) HE；隱匿性消化道出血也可誘發(fā) HE。應(yīng)盡快止血，并清除胃腸道內(nèi)積血。 誘因 3：過度利尿 過度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂會誘發(fā) HE。此時應(yīng)暫停利尿劑、補(bǔ)充液體及白蛋白；糾正電解質(zhì)紊亂。 低血容量性低鈉血癥（特別是血鈉＜110 mmol/L），應(yīng)靜脈補(bǔ)充生理鹽水；而對于高血容量或等容量低鈉血癥患者，可使用選擇性血管加壓素 2 型受體（V2）拮抗劑。 此外，對于３～４級 HE 患者，積極控制腦水腫，20% 甘露醇（250～1000 ml/d，2～6 次/天）或聯(lián)合呋塞米（40～80 mg/d）。 Tips2：降氨治療 高血氨是 HE 發(fā)生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。 乳果糖 乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，其不良反應(yīng)少，對于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以應(yīng)用。 在 HE 時，乳果糖促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)； 乳果糖還減少腸道細(xì)菌易位，防治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，不僅可以改善 MHE（輕微型肝性腦?。┗颊呱窠?jīng)心理測驗(yàn)結(jié)果，提高生活質(zhì)量，還可以阻止 MHE 進(jìn)展，預(yù)防 HE 復(fù)發(fā)。 常用劑量為每次口服 15～30 ml，2～3 次/d（根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量），以每天 2～3 次軟便為宜。必要時可配合保留灌腸治療。 對乳果糖不耐受的患者可應(yīng)用乳糖醇或其他降血氨藥物，乳糖醇和乳果糖在灌腸時療效相似。 拉克替醇 拉克替醇為腸道不吸收的雙糖，能清潔、酸化腸道，減少氨的吸收，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，有效降低內(nèi)毒素。 拉克替醇治療 HE 的療效與乳果糖相當(dāng)，同時起效速度快，腹脹發(fā)生率低，甜度較低，糖尿病患者可正常應(yīng)用。 此外，拉克替醇可有效長期預(yù)防 TIPS 的肝硬化患者 HE 的發(fā)作。 推薦的初始劑量為 0.6 g/kg，分３次于餐時服用。以每日排軟便 2 次為標(biāo)準(zhǔn)來增減服用劑量。 Ｌ-鳥氨酸Ｌ-門冬氨酸（LOLA） LOLA 通過促進(jìn)肝臟鳥氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成減少氨的水平，可明顯降低患者空腹血氨和餐后血氨，可作為替代治療或用于常規(guī)治療無反應(yīng)的患者。 劑量為 10～40 g/d，靜脈滴注，對 OHE 和 MHE 均有治療作用，LOLA 可單藥或聯(lián)合乳果糖，亦有口服制劑。 α晶型利福昔明 α晶型利福昔明是利福霉素的合成衍生物，口服腸道不吸收抗菌藥物，可以抑制腸道細(xì)菌過度繁殖，減少產(chǎn)氨細(xì)菌的數(shù)量，減少腸道 NH3 的產(chǎn)生與吸收，從而減輕 HE 癥狀，預(yù)防 HE 的發(fā)生，但對 B 型 HE 無明顯效果。 常用劑量：800～1200 mg/d，分３～４次口服，療程有待進(jìn)一步研究。 微生態(tài)制劑 包括益生菌、益生元和合生元等，可以促進(jìn)對宿主有益的細(xì)菌菌株的生長，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的繁殖； 改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)、降低腸黏膜通透性，減少細(xì)菌易位，減輕內(nèi)毒素血癥并改善高動力循環(huán)； 還可減輕肝細(xì)胞的炎癥和氧化應(yīng)激，從而增加肝臟的氨清除。 其他治療藥物 ①精氨酸：鹽酸精氨酸，可用于治療伴代謝性堿中毒的 HE，使用過程中需警惕過量引起酸中毒。因鹽酸精氨酸在 HE 治療中的效果有限，臨床不常規(guī)應(yīng)用。 ②谷氨酰胺：谷氨酸鹽只能暫時降低血氨，不能透過血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重 HE；另外，腦內(nèi)過多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參與腦水腫的形成，不利于 HE 的恢復(fù)，目前臨床上不常規(guī)應(yīng)用。 ③阿卡波糖：阿卡波糖 300 mg/d 可降低伴有 2 型糖尿病和 1～2 級 HE 患者的臨床癥狀。 ④清除幽門螺旋桿菌（HP）：HP 感染與肝硬化 HE 可能有關(guān)，根治 HP 可有利于臨床預(yù)防及治療肝硬化 HE。 Tips3：鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 HE 與 γ-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和 Ｎ-甲基-D-天門冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的上調(diào)有關(guān)，導(dǎo)致抑制性和興奮性信號的失衡。 理論上應(yīng)用氟馬西尼、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。對于有苯二氮類或阿片類藥物誘因的 HE 昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴治療 HE 有效的證據(jù)較少，還需進(jìn)行仔細(xì)評估，一般不推薦使用。 納洛酮 血漿β內(nèi)啡肽（β-EP）與 HE 的發(fā)生關(guān)系密切，一方面β-EP 干擾腦細(xì)胞 ATP 的代謝過程，導(dǎo)致細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降及功能障礙，另一方面，β-EP 與大腦內(nèi)阿片受體結(jié)合，抑制大腦皮質(zhì)血液循環(huán)，腦組織血供不足，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞功能障礙。 有研究顯示納絡(luò)酮單用或與乳果糖等藥物聯(lián)合，具有促進(jìn)患者清醒的作用，但這些研究樣本量均較小。 丙泊酚 有研究將丙泊酚與地西泮比較，發(fā)現(xiàn)丙泊酚更安全、更有效控制 HE 的狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙泊酚組恢復(fù)時間更短，認(rèn)知功能恢復(fù)更快。 苯二氮類鎮(zhèn)靜藥 由于肝癌患者焦慮、抑郁、疼痛的發(fā)生率較高，擾亂睡眠-覺醒周期，因此這些患者常有鎮(zhèn)靜催眠或止痛藥物使用史，這些藥物可以誘發(fā) HE。 氟馬西尼是一種苯二氮拮抗劑，對于嚴(yán)重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫(yī)生診療者，向患者家屬告知風(fēng)險后，可使用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥首先控制癥狀，藥物應(yīng)減量靜脈緩慢注射。 Tips4：營養(yǎng)支持治療 傳統(tǒng)觀點(diǎn)對于 HE 患者采取的是嚴(yán)格的限蛋白質(zhì)飲，近年來發(fā)現(xiàn)長時間過度限制蛋白質(zhì)飲食可造成肌肉群減少，更容易出現(xiàn) HE。 正確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可改善患者生存質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、延長患者生存時間。 能量攝入及模式 肝糖原的合成和儲存減少，導(dǎo)致靜息能量消耗增加，使機(jī)體產(chǎn)生類似于健康人體極度饑餓情況下發(fā)生的禁食反應(yīng)。 目前認(rèn)為，每日理想的能量攝入為 35～40kcal/kg（1kcal = 4.184KJ），應(yīng)鼓勵患者少食多餐，每日均勻分配小餐，睡前加餐（至少包含復(fù)合碳水化合物 50 g），白天禁食時間不應(yīng)超過 3～6 h。 蛋白質(zhì) 歐洲腸外營養(yǎng)學(xué)會指南推薦，每日蛋白質(zhì)攝入量為 1.2～1.5 g/kg 來維持氮平衡，肥胖或超重的患者日常膳食蛋白攝入量維持在 2 g/kg，對于 HE 患者是安全的。 HE 患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充遵循以下原則 ?3～4 級 HE 患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)； ?1～2 級 HE 患者開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)，控制在 20 g/d，隨著癥狀的改善，每 2～３天可增加 10～20 g 蛋白； ?植物蛋白優(yōu)于動物蛋白；靜脈補(bǔ)充白蛋白安全； ?慢性 HE 患者，鼓勵少食多餐，摻入蛋白宜個體化，逐漸增加蛋白總量。 支鏈氨基酸（BCAA） ３～４級 HE 患者應(yīng)補(bǔ)充富含 BCAA（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）的腸外營養(yǎng)制劑。 盡管多項(xiàng)研究顯示 BCAA 不能降低 HE 患者病死率，但可耐受正常蛋白飲食或長期補(bǔ)充 BCAA 患者，可從營養(yǎng)狀態(tài)改善中長期獲益。 另外，BCAA 不僅支持大腦和肌肉合成谷氨酰胺，促進(jìn)氨的解毒代謝，而且還可以減少過多的芳香族氨基酸進(jìn)入大腦。 其他微量營養(yǎng)素 HE 所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關(guān)，低鋅可導(dǎo)致氨水平升高。對失代償期肝硬化或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的應(yīng)給予復(fù)合維生素或鋅補(bǔ)充劑治療。 Tips5：人工肝治療 肝衰竭合并 HE 時，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，可針對 HE 采用一些可改善 HE 的人工肝模式，能在一定程度上清除部分炎癥因子、內(nèi)毒素、血氨、膽紅素等。 常用于改善 HE 的人工肝模式有血液灌流、血液濾過、血漿濾過透析、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）或血漿置換聯(lián)合血液灌流等。 本文轉(zhuǎn)自“消化時間”，轉(zhuǎn)載僅作觀點(diǎn)分享。2020年01月13日4216
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王艷主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科 你造嗎？肝硬化分為早期（代償期）和晚期（失代償期）。代償期肝硬化的患者可能做B超或腹部CT都提示肝表面不光滑（像癩葡萄，疙里疙瘩），還會寫一些字全都認(rèn)識、連起來就不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語：肝內(nèi)回聲增強(qiáng)增粗、不均質(zhì)（翻譯如下：可以說肝內(nèi)纖維條索鋼絲網(wǎng)樣的盤根錯節(jié)，肝組織插著縫兒，被分隔成小結(jié)節(jié)），脾臟可以增厚，脾功能可以亢進(jìn)（血細(xì)胞減少，主要是粒細(xì)胞和血小板）但是肝細(xì)胞加班加點(diǎn)趕工，還能應(yīng)付正常代謝、合成、解毒等主要功能，所以還沒出現(xiàn)并發(fā)癥們。而失代償期肝硬化就是肝細(xì)胞玩兒命干?、累吐血也達(dá)不到機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)的基本要求、維持不了平衡啦，會先后出現(xiàn)胸腹水、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。 當(dāng)一個失代償期肝硬化的患者突然有一天性格突變，瞎折騰、瞎胡鬧，分分鐘都在展示：“咋滴！我要上天！”時，千萬注意：不是因?yàn)椤暗昧松窠?jīng)?。ň穹至寻Y），整個人精神多了”（沒開玩笑，確實(shí)很多首次發(fā)病的患者被誤診后送進(jìn)精神病院！知道為啥那里人滿為患了吧），而是可能進(jìn)展到肝性腦病2期了。 肝性腦病，又稱肝昏迷，是因?yàn)榈?期肝性腦病時，患者就進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答了。第3期也已經(jīng)是嗜睡階段，不喊不醒，迷迷瞪瞪。最容易忽視和誤診的就是1期和2期。1期肝性腦病可能僅僅表現(xiàn)為晝夜節(jié)律改變，生活作息很規(guī)律的人突然變成白天不醒、夜里不睡的夜貓子；2期肝性腦病就是“要上天”的易誤診階段，患者興奮易怒、性格大異，一個謙謙君子隨處大小便，一個正襟危坐的老實(shí)人突然隨意公開撩妹，一個內(nèi)斂的氣質(zhì)男/知性女，突然扔掉眼鏡、奔放大嚷……查體可有撲翼樣震顫（手腕像雞翅膀一樣呼扇，頻率在1秒/次左右。注意區(qū)分：太快的震顫，可不對！那是假裝被電擊、甲亢?或者腎上腺素分泌）記住，關(guān)注1，2期肝性腦病是重點(diǎn)，因?yàn)椋涸缙谥委煛⒛愫梦液盟埠谩?什么情況下容易發(fā)生肝性腦病呢？失代償期肝硬化的患者（往往曾出現(xiàn)過腹水，上消化道出血）大多有誘因：大量進(jìn)食蛋白質(zhì)（肉類、豆制品等），大便不暢，消化道出血（陳舊血積攢在腸道），感染，電解質(zhì)紊亂（如大量利尿造成低鉀）等。 為啥就會發(fā)生肝性腦病并不十分清楚。只是有幾種可能性導(dǎo)致發(fā)?。喊敝卸?；氨基酸失衡，假性神經(jīng)遞質(zhì)；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增高。 不管原因最終是什么，目前臨床上三板斧的治療還是有效的：一板斧：通便、酸化腸道（乳果糖是一種高滲液體，通過滲透壓改變通便，還可使腸道PH值，就是酸堿度降低，讓隨時可以讓人“耍上天”的NH3變成NH4+離子，發(fā)揮不了威力；實(shí)在吃不下，就改為“形而上”的給藥方式---灌腸嘍）；二板斧：輸注支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡；三板斧：門冬氨酸鳥氨酸注射液降低血氨 當(dāng)然，對于曾發(fā)作肝性腦病的患者：少吃肉（根據(jù)自己的承受能力進(jìn)食蛋白量），多吃菜，乳果糖，間斷飲，防感染，忌出血，每天稀軟便，包你不上天。 本文系王艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月26日6179
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