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張建彬主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 心臟血管外科 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）是治療門靜脈高壓相關并發(fā)癥的介入治療技術，其通過在肝內(nèi)建立門靜脈-腔靜脈側側分流通道來降低門靜脈壓力，對門靜脈高壓相關的食管胃底靜脈曲張靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水有較好的治療效果。肝臟為肝動脈和門靜脈雙重供血，門靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭后方匯合而成，提供60%-80%的肝血供，來自腸系膜上靜脈富含血氨的靜脈血通過門靜脈入肝，在肝內(nèi)血氨通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素，TIPS術后部分血液通過分流到直接進入體循環(huán)，入肝參與鳥氨酸循環(huán)的血氨減少，從而導致血氨濃度升高，并且通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致肝性腦病發(fā)生。肝性腦病臨床表現(xiàn)輕者可無明顯癥狀或僅有智力減退，重者可出現(xiàn)意識障礙、昏睡、甚至昏迷。文獻報道TIPS術后肝性腦病的發(fā)生率有一定差異，2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》指出近50%的TIPS術后患者發(fā)生過顯性肝性腦病，2019年的一項研究顯示TIPS術后一年內(nèi)顯性肝性腦病的發(fā)生率為38%?？梢奣IPS術后肝性腦病的發(fā)生率并不低，尤其對于肝功能儲備差的患者，分流量太小可導致治療效果差，食管胃底靜脈曲張破裂出血不能緩解或者腹水消退慢，而分流量大可導致肝性腦病的發(fā)生，常需再次手術調(diào)整分流量，有時甚至需要多次調(diào)整，導致治療時間及費用大幅度增加，患者致依從性下降。因此預防肝性腦病的發(fā)生是TIPS治療過程的重要環(huán)節(jié)，除了TIPS術中分流量的精確控制，規(guī)范的圍手術期管理也是減少TIPS術后肝性腦病發(fā)生的關鍵。促進血氨的代謝、減少血氨的來源是減少TIPS術后肝性腦病的兩個重要方面，門冬氨酸鳥氨酸可以增加尿素循環(huán)的底物，促進氨合成尿素，從而降低血氨濃度。血液中氨的來源主要為氨基酸脫氨及腸道吸收，腸道內(nèi)氨的來源主要有兩個方面：（1）肝臟合成的尿素部分經(jīng)腸道黏膜泌入腸腔，腸道細菌的尿素酶將其分解CO2和氨；（2）未消化食物蛋白質(zhì)也可在腸道腐敗菌如類桿菌、韋榮球菌、梭菌、大腸桿菌作用下生產(chǎn)氨、吲哚等。高蛋白飲食是TIPS術后肝性腦病的主要誘因之一，因此TIPS術后一周內(nèi)應清淡飲食，避免攝入蛋白質(zhì)含量高的食物（各種肉類、雞蛋、豆制品等），一周后蛋白質(zhì)的攝入量可逐漸增加；另外，口服乳果糖可保持大便通暢，促進腸道內(nèi)已攝入蛋白質(zhì)排出，從而降低肝性腦病的發(fā)生率。除了限制蛋白攝入及促進排出以外，抑制腸道的產(chǎn)氨細菌對肝性腦病的防治也有重要作用，理想的抑制腸道產(chǎn)氨細菌的抗生素應該主要在腸道內(nèi)起作用而對全身的影響較小。2012年FDA批準利福昔明用于肝性腦病的治療，利福昔明作為一種抗生素主要有幾個特點：（1）在胃腸道黏膜濃度高，可高達8000ug/ml，遠高于常見腸道菌群的MIC90，并且?guī)缀醪槐晃杖胙?；?）抗菌譜廣，對革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌、革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌都有抗菌活性，尤其對艱難梭菌，變形桿菌，革蘭氏陰性厭氧菌中的擬桿菌有很高抗菌活性，能有效減少產(chǎn)氨細菌；（3）有較好的抗炎活性，可通過保護上皮功能（如限制細菌移位）抑制腸道和全身炎癥反應；（4）腸道中濃度高，不利于產(chǎn)生耐藥菌株。以上特點使得利福昔明理論上在肝性腦病的治療中有著獨特的優(yōu)勢。2010年新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了一篇關于利福昔明在預防肝性腦病中作用的研究，共納入299名在肝性腦病緩解期的患者，隨訪6個月，結果顯示與安慰劑相比，利福昔明可以顯著減少肝性腦病的發(fā)生率，并且能明顯降低肝性腦病患者的住院風險?！吨袊涡阅X病診治共識意見》也認為利福昔明可有效維持肝性腦病的長期緩解并預防復發(fā)，推薦利福昔明為治療肝性腦病的一線用藥。因此，作為近30年來FDA唯一批準的可用于治療和預防肝性腦病的藥物，利福昔明在TIPS術后肝性腦病的預防及治療中可能會有良好的應用前景，然而，相關的設計嚴格的臨床研究仍然較少，具體的作用效果還需要廣大學者們進一步研究的證實。參考文獻：[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中華醫(yī)學會肝病學分會.肝硬化肝性腦病診療指南.臨床肝膽病雜志，2018，34(10): 2076-2089. [4]中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶).中國醫(yī)學前沿雜志(電子版), 2013, 6(2):81-93.2021年06月30日
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蔣式驪副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 肝病科 一、肝性腦病的癥狀 肝性腦病是指肝臟功能失代償，導致肝臟的解毒功能受限，從而使機體內(nèi)大量代謝產(chǎn)物和毒素不能通過肝腸循環(huán)代謝，而是通過血液循環(huán)進入腦部，并作用于腦神經(jīng)細胞而出現(xiàn)的不同程度的腦病，表現(xiàn)為反應遲鈍、性格改變、行為異常、嗜睡和昏迷等。 二、肝性腦病的治療 對于肝性腦病的治療，首先要去除肝性腦病的誘發(fā)因素。如果病人因為便秘、腹瀉或者高蛋白飲食引起肝性腦病的話，首先要及時的調(diào)整相關的腸道功能，及時的調(diào)整生活飲食結構，同時針對于體內(nèi)代謝紊亂進行相應的藥物治療，使用一些抗肝性腦病的藥物，如乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸、利福昔明等。 三、肝性腦病如何護理 1.要注意安全，如發(fā)現(xiàn)反應遲鈍、嗜睡等，必須有家人陪護，以免發(fā)生摔倒等意外發(fā)生。 2.飲食上的護理，肝性腦病的患者首先不能攝入過多蛋白質(zhì)，比如魚、肉、蛋、奶都要限制，蛋白質(zhì)的攝入每天建議在40g以下。 3.要保持大便通暢，可以口服乳果糖促進體內(nèi)氨的排泄。2020年05月11日3080
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王艷主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 感染疾病科 你造嗎？肝硬化分為早期（代償期）和晚期（失代償期）。代償期肝硬化的患者可能做B超或腹部CT都提示肝表面不光滑（像癩葡萄，疙里疙瘩），還會寫一些字全都認識、連起來就不懂的醫(yī)學術語：肝內(nèi)回聲增強增粗、不均質(zhì)（翻譯如下：可以說肝內(nèi)纖維條索鋼絲網(wǎng)樣的盤根錯節(jié)，肝組織插著縫兒，被分隔成小結節(jié)），脾臟可以增厚，脾功能可以亢進（血細胞減少，主要是粒細胞和血小板）但是肝細胞加班加點趕工，還能應付正常代謝、合成、解毒等主要功能，所以還沒出現(xiàn)并發(fā)癥們。而失代償期肝硬化就是肝細胞玩兒命干?、累吐血也達不到機體運轉的基本要求、維持不了平衡啦，會先后出現(xiàn)胸腹水、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。 當一個失代償期肝硬化的患者突然有一天性格突變，瞎折騰、瞎胡鬧，分分鐘都在展示：“咋滴！我要上天！”時，千萬注意：不是因為“得了神經(jīng)病（精神分裂癥），整個人精神多了”（沒開玩笑，確實很多首次發(fā)病的患者被誤診后送進精神病院！知道為啥那里人滿為患了吧），而是可能進展到肝性腦病2期了。 肝性腦病，又稱肝昏迷，是因為第4期肝性腦病時，患者就進入昏迷狀態(tài)，呼之不能應答了。第3期也已經(jīng)是嗜睡階段，不喊不醒，迷迷瞪瞪。最容易忽視和誤診的就是1期和2期。1期肝性腦病可能僅僅表現(xiàn)為晝夜節(jié)律改變，生活作息很規(guī)律的人突然變成白天不醒、夜里不睡的夜貓子；2期肝性腦病就是“要上天”的易誤診階段，患者興奮易怒、性格大異，一個謙謙君子隨處大小便，一個正襟危坐的老實人突然隨意公開撩妹，一個內(nèi)斂的氣質(zhì)男/知性女，突然扔掉眼鏡、奔放大嚷……查體可有撲翼樣震顫（手腕像雞翅膀一樣呼扇，頻率在1秒/次左右。注意區(qū)分：太快的震顫，可不對！那是假裝被電擊、甲亢?或者腎上腺素分泌）記住，關注1，2期肝性腦病是重點，因為：早期治療、你好我好他也好。 什么情況下容易發(fā)生肝性腦病呢？失代償期肝硬化的患者（往往曾出現(xiàn)過腹水，上消化道出血）大多有誘因：大量進食蛋白質(zhì)（肉類、豆制品等），大便不暢，消化道出血（陳舊血積攢在腸道），感染，電解質(zhì)紊亂（如大量利尿造成低鉀）等。 為啥就會發(fā)生肝性腦病并不十分清楚。只是有幾種可能性導致發(fā)?。喊敝卸?；氨基酸失衡，假性神經(jīng)遞質(zhì)；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增高。 不管原因最終是什么，目前臨床上三板斧的治療還是有效的：一板斧：通便、酸化腸道（乳果糖是一種高滲液體，通過滲透壓改變通便，還可使腸道PH值，就是酸堿度降低，讓隨時可以讓人“耍上天”的NH3變成NH4+離子，發(fā)揮不了威力；實在吃不下，就改為“形而上”的給藥方式---灌腸嘍）；二板斧：輸注支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡；三板斧：門冬氨酸鳥氨酸注射液降低血氨 當然，對于曾發(fā)作肝性腦病的患者：少吃肉（根據(jù)自己的承受能力進食蛋白量），多吃菜，乳果糖，間斷飲，防感染，忌出血，每天稀軟便，包你不上天。 本文系王艷醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月26日6179
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