【概況】肝臟血管瘤是發(fā)生于肝臟部位的最為常見良性疾病，以成年女性為主要發(fā)病人群。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增長或激素水平有關(guān)。本病患者多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，腫瘤較大可能會(huì)出現(xiàn)腹部包塊、腹部疼痛、惡心、食欲不振、食后飽脹、腰部不適等癥狀；腫瘤巨大者還可能出現(xiàn)周圍組織及器官的壓迫癥狀（如吞咽困難、呼吸困難、黃疸、腹水等）?！驹\斷】?肝血管瘤的確診主要依靠肝臟核磁共振（MRI）檢查，但是需要與罕見的血管內(nèi)皮瘤、血管平滑肌脂肪瘤、不典型肝癌等疾病相鑒別【外科治療】治療上，目前，大多數(shù)確診為肝血管瘤患者可不進(jìn)行治療，僅定期進(jìn)行隨訪；對(duì)于腫瘤較大（腫瘤大小超過6-8cm以上）或有明顯壓迫癥狀的患者，可通過手術(shù)方法進(jìn)行治療。10年前血管瘤的外科治療主要通過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但是傳統(tǒng)手術(shù)雖然療效確切，但是由于其巨大的創(chuàng)傷、腹部切口帶來的心理因素，很多患者，特別是本病高發(fā)的中青年女性患者難以接受，造成巨大不安和恐懼。最近10年來，腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，對(duì)于傳統(tǒng)認(rèn)為禁區(qū)的肝臟外科領(lǐng)域，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)遍地開花。包括筆者單位在內(nèi)，國內(nèi)大型的肝臟外科中心均已突破肝臟各個(gè)肝葉、肝段，能夠完成肝臟中各個(gè)位置腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。特別是新型外科能量平臺(tái)、特別是CUSA超聲平臺(tái)、ICG引導(dǎo)的熒光現(xiàn)象技術(shù)等新型先進(jìn)設(shè)備的不斷開發(fā)和應(yīng)用，目前肝血管瘤的傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)治療已經(jīng)逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所代替。在筆者團(tuán)隊(duì)治療的肝血管瘤患者中，腹腔鏡微創(chuàng)的使用率超過90%以上，且無一例因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)中出血無法控制而需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對(duì)于術(shù)前磁共振明確的肝血管瘤，微創(chuàng)切除后可將腫瘤在腹腔鏡下剪碎后經(jīng)過穿刺孔分步去除，免去了腹部另作切開取標(biāo)本的創(chuàng)傷。真正通過最小的創(chuàng)傷（4-5個(gè)操作孔），解決傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的恐懼。筆者最后建議：得了肝血管瘤莫驚慌，首先大部分患者不需要外科手術(shù)治療。即使需要外科手術(shù)治療，在有腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的單位，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)能夠滿足90%以上的患者。

遇到數(shù)例來做膽囊手術(shù)的病人出現(xiàn)肝內(nèi)異常信號(hào)影，考慮為肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。有家屬和病人聽到考慮為瘤，很緊張，現(xiàn)對(duì)其作一簡單介紹，解除顧慮。先舉1例。男，59歲，腹痛3天，B超診斷膽囊結(jié)石，膽囊炎入院手術(shù)。CT胸部平掃見肝臟多發(fā)囊性灶（圖1），磁共振檢查肝臟彌漫性高信號(hào)（圖2），考慮膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。追問病史，病人發(fā)現(xiàn)此種影像改變已有數(shù)十年。入院后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見肝臟多發(fā)小囊性灶（圖3），術(shù)后順利出院。肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，又稱vonMeyenburg綜合征，由vonMeyenburg1918年首次發(fā)現(xiàn)報(bào)道。是胚胎發(fā)生期間未能成型的擴(kuò)張的囊性膽管胚胎殘余物，體積較小，大小不一，布滿整個(gè)肝臟，如“滿天星”一樣。肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)病率低，約為1%~3%,往往是在做影像檢查如B超，CT或磁共振等偶然被發(fā)現(xiàn)。臨床一般無癥狀,對(duì)肝功能等基本無影響，,一般不需要處理。

肝臟海綿狀血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤之一。這種腫瘤往往生長隱匿，且患者常無明顯的臨床癥狀。但是當(dāng)其增大至10厘米以上時(shí)，患者常會(huì)感到腹脹胸悶等不適。海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）教授袁聲賢前段時(shí)間就遇到了這樣一位特殊的患者?；颊呃辖?1歲，肝上血管瘤已查出10年有余。2009年，血管瘤僅8厘米大小，隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤每年在慢慢長大，如今已有25厘米。老金近期偶感腹脹，他探訪了上海多家三甲醫(yī)院，多名醫(yī)生皆說行腹腔鏡微創(chuàng)治療的可能性不大，建議開腹手術(shù)?！斑@個(gè)病跟了我很多年，這些年我擔(dān)驚受怕，如果手術(shù)我希望創(chuàng)傷盡可能小一點(diǎn)?！崩辖鹪陂T診說道。袁聲賢教授詳細(xì)詢問了老金的病史，并進(jìn)行仔細(xì)查體后告訴患者，他的肝臟血管瘤巨大，位于右肝，占據(jù)了右上腹大部分空間，因此有腹脹的感覺?！?5厘米的腫瘤嚴(yán)重壓迫了第一、第二肝門及下腔靜脈，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)很高，但微創(chuàng)手術(shù)并非不能做?！甭牭皆曎t教授的話，老金備受鼓舞。術(shù)前，袁聲賢團(tuán)隊(duì)利用肝臟三維重建技術(shù)，仔細(xì)策劃手術(shù)方案。考慮腫瘤巨大，第二肝門解剖困難，肝臟游離難度較高，袁聲賢遂決定予以原位肝切除。常規(guī)的肝臟切除方式，是肝周韌帶離斷先行，將肝臟充分游離后再進(jìn)行腫瘤切除。而原位肝切除則是以斷肝為第一步，先將腫瘤從肝臟上離斷，然后再將肝周韌帶離斷。這種術(shù)式并不常用，且更加考驗(yàn)術(shù)者的腔鏡技術(shù)。手術(shù)日當(dāng)天，麻醉、置管、消毒、鋪單，手術(shù)順利進(jìn)行。建立氣腹，置入內(nèi)窺鏡后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，已經(jīng)將第一肝門及膽囊推向左側(cè)，腫瘤明顯壓迫了下腔靜脈。按照術(shù)前規(guī)劃，膽囊切除顯露第一肝門，預(yù)置肝門阻斷帶，超聲刀離斷肝臟，直線切割閉合器離斷閉合重要血管膽管。3小時(shí)后，25厘米的巨大血管瘤順利從肝臟上被切除下來。在完善止血操作后，肝周的韌帶被依次離斷，完全游離腫瘤后，在腹腔內(nèi)巨大的血管瘤被修剪，最終經(jīng)患者臍下5厘米的切口取出。術(shù)后5天，老金順利出院，他舉著大拇指激動(dòng)地對(duì)醫(yī)生們說，“感謝你們！回去后一定按照袁教授的要求定期復(fù)查。”據(jù)悉，巨大肝血管瘤的腹腔鏡切除手術(shù)可以明顯減少創(chuàng)傷，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者術(shù)后痛苦。在術(shù)者腔鏡技術(shù)成熟的前提下，是該類患者一種良好的治療選擇。袁聲賢教授以微創(chuàng)觀念為指引、腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，多年來致力于為肝臟巨大占位患者制定更加合適的手術(shù)方案、完善個(gè)性化治療、讓患者取得最大的臨床獲益。近期，袁聲賢團(tuán)隊(duì)的腹腔鏡右半肝切除術(shù)在全國第三屆APHAB腹腔鏡肝切除手術(shù)菁英賽東部賽區(qū)中以一等獎(jiǎng)的成績進(jìn)入全國決賽。這也是該團(tuán)隊(duì)在該領(lǐng)域努力成果的充分佐證。

寧夏女患者，肝巨大血管瘤，血管瘤下邊界已經(jīng)平肚臍，嚴(yán)重腹脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能手術(shù)，來我門診就診?？梢娧芰銮旨爸懈稳~，與肝門血管關(guān)系密切。如果采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，勢必要開肋緣下巨大切口。創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響這位女患者的美觀。采用腹腔鏡技術(shù)，完整切除4b及5，6段。腹壁僅幾個(gè)小洞，及下腹部一個(gè)5cm取標(biāo)本的切口，既解決了問題，又減小了創(chuàng)傷。如此巨大血管瘤，顯露肝門也非常困難，需要非常細(xì)致和耐心的操作，避免術(shù)中出現(xiàn)不可控制出血。

來自河北省的許女士遇到了煩心事。在醫(yī)院的體格檢查中，發(fā)現(xiàn)其肝臟出現(xiàn)巨大包塊，直徑超過10cm。許女士在家屬陪同下來到了我院肝膽胰外科門診就診，完善腹部增強(qiáng)CT后了解其肝臟包塊為肝巨大血管瘤，且許女士血管瘤并非單發(fā)，而是多發(fā)血管瘤，其中兩個(gè)較大血管瘤達(dá)到了外科手術(shù)切除的指征。通常情況下，肝血管瘤是一種良性腫瘤，不需要特別治療，目前也沒有確切證據(jù)證明肝血管瘤存在惡變傾向。但當(dāng)肝血管瘤進(jìn)行性增大，會(huì)出現(xiàn)腹部包塊或者壓迫周圍組織等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血管瘤過大，一旦出現(xiàn)破裂，將會(huì)引起大出血。許女士的血管瘤已導(dǎo)致其出現(xiàn)上腹部不適癥狀，同時(shí)平躺時(shí)能觸及上腹部明顯包塊，此癥狀給許女士帶來了巨大的心理壓力。肝膽胰外科陶銳主任醫(yī)師組織團(tuán)隊(duì)謹(jǐn)慎地討論了許女士的病情，經(jīng)三維可視化重建技術(shù)將腫瘤重建后，患者左右兩處較大血管瘤體積加起來所占肝臟比例已經(jīng)達(dá)到55%。正常情況下，肝臟部分切除達(dá)到如此大的體積，對(duì)患者預(yù)后是極大的考驗(yàn)。但考慮許女士的血管瘤已無正常肝臟細(xì)胞功能，其目前肝功能評(píng)級(jí)為A級(jí)，能夠達(dá)到耐受切除術(shù)并順利恢復(fù)的地步。不過許女士體內(nèi)腫瘤的體積巨大，術(shù)中一旦破裂，止血異常困難。在肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)多次討論后，最終決定以腹腔鏡的形式切除兩處血管瘤。手術(shù)由陶銳主任醫(yī)師主刀，帶領(lǐng)安代紅副主任醫(yī)師、周翔宇主治醫(yī)師，及麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過3個(gè)多小時(shí)的緊密協(xié)作，順利將許女士體內(nèi)的兩處巨大血管瘤切除。這種特殊部位的巨大肝血管瘤切除之后，患者術(shù)后恢復(fù)過程也可謂是“過五關(guān)斬六將”。既要面臨手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)，又要面臨血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，就像“走鋼絲”，必須平衡好出凝血關(guān)系。此外，術(shù)后肝功能的恢復(fù)也是極其關(guān)鍵的，還要預(yù)防各種積液、感染、膽漏等一系列手術(shù)并發(fā)癥。在我院肝膽胰外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心的治療和護(hù)理下，許女士雖然經(jīng)歷了一場充滿難關(guān)的“大手術(shù)”，但術(shù)后恢復(fù)非常順利，術(shù)后第二天便能下床活動(dòng)，并恢復(fù)飲食，體力也得到了恢復(fù)。巨大肝血管瘤切除術(shù)的成功實(shí)施體現(xiàn)了肝膽胰外科始終在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方面持續(xù)謀求發(fā)展，不斷攀登技術(shù)高峰，尋求突破，實(shí)現(xiàn)肝膽胰外科診療病種微創(chuàng)化全面發(fā)展，以更好服務(wù)患者，使群眾享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！珍J醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作品