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畢永華副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，也是肝臟最熟悉的陌生病。不少患者甚至醫(yī)務(wù)人員將其與動(dòng)脈瘤混談，擔(dān)心會(huì)破裂出血，而過度檢查、治療。該病是否破裂出血，如何治療等分歧巨大。作者：畢永華 韓新巍，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，女性多見，男女發(fā)病率1：4~6?？砂l(fā)生于任何年齡階段，以 30～50歲多見。通常單發(fā)，肝右葉見多，10％～29％表現(xiàn)為多發(fā)肝血管瘤。肝血管瘤直徑< 3 cm時(shí)，一般無臨床癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，約20％患者直徑大于4 cm，即可診斷為巨大肝血管瘤，往往會(huì)出現(xiàn)不適癥狀。病理學(xué)改變血管瘤大體標(biāo)本為暗紅、藍(lán)紫色囊樣隆起，呈分葉或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。顯微鏡下觀察，肝血管瘤由呈立方狀、簇狀或團(tuán)狀排列的血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成不規(guī)則的擴(kuò)張管腔即肝血竇，其內(nèi)充滿血液及機(jī)化血栓，血竇間有纖維間隔，可見大量膠原纖維增生、增粗，甚至融合。根據(jù)纖維組織多少，肝血管瘤可分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、肝毛細(xì)血管瘤和血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，其中以海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤可分為厚壁型和薄壁型，前者富含膠原纖維和纖維細(xì)胞，管腔小，甚至呈縫隙狀；后者含少量膠原纖維和纖維細(xì)胞，但管腔大。影像學(xué)表現(xiàn)超聲 病灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，不伴彗星尾征。超聲造影與CT增強(qiáng)表現(xiàn)類似，提高了診斷準(zhǔn)確率，但表現(xiàn)不典型者，需進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或MRI檢查，必要時(shí)穿刺活檢或手術(shù)切除進(jìn)行病理學(xué)診斷。此外，超聲造影可用于術(shù)后療效的評價(jià)，如“三期無增強(qiáng)”的區(qū)域代表病灶硬化完全，“慢進(jìn)慢退”的區(qū)域則需要進(jìn)行再次硬化治療。CT檢查 CT平掃大部分表現(xiàn)為輪廓清楚的圓形、卵圓形的均勻低密度灶，直徑較大者中央可見星形或不規(guī)則形更低密度區(qū)。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，動(dòng)脈早期邊緣強(qiáng)化，呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀或環(huán)形不均勻強(qiáng)化，門脈期逐漸向病灶中心充填，延遲期進(jìn)一步填充，病灶大部分或全部強(qiáng)化，密度與肝實(shí)質(zhì)相等或略高。少部分病灶中央部位可因血栓形成，纖維化或囊變而表現(xiàn)為裂隙狀或不規(guī)則低密度區(qū)。MRI掃描 T1WI呈低信號(hào)，由于渦流效應(yīng)、流入性增強(qiáng)效應(yīng)，T2WI呈高信號(hào)，而肝臟信號(hào)減低，表現(xiàn)為典型的“亮燈泡征”。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期與CT增強(qiáng)基本相符，病灶邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，延遲期掃描逐漸向病灶中心充填，呈高信號(hào)或略高信號(hào)，與CT增強(qiáng)延遲為等密度有所不同，未充填區(qū)表現(xiàn)斑片狀、裂隙狀的低信號(hào)。放射性核素顯影肝膠體斷層顯像聯(lián)合肝血池?cái)鄬语@像有利于診斷肝血管瘤。肝膠體顯像病灶表現(xiàn)缺乏特異性，為放射性分布稀疏或缺損，僅提示肝占位性病變。靜脈注射99mTc-過锝酸鹽標(biāo)記紅細(xì)胞，肝血池延遲相病灶放射性明顯高于周圍正常肝組織，這種過度填充的特點(diǎn)為特征性表現(xiàn)，有別于其他肝占位性病變。DSA表現(xiàn) 瘤內(nèi)見大小不等的血管湖、爆米花樣染色或“樹上掛果征”，供血?jiǎng)用}正常，未見明顯增粗。造影亦可見類似于CT增強(qiáng)的 “早出晚歸”表現(xiàn)，但很少作為診斷單獨(dú)應(yīng)用，往往是介入治療術(shù)中進(jìn)行。治療方法包括微創(chuàng)介入治療、外科手術(shù)切除和內(nèi)科藥物治療。微創(chuàng)介入治療動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療癥狀性肝血管瘤的有效方法，特別是對于血供豐富的肝血管瘤。應(yīng)用較多的是平陽霉素加碘化油乳劑行肝血管瘤栓塞，可使病灶縮小、纖維化，術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥少。也可采用平陽霉素聯(lián)合明膠海綿栓塞治療，或者平陽霉素、碘化油乳劑、明膠海綿微粒三者聯(lián)合應(yīng)用，均可使肝血管瘤有不同程度縮小。平陽霉素也叫爭光霉素，為細(xì)胞周期非特異性藥物，治療鱗癌時(shí)發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致肺纖維化，對血管內(nèi)皮細(xì)胞有非特異抑制和破壞作用，即“祛血管作用” ，利用該副作用治療血管瘤，造成血竇內(nèi)皮變性壞死及血栓形成閉塞。超液態(tài)碘化油為周圍性栓塞劑，對血管瘤具有親和性，可選擇性沉積于瘤體血竇內(nèi)，阻斷血流，還可作為平陽霉素的載體，將藥物緩慢作用于病灶。射頻消融B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融能有效治療肝血管瘤，具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢。將多電極射頻針經(jīng)皮肝穿入腫瘤病灶，局部產(chǎn)生高溫，使腫瘤組織原位凝固壞死，對較大或巨大者，可采用分層多點(diǎn)或多次疊合射頻方式，以取得滿意消融效果。化學(xué)消融超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)硬化劑注射治療，具有安全、方便，可重復(fù)性高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。硬化劑包括平陽霉素、無水乙醇、聚桂醇注射液等，無水乙醇注射時(shí)患者疼痛明顯，耐受性差，新型硬化劑聚桂醇注射液能解決疼痛這一問題。外科治療以往肝血管瘤的治療主要采用外科開腹手術(shù)，如荷瘤肝葉(段)切除、血管瘤剔除術(shù)等，近年來腹腔鏡技術(shù)提供了新的選擇，比開腹手術(shù)安全性高、并發(fā)癥少且術(shù)后恢復(fù)快。外科手術(shù)指征寬松不一，一直是外科界爭論的焦點(diǎn)。多數(shù)外科學(xué)者認(rèn)為，瘤體自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂風(fēng)險(xiǎn)高、伴有Kasabach-Merritt綜合征導(dǎo)致凝血功能障礙、病灶短期內(nèi)迅速生長是絕對手術(shù)適應(yīng)證；腫瘤直徑>5 cm、持續(xù)性上腹痛、阻塞性黃疸、門脈高壓癥、病灶位于肝表面和診斷不明確者則是相對手術(shù)適應(yīng)證。藥物治療對于嬰幼兒患者，普萘洛爾確切療效，高于類固醇、長春新堿、激光治療，但成人的肝血管瘤未見相關(guān)治療報(bào)道。其他藥物如索拉菲尼、貝伐珠單抗在輔助治療肝血管瘤方面有一定療效，但有待進(jìn)一步證實(shí)，且費(fèi)用較高。是否破裂出血之爭肝血管瘤常常與動(dòng)脈瘤混淆，關(guān)于是否破裂出血的爭議巨大。肝血管瘤多為先天性，與雌激素有一定關(guān)系，青春期后不再生長；后天性肝血管瘤，女性在絕經(jīng)后停止生長。肝血管瘤被檢查出來后往往處于靜止或無進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，僅10％患者會(huì)進(jìn)行性增大，且多數(shù)進(jìn)展緩慢。外科學(xué)者往往認(rèn)為肝血管瘤可快速生長出現(xiàn)破裂、瘤內(nèi)出血、凝血障礙等，因而需要外科手術(shù)干預(yù)。但韓新巍主任認(rèn)為肝血管瘤本質(zhì)是種靜脈畸形，破裂出血者極為罕見，且因質(zhì)地柔軟，血流十分緩慢，即使出血也容易凝血。外科手術(shù)與微創(chuàng)介入之爭肝血管瘤內(nèi)科藥物治療報(bào)道少見，外科手術(shù)與微創(chuàng)介入如何選擇，是否需要手術(shù)切除是治療最大的爭議。外科學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是最確切有效的治療方法，長期療效好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥和死亡率低，肝血管瘤應(yīng)首選手術(shù)切除。但肝血管瘤作為良性腫瘤不會(huì)惡變，且增長速度緩慢，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、切口瘢痕形成等并發(fā)癥，令醫(yī)生和患者都難以接受。肝血管瘤破裂出血極為罕見，手術(shù)出血所致風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床觀察者，是否應(yīng)當(dāng)冒巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)值得深思。是否需要手術(shù)切除在外科界也存在爭議，有學(xué)者呼吁即便外科手術(shù)治療也應(yīng)從嚴(yán)把握手術(shù)指征。外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)肝切除類似，不應(yīng)將其視為簡單手術(shù)，對手術(shù)復(fù)雜性、技術(shù)困難等術(shù)前要有充分的評估和準(zhǔn)備。國外學(xué)者對比研究認(rèn)為，絕大多數(shù)患者臨床觀察應(yīng)為首選，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀、并發(fā)癥者才需手術(shù)治療。外科學(xué)者認(rèn)為介入動(dòng)脈栓塞治療適于瘤體直徑較小者，可暫時(shí)緩解肝血管瘤部分癥狀，但療效欠佳，甚至認(rèn)為并發(fā)癥多，可能導(dǎo)致腫瘤增大，動(dòng)脈栓塞不是肝血管瘤的首選治療方案。介入學(xué)者證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤可有效改善患者癥狀，能達(dá)到較好的治療效果，且可在肝血管瘤破裂時(shí)緊急介入手術(shù)止血。微創(chuàng)的介入治療有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可反復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。消融治療療效與手術(shù)媲美，一般僅需一次治療，長期隨訪較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)或相關(guān)并發(fā)癥。韓新巍主任認(rèn)為，微創(chuàng)介入治療無需開腹切除病灶，即可有效治療肝血管瘤，最大限制地保護(hù)患者正常解剖、生理功能，而不造成任何切跡，讓患者能夠繼續(xù)“原裝”地生活，其優(yōu)勢不言而喻。外科手術(shù)與微創(chuàng)介入之爭，解決的根本途徑，或許只需客觀地告知患者病情、治療方法利弊、愈后等，把選擇權(quán)交給患者即可。2019年01月19日
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陳偉副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 這是我以“陳偉說醫(yī)學(xué)大白話”在今日頭條悟空回答所做的回答，這個(gè)回答發(fā)布后立即被系統(tǒng)推薦進(jìn)頭條首頁。對于這個(gè)問題的回答發(fā)布于2018年12月23日，如果您有興趣進(jìn)一步了解可前往“悟空回答”尋找原文。我作為一名天天與肝臟打交道的外科專家給出的靠譜回答是：對于確診為良性肝血管瘤患者，抽血檢查AFP應(yīng)在正常范圍以內(nèi)。一、AFP是什么？AFP是甲胎蛋白英語名稱首字母的縮寫，是一種早期的人胎血漿蛋白，AFP的合成部位主要是在嚙齒動(dòng)物及人類胚胎的肝臟。二、在什么情況下AFP會(huì)升高？1、正常懷孕的婦女；2、急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化；3、胚胎腫瘤；4、消化道癌癥；5、原發(fā)性肝細(xì)胞癌。三、AFP對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌的意義：成年人在排除慢性活動(dòng)性肝病、妊娠和生殖腺胚胎腫瘤后，如果血清AFP>400ng/ml并持續(xù)性升高是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌的條件之一。對于AFP逐漸升高不降或>200ng/ml持續(xù)8周，需要結(jié)合肝功能酶學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。臨床上約有近1/3的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的AFP處于正常范圍內(nèi)，在這種情況下如果AFP異質(zhì)體檢測為陽性，有助于診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌。歡迎您在今日頭條關(guān)注“陳偉說醫(yī)學(xué)大白話”及時(shí)獲取更多健康知識(shí)。2018年12月26日4757
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陳偉副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 這是我以“陳偉說醫(yī)學(xué)大白話”應(yīng)今日頭條悟空問答邀請所做的回答，這個(gè)回答發(fā)布后立即被系統(tǒng)推薦進(jìn)頭條首頁。對于這個(gè)問題的回答發(fā)布于2018年12月20日，如果您有興趣可以前往“悟空回答”尋找原文。一、肝血管腫瘤是什么樣的??？肝血管腫瘤通常是指肝血管瘤，肝血管瘤是一種常見的肝臟血管性良性腫瘤。臨床上以海綿狀血管瘤最多見，患者一般沒有明顯不適癥狀，一般在常規(guī)體檢時(shí)或因?yàn)槠渌蚨錾细共緽超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。二、需要彩超檢查嗎？肝血管瘤需要做上腹部彩色B超檢查，它的B超表現(xiàn)為高回聲，呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，密度均勻，形態(tài)規(guī)則，界限清晰。較大的血管瘤切面可呈分葉狀，內(nèi)部回聲仍以增強(qiáng)為主，可呈管網(wǎng)狀或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀的低回聲區(qū)，有時(shí)還可出現(xiàn)鈣化高回聲及后方聲影，系血管腔內(nèi)血栓形成、機(jī)化或鈣化所致。三、肝血管瘤會(huì)惡變嗎？一般認(rèn)為，肝血管瘤不會(huì)惡變。肝血管瘤主要是肝臟內(nèi)的靜脈畸形團(tuán)塊，它主要是由肝臟末梢靜脈畸形發(fā)育逐漸形成。四、肝血管瘤對身體有什么危害？肝血管瘤的瘤體會(huì)不斷增大，隨著畸形毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈血管瘤畸形不斷增大，它會(huì)不斷壓迫周圍正常的肝細(xì)胞、膽管和正常走行的血管。正常肝細(xì)胞不斷減少，可能會(huì)影響肝臟功能。膽管和正常走行的血管受到擠壓時(shí)，會(huì)引起黃疸和肝臟缺血或淤血改變。五、肝血管瘤會(huì)破裂嗎？肝血管瘤破裂出血幾率很低，位于肋弓保護(hù)范圍外的較大肝血管瘤有可能因?yàn)橥饬Υ驌舳鴮?dǎo)致破裂出血。肝血管瘤破裂出血時(shí)，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。六、肝血管瘤手術(shù)適應(yīng)癥：對于小的肝血管瘤，一般不需要手術(shù)治療。出現(xiàn)以下情況時(shí)需要考慮手術(shù)治療：1、瘤體直徑大于5cm，伴隨臨床癥狀；2、瘤體大于10cm；3、診斷不明確，難與肝癌相鑒別者；4、同時(shí)合并病毒性肝炎者；5、同時(shí)合并其他疾病，需要行腹腔鏡下手術(shù)者；6、瘤體直徑小于5cm但經(jīng)B型超聲、CT隨訪，發(fā)現(xiàn)血管瘤生長迅速，或出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀時(shí)。最后，肝血管瘤是一種肝臟血管性良性腫瘤，做彩色B超檢查可以明確診斷。2018年12月22日3247
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